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Perturbações neurocognitivas
Mestrado Integrado em Medicina
Estágio de Psiquiatria e Saúde Mental
2015-2016
Joaquim Cerejeira
7 outubro 2015
Faculdade de Medicina
Universidade de Coimbra
Caso clínico:
• O Sr. António tem 78 anos e foi levado à sua consulta pela filha que está
preocupada com o seu estado de saúde.
• O Sr. António vive sozinho, após a morte da esposa há 10 anos. A filha, que o visita
mensalmente, tem reparado que o pai está cada vez mais “apático” e
“desinteressado das coisas”.
• Ao longo do último ano, a casa tem estado cada vez mais desarrumada, com
objectos espalhados e lixo acumulado. A sua higiene pessoal tem-se deteriorado.
• Nas reuniões familiares, o Sr. António tem interagido pouco, permanecendo calado.
Por vezes confunde o nome dos filhos e dos netos e troca o nome dos objectos.
• O Sr. António não parece muito preocupado com o seu estado de saúde referindo
apenas que tem “um esquecimento normal para a minha idade …”
Perturbação Neurocognitiva Major:
definição DSM-5
• Défices cognitivos em 1 ou múltiplos domínios
- amnésia, afasia, apraxia, agnosia, défices executivos
• Impacto funcional
• Os défices não ocorrem exclusivamente durante
episódios de delirium
Demências: apresentação clínica
Sub-especificador: com ou sem alterações de comportamento
CARACTERÍSTICAS DELIRIUM DEPRESSÃO DEMENCIA PSICOSES
Início Súbito Recente Insidioso Variável
Curso Flutuante
(sundowning)
Estável (variação
ao longo do dia!)
Estável (stress!) Variável
Nível de consciência Reduzido Normal Normal Normal
Defeitos cognitivos Défices generalizados Não (se há são
reversíveis)
Déficies
generalizados
Déficies selectivos
Alucinações Ocasionais (visuais!!) Ausentes Normalmente
ausentes
Frequentes
(++ auditivas)
Delírios Flutuantes; mal
sistematizados
Ausentes (!!) Ausentes (!!) Frequentes, bem
sistematizados
Actividade
psicomotora
/ / Variável Variável (tipo de
psicose!!)
Alerta Variável ( ou ) Normal Geralmente Normal
Diagnóstico diferencial
Demências: apresentação clínica
Doenças degenerativas
D. Alzheimer
Demência Fronto-temporal
D. Parkinson
Demência Corpos Lewy
Doença de Fahr
Paralisia Supra-nuclear Progressiva
Perturbações psiquiátricas
Pseudodemência da depressão
Declínico cognitivo na esquizofrenia
Fisiológicas
Hidrocéfalo de pressão normal
Metabólicas
Deficiências vitamínicas (ex.: vitamina B12, folato)
Endocrinopatias (ex.: hipotiroidismo)
Perturbações metabólicas crónicas
Outras causas
D. Huntington
D. Wilson
Leucodistrofia metacromática
Neuroacantocitose
Neoplasia
Primária ou metastática
Traumatismo
Demência pugilística, pós-TCE
Hematoma sub-dural
Infecção
Doença de priões (ex.: Creutzfeldt-Jakob)
HIV
Sífilis
Cardíaca, vascular ou anóxia
Enfartes (únicos, múltiplos, estratégicos)
D. Binswanger (encefalopatia arteriosclerótica
subcortical)
Insuficiência hemodinâmica (ex.: hipoperfusão)
Doenças desmielinizantes
Esclerose Múltipla
Fármacos e tóxicos
Álcool
Metais pesados
Irradiação
Fármacos anti-colinérgicos
Monóxido de carbono
Demências: apresentação clínica
Patologias associadas a défices cognitivos
• História – o informante é a chave
- Fazer perguntas específicas
- O que significa “perda de memória”?
- Quando começaram os sintomas?
- Os sintomas foram notados por outras pessoas?
