infecÇÕes respiratÓrias

Hospital PilarServiço de Emergência ClínicaDrᵃ Alessandra Aguiar Gaio

1. IVAS

2. Rinosinusite

3. Otite Média Aguda

4. Laringites / Faringoamigdalites

5. Pneumonias

“O que há de evidências ???”

Uso abusivo e inadvertido de antibióticos

Uso inapropriado de exames de imagem radilógicos

Impacto sócio-econômico

Rinosinusites:

Classificação / Definição

Viral

Bacteriana

Aguda

Subaguda

Crônica não complicada

Recorrente complicada

Considerações

Antibiótico

Qual exato momento de prescrever?

Qual escolha?

Duração do tratamento?

Observação clínica antes de tomada de

decisão?

Uso por 7 dias sem melhora; troca de

antibiótico?

Rinorréia purulenta; critério para uso de

antibiótico?

1. IVAS

1 5 10 diasviral transição

viralbacterian

a

0,5 – 2% transição para bacteriana

o Primeira linha amoxacilina

▪ Alérgico

▪ Uso de antibiótico recente

▪ Imunocomprometidos

Observação clínica follow-up

Uso de antibiótico 7 dias sem melhora

o Rever paciente, confirmação

o Excluir outras causas

o Detectar complicações

Imagem Radiológica

Raio-x de seios da face não recomendado

TAC - rinosinusite crônica

Indicações - complicações aguda recorrente

- pré-cirúrgica

RNM

TAC com velamento + queixas rinossinusais

Testes Diagnósticos

Indicações:

o Rinossinusite

crônica

aguda recorrente

1) Endoscopia nasal

2) Testes alérgicos e Imunológicos

Complicações:

- neurológico

Extensão da inflamação - oftalmológico

- tecidos moles

Raro, sequelas graves

Investigação urgente / intervenção

Tratamento :

Controle da dor

Sintomático

Antibiótico se indicado

Descongestionante

Corticóide

Antihistamínico

Lavagem nasal

Tópico

Sistêmico

Tópico

Sistêmico

Pacientes alérgicos

Soro isotônico / hipertônico

Medidas de controle / prevenção / educaçãoMedidas de controle / prevenção / educação

FARINGOAMIGDALITES: Qual a razão do primeiro tratamento com antibiótico ?

Regra de probabilidade clínica (Centor Strep Score)

Sinais e Sintomas Pontos

História de febre ou temperatura > 38° C

1

Ausência de tosse 1

Aumento de linfonodos cervicais anteriores

1

Dor a deglutição ou exsudato 1

Idade < 5 anos 1

Idade > 5 anos -1

Pontos % probabilidade

- 1 ou 0 1%

1 10%

2 17%

3 35%

4 ou 5 51%

OTITE MÉDIA AGUDA

Diagnóstico de certeza

Observação – 48 – 72 h

- Diagnóstico incerto

- OMA não complicada - Idade

- Pacientes selecionados - Severidade

- Segurança de follow-up

Tratamento da dor – importância crucial

Falha no tratamento inicial: Confirmar diagnóstico /

afastar outras causas

Se confirmado:

• Tratamento inicial conservador

iniciar antibiótico

• Tratamento inicial com

antibacteriano mudar

antibiótico

O que fazer?O que fazer?

Qual antibiótico de escolha ????

1° opção – amoxacilina em doses altas

2 ° opção – amoxacilina + clavulonato

Alérgicos cefalexina

Alérgicos azitrominica,

claritromicina ou sulfa

Com hx de urticária / anafilaxia

Sem hx de urticária / anafilaxia

Prevenção:

o Encorajar !!!!!!!!!

o Imunização ( vacinas ) – antipneumocóccica / antiinfluenza

o Redução de 6% de OMA

PNEUMONIA COMUNITÁRIA

Guideline – sociedade americana de doenças infecciosas / torácica

Público alvo – médicos emergêncistas

Diagnóstico de PNM comunitária – exame físico + Rx de tórax

Serviço de emergência

QUAIS PACIENTES NECESSITAM DE TRATAMENTO ????

Métodos de auxílio

+

“tempero clínico”

PSI (PNM Severity Index) –

prognóstico

CURB – 65 – severidade

I. Confusion

II. Uremia

III. FR

IV. Low blood pressure

V. Idade > = 65 anos

Razões de internamento:

Pacientes com baixo risco de mortalidade

I. Complicações da pneumonia

II. Exacerbação de doença de base

III. Incapacidade de receber medicação via oral

IV. Múltiplos fatores de risco

Impacto sócio-econômico

I. Custo do tratamento

II. Capacidade de retorno as atividades

III. Abscenteísmo

IV. 80% preferem tratamento domiciliar

V. Certeza de tratamento (social)

MENORES

i. FR≥ 30 IR / min

ii. PaO2 / FiO2 ≤ 250

iii. Infiltrado multilobular

iv. Confusão / desorientação

v. Uremia ≥ 20mg / dl

vi. Leucopenia < 4.000 cels/mm₃

vii. Hipotermia < 36° C

viii. Hipotensão requerendo

ressuscitação agressiva de

fluidos

MAIORES

i. Choque séptico (vasopressor)

ii. Ventilação mecânica intensiva

CritériCritériosos

% significativa de pacientes transferidos para UTI nas primeiras 24 – 48 h após hospitalização aumenta risco de mortalidade

Testes Diagnósticos

Controverso

Indicação + precisanos casos de gravidade

Hemocultura

o Raramente mudança de tratamento inicial empírico

o Custo x benefício baixo

o Pacientes que beneficiam-se:

• Aumenta o risco de resistência bacteriana

Embasamento Embasamento epidemiológicoepidemiológico

Exame de escarro

o Tosse produtiva

o Gram e cultura

Cultura de secreção

o TOT / aspirado endotraqueal

Antibióticoterapia

o Empírica

o Tratamento direcionado

Patógeno suspeito (dados epidemiológicos)

Patógeno conhecido

Pacientes:

o Não hospitalizados

▪ Hígidos (macrolídeos)

▪ Comorbibades (quinolonas / ß lactâmicos + macrolídeos)

o Hospitalizados (quinolonas / ß lactâmicos + macrolídeos)

o UTI

▪ ß lactâmicos + azitrominicina / quinolona

▪ Pseudomonas pipetazo / imipenen / meronen

▪ Stafilococos aureus MRSA vancomicina / linezolida

Quando iniciar???

o 1° dose – emergência

o Administração – VO / parenteral

Duração???

o Mínima de 5 dias

o Afebril 48-72 h

o Critérios de estabilidade

Outras considerações

o VMNI

o Hipoxemia severa entubação imediata

Temperatura ≤ 37.8° C

FR ≤ 100 bpm / ≤ 24 IRM

P Sist ≥ 90 mmhg

SO2 ≥ 90% / PO2 60 mmhg – ar ambiente

Habilidade de receber medicação VO

Nível de consciência

Prevenção

o Vacina influenza e antipneumocóccica

Indicadores

o Tratamento empírico inicial

o Primeira dose no Serviço de Emergência

o % mortalidade pnm adquirida na comunidade

o % de pacientes de risco que receberam imunização

Procalcitonina

o Aumento de infecções bacterianas / sepse

o Estratificação de risco / informação prognóstica

o Não deve ser utilizado isoladamente

Grupos de elevado risco com baixo nível de procalcitonina Grupos de elevado risco com baixo nível de procalcitonina baixa baixa

mortalidademortalidade