manejo hemorragia q x c v

Manejo de la hemorragia en cirugía cardiaca

• Transfusiones sanguíneas comunes QxCV

10-25% sangre transfundida

• Baja adherencia a protocolos transfusión

27 – 92% numero total de pacientes

10 – 20% pacientes consumen 80% productos

• Resultados adversos Qx CV

Hemorragia (Transfusión – Reexploración)

Tratamiento hemoderivados

Aumento estancia y costos hospitalarios

Ferraris V, Ferraris S. Tex Heart Inst J 1995:22:216 –30.

PFC

TRANSFUSION Volume 48, July 2008

5436 pacientes (1996-2000)

17 paises – 73 centros

Cirugía CEC

PFC

Plaquetas

GRE

Sangrado excesivo Sangrado critico (Re-exploración)

Mayor 1 lt por procedimiento 500 ml en la primera hora

Al menos 5 U. GRE en 24 horas 400 ml por hora por 2 horas

Mas de 10 U. GRE por procedimiento 300 ml por hora por 3 horas

Mas de 100 ml drenaje por hora 200 ml por hora por 6 horas

Sangrado excesivo 5 - 30% de los casos

Frecuencia reintervención 3-14%

Técnico Qx 50 – 67%

Técnico Quirúrgico

Coagulopatia

Técnico Quirúrgico

Coagulopatia

Técnico Quirúrgico

Coagulopatia

Técnico Quirúrgico

Coagulopatia

Tiempo EOT (horas)

Ventilación >72H

UCI (Dias) LOS (Dias) Mortalidad %0

2

4

6

8

Transfundidos No Transfundidos

Transfusión sanguínea y CABG

Transfusión – Estancia hospitalaria

Bharathi HC, et al. Annals of Cardiac Anaesthesia. Vol 11 - 2008

979 pacientes (RVM – Valvulas – Combinados)

Transfusión (36%) 1- 2 GRE

43% Intraoperatorio 56% Postoperatorio

Anemia - Edad avanzada - ↓SC - Mujeres

Comorbilidades

16% mayor riesgo de muerte

Anesth Analg 2009;108:1741–6)

Anesth Analg 2009;108:1741–6)

Ann Thorac Surg 2007

Factores de riesgo hemorragia

Proce

dimien

to

Paciente

Tratamiento

Ann Thorac Surg 2007

I

IIa IIb

III

Edad

Anemia - Trombocitopenia

Genero

Superficie corporal

Terapia antitrombotica

Coagulopatía preoperatoria

Enfermedades coexistentes

Pac

ient

e

•Pacientes programadosAspirina•Clopidrogel•Suspender 5-7 días (ACC – AHA – STS)Tienopíridina

•Corta acción (Tirofiban)•Larga acción (Abciximab)

Inhibidores GP IIb/IIIa

•Suspender 8 - 12 horas preoperatorioHeparinas BPM

•Rebote, resistencia, trombocitopenia, disfunción plaquetariaHeparinaTe

rapi

a an

titro

mbo

tica

Edad

Anemia - Trombocitopenia

Genero

Superficie corporal

Terapia antitrombotica

Coagulopatía preoperatoria

Enfermedades coexistentes

Pac

ient

e

Tiempo circulación extracorpórea > 150 min.

Reoperación

Tipo de cirugía

Urgencia

Temperatura

Pro

cedi

mie

nto

Probabilidad de hemorragia

Tiempo circulación extracorpórea > 150 min.

