laser em glaucoma

LASER em

GlaucomaFellow Pietro B. de Azevedo

14.11.2017

LASER em

glaucoma

Aula de hoje

Introdução

LASER

Light

Amplication by

Stimulated

Emission of

Radiation

INTRODUÇÃO

LASER Propriedades

1. Coerência

2. Colimação (direcionalidade)

3. Monocromacia

4. Alta intensidade

Efeitos

Térmico

Fotocoagulação ou vaporização (incisão)

Depende de pigmentação

Argônio e diodo

Ionizante

Campo elétrico instantâneoplasmafaíscaondas de choque

Nd:YAG

INTRODUÇÃO

Glaucoma

Usos do laser

Iridotomia

Trabeculoplastia

Gonioplastia

Pupiloplastia

Esfincterotomia da íris

Ciclodestruição

INTRODUÇÃO

Iridotomia

História Tomia = cortar

Von Graefe (1856)

Meyer-Schwickerath (1956) furar a íris com energia da luz (mas com dano

térmico de cristalino e córnea)

Laser rubi (1960’s)

Argônio (1970’s) uso clínico, substituindo a iridectomia incisional no

final da década

Nd:YAG (1980’s) Mais utilizado até hoje

IRIDOTOMIA

Princípios

Comunicação CA e CP, equalizar a pressão,

aprofundar a CA, abrir o ângulo

Indicação

Tto 1º do fechamento angular e do GPFA

Tto do olho contralateral

Tto do bloqueio pupilar inflamatório

IRIDOTOMIA

*revisão Cochrane 2016: não eficaz para glaucoma pigmentar

Instrumentos

Laser mais usado: Nd:YAG

Lente de contato é recomendada

Afasta pálpebras, reduz calor corneano, controla

movimentos

Mais usada: Abraham (66D planoconvexa)

Spot 2x maior na córnea e 2x menor na íris ¼ da

energia na córnea e 4x na íris

IRIDOTOMIA

Técnica

Pré

Pilocarpina tópica

Reduzir espessura da íris

Colírio anestésico

Colírio alfa-agon (brimonidina)

evita pico PIO pós laser

Local

11h e 1h (ou temporal)

Se óleo de silicone: inferior

Entre 1/3 médio e 1/3 periférico

IRIDOTOMIA

IRIDOTOMIA

Lasers

Comparação

Nd:YAG

Mais sangramento (fácil resolução) e ↑PIO

Argônio

Mais irite (mais energia), distorção pupilar (área

maior e mais perto da pupila) e fechamento

IRIDOTOMIA

Complicações

↑PIO

Transitório, evitável

Uveíte anterior

Quebra de barreira

hemato-aquosa

Esteroide tópico 3-5

dias

Fechamento

Mais com argônio

Dano corneano

Hifema

Mais com Nd:YAG

Catarata

Dano retiniano

IRIDOTOMIA

Trabeculoplastia

História Plastia = modelar

1970’s várias descrições de abrir “buracos” na malha

trabecular fechavam, controle temporário da PIO

Wise e Witter (1979) protocolo de argônio de baixa energia para

coagular, não perfurar ALT

Desde então muitos lasers foram testados

Nd-YAG dupla-frequência SLT

TRABECULOPLASTIA

Mecanismo ALT

Facilita escoamento do aquoso

energia térmica pela absorção da luz pelo pigmento “encolhe” o colágeno na área tratada, abrindo a malha trabecular entre os spots

Aumento da atividade fagocítica e do turnover da matrix extracelular

SLT Absorção seletiva pelas células pigmentadas da

malha trabecular

repetível

TRABECULOPLASTIA

Indicações

Tto 1º do GPAA (discutível)

Tto do GPPA já em terapia tópica máxima

Gl. Px

Gl. pigm

Gl. Do pseudofácico

Ângulo aberto

TRABECULOPLASTIA

Técnica

ALT

Gonioprisma (Goldmann ou Thorpe)

