hemorragia genital de_causa_obstetrica_e_ginecologica[1]
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HEMORRAGIA GENITAL DE CAUSA GINECOLÓGICA E
OBSTÉTRICA
Ana Reynolds2005
Adolescência
Idade reprodutora
Pós-menopausa
• Hemorragia disfuncionalHemorragia disfuncional• Iatrogénicas (hormonoterapia)Iatrogénicas (hormonoterapia)• Alterações hematológicasAlterações hematológicas
•Iatrogénicas (hormonoterapia)Iatrogénicas (hormonoterapia)• Hemorragia disfuncionalHemorragia disfuncional• Fibromiomas uterinosFibromiomas uterinos• Pólipos endometriaisPólipos endometriais• CerviciteCervicite• Disfunção tiroideiaDisfunção tiroideia• Neoplasias ginecológicasNeoplasias ginecológicas
• Iatrogénicas (hormonoterapia)Iatrogénicas (hormonoterapia)• Atrofia genitalAtrofia genital•Patologia endometrial (incluindo maligna)Patologia endometrial (incluindo maligna)
HEMORRAGIA GENITAL DE CAUSA GINECOLÓGICA
Hemorragia uterina anormal (H.U.A) - Definição
Hemorragia genital com origem uterina que sai do padrão normal do ciclo menstrual.
NORMAL: cataménio= 2 - 6 dias (20-60ml) interlúneo= 21 - 35 dias
H.U.A. – Terminologia
Hipermenorreia/Menorragia Cataménio com perda sanguínea excessiva em quantidade e/ou número de dias.
MetrorragiaHemorragia genital com origem uterina, fora do período menstrual.
MenometrorragiaHemorragia genital com origem uterina, irregular e prolongada, que não é possível classificar como uma das anteriores.
Hemorragia uterina disfuncional (H.U.D.)
• H.U.A. para a qual não foi determinada uma causa - diagnóstico de exclusão.
• Na maior parte das vezes está subjacente a anovulação
• Representa 75-95% dos casos de H.U.A. na puberdade e 35% na perimenopausa.
AVALIAÇÃO DA H.U.A.
História Clínica
• Idade, actividade sexual, medicação habitual,
antecedentes ginecológicos e obstétricos
• Caracterização da hemorragia e sintomas associados
• Pesquisa de factores de risco de carcinoma endometrial (história de infertilidade, S.O.P.C., história familiar de ca. do endométrio ou do cólon,
tratamento com tamoxifeno)
• Doenças renais, hepáticas, endócrinas e hematológicas
• Avaliação psico-social (stress, anorexia nervosa,...)
Exame físico
Exames Auxiliares de Diagnóstico:
Hemograma
Estudo da coagulação
Estudo da função hepática e função renal
Culturas cervicais para N. Gonorreia e Clamydia...
Citologia cervical
Doseamentos séricos hormonais (FSH, LH, Estradiol, PRL,
Testosterona, Androstenediona, SDHEA, Estrona,17-OHP , TSH, T3 e T4 livre,
progesterona)
Ecografia pélvica (preferencialmente transvaginal)Histeroscopia Diagnóstica
Biópsia do endométrio/Dilatação e curetagem
Biópsia do endométrioBiópsia do endométrio::Deve ser considerada em todas as mulheres com H.U.A. e:
• > 40 anos • Factores de risco para carcinoma do endométrio• Sem melhoria após 3 meses de tratamento
TRATAMENTO H.U.A.