- Existe alguma coisa que o doente tenha deixado de fazer por
causa dos défices?
- Alterações da personalidade (ansioso, paranóide)?
A história clínica
Demências: avaliação clínica
• Avaliar sempre os sintomas depressivos!
o anedonia, apetite, sono, ansiedade, ruminação, ideação
suicida, queixas somáticas múltiplas
• Exame físico – procurar sinais de patologias associadas a
défices cognitivos (demência ou delirium):
- Infecções, cirrose, asterixis, …
- Ataxia, neuropatia, sinais extra-piramidais, incontinência
urinária, mioclonia
Demências: avaliação clínica
• Mini-Mental State Examination (MMSE):
o Pouco sensível a défice cognitivo ligeiro
o Influenciado pela linguagem, nível educacional
o Não avalia adequadamente alguns domínios
• Fluência Verbal
• Teste do Relógio
• Considerar avaliação neuropsicológica formal nos casos
duvidosos
A avaliação neuropsicológica inicial
Demências: avaliação clínica
A avaliação neuropsicológica inicial
Demências: avaliação clínica
Demências: avaliação clínica
• Considerar a influência da linguagem, nível educacional
e função cognitiva prévia
• Avaliação neuropsicológica formal útil nos casos de
declínio cognitivo duvidoso
• A evolução da função cognitiva ao longo do tempo é
mais significativa do que uma avaliação transversal
A avaliação neuropsicológica
Demências: avaliações complementares
Avaliação laboratorial inicial num doente com défices cognitivos
Hemograma
Na, K, Cl, Ca, Mg
Glicose
Função renal (azoto ureico/creatinina)
Função hepática (ALT/AST, bilirrubina, fosfatase alcalina)
Testes de função tiroideia
VS
Análise sumária de urina
Gasometria arterial (se sinais de hipoxémia)
ECG
Rx tórax
VDRL
Outros exames laboratoriais:
Análises toxicológicas para drogas
Doseamento de fármacos (ex.: lítio, ADT, valproato)
Serologias (ex.: HIV, borrelia, Epstein-Barr, Citomegalovirus)
Punção lombar
Cortisol urinário de 24h
Metais pesados
Anticorpos anti-nucleares
Ceruloplasmina
Amoniémia
…
Demências: avaliações complementares
Neuroimagem em Demência: o que procurar?
TAC Hematomas
Fracturas
Lesões calcificadas
RM Atrofia do hipocampo
Lesões isquémicas de pequenos vasos
Alterações na substância branca
Tumores
Esclerose Múltipla
SPECT Útil no diagnóstico diferencial
DA: hipoperfusão parietal e temporal
DFT: hipoperfusão frontal e temporal anterior
DV: zonas de hipoperfusão
DAT-scan DCL: hipoactividade nos gânglios da base
Demências: avaliações complementares
Demências: avaliações complementares
Demências: avaliações complementares
• Controlo dos sintomas existentes
• Atrasar o aparecimento de sintomas
• Atrasar a progressão da doença
Objectivos Terapêuticos
Demências: estratégias terapêuticas
Demências: estratégias terapêuticas
Inibidores das colinesterases
Demências: estratégias terapêuticas
Rogers et al. Neurology 1998;50:136-145
Demências: estratégias terapêuticas
Memantina
Stranahan et al. Nature Rev Neurosci 2012;13
Estratégias não farmacológicas
Demências: estratégias terapêuticas
Domínio Intervenções
Atividades • Introduzir atividades ao encontro das capacidades
restantes e de interesses prévios
• Atividades repetitivas: lavar janelas, dobrar roupa,
colocar moedas num mealheiro
• Planear a atividade e ajudar o doente no início
Educação e apoio
ao cuidador
• Compreender que os comportamentos não são
intencionais
• Regras menos rígidas (ex.: quando executa tarefas)
• Compreender que com a progressão da doença o
doente terá dificuldade em iniciar e completar as
tarefas
• Tentar compreender o ponto de vista do doente e
evitar discussões ou tentar convencê-lo que está
errado
• Ter tempo para descansar e tratar da própria saúde
• Identificar oportunidades de ajuda
Estratégias não farmacológicas
Demências: estratégias terapêuticas
Domínio Intervenções
Comunicação • Dar tempo ao doente para responder
• Dar ordens verbais simples
• Usar um tom de voz calmo
• Oferecer 2 alternativas
• Evitar expressar emoções negativas
• Usar o toque para acalmar ou redirecionar
• Identificar as pessoas
• Ajudar o doente a encontrar palavras
Simplificar o
ambiente
• Remover objetos desnecessários
• Usar etiquetas e ajudas visuais
• Eliminar ruído
Simplificar tarefas • Dividir tarefas complexas em passos simples
• Usar comandos verbais ou visuais para cada passo
• Criar rotinas diárias
Caso clínico:
• O Sr. Manuel de 75 anos tem o diagnóstico de demência vascular, com um
MMSE=11/30.