Spot 50µm

Energia 500-1500mW (deve fazer marca)

Duração 0,1s

50 marcas por 180° ou 360°

TRABECULOPLASTIA

TRABECULOPLASTIA

Técnica

SLT

Gonioprisma (Goldmann, Thorpe ou Latina)

Spot 400µm

Energia 0,5-1,2mJ (evitar “bolhas de

champanhe”)

50-70 marcas por 180°

TRABECULOPLASTIA

TRABECULOPLASTIA

Complicações

↑PIO transitório (<24h)

Mais em olhos pigmentados

Irite

Corticoide tópico por 5 dias

Mais em ALT

ALT

Sinéquia anterior periférica

TRABECULOPLASTIA

Resultados ↓PIO em dias a semanas Falha:

50% em 5 anos 66% em 10 anos

Melhor: GPAA, exfoliação, pigmentar (jovens)

ALT: 6-9 mmHg 85% sucesso

SLT : 3-18 mmHg 180°: 65% sucesso, mas pode ser repetido 360°: 100%

TRABECULOPLASTIA

Gonioplastiaou iridoplastia periférica

Indicações

Quando o ângulo não abre após iridotomia

Sd íris em platô

Micro/nanoftalmo

Sinéquias periféricas

GONIOPLASTIA

*revisão Cochrane 2012: sem evidência de eficácia no tto de casos

não-agudos

**1 ECR 2016 não mostrou eficácia em GPAA

Mecanismo

Curto-prazo: encolhimento do colágeno pelo

calor

Longo-prazo: contração de membrana

fibroblástica

GONIOPLASTIA

Técnica

Spot grande (>200µm), longa duração(>0,2s),

baixo poder (<400mW)

10-15 marcas na íris periférica por quadrante

Goniolente (tangente) ou lente plana

GONIOPLASTIA

GONIOPLASTIA

Complicações

↑PIO transitório

Irite

Dano endotelial

Distorção pupilar

Atrofia iriana focal (isquemia)

GONIOPLASTIA

Ciclodestruição

História

Raramente a 1ª escolha

Weekers et al (1961) usaram luz (arco de

xenônio)

Vucicevic et al (1969): laser rubi

CICLODESTRUIÇÃO

Mecanismo

Redução da produção de HA

Destruição do corpo ciliar

TRABECULOPLASTIA

Lasers

ND-YAG

Com 1064µm atravessa esclera com pouca absorção e espalhamento

Contato e não-contato

Não-comercial

Diodo

Grande absorção uveal (melanina)

Contato (sonda G) ou endociclofoto (20G)

Kriptônio

contato

CICLODESTRUIÇÃO

Cuidados

Pré-op

Requer anestesia invasiva

Não costuma ter ↑PIO

Intra-op

Evitar as 3h e 9h (isquemia segm anterior)

Pós-op

Corticoide tópico e/ou subtenoniano

Efeito máximo após 1 mês

CICLODESTRUIÇÃO

CICLODESTRUIÇÃO

Endociclofoto

Sistema de vídeo

Necessita VVPP ou durante remoção do

cristalino

Longa curva de aprendizado

Destruição mais controlada dos processos

ciliares

CICLODESTRUIÇÃO

CICLODESTRUIÇÃO

Complicações

Reação inflamatória

Hipotonia

Oftalmia simpática

BAV (até 50% dos casos)

Edema macular

Efeito tóxico

CICLODESTRUIÇÃO

Pupiloplastia

uso

Dilatação parcial da pupila por queimadura

próxima à pupila

Argônio

Contração do estroma no local do tto

Indicada no bloqueio pupilar quando córnea

não permite iridotomia

PUPILOPLASTIA

Esfincterectomia da íris

uso

Aumentar ou remodelar a pupila (argônio)

Rompimento de membranas pupilares

(Nd:YAG)

ESFINCTEROTOMIA

Obrigado