- Desejo de preservar a fertilidade
- Doenças associadas
TRATAMENTO MÉDICO
Anti-inflamatórios não esteróides (ácido mefenâmico)
Progestativos
Estroprogestativos
Estrogéneos
DIU com progestativo
Análogos GnRH
Agentes antifibrinolíticos (ácidos tranexâmico e aminocapróico)
TRATAMENTO CIRÚRGICOTRATAMENTO CIRÚRGICO
ETIOLÓGICOETIOLÓGICO
Polipectomia
Miomectomia
Destruição ou ablação do endométrio
Histerectomia
Curetagem uterina hemostática (emergência)
1º trimestre da gravidez
2º e 3º trimestres da gravidez
Hemorragia pós-parto
• Abortamento espontâneoAbortamento espontâneo• Gravidez ectópicaGravidez ectópica• Doença neoplásica do trofoblastoDoença neoplásica do trofoblasto
• Placenta préviaPlacenta prévia• Descolamento prematuro de placenta normalmente inseridaDescolamento prematuro de placenta normalmente inserida
HEMORRAGIA GENITAL DE CAUSA OBSTÉTRICA
• Abortamento que ocorre sem meios médicos ou mecânicos
( fetos com menos de 22 semanas de gestação ou com menos de 500g de peso)
Abortamento precoce (80%): ≤ 12 semanas
Abortamento tardio (20%):>12 semanas
Abortamento espontâneo
Willem M Ankum et al, Clinical review, “Management of spontaneous miscarriage in the first trimester: an example of putting informed shared decision making into practice”.
Dor Hemorragia Colo uterino Ecografia
Retenção de ovo devitalizado 0 Escassa Fechado saco gestacional inviável
Ameaça de abortamento Ligeira Escassa Fechado saco gestacional viável
Trabalho de abortamento + Abundante Dilatado
Abortamento incompleto +/- Persistente Dilatado fragmentos ovulares
Abortamento completo 0 Ausente Fechado cavidade vazia
QUADROS CLÍNICOS
• História clínica • Exame físico• Ecografia transvaginal
RETENÇÃO DE OVO BRANCO OU ANEMBRIONADO• Saco gestacional irregular com o maior diâmetro ≥ a 20mm
e sem embrião visível.
RETENÇÃO DE OVO DESVITALIZADO• Ausência de vitalidade embrionária /fetal
TRATAMENTOAtitude expectante – 60% sucesso às 4 semanasEsvaziamento uterino instrumentalResolução médica com misoprostol c/ ou s/ mifepristona
AMEAÇA DE ABORTAMENTO
• Hemorragia vaginal com ou sem dor abdominal• Colo uterino inteiro e fechado
TRATAMENTORepouso no leitoAbstinência sexualReavaliação ecográfica posterior
TRABALHO DE ABORTAMENTO
• Hemorragia vaginal • Dor abdominal intensa, tipo cólica e geralmente rítmica• Colo dilatado
TRATAMENTOAtitude expectante em regime de internamentoVigilância de perda hemática genitalAnalgesia
ABORTAMENTO INCOMPLETO
• Hemorragia vaginal com ou sem dor abdominal • Colo fechado ou dilatado• Conteúdo uterino heterogéneo na ecografia
TRATAMENTOSe hemorragia e dor ligeiras → atitude expectante em
ambulatórioSe hemorragia moderada a abundante ou dor relevante→
esvaziamento uterino
ABORTAMENTO COMPLETO
• Hemorragia vaginal escassa com ou sem dor abdominal• Colo fechado• Ausência de conteúdo intra-uterino significativo na
ecografia
TRATAMENTOAlta
Gravidez ectópica
DEFINIÇÃOImplantação do blastocisto noutro local que não o endométrio, na cavidade uterina.
INCIDÊNCIA1-2% das gravidezes.
⇒ Causa mais frequente de mortalidade materna no primeiro trimestre.
TERMINOLOGIA DEFINIÇÃO
Gravidez tubária (95%) Implantação na trompa de Fallopio, a maior parte na ampola.
Gravidez tubária intersticial (3%)(Apresentação mais tardia do que na ampolar, ístmica ou na fímbria, muitas vezes associadas a roturas uterinas)
Implantação na porção intersticial da trompa de Fallopio.
Gravidez abdominal (Elevadas mortalidade e morbilidade materna e fetal)
Primária: implantação inicial no peritoneu.