• Habitualmente é colaborante com os cuidadores mas fica agitado e confuso ao
final do dia. Por vezes está convencido que não se encontra em sua casa ou que
alguém está a tentar fazer-lhe mal.
• Ocasionalmente fica irritado e assustado e já atingiu a esposa com a bengala. A
família está cada vez mais perturbada com estes comportamentos…
• Nos últimos dias não se tem alimentado e tem recusado tomar a medicação,
cuspindo os comprimidos.
Demências: apresentação clínica
Sintomas comportamentais na demência
Ballard 2009
Demências: apresentação clínica
Características psicopatológicas
• Perturbações emocionais
• Ideias delirantes e alterações do pensamento
• Senso-perceção
• Comportamento motor
• Ritmo circadiano
• Apetite e comportamento alimentar
Perturbações comportamentais
Demências: estratégias terapêuticas
• O efeito do donepezil, rivastigmina e galantamina nos
sintomas NP é modesto (Rodda 2009)
• Recomenda-se que os IChE sejam iniciados antes do
uso de psicofármacos dado que podem melhorar ou
atrasar o declínio cognitivo e funcional (Gauthier 2010)
• Os sintomas mais suscetíveis de melhorar após
introdução de IChE são: apatia, depressão e
comportamento motor aberrante (Cummings 2004, Holmes
2004, Feldman 2005)
• O uso de memantina pode ter efeitos benéficos no
comportamento (ex.: agitação, irritabilidade) (Gauthier 2010)
Perturbações comportamentais
Estratégias farmacológicas
Fármaco Dose inicial Dose eficaz
Haloperidol 0,5 mg id 1-3 mg
Risperidona 0,25 mg id / 2id 1-2 mg
Olanzapina 2,5 mg id 5-10 mg
Trazodona 25-50 mg id 50-250 mg
Mirtazapina 7,5-15 mg id 15-30 mg
Carbamazepina 200 mg id 300 mg
Valproato de sódio 125 mg id 250-1000 mg
Gabapentina 100 mg id 300-2400 mg
SSRI
Demências: estratégias terapêuticas
Antipsicóticos na demência < 12 semanas
Demências: estratégias terapêuticas
• Aripiprazole: benefícios modestos na agressividade e psicose
• Risperidona: benefícios modestos na agressividade e psicose
• Estudos RCT com placebo: aumento de sintomas extra-
piramidais, alterações da marcha, sonolência, infeções
respiratórias, febre e edema periférico.
• Risco relativo de ECV: 2.57 (IC 95% 1.41-4.66) (Barnjee 2009)
• Risco relativo de mortalidade de 1.41 (IC 95% 0.99-2.03) (Barnjee
2009)
Antipsicóticos na demência > 12 semanas
Demências: estratégias terapêuticas
• A substituição de antipsicótico por placebo não agrava os
sintomas NP
• O estudo DART-AD confirmou um excesso de mortalidade
associado à toma de antipsicóticos por longos períodos (até
54 meses)
Caso Clínico
O Sr. Casimiro, de 75 anos, previamente saudável e sem défices
cognitivos conhecidos, encontra-se internado no Serviço de
Medicina Interna por quadro de infeção respiratória (pneumonia).
