homeostasis del magnesio
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DR JOSE LOPEZ FUENTES
R2MI
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
1754 J. BLAKE
VALENCIA 2
Masa atomica 24,3050
12 electrones
12 neutrones
Curiosidades del elemento
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
⇨ 8vo abundancia en la corteza terrestre
⇨ Ligero, blanco, plateado, dureza extrema
⇨ Flash fotográficos
⇨ Cohetes de señales y pirotecnia
⇨ Utilizado en aleaciones ligeras
⇨ Aleaciones p aeronáutica , automóviles y soldaduras
⇨ Aislantes, vidrios y cerámica
⇨ Hidróxido de Magnesio
⇨ Cloruro de Magnesio
⇨ Sal de Epsom
⇨ Citrato de Magnesio
⇨ Oligoelemento escencial
NO NOS IMPORTAN: USOS EN LA MEDICINA:
INCENDIOS POR MAGNESIO
Hombre, 44 años de edad con enfermedad de Crohn 15 años, control con corticoides y mesalazina, con ileostomía (colectomia subtotal hace 2 años), previamente con resección de 40 cm de íleon, válvula ileocecal y ciego.
CASO CLINICO
ingresa con 1 semana compatible con brote de padecimiento.
Ingreso actual con infección perianal poli microbiana resistente a antibióticos, es sometido a resección abdominoperineal con amputación de recto.
Evolución postqx sin eventualidades hasta el desarrollo de cscs tonico-clonicos generalizadas 3 minutos sin incontinencia esfínteres
Le es realizada una química general en la que destaca un calcio corregido por la albúmina de 8,42 mg/dl ,K 2,6 mg/dl , albúmina 2.5 mg/dl , glucosa y sodio dentro de los valores normales.
TAC CRANEO / EKG / EEG / EEG 24 HRS NORMALES
Interrogatorio refiere parestesias en miembros inferiores además de prurito generalizado intenso, sin otra sintomatología. Comenta asimismo que ha presentado 3 CsCs de características similares hace 5 meses acudiendo a urgencias donde al ser el primer episodio convulsivo, no fue pautado tratamiento antiepiléptico
pesa 55,1 kg, y talla 172 centímetros (IMC 18,63 kg/m2).
Refiere una pérdida de 7 kg de peso en los últimos 6 meses que implica una desnutrición de grado severo. En la exploración se objetiva una deshidratación cutáneo-mucosa leve y una disminución moderada de tejido graso y muscular. Posteriormente se diagnosticó como malnutrición energético-proteica mixta de grado moderado
CASO CLINICO
En la analítica realizada presenta un magnesio de 0,76 mg/dl, con un fósforo, calcio, potasio y sodio dentro de los valores de normales. Se inicia perfusión con altas dosis de sulfato de magnesio con la posterior normalización de sus niveles en sangre, siendo suficiente para el tratamiento de mantenimiento el aporte de lactato de magnesio en altas dosis por vía oral, como tratamiento de mantenimiento
CASO CLINICO
Enf. Crohn
Parestesias
CsCs
Ileostomía
Desnutrición severa
Deshidratación cutáneo mucosa
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
magnesio = 4,5 mg / Kg / día
Elin, R.J. (2010) Assessment of Magnesium Status for Diagnosis and Therapy. Magnesium Research, 23, S194-S198.
Normal 1.4-2.3 mEq/L
mEq/L- mmol/L- mg/dl
Mg---mEq
(mg/W)(valencia)= mEq/L
mg/dl----mmol/L
(10)(100cc)/W=mmol
2do catión intracelular Regulador de funciones celulares > 300 reacciones Canales iónicos Ciclos metabólicos Vías de señalización Promedio diario 360 mg Normal 1.4-2.3 mEq/L
GENERALIDADES ORGANISMO HUMANO
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
Intensive Care Med (2002) 28:667–679
DISTRIBUCION
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
Normal 1.4-2.3 mEq/L
Arch Biochem Biophys. 2011 August 1; 512(1)
DISTRIBUCION CORPORAL DE MAGNESIO
DISTRIBUCION
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
Arch Biochem Biophys. 2011 August 1; 512(1)
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
BALANCE
American Journal of Kidney Diseases, Vol 45, No 1 (January), 2005: pp 213–218
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
BALANCEMANEJO RENAL
International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2014:7
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
MEDICION DE MAGNESIO
Magnesio total= influenciado [proteinas]
Magnesio utrafiltble= no disponible uso rutinario.