Secundária:implantação inicial na trompa seguida de abortamento e reimplantação no peritoneu.
Gravidez cervical Implantação no canal cervical
Gravidez ligamentar Gravidez tubar inicial com erosão da trompa para a mesossalpinge e reimplantação entre os folhetos do ligamento largo.
Gravidez ovárica (2º mais frequente) Implantação no córtex ovárico
Gravidez heterotópica (mais frequente na indução da ovulação)
Coexistência de uma gravidez intra-uterina e uma gravidez ectópica. (incidência:1:30.000)
TIPOS DE GRAVIDEZ ECTÓPICA
FACTORES DE RISCO
• Doença inflamatória pélvica (Chlamydia)
• Gravidez tubária prévia
• Cirurgia tubária prévia
• Cirurgia abdominal prévia
• Salpingite ístmica nodosa (verdadeiros divertículos)
• Endometriose ou leiomiomas
• Mulheres expostas ao DES in utero
• História de infertilidade (RMA)
• D.I.U. (Cobre, Progestativo)
• Minipílula
• Hábitos tabágicos
DIAGNÓSTICO
História clínica com pesquisa de factores de risco
Exame físico
Ecografia
Níveis séricos de ßhCG
Curetagem uterina
Laparoscopia e Histologia
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• muito variável.• tríade sintomática clássica
Atraso menstrualHemorragia vaginalDor abdominal
HEMORRAGIA VAGINAL Geralmente escassa (spotting), acastanhada, contínua ou intermitente (descamação endometrial devida ao declínio da produção hormonal do corpo amarelo e do trofoblasto)
DORGeralmente nos quadrantes abdominais inferiores
Se rotura a dor pode ser abdominal difusa
SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEALPor hemoperitoneu consequente á rotura
EXAME FÍSICODor à exploração das áreas anexiais
Dor e defesa nos quadrantes abdominais inferiores
Útero de tamanho normal ou ligeiramente aumentado
A acuidade diagnóstica da história e exame físico é cerca de 50% sendo necessário testes adicionais.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Massas anexiais complexas:Corpo lúteo, endometrioma, hidrossalpinge, tumefacção
ovárica, fibromioma pediculado.
Gravidez intra-uterina viável muito precoceGravidez intra-uterina inviávelAbortamento recente
ECOGRAFIA
Valor discriminatório de ßhCG sérica :Valor a partir do qual é observado um saco gestacional intra-uterino, ßhCG > 2.000mUI/ml .
DOSEAMENTO SÉRICO DA ßhCG
Doseamento seriado da ßhCG sérica se:
• ßhCG < que 2000 mUI/ml
• A avaliação ecográfia é inconclusiva
O padrão mais predictivo de gravidez ectópica é aquele que atingiu um plateau.
Duplicação da ßhCG sérica em 48h (aumento de 50%):Nas primeiras 6 semanas de uma gravidez viável intra-
uterina, o nível sérico de ßhCG aumenta exponencialmente.
No abortamento a semi-vida da ßhCG sérica é menos de 1.4 dias
DILATAÇÃO E CURETAGEM
Diagnóstico diferencial de gravidez intra-uterina não viável e GE em presença de:
ßhCG < 2.000 mUI/ml
Ecografia transvaginal inconclusiva
Aumento menor que 50% no nível de ßhCG em 48h
LAPAROSCOPIA
História natural da GE tubária
• Abortamento tubário ⇒ Acumulação de sangue no fundo de saco de Douglas ou ⇒ Formação de hemato-salpinge, se trompa impermeável
• Rotura tubária ⇒ espontânea ou traumática ⇒ alterações hemodinâmicas e hemoperitoneu
TRATAMENTO
CIRÚRGICO
MÉDICO
ATITUDE EXPECTANTE
⇒ Circunstâncias clínicas
⇒ Recursos disponíveis.
