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HEMORRAGIA UTERINA HEMORRAGIA UTERINA ANORMALANORMAL

Dr. Richard Florián CastilloDr. Richard Florián Castillo

Ginecólogo-obstetra Ginecólogo-obstetra

Hospital Nacional Arzobispo LoayzaHospital Nacional Arzobispo Loayza

Maestría En Medicina con Mención en Ginecología y ObstetriciaMaestría En Medicina con Mención en Ginecología y Obstetricia

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Sangrado Uterino Anormal.Sangrado Uterino Anormal.

Definición:Definición:Cualquier variación del patrón de sangrado cíclico Cualquier variación del patrón de sangrado cíclico normal de la mujer.normal de la mujer.

Ciclo Normal* : Ciclo Normal* : Cada 28 días (± 7 días).Cada 28 días (± 7 días).Duración 4 días (± 2 días).Duración 4 días (± 2 días).Cantidad > 30 ml a < 80 ml.Cantidad > 30 ml a < 80 ml.

**Exige una adecuada interacción del eje Hipotálamo- Hipófisis- Ovario- Endometrio.Exige una adecuada interacción del eje Hipotálamo- Hipófisis- Ovario- Endometrio.

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Sangrado uterino anormal.Sangrado uterino anormal.

1.-1.- Enf. del tracto Enf. del tracto reproductivo.reproductivo.

2.-2.- Causas iatrogénicas.Causas iatrogénicas.

3.-3.- Causas sistémicas.Causas sistémicas.

4.-4.- Metrorragias Metrorragias disfuncionalesdisfuncionales..

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I. Enfermedades del tracto reproductivo::1.1. ObstétricasObstétricas::

Aborto. Embarazo ectópico. Enfermedad del trofoblasto. Restos placentarios.Aborto. Embarazo ectópico. Enfermedad del trofoblasto. Restos placentarios.

2.2. Tumores malignosTumores malignos: :

Endometrial, cervical, vaginal, vulvar, trompas, ováricos , Endometrial, cervical, vaginal, vulvar, trompas, ováricos , (granulosa o teca).(granulosa o teca).

3.3. Prolif. benignasProlif. benignas: : Pólipos cervicales o endometriales, miomas submucosos, adenomiosis, endometriosis.Pólipos cervicales o endometriales, miomas submucosos, adenomiosis, endometriosis.

4.4. InfeccionesInfecciones: :

Endometritis, salpingitis, vaginitis severas, cervicitis.Endometritis, salpingitis, vaginitis severas, cervicitis.

5.5. TraumatismosTraumatismos::

Traumas vulvo-vaginales, cuerpos extraños intra-uterinos o vaginales.Traumas vulvo-vaginales, cuerpos extraños intra-uterinos o vaginales.

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II. Causas IatrogénicasII. Causas Iatrogénicas

1.1. Esteroides sexualesEsteroides sexuales..2.2. Sedantes con acción hipotalámica.Sedantes con acción hipotalámica.3.3. Digitalicos.Digitalicos.4.4. Fenitoína. Fenitoína. 5.5. Anticoagulantes.Anticoagulantes.6.6. Anticonceptivos intra-uterinos.Anticonceptivos intra-uterinos.

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III. Causas SistemicasIII. Causas Sistemicas1. Transtornos de mecanismos coagulación..

Púrpura trombocitopénico idiopático.Púrpura trombocitopénico idiopático.

Leucemias.Leucemias.

Enf. de Von Willebrand.Enf. de Von Willebrand.

2.2. Hepatopatías.Hepatopatías.Ej, cirrosis: Se reduce la producción de fibrinógeno, Ej, cirrosis: Se reduce la producción de fibrinógeno,

plasminógeno, plasminógeno, factores vitamina K dependientes, antitrombinas y factores vitamina K dependientes, antitrombinas y capacidad de capacidad de metabolizar estrógenos.metabolizar estrógenos.

3.3. Nefropatías.Nefropatías. Interfieren excreción normal de estrógenos y progesterona.Interfieren excreción normal de estrógenos y progesterona.