Magnesio ionizado= interferencia por calcio
Magnesio en células rojas= no correlaciona con [mMg total]
MNN / musculo esquelético= dificultad en tecnica
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO
HISTORIA CLINICA • ALCOHOLISMO• ANOREXIA
NERVIOSA• QX INTESTINAL• DIABETES• QX PARTIROIDES
EXPLORACION FISICA:• NISTAGMO VERTICAL• ARRITMIAS CARDIACAS• TEMBLOR• PARESTESIA• TETANIA• CSCS• CHVOSTEK /
TROUSSEAU
Journal of Parathyroid Disease 2014,2(2),73–74
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
HIPOMAGNESEMIA
International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2014:7 219–230
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
EPIDEMIOLOGIA:
• UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS• DESORDENES DE MAL ABSORCION • ENFERMEDAD RENAL • EDAD AVANZADA MUESTRA UN RIESGO INCREMENTADO
PREVALENCIA:
Poblacion general 2.5-15%
INCIDENCIA:
65 % UCI
Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Dec; 75(6):743
FACTORES DE RIESGO
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
DIURETICOS
LAXANTES
IBP
INMUNOSUPRESORES
ATIMICROBIANOS
SEPSIS Y DIABETES
AMINOGLUCOSIDOS
ALCOHOLISMO
Indian j Pediatr 2009 Dec;76(12):1227
ETIOLOGIA Y PATOGENESIS
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
NPT
ALCOHOLISMO
CANCER TERMINAL
DENUTRICION
ANOREXIA NERVIOSA
DIARREA CRONICA
SX MALABSORCION
SX DE INTENSTINO CORTO
SUCCION NASOGASTRICA
FISTULAS GI
Curr Opin Gastroenterol 2011 Mar;27(2):180
CAUSAS:
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
HEREDITARIOS
+ HipoMg familiar
+ HipoMg AD
+ HipoCa AD
+ Sx. Gitleman
+ Sx Bartter
ADQUIRIDOS + Aminoglucosidos
+ Cis platino
+ ciclosporina / tacrolimus
+ pentamidina
+ Amfotericina B
RENALES INTRINSECOS RENALES EXTRINSECOS
Hipercalciuria
Cargas de sodio
KAD
Diureticos
Hiperaldosteronismo
SIHAD
OTRAS:
Tirotoxicosis
Quemaduras
Sx de hueso hambriento
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2014:7 219–230
FUNCION ENZIMATICA
METABOLISMO DE
GLUCOSA
DHE
Intox digoxinaOSTEOPOROSIS
ARRITMIAS
ATEROSCLEROSIS
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
FUNCIONES MEMBRANALES
ARRITMIASRABDOMIOLISISHEMOLISISIAM
International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2014:7 219–230
ANTAGONISTA DE CALCIO
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
APATIA, DEPRESION, PSICOSIS, VERTIGO, NISTAGMUS, ATETOSIS, ASMA
TEMBLOR FASCICULACIONES , TETANIA, CONVUSIONES, MIGRAÑA,
International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2014:7 219–230
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO In
tern
ation
al Jo
urna
l of N
ephr
olog
y an
d Re
nova
scul
ar D
isea
se 2
014:
7 21
9–23
0
FORMACION DE
COMPLEJOS
MEJORIA DE
APOPTOSIS
OSTEOPOROSIS
CALCULOS
RENALES
ESTRUCTURALES
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO In
tern
ation
al Jo
urna
l of N
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y an
d Re
nova
scul
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isea
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014:
7 21
9–23
0
DIAGNOSTICO HIPOMAGNESEMIA
donde el factor de 0,7 indica que en la mayoría de circunstancias , sólo el 70 % de magnesio en suero es filtrable
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
TRATAMIENTO
CORRECCION DE ELIMINACION RENAL
• Corrección de estado hiperfiltrante • Acidosis metabolica crónica• Corrección de bajo estado de iones orgánicos
REDUCCION HIPERFILTRACION
• IECA • ARA-2
J Am Soc Nephrol 20: 2291–2295, 2009
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
“La vía de reposición se seleccionara en base a las manifestaciones clínicas y el grado de hipomagnesemia”
Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S729
Síntomas severos: tetania, arritmias o convulsiones = reposición IV
ESCENARIO AGUDO CON PACIENTE INESTABLE
(URGENTE) 2 g de sulfato de magnesio ( de 8 a 16 mEq ) en 100 cc SG5% inicialmente en de 5 a 10 minutos seguida de goteo de 4-6 g/día (3-5 días) .
