infecção do trato urinário (davyson sampaio braga)

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO(ITU)

DAVYSON SAMPAIO BRAGA

DEFINIÇÃO

É a invasão microbiana de qualquer tecido do trato urinário, desde a uretra até o rim

Inclui: Próstata

Epidídimo

EPIDEMIOLOGIA

Nos EUA, 10 a 11% das mulheres apresentam pelo menos 1 episódio de cistite

Cerca de 50% da população feminina apresentarão 1 episódio de infecção urinária durante a vida e mais de 50% delas sofrerão recorrência pelo menos 1 vez

As ITUs complicam 20% das gestações, e são responsávei por 10% das internações de gestante anteparto

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

- CISTITE

ITU BAIXA - URETRITE - PROSTATITE - EPIDIDIMITE

ITU ALTA - PIELONEFRITE AGUDA

PATOGÊNESE DAS ITUs

VIA ASCENDENTE VIA HEMATOGÊNICA VIA LINFÁTICA INOCULAÇÃO DIRETA POR FÍSTULA

VESICOENTERAL

PATOGÊNESE

VIA ASCENDENTE: “PRINCIPAL” Bactérias comensais

Colonização do períneo > intróito vaginal (ou prepúcio) > uretra distal > ascensão para a bexiga

PIELONEFRITE? “ADESÃO” OU REFLUXO VESICURETERAL

Escherichia Coli(85%) Via ascendente Particularidades anatomicas e funcionais do trato urinário feminino

Virulencia bacteriana Fatores do hospedeiro

Aderencia mediada por fimbrias mecanismos defesa fatores predisponentes.

(fixar a bacteria no endotelio) lactobacilos relaçao sexual

+ fluxo urinário uso espermicida

Produção de toxinas alta uréia uso previo ATB

(hemolisinas,proteases) diluicao urinária disfuncao tr.urinario

Quebra barreira endotelio proteina Tamm-H. liíiase

Invasão tecidual antigeno grupo ABH dim. Estrogenos

+ gestação

IBC Diabete mellitus

dificultam a invasao tecidual por UPEC.

PATOGÊNESE

VIA HEMATOGÊNICA: “BACTEREMIA”

VIA LINFÁTICA: HPB (fluxo de linfa se dirige a pelve renal

pelo aumento da pressão) FÍSTULA VESICOENTERAL:

“ANAERÓBIOS”

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOFATORES IMPORTANTES:

Idade Sexo Atividade sexual Opção sexual ITU complicada ou não-complicada

DETERMINANTES DE INFECÇÃO

COLONIZAÇÃO PERIURETRAL: Uso de ATB, atrofia do epitélio pós-menopausa e uso de espermicidas

ADESÃO BACTERIANA: Fímbrias PRESENÇA DE CORPOS

ESTRANHOS: cateter vesical e cálculos. “biofilme”

GRAVIDEZ:

AGENTES ETIOLÓGICOS

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

DEPENDE DO LOCAL ACOMETIDO

SINTOMAS LOCALIZADOS X

SINTOMAS SISTÊMICOS

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

CISTITE AGUDA: Disúria Polaciúria Urgência miccional Dor supra púbica Hematúria (30%)

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

URETRITE: = cistite (disúria e polaciúria) Corrimento uretral (pp homens)

Etiologia: Neisseria gonorhoeae, Chlamydia trachomatis e o Vírus Herpes Simplex

OBS: “cistite “ com urinocultura negativa

Investigar presença de fatores de risco para DST

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

PROSTATITE: HPB Prostatite bacteriana(aguda e crônica):

febre alta e calafrios, associado a sintomas irritativos e obstrutivos

Síndrome da dor pélvica crônica: dor perieal com irradiação para hiogastro e região lombar + fatores irritativos

EPIDIDIMITE: Dor e edema no epidídimo e no testículo Dd: torção de testículo (elevação)

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

PIELONEFRITE: TRÍADE CLÁSSICA: febre alta + calafrios + dor

lombar Toxemia Sintomas inespecíficos (cefaléia, tosse, náuseas,

vômitos e diarréia OBS: SINTOMAS CLÁSSICOS = 60% PIELONEFRITE Sintomas de ITU BAIXA = 30% Oligossintomáticos = idosos, DM, urêmicos,

imunodeprimidos (descompensam) GIORDANO (PPL) Complicações: persistência da febre após ATB

PIELONEFRITE AGUDA

200.000 hospitalizações/ano nos EUA Mortalidade de 10 a 20%/internados Incidência 5 Mulheres:1 Homem 1 a 2% das gestantes

Foxman B, Klemstine KL, Brown PD. Acute pyelonephritis in US hospitals in 1997: hospitalization and in-hospital mortality. Ann

Epidemiol. 2003;13:144- 50

Ramakrishnan K, et al. Diagnosis and Management of Acute Pyelonephritis in Adults

Am Fam Physician 2005;71:933-42.