Se altera la función y número de plaquetas.Se altera la función y número de plaquetas.

4. Enf. Tiroídeas..Hipotiroidismo (hiperprolactinemia, ciclos anovulatorios) Hipotiroidismo (hiperprolactinemia, ciclos anovulatorios)

Hipertiroidismo. Hipertiroidismo.

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IV. Metrorragias DisfuncionalesIV. Metrorragias Disfuncionales1.1. De la pubertad. De la pubertad.

• Descamación endometrial Descamación endometrial irregular.irregular.

• Proliferaciones Proliferaciones endometriales no endometriales no invasoras: Hiperplasias invasoras: Hiperplasias endometriales.endometriales.

2.2. Del Climaterio. Del Climaterio. • Atrofia endometrial.Atrofia endometrial.• Descamación endometrial Descamación endometrial

irregular.irregular.• Proliferaciones endometriales Proliferaciones endometriales

no invasoras: Hiperplasias no invasoras: Hiperplasias endometriales.endometriales.

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EpidemiologiaEpidemiologia

Mecanismos reguladores Mecanismos reguladores fisiológicamente alterados.fisiológicamente alterados.

Ciclos anovulatorios Ciclos anovulatorios frecuentes.frecuentes.

20 - 25 % de consultas 20 - 25 % de consultas ginecológicas. ginecológicas.

25 % de intervenciones 25 % de intervenciones ginecológicas. ginecológicas.

Es de las edades extremas :Es de las edades extremas : 25 % de las adolescentes.25 % de las adolescentes. 50 % de mujeres con > 40 años.50 % de mujeres con > 40 años.

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Sangrado Uterino Anormal.Sangrado Uterino Anormal.Orientación del pensamiento clínico.Orientación del pensamiento clínico. En adolescenciaEn adolescencia::

Coagulopatía (mientras no se demuestre lo contrario).Coagulopatía (mientras no se demuestre lo contrario).

En edad reproductivaEn edad reproductiva:: Complicación de embarazo (salvo que se demuestre Complicación de embarazo (salvo que se demuestre

otra causa).otra causa).

En climaterioEn climaterio:: Proceso maligno (mientras no se pruebe otra causal). Proceso maligno (mientras no se pruebe otra causal).

Hemorragia Uterina AnormalHemorragia Uterina Anormal

PolimenorreaPolimenorrea: : Menstruaciones a intervalos menores de 21 Menstruaciones a intervalos menores de 21

días.días.

HipermenorreasHipermenorreas::Sangrado uterino excesivo a intervalos regularesSangrado uterino excesivo a intervalos regulares

MenorragiaMenorragia::Flujo menstrual prolongado y aumentadoFlujo menstrual prolongado y aumentado

MetrorragiaMetrorragia::Sangrado intermentrual a intervalos regularesSangrado intermentrual a intervalos regulares

MIOMA SUBMUCOSO

MOLA HIDATIFORMEMOLA HIDATIFORME

EMBARAZO

CANCER CERVIXCANCER CERVIX

HEMORRAGIA UTERINA HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONALDISFUNCIONAL

ES UN SANGRADO ANORMAL ES UN SANGRADO ANORMAL DEL ENDOMETRIODEL ENDOMETRIO

NO RELACIONADO CON NO RELACIONADO CON LESIONES ANATOMICAS DEL LESIONES ANATOMICAS DEL UTEROUTERO

QUE NO ES DEBIDO A QUE NO ES DEBIDO A ENFERMEDAD ORGANICAENFERMEDAD ORGANICA

SE RELACIONA CON UNA SE RELACIONA CON UNA ALTERACION DEL EJE H-H-OALTERACION DEL EJE H-H-O

SE LLEGA AL DIAGNOSTICO SE LLEGA AL DIAGNOSTICO POR EXCLUSIONPOR EXCLUSION


EL SANGRADO EL SANGRADO PUEDE SER EN PUEDE SER EN CANTIDADES CANTIDADES VARIABLES Y ESTAR VARIABLES Y ESTAR ACOMPANADO DE :ACOMPANADO DE :DOLOR DOLOR MAREOSMAREOSANEMIA , ETC.ANEMIA , ETC.