Reoperación

Tipo de cirugía

Urgencia

Temperatura

Pro

cedi

mie

nto

Practica quirúrgica

Medicina transfusional

Circulación extracorporeaReoperación sangrado

Pra

ctic

a m

edic

a

Factores de riesgo hemorragia• Edad (>70 años – neonatos)• Cirugía Urgencia• Superficie corporal• Tiempo prolongado CEC (> 150 minutos)• Cirugía combinada• Numero de injertos (≥ 5)• Reoperación• Antiplaquetarios preoperatorios

• Factores preoperatorios– Agentes farmacológicos

ASA - Cloplidrogel (7x)

Warfarina (INR ≥ 1.5)

Tromboliticos - Antitromboticos

– Alteraciones coagulaciónEnf . Von Willebrand - Hemofilia – Mala absorción

Uremia - Hepatopatías - LES - Amiloidosis - Cáncer

• Factores intra y postoperatorios

• Factores intra y postoperatorios– Plaquetas (↓ 50%)

• Deterioro función por hipotermia• Activación adhesividad CEC - Heparina

– Factores coagulación (II - V - VII - IX - X - XIII)– Fibrinólisis

• Liberación activador tisular plasminogeno

– Heparina - Protamina– Factores de riesgo

• Preoperatoria– Historia Clínica– PT - PTT - Plaquetas

• Intraoperatoria– Plaquetas– PT – PTT – INR– ACT– Niveles factores– Tromboelastografia

Evaluación Coagulación

Indicaciones Transfusiones

Post C

EC

Pre CEC

CEC

Paciente

Cirugía

Tran

spor

te O

xíge

no Coagulopatía

Rie

sgoB

eneficio

Económico

Requerimiento Glóbulos Rojos

1940´s

• Hcto 30% - Hb 10 g/dl• Perdidas sanguíneas• Volumen sanguíneo

1980´s – 1990´s

• Capacidad transporte oxígeno

• Consumo oxígeno• Extracción oxígeno• Aporte oxígeno

•Hb menor 6 g/dl (7 g/dl)•Productos sanguíneos hemostáticos•Evidencia clínica / Laboratorio ©

Clase IIa

•Hb 10 g/dl ©•Isquemia órgano blanco no cardiaco

Clase IIb

•Hb mayor de 10 g/dl ©Clase III

Indi

caci

ones

Tra

nsfu

sión

Ann Thorac Surg 2007

Circulación

Extracorpórea

Efectos de la Hemodilución

Ann Thorac Surg 1992; 54:541

Consecuencias CEC en hemostasis

Fibrinogeno Plaquetas0

50100150200250300350400450500

62 64

216

388

Post Protamina Basal

Anesth Anag 1997; 85:1196

Circulación

Extracorpórea

Fang (1977) 2738 pacientes RVM• Hcto Bajo (14%) vs. Alto riesgo (17%)• Factor riesgo independiente mortalidad

N Eng CV Disease Study Group (2001)• 6980 pacientes RVM – Hcto 19%• Mortalidad, IAPB, Falla salida CEC

Habib (2003) 5000 pacientes QxCV• Hcto 22%• ACV,IAM, Bajo GC, IRA, FOM, LOS, costos

Karkouti (2005) 10949 pacientes RVM• Asociación directa Hcto y riesgo ACV POPH

emod

iluci

ón d

uran

te C

EC

Fang (1977) 2738 pacientes RVM• Hcto Bajo (14%) vs. Alto riesgo (17%)• Factor riesgo independiente mortalidad

N Eng CV Disease Study Group (2001)• 6980 pacientes RVM – Hcto 19%• Mortalidad, IAPB, Falla salida CEC

Habib (2003) 5000 pacientes QxCV• Hcto 22%• ACV,IAM, Bajo GC, IRA, FOM, LOS, costos

Karkouti (2005) 10949 pacientes RVM• Asociación directa Hcto y riesgo ACV POPH

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Fang (1977) 2738 pacientes RVM• Hcto Bajo (14%) vs. Alto riesgo (17%)• Factor riesgo independiente mortalidad

N Eng CV Disease Study Group (2001)• 6980 pacientes RVM – Hcto 19%• Mortalidad, IAPB, Falla salida CEC

Habib (2003) 5000 pacientes QxCV• Hcto 22%• ACV,IAM, Bajo GC, IRA, FOM, LOS, costos