DIAGNÓSTICO

A história e exame físico na maioria das vezes fornecem dados suficientes para o diagnóstico de ITU.( UptoDate 2011)

JAMA (2002) disúria + polacíúria, na ausência de irritação ou corrimento vaginal, prediz o diagnóstico de CISTITE acima de 90% de probabilidade.

DIAGNÓSTICO

EXAMES COMPLEMENTARES: SUMÁRIO DE URINA UROCULTURA

HEMOGRAMA/HEMOCULTURA USG DE RINS E VIAS URINÁRIAS UROGRAFIA EXCRETORA CISTOURETROGRAFIAMICCIONAL(CRIANÇ

AS) TC, RNM

PRINCIPAIS

EXAMES COMPLEMENTARES

SUMÁRIO DE URINA: COLETA DO MATERIAL: quando?/ como?/

quanto? ARMAZENAMENTO E TRANSPORTE:

Até 2h Temperatura ambiente

Até 18 – 24h Refrigerador 4º

O QUE AVALIAR: Pesquisa de piúria, hematúria, Cilindros piocitários, PH, nitrito, Estearase e Bacteriúria

SUMÁRIO DE URINA AVALIAÇÃO DA PIÚRIA:

MÉTODOS DIRETOS: sedimentoscopia a fresco Mais de 10 piócitos por campo (S 65%/ E

80%) Falsos positivos: nefrolitíase, nefrite,

trauma e febre(criança) Falsos negativos: leucopenia, drogas

imunossupressoras e bacteriúria assintomática

MÉTODOS INDIRETOS: teste da estearase leucocitária (pode ser falso positivo por infecção por Trichomonas

OBS: PIÚRIA COM URINOCULTURAS REPETIDAMENTE NEGATIVAS SUGERE TB RENAL

SUMÁRIO DE URINA

HEMATÚRIA: Microscópica e eventualmente macroscópica, pode ser observadas nos casos de ITU (pp cistite)

CILINDROS PIOCITÁRIOS: “PIELONEFRITE”

TESTE DO NITRITO: gram-negativos entéricos (exceto Pseudomonas aeruginosa) possuem a enzima nitrato redutase NITRATO NITRITO

UROCULTURA QUANTITATIVA

PADRÃO-OURO: UROCULTURA DO ASPIRADO SUPRAPÚBICO (QUALITATIVA)

MICÇÃO ESPONTÂNEA(jato intermediário): INFECÇÃO x

CONTAMINAÇÃO Cultura Quantitativa

Critérios Clássicos de Interpretação (Kass; 1957)

> 105 UFC/mL INFECÇÃO

< 104 UFC/mL CONTAMINAÇÃO

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

AUSÊNCIA DE SINTOMAS

DIAGNÓSTICO - URINOCULTURA

PELO MENOS 2 CULTURAS POSITIVAS PARA O MESMO GERME ISOLADO COM CONTAGEM ≥ 100.000 UFC/ml, POR MICÇÃO ESPONTÂNEA

EXAMES COMPLEMENTARES PCR: geralmente negativo na cistite e

positivo na pielonefrite HEMOCULTURA: Não tem valor em pacientes

com cistite, já em um caso de pielonefrite sua positividade(25 – 60%) indica para risco de uma sepse, sugerindo potencial de gravidade

EXAMES DE IMAGEM: indicação nos casos de ITU não resolvida com terapia adequada. Importantes para o diagnóstico de complicações e para evidenciar alterações morfológicas e/ou funcionais do sistema urinário

PIONEFROSE

COMPLICAÇÕES DA CISTITE

INFECÇÕES RECORRENTES: Em mulheres – 2 ou mais ITU em 6 meses ou 3 ou

mais em 1 ano PERSISTÊNCIA:

Urocultura permanece positiva durante o tratamento

RECAÍDA OU RECIDIVA: Urocultura positiva após o controle de cura, com

o mesmo microorganismo REINFECÇÃO:

Urocultura positiva, agora com patógeno diferente do primeiro isolado

COMPLICAÇÕES DA PIELONEFRITE SEPSE – “MAIS TEMIDA” OBSTRUÇÃO URINÁRIA ABCESSO INTRA-RENAL ABCESSO PERINEFRÉTICO PIELONEFRITE ENFISEMATOSA NECROSE DE PAPILA RENAL PIELONEFRITE CRÔNICA PIELONEFRITE

