hemorragia uterina anormal

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

DEFINICIONDEFINICION

Ciclo regular cada 28 + o – 7 días con volumen por ciclo entre 30 y 80 ml y duración menor a 7 días

TRASTORNOS• Volumen: Hiper - hipomenorrea• Frecuencia: Poli – oligo – amenorrea• Regularidad: Menorragia - metrorragia

Hemorragia uterina anormal

INCIDENCIAINCIDENCIAHemorragia uterina anormal

Abnormal Uterine Bleeding; Obs and Gyn Clinics. Vol 27 N2, June 2000

70% causas de C. Prequirúrgica

20% causas de Histerectomía

25-40%C. Externa Ginecológica

INCIDENCIAINCIDENCIAHemorragia uterina anormal

Abnormal Uterine Bleeding; Obs and Gyn Clinics. Vol 27 N2, June 2000

20% causas de Histerectomía

25-40%C. Externa Ginecológica

HUD

INCIDENCIAINCIDENCIA

• 25 - 40% de la consulta ginecológica• Es el 70% de las causas de consulta

pre quirúrgica• Es el 20% de las causas de

histerectomía

HUD• 10 al 25 % de todas las mujeres en edad

reproductiva• Más frecuente en los extremos: en la pubertad y la

etapa pre-menopausica Reportes de 52,35% de las mujeres son menores de

18 años (Swaky y col -1990).


CLASIFICACIONCLASIFICACION



HUA

FuncionalOrgánica

OvulatoriaAnovulatoria

Iatrogénica


PRESENTACIONPRESENTACION

PrepúberAdolescenteEdad reproductivaPerimenopausia


ETIOLOGIAETIOLOGIA


CAUSAS DE HUA SEGÚN EDADCAUSAS DE HUA SEGÚN EDAD


Prepúber Adolescente Edad reproductiva

Perimenopausia Postmenopausia

•Lesiones vulvovaginales•Cuerpo extraño•Pubertad precoz•Tumor

•Anovulación•Embarazo•Hormonas exógenas•Coagulopatía

•Embarazo•Anovulación•Hormonas exógenas•Miomatosis•Pólipos cervicales y endometriales•Disfunción tiroidea

•Anovulación•Miomatosis•Pólipos cervicales y endometriales•Disfunción tiroidea

•Atrofia•Hormonas exógenas•Patología endometrial•Otros tumores: cervicalVulvarVaginal

Novak. 12 edición. 2007

PREPUBERPREPUBER

En los primeros días de vida secundaria a la supresión de altas concentraciones maternas de estrógenos


• Vulvares: vulvitis, prolapso uretral, condilomas, molusco contagioso

• Vaginales: vaginitis, cuerpo extraño, trauma, tumor• Uterinas: pubertad precoz• Tumor ovárico• Estrógenos exógenos

ADOLESCENTEADOLESCENTE

Durante los 2 primeros años posterior a la menarca 2 / 3 de las mujeres presentan ciclos anovulatorios

Embarazo Hormonas exógenas Defectos mullerianos Trastornos hematológicos Infecciones Trastornos tiroideos Disfunción hepática Hiperandrogenismo

Anorexia – bulimia

Ejercicio físico excesivo

Abuso de alcohol

Estrés

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA


CICLO MENSTRUAL

CICLO MENSTRUAL


Siempre descartar embarazo



HUA

FuncionalOrgánica

OvulatoriaAnovulatoria

Iatrogénica


FISIOPATOLOGIA HUDFISIOPATOLOGIA HUD

Estímulo estrogénico sostenido que produce un endometrio hiperplásico, que, al producirse un descenso relativo del nivel estrogénico (por no incrementarse los niveles de estrógeno de forma sostenida), produce una descamación irregular del mismo


La alteración fisiopatológica específica que origina la anovulación es diferente según el grupo etario implicadoLa alteración fisiopatológica específica que origina la anovulación es diferente según el grupo etario implicado

• Normal elevación de los niveles de FSH que provoca a su vez una elevación del nivel de estradiol sérico

• Déficit en los mecanismos de retroalimentación positiva con falta de ovulación

• Efecto estrogénico sin oposición

en el endometrio haciéndolo

y en algunos casos

hiperplásico

ADOLESCENTE


• Retroalimentación negativa con disminución de los niveles de FSH que da lugar a atresia folicular

• Origina fluctuaciones en los niveles de estrógeno por lo que se interrumpe la proliferación endometrial

• En algunos casos hay una secreción exagerada de FSH en respuesta a unos niveles endógenos normales de hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH), que provoca una maduración folicular asincrónica.

ADOLESCENTE

EDAD REPRODUCTIVAEDAD REPRODUCTIVA

Embarazo Disfuncional Hormonas exógenas Anatómicas Coagulopatías Infecciosas Endocrinopatías



• Por anovulación o por alteraciones intrínsecas del endometrio

• La anovulación crónica se caracteriza por aumento en los niveles de LH por un aumento en la frecuencia o amplitud de los pulsos de GnRH, con supresión relativa de FSH

EDAD

R E P RODUC T I V A


• Producción contínua de E2 y por ausencia de

formación del cuerpo lúteo disminuye la secreción de P4

• Aumento de la secreción de prostaciclina de las células endoteliales capilares del endometrio

• Contribuye a la metrorragia al aumentar la vasodilatación local y disminuir la agregación plaquetaria.