Karkouti (2005) 10949 pacientes RVM• Asociación directa Hcto y riesgo ACV POPH

emod

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te C

EC

•Hb 6 g/dl Hipotermia moderada -Excepto pacientes alto riesgo ©•Hb > 6 g/dl situación clínica ©•Edad, severidad enfermedad, función cardiaca•Paraclinicos (SvO2, isquemia EKG – TEE)

Clase IIa

• Hb > 7 g/dl• Pacientes riesgo de isquemia de órgano

blanco ©Clase IIb

Ann Thorac Surg 2007

Indi

caci

ones

Tra

nsfu

sión

CE

C

Disminuyendo Sangrado Cirugía Cardiovascular

FármacosAprotinina

Antifibrinoliticos Eritropoyetina Desmopresina

Factor VIIa

EquiposEquipos circulación

Oxigenadores Salvadores células

Agentes tópicos

PerfusiónMini. Circuitos

Donac. autolog IOP Hemofiltración

Alteraciones cualitativas - Fibrinólisis

EACAAc. Tranexamico

DisfunciónPlaquetaria

CircuitoCEC

XII

PK

XIIa

II IIa

K

Plasminogeno

Plasmina

Activac. PlaquetariaDegranulación

Receptor GP1bDefecto adhesión

Aprotinina

Aprotinina

• Antifibrinolitico– Proteasas sericas– Plasmina / Kalicreina– Plaquetas

• Reducción sangrado• Meta análisis• Cochrane

Aprotinina

• FDA 1993 CABG• 200.000 dosis• Mangano Dennis

– Falla renal– IAM– Stroke– Mortalidad 5 años

• BART

Sobrevida y riesgo de daño renal

New Engl J Med. Febrero 2008Duke University

1343

6776

2029

AprotininaAc. TranexamicoNo Antifibrinoliticos

Sobrevida y riesgo de daño renal

New Engl J Med. Febrero 2008Duke University

Reoperación por sangradoAprotinina vs. Ac. Tranexamico

Tratamiento Sin tratamiento RR

Si No Si No

Aprotinina (17) 18 1099 56 1043 0,316

Acido Tranexamico (11)

14 354 17 362 0,848

• Aprotinina altas dosis • Reducir transfusión• Reducir sangrado• Disminuir reintervenciones• Incremento riesgo disfunción renal

• Aprotinina bajas dosis • Reducir transfusiones y sangrado

• Análogos Lisina• Reducir # pacientes transfundidos• Reducir la hemorragia

Clase I

Ann Thorac Surg 2007

Age

ntes

farm

acol

ógic

os

Alto riesgo

Eritropoyetina•Reponer GR – Donación preoperatoria•Pendiente estudios seguridad•Alternativa Hb<13 g/dl asociada hierro•Riesgo anemia POP y deficit EPO

Desmopresina•Disminuir sangrado por disfunción plaquetaria•Uremia, Disfunción Post CEC, von Willebrand•Uso rutinario no recomendado

Clase IIa

Clase IIb

Clase IIb

Clase III

Mecanismo Acción Factor VIIa

Mecanismo Acción Factor VIIa

Mecanismo Acción Factor VIIa

Otros32%

Reporte casos36%

Serie casos26%

Hemofilia

CoagulaciónHepatopatiasQx / TraumaAnticoagulantes

Literatura disponible

Crit Care Med 2005 Vol 33

Pre FVIIa Post FVIIa0

5

10

15

20

25

18.7

22.5

19.5

7.7

PFC Plaquetas Crios GRE

Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 23, February 2009

Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 23, February 2009

Disminuyendo Sangrado Cirugía Cardiovascular

FármacosAprotinina

Antifibrinoliticos Eritropoyetina Desmopresina

Factor VIIa

EquiposEquipos circulación

Oxigenadores Salvadores células

Agentes tópicos

PerfusiónMini. Circuitos

Donac. autolog IOP Hemofiltración

Bleeding in Cardiac Surgery. Crit Care Clin 2005