Gravidez ectópica tubária rota - abdómen agudoabdómen agudo
Laparotomia e salpingectomia
Gravidez ectópica tubária não-rota
Estabilidade hemodinâmica Ausência de sinais de anemia Dor abdominal apenas ligeira
Tratamento conservador
• Cirurgia Conservadora
• Tratamento médico com metotrexato
• Atitude expectante
Salpingostomia laparoscópica
VANTAGENS • Diminuição do tempo operatório• Menor perda sanguínea• Diminuição do tempo de internamento• Redução da necessidade de analgésicos• Menor custo• Menos aderências pós-cirúrgicas• Menos morbilidade• Melhor resultado estético
DESVANTAGENS• Maior taxa de persistência trofoblástica • Necessidade de laparoscopistas experientes
Laparoscopia versus Laparotomia
Salpingostomia versus salpingectomia
• 8% após laparoscopia, 4% após laparotomia• Necessidade de vigilância semanal de βHCG até < 20 UI/l• Tratamento com metotrexato
Actividade trofoblástica persistente
Fertilidade futura
Silva P et al. 1993 143
Gravidezintra-uterina
Num.doentes
54%
Ectópicarecorrente
8%
Job-Spira N et al. 1996 155 56%
Gravidezintra-uterina
60%
Ectópicarecorrente
18%
72%
Mol B et al. 1998
Bangsgaard N et al. 2003
SALPINGOSTOMIA SALPINGECTOMIA
135
276
38%62%
66%89% 16% 17%
• Vontade de preservar a fertilidade• Ausência de actividade cardíaca fetal∀ ββHCGHCG < 5.000 mUI/ml• Funções hepática e renal normais• Leucócitos > 2000 mUI/ml• Plaquetas > 105/ml• Acesso fácil ao hospital
Tratamento médico com metotrexato
Dia 1Dia 1 METOTREXATO 50 mg/mMETOTREXATO 50 mg/m22 IM IM
ββHCG, função renal e hepatica, hemogramaHCG, função renal e hepatica, hemogramaDia 4Dia 4
Day 10Day 10 ββHCG, função renal e hepática, hemogramaHCG, função renal e hepática, hemograma
Se decréscimo <15% → CIRURGIASe decréscimo <15% → CIRURGIA
ββHCG, função renal e hepatica, hemogramaHCG, função renal e hepatica, hemogramaSe decréscimo <15% Se decréscimo <15% →→ 2 2aa dose METOTREXATO dose METOTREXATO (15%)
Day 7Day 7
• Taxa de sucessoTaxa de sucesso 88%88%• Efeitos secundários minorEfeitos secundários minor 31% 31% • Dor abdominalDor abdominal 21% 21% • Admissões hospitalaresAdmissões hospitalares 12% 12%
Gravidez intra-uterina 54% Ectópica recorrente 8%
Yao M, Tulandi T. Fertil Steril 1997
Fertilidade futura
Atitude expectante
βHCG < 1000 UI/l Decréscimo βHCG > 15% em intervalos de 48h Monitorização até βHCG < 20 UI/l Acesso fácil ao hospital Taxa de sucesso 88%
Gravidez intra-uterina 65-84% Ectópica recorrente 4-5%
Fertilidade futura
Placenta préviaPlacenta prévia
CLASSIFICAÇÃO:CLASSIFICAÇÃO:• central total (recobre totalmente o OCI)central total (recobre totalmente o OCI)• central parcial (recobre parcialmente o OCI)central parcial (recobre parcialmente o OCI)• marginal (bordo da placenta junto ao OCI)marginal (bordo da placenta junto ao OCI)• de inserção baixa (perto mas sem atingir o OCI)de inserção baixa (perto mas sem atingir o OCI)
•placenta implantada no segmento inferior do úteroplacenta implantada no segmento inferior do útero•incidência a termo incidência a termo ± 0,5%± 0,5%
• Muito frequente (Muito frequente (± 25%)± 25%)• recobre OCI recobre OCI 40% mantêm-se até termo 40% mantêm-se até termo• não recobre OCI não recobre OCI extremamente raro manter-se até extremamente raro manter-se até termotermo
⇓⇓ fenómeno de “migração placentária”fenómeno de “migração placentária”
Placenta prévia nos 1º e 2º trimestres Placenta prévia nos 1º e 2º trimestres
• INCIDÊNCIA AUMENTADA:INCIDÊNCIA AUMENTADA:Multiparidade, idade materna, cesariana Multiparidade, idade materna, cesariana anterior, abortamento induzido, tabaco, anterior, abortamento induzido, tabaco, cocaína, gravidez múltiplacocaína, gravidez múltipla