EDAD

R E P RODUC T I V A

ALTERACION POR FACTORES INTRINSECOS EN

EL ENDOMETRIO

ALTERACION POR FACTORES INTRINSECOS EN

EL ENDOMETRIO

Hemorragia uterina disfuncional

FACTORES INTRÍNSECOS DEL ENDOMETRIOFACTORES INTRÍNSECOS DEL ENDOMETRIO

1. Morfología Vascular Anormal2. Defectos de coagulación locales: * fibrinolisis aumentada * secreción de heparina * síntesis de prostaciclina * anomalías plaquetarias

3. Anomalías en la función y numero de lisosomas

4. Alteraciones de las proteinasas y antiproteinasa como metalo-proteinasas de matriz


FACTORES INTRÍNSECOS DEL ENDOMETRIOFACTORES INTRÍNSECOS DEL ENDOMETRIO

5. Metabolismo alterado del ac araquidónico– secreción de prostaciclina– secreción de PGE2.– posible alteración de los leucotrienos

6. Alteraciones en la producción local de citoquinas

– alteraciones de la función migratoria de los leucotrienos.

– alteraciones de citoquinas producidas localmente como interleuquinas, factor de necrosis tumoral, interferón y perforinas


DIAGNOSTICODIAGNOSTICO


DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Anamnesis Examen físico Aproximaciones diagnosticas clínicas Exámenes bioquímicos Ecografía mas Histerosonografia Histeroscopia Legrado Biopsia


Current Obstetrics & Gynaecology (2002) 12, 328 ^3332002 Elsevier Science Ltd

CAUSAS DE HUA SEGÚN EDADCAUSAS DE HUA SEGÚN EDAD


Prepúber Adolescente Edad reproductiva

Perimenopausia Postmenopausia

•Lesiones vulvovaginales•Abuso sexual•Cuerpo extraño•Pubertad precoz•Vías urinarias

•Anovulación•Embarazo•Hormonas exógenas•Coagulopatía

•Embarazo•Anovulación•Hormonas exógenas•Miomatosis•Pólipos cervicales y endometriales•Disfunción tiroidea

•Anovulación•Miomatosis•Pólipos cervicales y endometriales•Disfunción tiroidea

•Atrofia•Hormonas exógenas•Patología endometrial•Otros tumores: cervicalVulvarVaginal

Historia clínica Historia clínica

Enfermedad Actual Oligomenorreas + hipermenorreas

Oligomenorreas ó metrorragias escasas


Hiperestrogenismo + anovulación

Hipoestrogenismo + anovulación

Historia clínica, Antecedentes personales


Patológicos Hipo-hipertiroidismo, Hipertensión, diabetes Trastornos hematológicos

Quirúrgicos Ginecológicos




Farmacológicos

Aspirina Warfarina Plavix Heparinas Anticonceptivos orales TRH Benzodiacepinas Metoclopramida Reserpina Alfa metil dopa


Historia clínica, Antecedentes familiares

Historia clínica, Antecedentes familiares

Coagulopatias Miomatosis Ca cérvix Ca de endometrio DM II y resistencia a la insulina


Historia clínica, Examen físicoHistoria clínica, Examen físico

Obesidad: IMC >27

Distribución androide del vello pubico

Galactorrea


Historia clínica, Examen FísicoHistoria clínica, Examen Físico

Inspección: Lesiones a nivel vulvar

Especuloscopia: Lesiones vaginales, cervicales Prolapso

Tacto: Masa anexial y útero de tamaño


AYUDAS DIAGNOSTICAS AYUDAS DIAGNOSTICAS

Prueba de embarazo Citología vaginal Cuadro hematico

completo Pruebas de coagulación


AYUDAS DIAGNOSTICASAYUDAS DIAGNOSTICAS

TSH Glicemia Prolactina FSH, Estradiol día 3 del ciclo Progesterona día 21 del ciclo DHAS Testosterona


Endocrinologia reproductiva e infertilida, Gómez 1999

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Descartar patología médica asociada

Tratamiento específico funcional y orgánico

Tratamiento de emergencia

Tratamiento sintomático– Médico– Quirúrgico


TRATAMIENTODE EMERGENCIATRATAMIENTO

DE EMERGENCIA

Estrogenos conjugados: – Dosis: 25 mg IV cada 4 horas–

Paciente hemodinamicamente estable.– 2.5 mg cada 4 a 6 horas por 14 a 21 días

Cese de sangrado: – Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg cada

12 horas por 7 a 10 días

Schwayder. Obsteetric and Cynecology Clinics, 2000


TRATAMIENTO SINTOMATICOMEDICO

TRATAMIENTO SINTOMATICOMEDICO

– Hierro– Antifibrinoliticos– Inhibidores de la ciloxigenasa– Progestageno– Estrógeno– Estrógenos mas progestagenos– Andrógenos– Hormona liberadora de gonadotropina

agonista y antagonista


TRATAMIENTO MEDICO

ANTIFIBRINOLITICO

Aumento de activadores del plasminógeno (aumenta fibrinolísis)