MECANISMOS QUE INTERVIENEN EN EL INICIO Y EL MECANISMOS QUE INTERVIENEN EN EL INICIO Y EL CESE DE LA MENSTRUACIÓN NORMALCESE DE LA MENSTRUACIÓN NORMAL

Comprender esto aporta las bases Comprender esto aporta las bases y el contexto para comprender la y el contexto para comprender la fisiopatología de la hemorragia fisiopatología de la hemorragia anovulatoria.anovulatoria.La menstruación se imaginaba La menstruación se imaginaba como una necrosis isquémica del como una necrosis isquémica del endometrio provocada por una endometrio provocada por una vasoconstricción de las arteriolas vasoconstricción de las arteriolas espirales de la capa basal espirales de la capa basal desencadenada por la privación de desencadenada por la privación de estrógenos y progesterona.estrógenos y progesterona.Combinado con mecanismos de Combinado con mecanismos de coagulación activados por la estasis coagulación activados por la estasis vascular y el colapso endometrial y vascular y el colapso endometrial y ayudado por la reepitelización ayudado por la reepitelización rápida mediada por los estrógenos.rápida mediada por los estrógenos.


ETIOLOGIA:ETIOLOGIA: La HUD, es provocada en la gran mayoría, La HUD, es provocada en la gran mayoría,

por un descontrol en el balance entre las por un descontrol en el balance entre las hormonas Progesterona y Estrógenos.hormonas Progesterona y Estrógenos.

Transtornos en el eje Hipotálamo, Hipófisis, Transtornos en el eje Hipotálamo, Hipófisis, Ovario.Ovario.

CLASIFICACION: OVULATORIAS 15%CLASIFICACION: OVULATORIAS 15%

ANOVULATORIAS 85%ANOVULATORIAS 85%


GRUPOS DE EDADES :GRUPOS DE EDADES :

20% ADOLESCENTES 20% ADOLESCENTES 40% EN MAYORES 40% EN MAYORES

DE 40 ANOS.DE 40 ANOS.


FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA:FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA: Estrógeno hace que crezca el endometrio,es detenido por Estrógeno hace que crezca el endometrio,es detenido por

la progesterona secretada por el cuerpo luteo durante la la progesterona secretada por el cuerpo luteo durante la segunda mitad del ciclo menstrual.segunda mitad del ciclo menstrual.

Las HUD anovulatorias, no se acompañan de ovulación, ni Las HUD anovulatorias, no se acompañan de ovulación, ni la formación del cuerpo lúteo, ni la producción de la formación del cuerpo lúteo, ni la producción de progesterona, por lo que el estrógeno permanece progesterona, por lo que el estrógeno permanece proporcionalmente muy por encima de la progesterona, proporcionalmente muy por encima de la progesterona, haciendo que el endometrio no pare de crecer y se vuelva haciendo que el endometrio no pare de crecer y se vuelva anormalmente grueso -hiperplasia- ocasionando un anormalmente grueso -hiperplasia- ocasionando un sangrado mayor de lo frecuente.sangrado mayor de lo frecuente.

Estos casos son frecuentes en las primeras Estos casos son frecuentes en las primeras menstruaciones de la pubertad y en los meses cercanos a menstruaciones de la pubertad y en los meses cercanos a la menopausia.la menopausia.


DIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO:

INTERROGATORIOINTERROGATORIO

EXAMEN GENERALEXAMEN GENERAL

EXAMEN GINECOLOGICOEXAMEN GINECOLOGICO

EL ESTUDIO PARACLINICO (LABORATORIO, EL ESTUDIO PARACLINICO (LABORATORIO, Bx. DE ENDOMETRIO , ECOSONOGRAFIA, Bx. DE ENDOMETRIO , ECOSONOGRAFIA, HISTEROSONOGRAFIA, HISTEROSCOPIA,HISTEROSONOGRAFIA, HISTEROSCOPIA,

ETC)ETC)


TERAPEUTICA . DE QUE DEPENDE?... TERAPEUTICA . DE QUE DEPENDE?...