• RISCOS ESPECÍFICOS:RISCOS ESPECÍFICOS:acretismo placentário (5-25%), hemorragia acretismo placentário (5-25%), hemorragia antenatal e hemorragia pós-partoantenatal e hemorragia pós-parto
• SINTOMA MAIS FREQUENTE: SINTOMA MAIS FREQUENTE: Hemorragia genital indolor, recorrente, nos 2º Hemorragia genital indolor, recorrente, nos 2º ou 3º trimestresou 3º trimestres
Placenta préviaPlacenta prévia
DiagnósticoDiagnóstico
• Ecografia transabdominal e transvaginalEcografia transabdominal e transvaginal• Exame com espéculo durante o trabalho de Exame com espéculo durante o trabalho de parto parto
MarginalMarginal
Central TotalCentral TotalCentral ParcialCentral Parcial
OCIOCIOCIOCI
OCIOCI
• abstinência sexual abstinência sexual • repouso no leito no 3º trimestrerepouso no leito no 3º trimestre• se hemorragia moderadase hemorragia moderada repouso no leito com hospitalização no 3º repouso no leito com hospitalização no 3º
trimestre trimestre• se hemorragia abundante se hemorragia abundante cesariana emergente cesariana emergente
•cesariana electiva a termocesariana electiva a termo
Cesariana de riscoCesariana de risco• cirurgião experientecirurgião experiente• sangue disponível no blocosangue disponível no bloco
Placenta préviaPlacenta prévia(central total, central parcial, marginal ou a < 2cm do OCI)(central total, central parcial, marginal ou a < 2cm do OCI)
DPPNI – descolamento prematuro de placenta DPPNI – descolamento prematuro de placenta normalmente inserida normalmente inserida
incidência incidência ± 0,4%± 0,4%
INCIDÊNCIA AUMENTADAINCIDÊNCIA AUMENTADA• doença hipertensiva da gravidez (50%)doença hipertensiva da gravidez (50%)• multiparidademultiparidade• rotura prematura de membranas rotura prematura de membranas • DPPNI anterior DPPNI anterior • traumatismo abdominaltraumatismo abdominal• tabaco, alcoól, cocaínatabaco, alcoól, cocaína• fibromioma retro-placentarfibromioma retro-placentar
RISCOS ESPECÍFICOSRISCOS ESPECÍFICOS• morte fetal e neonatal, sequelas neurológicas RNmorte fetal e neonatal, sequelas neurológicas RN• hemorragia feto-maternahemorragia feto-materna• anemia e choque hipovolémico maternosanemia e choque hipovolémico maternos• coagulação intravascular disseminada coagulação intravascular disseminada • coagulopatia de consumocoagulopatia de consumo
SINTOMAS MAIS FREQUENTESSINTOMAS MAIS FREQUENTES• hemorragia genital nos 2º ou 3º trimestreshemorragia genital nos 2º ou 3º trimestres
- - intensidade não indicadora da gravidade - 25% sem hemorragia (Hematoma retro-placentário, descolamento de placenta com membranas aderentes, polo cefálico apoiado)
• dor hipogástricador hipogástrica• diminuição dos movimentos fetaisdiminuição dos movimentos fetais
SINAISSINAIS• hemorragia uterinahemorragia uterina• contractura uterina (formas graves)contractura uterina (formas graves)
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO•Ecografia transabdominalEcografia transabdominal (visualização difícil de (visualização difícil de hematomas retroplacentários)hematomas retroplacentários)•Exame da placenta após o Exame da placenta após o nascimentonascimento
•Cardiotocografia Cardiotocografia (avaliação do estado fetal)(avaliação do estado fetal)
TRATAMENTOTRATAMENTO• hemorragia abundantehemorragia abundante transfusões e cesariana emergente transfusões e cesariana emergente• hemorragia moderada:hemorragia moderada:
• > 34 sem > 34 sem indução imediata do parto indução imediata do parto• 25- 33 sem25- 33 sem
• se feto morto se feto morto indução imediata do parto indução imediata do parto• se estado fetal não tranquilizador se estado fetal não tranquilizador cesariana cesariana• se estado fetal normal se estado fetal normal atitude expectante atitude expectante