A Tranexánico (250-500 mg / día )

Disminuye 50% la perdida de sangre


Efectos adversos:

– Riesgo de trombosis venosa profunda igual a la ocurrencia espontánea de la población

– Nauseas, Calambres en las piernas (30%)

– No aumento de efectos gastrointestinales

TRATAMIENTO MEDICO

ANTIFIBRINOLITICO


TRATAMIENTO MEDICO PROGESTAGENOS

CICLICOS

TRATAMIENTO MEDICO PROGESTAGENOS

CICLICOS

Útil en la fase lútea en ciclos anovulatorio, cuestionada en ovulatorio

Menos efectivo que el Acido Tranexanico, Danazol o DIU liberación de progesterona


TRATAMIENTO MEDICOAINES

TRATAMIENTO MEDICOAINES

Aumento de prostaglandinas E2 y F2ά, alteración de la hemostasia

Reducen el sangrado comparado con placebo

Menos efectivos que el A Tranexanico


TRATAMIENTO MEDICO DIU CON

LEVONORGESTREL

TRATAMIENTO MEDICO DIU CON

LEVONORGESTREL

Mirena libera levonorgestrel 20 ug/24 horas por 5 años

Produce atrofia endometrial con 6 meses de uso

Reduce la perdida de sangre en un promedio 90%


HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

TRATAMIENTO QUIRURGICO



Histerectomía

Ablación endometrial por HUD

Ensayos randomizados: Comparando HAT con ablación endometrial histeroscopia



Ensayos randomizados: Comparando un método de ablación endometrial histeroscopia con otro método

Ablación endometrial sin histeroscopia Ablación bajo Radiofrecuencia electro

quirúrgica Hipertermia Local Crioterapia

DILATACION Y CURETAJEDILATACION Y CURETAJE

Estudio de Cohortes ( 50 ) Medir la perdida sanguínea antes y después

del curetaje Hay una reducción inmediata después del

procedimiento pero las perdidas retornan a sus niveles previos en el segundo periodo menstrual


DILATACION Y CURETAJEDILATACION Y CURETAJE

Evidencia observacional puede causar efectos adversos como perforación uterina y laceración cervical y riesgos de anestesia

No se encontró buena evidencia sobre el efecto de la dilatación y el curetaje


ABLACION ENDOMETRIALABLACION ENDOMETRIAL

Es la resección del endometrio parcial o total a través de distintos

métodos


ABLACION ENDOMETRIALABLACION ENDOMETRIAL Todos los métodos disminuyen el sangrado

comparados con placebo

La ablación con histeroscopia incrementa el riesgo de amenorrea a los 12 meses en 24 % OR 0.76

No diferencias del porcentaje de satisfacción, inhabilidad para el trabajo o requerimiento de cirugía adicional


ABLACION ENDOMETRIALABLACION ENDOMETRIAL

1° generaciónResección trans

cervicalElectro coagulador

esféricoAblación con láser

2° generación CrioterapiaRadiofrecuenciaMicro ondaHidrotermoablación Láser intersticialElectrodoThermachoice - cavaterm


ABLACION ENDOMETRIAL

CRITERIOS No respuesta al tratamiento médico

Paridad Satisfecha

Histeroscopía diagnóstica normal

Útero no mayor que 12 sem

Histerometría no mayor a 10 cm

Descartar patología maligna



PRIMERA GENERACION


PRIMERA GENERACION

Requiere histeroscopio

Requiere habilidad del cirujano

No hay diferencias en resultados clínicos entre las tres técnicas



PRIMERA GENERACION


PRIMERA GENERACION

Complicaciones

Perforación uterina 1,4% Hemorragia 2,4% Endometritis Sobrecarga de volumen Quemaduras 0,03%



PRIMERA GENERACION


PRIMERA GENERACION Comparó la eficacia ,seguridad y

aceptabilidad de los métodos de ablación endometrial para reducir la menorragia en premenopáusicas

No mostraron diferencias significativas entre la resección endometrial vía histeroscopía y las técnicas de 2° generación.

Crochane, 2002



PRIMERA GENERACION


PRIMERA GENERACION

Crochane, 2002

Estudio randomizado prospectivo controlado Ablación de 1° generación vs. histerectomía

RESULTADOS– Mayor satisfacción con histerectomía – La ablación endometrial es significativamente

más barata que la histerectomía– Dentro de 5 años de tto un 15% de las mujeres

tendrá una 2° ablación y el 20% una histerectomía


G R A C I A S

hemorragia uterina anormal

Health & Medicine