(NO URGENTE) Goteo continuo de 50 mEq/día de 3-7 días
(ASINTOMATICOS) VO 300-600 mg/dia
Infusión simple , no urgente es de 4 a 8 g de sulfato de magnesio ( 32 a 64 mEq ) durante 12 a 24 horas.
Puede repetirse según sea necesario para mantener la concentración de magnesio en plasma por encima de 1 mg / dL.
Am J Health Syst Pharm. 2005;62(16):1663
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
• Reflejo patelar• Frecuencia respiratoria• Frecuencia cardiaca• Volumen minuto urinario
INMINENCIA DE ECLAMPSIA
REGIMEN IM DE PRITCHARD Dosis de carga de 4 grs IV + 10 grs IM MANTENIMIENTO: 5 Grs IM cada 4 hrs
ZUSPAN Dosis de carga de 4 grs IV MANTENIMIENTO: 1-2 grs IV /hr
SIBAI Dosis de carga de 6 grs IV MANTENIMIENTO: 2-3 grs IV /hr
von Dadelszen P, Payne B, Li J, et al. Prediction of adverse m
aternal outcomes in pre-eclam
psia: developm
ent and validation of the fullPIERS model. Lancet. Jan 15 2011;377(9761):219-27
GLUCONATO DE CALCIO
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
MONITORIZACION Fase de mantenimiento
REFLEJO PATELAR PRESENTE
SULFATO DE MAGNESIO
PREECLAMPSIA
HIPERMAGNESEMIA
RESPIRACIÓN > 12 X MIN
GASTO URINARIO >100ML/ HR
RANGO TERAPEUTICO 4.8 – 8.4 MG/DL
von Dadelszen P, Payne B, Li J, et al. Prediction of adverse maternal outcomes in pre-eclampsia: development and validation of the fullPIERS model. Lancet. Jan 15 2011;377(9761):219-27
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
HIPERMAGNESEMIA
Concentraciones plasmáticas de magnesio > 2.3 mg/dl
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
CAUSAS
Yonsei Med J. May 1 2013;54(3):797-800.
REDISTRIBUCION
INGESTA EXCESIVA
FALLA RENAL
OTROS
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
Navarro-Gonzalez JF, Mora-Fernandez C, Garcia-Perez J. Clinical implications of disordered magnesium homeostasis in chronic renal failure and dialysis. Semin Dial. Jan-Feb 2009;22(1):37-44
Falla renal
Consumo de antiácidos y catárticos.
Otras causas:
• antiácidos • Enemas rectales • destrucción masiva de tejidos (sepsis, trauma, quemaduras)• eclampsia• hipercalcemia hipocalciurica familiar
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
SINTOMAS NEUROLOGICOS:
• bloqueo neuromuscular • atenuación de reflejos tendinosos profundos• Parálisis facial • Debilidad muscular
SISTEMA DE CONDUCCION:
• corazón y ganglios simpáticos• Hipotensión • Efectos de cardiotoxicidad
J Ren Nutr. Jan 2012;22(1):19-26.
OTROS:
• Nausea • Vomito• Eritema cutáneo
NIVELES DE MAGNESIO MANIFESTACION CLINICA
4.8-7.2 mg/dl nausea ,vomito, letargia e hiporeflexia
7.2-12 mg /dl somnolencia , hipotensión, bradicardia y perdida de reflejos
> 12 mg / dl paralasis muscular , coma , depresión respiratoria
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
TRATAMIENTO
5—10 mEq de Calcio revierte la depresión respiratoria / arritmia cardiaca.
furosemide intravenoso con reposición de orina a base de solución salina 0.5 N.
Gluconato de Calcio (15 mg/Kg) en 4 hrs aumenta la excreción urinaria de Ca y Mg.
Casos extremos requieren diálisis
Internal Medicine Vol. 45 (2006) No. 4 P 207-21
Nefrología (Madr.) vol.33 no.3 Madrid 2013
MAGNESIO COMO AGENTE TERAPEUTICO
HOMEOSTASIS DEL CLORO, DESEQUILIBRIOS E IMPORTANCIA EN EQUILIBRIO ACIDO-BASE
•Liquido corporal total 60% del peso (50% Mujeres)•Liquido intracelular 60%•Liquido extracelular 40%•Liquido intersticial 75%•Agua plasmática 25%
Regulación de líquido
s
Liquido intracelular
•Potasio 140 a 150 mEq.•3 a 4% extracelular•Cloro 2-5 mEq.