• tocólise (controversa em casos selecionados)tocólise (controversa em casos selecionados)
Hemorragia pós-partoHemorragia pós-parto
• choque hipovolémicochoque hipovolémico• coagulopatia de consumocoagulopatia de consumo• insuficiência renalinsuficiência renal• falência hepáticafalência hepática• síndroma de distress respiratóriosíndroma de distress respiratório• síndroma de Sheehansíndroma de Sheehan
• Principais complicações:Principais complicações:
• Principal causa de morte associada à gravidez Principal causa de morte associada à gravidez (1 em cada 100 000 partos)(1 em cada 100 000 partos)
Parto vaginalParto vaginal 500 ml500 ml
CesarianaCesariana 1000 ml1000 ml
Cesariana iterativa + HisterectomiaCesariana iterativa + Histerectomia 1 500 ml1 500 ml
Histerectomia emergenteHisterectomia emergente 3 500 ml3 500 ml
Perda hemática média durante o parto...Perda hemática média durante o parto...
Profilaxia da hemorragia pós-partoProfilaxia da hemorragia pós-parto
3º período do parto3º período do parto (dequitadura)(dequitadura)• ocitocina e.v. por rotinaocitocina e.v. por rotina
• menor perda sanguínea e necessidade de outras terapêuticasmenor perda sanguínea e necessidade de outras terapêuticas• 600 600 µµg misoprostol g misoprostol per osper os
• atitude intervencionista no 3º período do parto (active management atitude intervencionista no 3º período do parto (active management of the 3rd stage)of the 3rd stage)
• ocitocina e.v. em doses elevadasocitocina e.v. em doses elevadas• massagem fúndicamassagem fúndica• tracção controlada do cordãotracção controlada do cordão
Vigilância frequente do globo de segurança Vigilância frequente do globo de segurança (primeiras 2h)(primeiras 2h)
Dequitadura manual internaDequitadura manual interna• hemorragia gravehemorragia grave• dequitadura prolongadadequitadura prolongada
Hemorragia pós-parto graveHemorragia pós-parto grave
• Perda hemática genital superior ou igual a 1000 ml Perda hemática genital superior ou igual a 1000 ml • Qualquer perda associada a compromisso hemodinâmicoQualquer perda associada a compromisso hemodinâmico
(1-5% dos partos)(1-5% dos partos)
Precoce
Tardia
primeiras 24h pós-parto
após primeiras 24h até à 6ª semana (+ rara)
Hemorragia pós-parto precoce
EtiologiaEtiologia
• Atonia uterinaAtonia uterina• Retenção parcial ou total da placentaRetenção parcial ou total da placenta• Lesões do tracto genital inferiorLesões do tracto genital inferior
• Rotura uterinaRotura uterina• Inversão uterinaInversão uterina• Acretismo placentárioAcretismo placentário• Coagulopatia maternaCoagulopatia materna
+ frequentes+ frequentes
rarasraras
5% dos partosAtonia uterinaAtonia uterina
Factores de risco
• Hiperdistensão uterina (hidrâmnio, gestação múltipla, macrossomia)• Trabalho de parto prolongado• Corioamnionite• Anestesia geral • Tocólise prévia
Acretismo placentárioAcretismo placentário
• Cesariana anteriorCesariana anterior• Outras cicatrizes uterinasOutras cicatrizes uterinas• Placenta préviaPlacenta prévia
0,04% partos (5% percreta)0,04% partos (5% percreta)
Factores de risco
Inversão uterinaInversão uterina
(muito rara)(muito rara)
Medidas imediatas perante hemorragia pós-parto grave:Medidas imediatas perante hemorragia pós-parto grave:
1. Chamar o obstétra mais graduado da equipa e o anestesista de apoio2. Cateterização de duas veias periféricas com catéter 14G ou 16G3. Infusão de soluções cristalóides (lactato de Ringer, soro fisiológico, soro
polielectrolítico) 1000 ml em cada veia cateterizada. Evitar utilização de soro glicosado, colóides e de albumina.