XANTOGRANULOMATOSA

ITU – Paciente Cateterizado

CATETERISMO < 30 DIAS

Maioria assintomática Febre ou outros sintomas: 10 a 30%com BA associada

a cateter (BAC) Risco de bacteremia é inferior a 5% (10% das

bacteremias hospitalares) Letalidade atribuída a essa bacteremia: 13%

ITU – Paciente Cateterizado

PACIENTE SINTOMÁTICO

Dor Abdominal baixa: urocultura e tratamento por 7 dias Febre e outros sintomas: urocultura e investigar obstrução

do cateter ou infecção periuretral. Tratamento 14 dias e realizar urocultura de controle

ITU – Paciente Cateterizado

PACIENTE ASSINTOMÁTICO: rastreamento da bacteriúria para detectar infecção assintomática por Proteus mirabilis ou Providência stuartii

Tratamento 7 dias: formação de cálculos

TRATAMENTO

TRATAMENTO

SE BASEIA NA ANTIBIOTICOTERAPIA, EXTREMAMENTE EFICAZ PARA A MAIORIA DOS PACIENTES, ALIVIANDO OS SINTOMAS E NEGATIVANDO A UROCULTURA. ASSOCIADO, SE NECESSÁRIO, AO USO DE ANALGÉSICO (FENAZOPIRIDINA), ALÉM DE ORIENTAÇÃO SOBRE O AU-

MENTO DA INGESTA HÍDRICA.

TRATAMENTO CISTITE: A cistite aguda não complicada deve

ser tratada por 3 dias Fluoroquinolonas:

Ciprofloxacino: 250-500mg 12/12h Norfloxacino; 400mg 12/12h Também podem ser usado Cefalexina,

Nitrofurantoína e ácido nalidíxico

A cistite aguda complicada, deve ser tratada por 7 dias com fluoroquinolonas Ciprofloxacino; 500mg Levofloxacino; 250-500mg de 12/12h Norfloxacino; 200-300mg de 12/12h

TRATAMENTO

URETRITE: Essa entidade, associada ou não a vaginite, é geralmente causadas por agentes sexualmente transmissíveis (Chlamydia, Gardnerela, Mycoplasma e Ureaplasma).

Esses germes são resistentes as fluoroquinolonas

Tratados com tetraciclinas ou macrolídeos: escolha DOXICICLINA por 10-14dias (tratar parceiro)

TRATAMENTO

PIELONEFRITE AGUDA: A depender do caso pode ser tratado a nível

ambulatorial ou hospitalar DROGAS IV:

CIPROFLOXACINO AMINOGLICOSÍDEO (ex: ampicilina e

gentamicina) CEFOXITIMA CEFALOSPORINA DE 3°

OBS: SEMPRE DEVE-SE OBTER CULTURA ANTES DO INÍCIO DO TRATAMENTO

PIELONEFRITE AGUDA

ABSOLUTAS: Sepse Vômitos

persistentes Obstrução do trato

urinário Diagnóstico incerto Progressão de ITU

não complicada

RELATIVAS: Idade >60ª Imunudeprimidos Anormalidade do

trato urinário Condições sociais e

econômicas leucograma

INDICAÇÕES PARA INTERNAMENTO

TRATAMENTO

ITU NOSOCOMIAL + CATETER VESICAL: Frequentemente causada por germes com

perfil de resistência antibiótica (Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia e Enterococcus)

DEVE SER SEMPRE GUIADO PELA UROCULTURA

DE FORMA GERAL: GRAM - : Fluoroquinolona de amplo espectro GRAM + (Enterococcus): Ampicilina

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

TRATAR OU NÃO TRATAR? EIS A QUESTÃO...

BACTERIÚRA ASSINTOMÁTICA

QUAIS PACIENTES DEVEM RECEBER TRATAMENTO:

(1)GESTANTES(2)PRÉ-OPERATÓRIO DE CIRURGIAS QUE VÃO

PRECISAR DE CATETERISMO VESICAL(3)TRANSPLANTE RENAL (NOS PRIMEIROS 3

MESES)(4) INFECÇÃO POR Proteus mirabillis(5) INFECÇÃO POR Proteus spp. Ou Providencia

spp. EM PACIENTES COM CATETER VESICAL + BEXIGA NEUROGÊNICA

TTO CISTITE AGUDA NÃO COMPLICADA E BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

ANTIBIOTICOPROFILAXIA

(1)ITU sintomática de repetição (mais de 3 episódios ano)

(2)Gestante com ITU recorrente(3)Pós-transplante renal(4)Prostatite crônica(5)Crianças com refluxo vesicureteral

ANTIBIOTICOPROFILAXIA

NORFLOXACINA; 200mg 1x/noiteCIPROFLOXACINO; 125 mg 1x/noiteNITROFURANTOÍNA; 100mg 1x/noite

PARA GESTANTES: NITROFURANTOÍNA; 100mg 1x/noite CEFALEXINA; 250mg 1x/noite

OBRIGADO!!!

E O PRÓXIMO A APRESENTAR SERÁ????????