•Magnesio•Sodio bajo•Fosfato orgánico•Proteínas
Acta Med Per 28(1) 2011, pags46-57Rev Fac Med UNAM Vol. 51 No. 4 Julio-Agosto, 2008
20% del peso corporal
Na+ Catión principal Cl- y H2CO3- Aniones principales
Composición iónica del plasma y del líquido intersticial se derivan de las proteínas
Rev Fac Med UNAM Vol. 51 No. 4 Julio-Agosto, 2008
Liquido extracelular
Concentración de electrolitos en los diferentes compartimentos
* Unidad en mEq/dl
Intracelular Vascular Intersticial
Na+ 10 142 144
K+ 150 4 4
Cl- 5 103 114
Ripollés Melchor J, et al. Rev Bras Anestesiol. 2015
CLORO
El cloro es distribuido de amanera amplia a
través del cuerpo como el principal anión del líquido extracelular,
Un adulto de 70 kilos tiene cerca de 2300
mEq de cloro (81.7 g) lo que representa 3.3 mEq/Kg (117.mg/Kg.)
REQUERIMIENTOS DIARIOS ALIMENTICIOS DE CLORO
El consumo estimado de cloro, esta determinado por la edad y son los siguientes:
0-5 meses ………………180 mg.
6-11 meses ……………. 300 mg.
1 año ………………….. 350 mg.
2-5 años ……………….. 500 mg.
6-9 años…………….…. 600mg.
10-18 años …………… 750 mg.
> 18 años ………….…. 750 mg
Ripollés Melchor J, et al. Rev Bras Anestesiol. 2015
FUENTES
La mayor parte de la ración de cloro proviene del cloruro de sodio.
La cantidad en los alimentos en la ración incluida de sal proporciona aproximadamente de 3 a 9 g/día.
El agua sólo contribuye a una muy pequeña fracción del cloro consumido en la dieta.
CLORO
alçin SS, Akça T, Genç O, Celik M, Doğru D, Ozçelik U. Modified oral rehydration therapy in a case with cystic fibrosis. Turk J Pediatr. 2007;49(1):102–4
El cloro se absorbe en todo el intestino pero predominantemente en duodeno yeyuno. Es pasiva, siguiendo al sodio para mantener la electroneutralidad.
ABSORCIÓN ELECTRONEUTRA DE SODIO Y CLORO O COTRANSPORTE DE CLORO.
EL SODIO SE MUEVE DESDE LA LUZ AL INTERIOR
POR SU GRADIENTE ELECTROQUÍMICO.
EL CLORO SE MUEVE EN ESTE SENTIDO PERO CONTRA SU GRADIENTE ELÉCTRICO.•ESTE TRANSPORTE DA CUENTA DE LA MAYOR PARTE DE SODIO, CLORO Y AGUA QUE SE ABSORBEN.
Homeostasis del cloro
FUNCIONES
JUNTO CON EL SODIO , AYUDA A MANTENER EL EQUILIBRIO DEL AGUA Y LA PRESIÓN OSMÓTICA.
LA MÁS ALTA CONCENTRACIÓN ESTÁ EN EL LÍQUIDO DE LA MEDULA ESPINAL Y EN LOS JUGOS GÁSTRICO Y PANCREÁTICO.
EN FORMA PARALELA CON EL FOSFATO Y EL SULFATO, EL CLORO AYUDA A MANTENER EL EQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO EN LOS LÍQUIDOS CORPORALES.
LOS IONES DE CLORO MANTIENEN EL EQUILIBRIO OSMÓTICO ASÍ COMO LOS NIVELES DE BICARBONATO EN EL PLASMA
Crit Care, 14 (2010), p. R118
55% a 60% del filtrado glomerular
se reabsorbe normalmente.
Principal acontecimiento es la reabsorción del sodio
asociado a reabsorción pasiva de agua y otros
solutos .
Grado de absorción de solutos no es
uniforme:
Bicarbonato de sodio 90%
Sodio 65%
Cloro 55%
Crit Care, 14 (2010), p. R118
Absorción en Túbulo proximal terminal
Na
H+
Cl-
Formato
ATP
Cl-
Na+ Cl-
Luz tubular SangreCélula Túbulo proximal
+ 4 mV0 mV
3 Na+
2 K+
No Glucosa
No aa
Poco HC03
Cloro alto
TRANSPORTE TRANSCELULAR DE CLORO, SODIO Y POTASIO EN LA PARTE GRUESA DEL ASA DE HENLE.