PROGESTAGENOS: EN ADOLESCENTES Y PROGESTAGENOS: EN ADOLESCENTES Y PREMENOPAUSICAS ( PAC. QUE NO PREMENOPAUSICAS ( PAC. QUE NO DESEEN ANTICONCEPCION)DESEEN ANTICONCEPCION)DOSIS:10MG ACETATO DE DOSIS:10MG ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA LOS ULTIMOS 10 MEDROXIPROGESTERONA LOS ULTIMOS 10 A 14 DIAS DEL CICLO TODOS LOS MESES.A 14 DIAS DEL CICLO TODOS LOS MESES.SI SE FALLA SE DEBE REEVALUAR.SI SE FALLA SE DEBE REEVALUAR.


TERAPEUTICA:TERAPEUTICA:

ANTICONCEPTIVOS ORALES:ANTICONCEPTIVOS ORALES:

SE PUEDE UTILIZAR EN PACIENTES JOVENES Y SE PUEDE UTILIZAR EN PACIENTES JOVENES Y QUE NO DESEEN CONCEBIR.QUE NO DESEEN CONCEBIR.SE INDICA UNA TABLETA DOS A CUATRO VECES AL SE INDICA UNA TABLETA DOS A CUATRO VECES AL DIA POR 5 A 7 DIAS HASTA QUE SE INHIBA EL DIA POR 5 A 7 DIAS HASTA QUE SE INHIBA EL SANGRADO O 12-24 HORAS MAS (SI NO SE SANGRADO O 12-24 HORAS MAS (SI NO SE INTERRUMPE SE DEBE REEVALUAR) LUEGO 1 TAB. INTERRUMPE SE DEBE REEVALUAR) LUEGO 1 TAB. DIA HASTA TERMINAR 21 DIAS.DIA HASTA TERMINAR 21 DIAS.REPETIR EL TRATAMIENTO POR TRES CICLOS. REPETIR EL TRATAMIENTO POR TRES CICLOS.


TERAPEUTICATERAPEUTICA

TERAPIA CON ESTROGENOS:TERAPIA CON ESTROGENOS:

DISRUPCÍON DE ESTROGENOS O DISRUPCÍON DE ESTROGENOS O PROGESTERONA.PROGESTERONA.25MG ESTROGENOS CONJUGADOS E.V CADA 4 25MG ESTROGENOS CONJUGADOS E.V CADA 4 HORAS POR 12 HORAS OHORAS POR 12 HORAS O1.25MG DE ESTROGENOS CONJUGADOS VIA ORAL 1.25MG DE ESTROGENOS CONJUGADOS VIA ORAL CADA 4 A 8 HORAS DEPENDIENDO DE LA CADA 4 A 8 HORAS DEPENDIENDO DE LA CANTIDAD DE SANGRADO Y EL TIEMPO DE 5 A 7 CANTIDAD DE SANGRADO Y EL TIEMPO DE 5 A 7 DIAS SEGUIDA DE ESTROGENOS Y DIAS SEGUIDA DE ESTROGENOS Y PROGESTAGENOS VIA ORAL . PROGESTAGENOS VIA ORAL .


OTROS TRATAMIENTOS:OTROS TRATAMIENTOS:

ANTIPROSTAGLANDINICOSANTIPROSTAGLANDINICOSHEMOSTÁTICOSHEMOSTÁTICOSDISPOSITIVOS INTRAUTERINOS CON DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS CON PROGESTAGENOSPROGESTAGENOSAGONISTAS DE GNRHAGONISTAS DE GNRHDESMOPRESINADESMOPRESINAABLACION ENDOMETRIAL E HISTERECTOMIA.ABLACION ENDOMETRIAL E HISTERECTOMIA.TTO COMPLEMENTARIO. TTO COMPLEMENTARIO.

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