4. Retirar sangue para tipagem, hemograma, ionograma e estudo da coagulação
5. Elevação dos membros inferiores6. Administração de O2 por máscara a 8 l/min7. Algaliação e registo de diurese com debitómetro8. Monitorização contínua do pulso radial, tensão arterial e saturação O2
Identificação e tratamento da causas específicas:Identificação e tratamento da causas específicas:
1. Avaliação do estado de contracção uterina2. Exploração da cavidade uterina, se necessário sob anestesia geral.
Correcção das situações de inversão uterina e retenção placentária. Nos casos de rotura uterina ou acretismo total avançar de imediato para laparotomia.
3. Pesquisa e correcção das lacerações do tracto genital, se necessário sob anestesia geral
Agentes uterotónicos e hemostáticosAgentes uterotónicos e hemostáticos
injecção intramuscular ou comprimidosinjecção intramuscular ou comprimidosMetilergonovinaMetilergonovina
intramiometrial, intramuscularintramiometrial, intramuscular15-metil PGF15-metil PGF22αα
PEPE2 2 (sulprostone)(sulprostone) endovenoso, intra-uterino, intramiometrialendovenoso, intra-uterino, intramiometrial
PEPE11 (misoprostol)misoprostol) comp, rectal, intra-uterinocomp, rectal, intra-uterino
infusão endovenosainfusão endovenosaOcitocinaOcitocina
Correcção da atonia uterina
Ácido tranexamicoÁcido tranexamico endovenosoendovenoso
Factor VIIa recobinanteFactor VIIa recobinante endovenosoendovenoso
PEPE2 2 (dinoprostona)(dinoprostona) vaginal, rectalvaginal, rectal
Tratamentos mecânicosTratamentos mecânicos
• Compressão uterina bimanualCompressão uterina bimanual• Introdução de sondas de Foley, Rusch ou BlakemoreIntrodução de sondas de Foley, Rusch ou Blakemore
• Tamponamento uterino com compressasTamponamento uterino com compressas
• Massagem uterina externaMassagem uterina externa
• Tamponamento pélvicoTamponamento pélvico
• Embolização arterial selectiva (gelfoam)Embolização arterial selectiva (gelfoam)
Tratamentos cirúrgicosTratamentos cirúrgicos
• Pontos intramiometriais hemostáticosPontos intramiometriais hemostáticos• Laqueação arterias uterinasLaqueação arterias uterinas
• Laqueação das ilíacas internas (hipogástricas)Laqueação das ilíacas internas (hipogástricas)
• Pontos de B-LynchPontos de B-Lynch
• Histerectomia total ou sub-totalHisterectomia total ou sub-total
Pontos de B-LynchPontos de B-Lynch
Pontos intramiometriais hemostáticosPontos intramiometriais hemostáticos
Laqueação bilateral das artérias hipogástricasLaqueação bilateral das artérias hipogástricas
Laqueação bilateral das artérias hipogástricasLaqueação bilateral das artérias hipogástricas