Ao 5º dia de internamento, durante o turno da manhã, a equipa de
enfermagem notou que o doente se apresentava sonolento, com
dificuldade em seguir uma conversa, irritável e com lentificação
psico-motora global.
À hora do almoço o doente encontrava-se bastante melhor. No
entanto, durante a tarde, na hora da visita, o seu estado voltou a
piorar e a família manifestou a sua preocupação com o facto de o Sr.
Casimiro estar desorientado no tempo e de apresentar um discurso
desorganizado.
Na manhã seguinte, o médico avaliou o doente que evidenciou
défices cognitivos generalizados (MMSE: 15/30).
• Estado confusional agudo
• Síndrome cerebral orgânico
• Encefalopatia
• Estados obnubilatórios
• Psicose tóxica
• Delirium tóxico
• Psicosindrome orgânico agudo
• Psicose exógena
• Falência cerebral aguda
• Confusão aguda
Delirium: diversas terminologias
Delirium: DSM-5
A. Perturbação da atenção (i.e., redução da capacidade de dirigir, focar,
manter e mudar a atenção) e da consciência (diminuição da orientação em
relação ao ambiente).
B. O distúrbio desenvolve-se num curto período de tempo (habitualmente
horas a poucos dias), representa uma alteração do nível base de atenção e
estado de consciência, e tende a flutuar em gravidade durante o dia.
C. Um distúrbio cognitivo adicional (ex.: défice de memória, desorientação,
linguagem, capacidade visuo-espacial ou perceção).
D. As alterações dos critérios A e C não são melhor explicadas por outra
perturbação neurocognitiva pré-existente ou em evolução e não ocorrem no
contexto de um estado de redução grave do nível de alerta, como no coma
E. Existe evidência a partir da história, exame físico ou exames laboratoriais
que a perturbação é uma consequência fisiológica direta de outra
condição médica, intoxicação ou abstinência de substância (droga de abuso
ou medicamento), ou exposição a toxina, ou é devido a múltiplas etiologias
Delirium
Características clínicas acessórias
Distúrbios do ciclo sono-vigília
Ideias delirantes
Labilidade emocional
Alterações no comportamento motor
Delirium
Subtipos clínicos
Hiperativo É a forma clássica de apresentação de delirium
Agitação psico-motora, desorientação, sintomas psicóticos
É a forma menos frequente (<10%)
Hipoactivo Lentificação psico-motora, sedação,
Apesar de ser 3X mais frequente é menos diagnosticado do
que o subtipo hiperativo
Associado a maior morbilidade e mortalidade
Misto Características de ambos os subtipos
Representa a maioria dos casos (80%)
Alta vulnerabilidade Insulto agressor
Ausência de insulto agressor Baixa vulnerabilidade
Factores
predisponentes
Factores
precipitantes
Idade avançada
Sexo masculino
Défice sensorial
Comorbilidade psiquiátrica
Défices funcionais
Má nutrição
Comorbilidade médica
Fármacos (ex: anti-colinérgicos)
Infecções
Hipoperfusão/Hipoxémia
Procedimentos cirúrgicos
Patologia SNC
Alterações metabólicas
Factores ambientais
Factores psicológicos
Delirium
Modelo multifactorial
Dopamine Excess • Associated with hyperactive delirium,
psychosis
• Can be instigated by hypoxia
• Dopamine antagonists decrease
symptoms of anticholinergic delirium
• Anatomical overlap in dopaminergic and
cholinergic pathways
Norepinephrine Excess • Associated with hyperactive delirium,
impaired modulation of attention, anxiety
and mood
Serotonin Excess • Impaired learning, memory and
corical EEG activity