NKCC2:
Cotra
ns
porta
dor
NA-
2CL-
K.
ROMK
Ca
nal
epit
elial
de
potasi
o.
CIC-
Kb ca
nal
epit
elial
de cl
or
o. (
5)
Crit Care., 9 (2005), pp. R771–R779
REABSORCION EN TUBULO CONTORNEADO DISTAL
Crit Care., 9 (2005), pp. R771–R779
Hipocloremia
Concepto. Se define como la existencia de un Cl- sérico por debajo de 95 mEq/L.
es una de las determinaciones
electrolíticas que, al igual que el Na+,
K+ y HCO3, más se realizan en los
cuidados intensivos,
la mayor parte de sus movimientos
corporales y el manejo
gastrointestinal y renal se ejecuten acompañando al
sodio,
segundo plano, desbalances ácido-básicos,
Luke RG, Galla JH. It is chloride depletion alkalosis, not contraction alkalosis. J Am Soc Nephrol 2012; 23:204.
CAUSAS
Las principales manifestaciones clínicas se asocian con la hiponatremia y la depleción de volumen.
No existan manifestaciones clínicas de la Hipocloremia en sí;
SALVO cuando el Cl- está por debajo de 85 mmol/L el íleo paralítico la hipotensión arterial.
CLINICA CUADRO CLÍNICO
anorexia,
Debilidad muscular,
Letargia
Crisis convulsivas
Alcalosis metabolica
IATREIA Vol 26(3): 356-365 julio-septiembre 2013
En las situaciones de hipocloremia, sobre todo cuando el Cl- está por debajo de 85 mEq/L:• Evaluar el estado del
volumen del LEC y si hay contracción de este, corregirla con NaCl isotónico.
• Si coexiste la hipocloremia con alcalosis metabólica hipopotasémica, corregir simultáneamente la hipocloremia y la hipocaliemia con KCl.
TRATAMIENTO
IATREIA Vol 26(3): 356-365 julio-septiembre 2013
Las presentaciones habituales de compuestos que contienen Cl- y la cantidad respectiva de este son:
Sol. Salina al 0,9 % de 500 y 1 000 mL, que contienen 154 mmol/L de Cl-.
ampulas de 20 mL de NaCl al 20 %, que contienen 75 mmol de Cl-.
Ampulas de 2 mL de KCl, que contienen 20 mmol de Cl-.
Ampulas de 10 mL de CaCl2, que contienen 20 mmol de Cl-.
CLORURO DE AMONIO en ámpulas de 20 mL que contienen 83,5 mmol/Cl-.
Clorhidrato de arginina con 47,5 mmol/dL de Cl-.
Rev Bras Anestesiol 2009; 59: 3: 304-313
Hipercloremia
La hipercloremia es un exceso de cloro en el líquido extracelular reflejado en un nivel de cloro por encima de los 106 mEq/L. La condición
esta asociada con otros desbalances ácidobásico
Causas
Rev Bras Anestesiol 2009; 59: 3: 304-313
PAPEL DEL CLORO EN EQUILIBRIO ACIDO BASE
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2010; VOL 25(1): 39-48
IMPORTANCIA DIAGNOSTICA:
Rev Cubana Pediatr 2005;77(2)
ETIOLOGIA TRATAMIENTO PRIMARIO SECUNDARIO
ORIGEN EXTRARRENAL PERDIDAS GASTROINTESTINALES DE HCO3DIARREA SOLUCION SALINA HCO3ILEO CORREGIR CAUSA HCO3 FISTULAS PERIPANCREATICAS CORRECCION HCO3 DERIVACIONES URETEROINTESTINALES
CORREGIR LA CAUSA HCO3
COMPUESTOS QUE PRODUCEN OHADMINISTRACION DE ACIDOS SUSPENDER
ORIGEN RENAL ACIDOSIS TUBULAR PROX HCO3 ACIDOSIS TUBULAR DISTAL HCO3DEFECTOS DE AMONIOGENESISINSUFICIENCIA RENAL QUELANTES DEL FOSFORO HCO3HIPOALDOTERONISMO MINERALOCORTICOIDES
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2010; VOL 25(1): 39-48
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