• Binding 5-HT1A,2A,4 in rat frontal
cortex
Melatonin Deficiency
GABA
Glutamate
↓ ACh
Adapted from:
Hshieh et al. 2008
Perry et al. 1999
Delirium
A hipótese colinérgica
Delirium
A hipótese neuroinflamatória
Cerejeira 2010
Fong 2009
Trajectória cognitiva dos doentes com doença
de Alzheimer com e sem delirium
Delirium e risco de deterioração cognitiva
Avaliar nas primeiras 24h do internamento os fatores de risco
de delirium
Com base na avaliação anterior oferecer uma intervenção
múltipla individualizada
As intervenções múltiplas devem ser administradas por uma
equipa multidisciplinar treinada
Aspetos a abordar:
Défices cognitivos e desorientação
Desidratação e obstipação
Hipóxia Infeção
Imobilidade Dor
Medicação Nutrição
Privação sensorial Sono
O delirium pode ser prevenido
Sinais de alarme
Delirium hipoativo: dificuldades de concentração, redução da
mobilidade ou atividade motora, alterações do apetite,
isolamento social
Os doentes em maior risco de delirium (idade >65 anos,
défices cognitivos atuais ou passados, fratura da anca, doença
grave) devem ter uma vigilância mais apertada
Todos os doentes internados devem ser avaliados regularmente
para delirium (pelo menos 1x/dia)
A informação de familiares é fundamental para distinguir a
natureza aguda da disfunção cognitiva.
Caso clínico
O Sr. Carlos, de 60 anos, foi internado no Serviço de Ortopedia após
acidente de motorizada com fratura exposta da tíbia.
Foi submetido a uma intervenção cirúrgica de urgência e não se
verificaram intercorrências durante o período de recobro anestésico.
Durante o 2º dia do pós-operatório, encontrava-se bem disposto
apesar de sentir algumas dores (para as quais estava medicado com
metamizol + tramadol).
Na tarde do 3º dia do pós-operatório, o doente iniciou um quadro de
défice de atenção e desorientação temporo-espacial. Ao jantar
recusou a comida pois estava convencido que pretendiam
envenená-lo.
O quadro agravou-se rapidamente com défice grave de atenção,
taquicardia, taquipneia, hipersudorese e tremor grosseiro das mãos.
O doente gesticulava tentando afastar algo da sua frente.
Síndroma de abstinência de álcool
Consumo crónico de álcool: adaptações fisiológicas
Finn 2007
Fatores de risco para SAA grave
• Episódios anteriores de SAA necessitando de desintoxicação,
incluindo convulsões ou delirium (kindling)
• Idade
• Condições médicas agudas ou crónicas (ex.: doença hepática, co-
intoxicações, traumatismo, infeções)
• Níveis detetáveis de alcoolémia à entrada
• Consumos de álcool elevados
• Elevação nas enzimas hepática (TGO > 80)
• Uso prévio de BZDs
• Sexo masculino
SAA grave: avaliação
História clínica e exame objetivo - Consumos de álcool
- Co-morbilidades médicas
- Co-morbilidades cirúrgicas
- Co-morbilidades psiquiátricas
Monitorizar e corrigir: - Desidratação
- Desequilíbrios hidro-eletrolíticos
- Défice de tiamina
Considerar profilaxia para a TVP se imobilização prolongada
SAA grave: tratamento
Nome Via Metabolização
hepática
Dose Semi-vida
Diazepam Oral, IM, IV Oxidação 5-10 mg 30-60h
Lorazepam Oral Conjugação 1-2,5 mg 10-20h
Oxazepam Oral Conjugação 25-50 mg 4-15h
Midazolam IV, IM Hidroxilação 1-4 mg 2h
- Primeira opção:
lorazepam ou oxazepam por via oral
- Se persistência de sintomas:
haloperidol ou olanzapina por via oral ou im
SAA grave: tratamento
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