INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDADHOSPITAL DE ESPECIALIDADES N° 2

“Licenciado Luis Donaldo Colosio Murrieta”

“Homeostasis del Magnesio e Hipermagnesemia”

Dr. Ricardo Mora Moreno R2MI

19/Enero/2016

Ciudad Obregón, Sonora

Homeostasis del Magnesio

4º catión mas importante (sodio, potasio, calcio)

Adulto normal contiene 22.66gr Mg (50-60% en hueso)

Magnesio extracelular es solo el 1% del Mg corporal total

Concentración sérica normal de magnesio:• 0.75-0.95 mmol/L• 1.7-2.2 mg/dl• 1.5-1.9 mEq/L

Weisinger JR, Bellorín-Font E. Magnesio y fósforo. The Lancet 1998;352:391-396

Absorción Intestinal Mg

Ingesta diaria normal de Mg 300mg

Solo se absorbe aproximadamente 30% de la ingesta total

La absorción tiene lugar principalmente en el intestino delgado (íleon)

Sistema de transporte saturable y difusión pasiva

Breslau NA. Calcium, magnesium, and phosphorus: intestinal absortion. En: Favus MJ, ed. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. Philadelphia: Lippincott-Ravent, 1996;41-49

Metabolismo Renal MgEl riñón es el principal órgano implicado en la regulación del magnesio

La carga filtrada de magnesio es de aproximadamente 2,000-2,400 mg/día

Solo se excreta el 3-4%

Absorción:• Túbulo proximal 25-30%• Rama ascendente de Asa

de Henle 60-65%• Túbulo distal 5-10%

Breslau NA. Calcium, magnesium, and phosphorus: intestinal absortion. En: Favus MJ, ed. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. Philadelphia: Lippincott-Ravent, 1996;41-49

Quamme GA. Renal magnesium handling: new insights in understanding old problems. Kidney Int 1997; 52:1180.

Metabolismo Renal Mg

de Rouffignac C, Quamme G. Renal magnesium handling and its hormonal control. Physiol Rev 1994; 74:305.al-Ghamdi SM, Cameron EC, Sutton RA. Magnesium deficiency: pathophysiologic and clinical overview. Am J

Kidney Dis 1994; 24:737.

Aumentan Reabsorción Mg

Disminuyen Reabsorción Mg

Hipomagnesemia*

Paratohormona (PTH)

Calcitonina

Glucagón

Agonistas Beta-Adrenergicos

Alcalosis Metabólica

Hipermagnesemia*

Hipercalcemia

Acidosis Metabólica

Hipokalemia

Hipofosfatemia

Diuréticos de Asa

Rude RJ. Magnesium metabolism and deficiency. Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22:377-395

Hipermagnesemia(CIE-10 E-83.4)

Hipermagnesemia

Weisinger JR, Bellorín-Font E. Magnesio y fósforo. The Lancet 1998;352:391-396.

La Hipermagnesemia es una entidad poco común en ausencia de administración de magnesio o falla renal

Se define Hipermagnesemia:• >3 mEq/L• 3.6 mg/dL• 1.5 mmol/L

Hipermagnesemia

Agus ZS, Morad M. Modulation of cardiac ion channels by magnesium. Annu Rev Physiol 1991; 53:299Krendel DA. Hypermagnesemia and neuromuscular transmission. Semin Neurol 1990; 10:42

Existe una relación aproximada entre las manifestaciones clínicas y el grado de hipermagnesemia :

4-6 mEq/L, 4.8-7.2 mg/dl, 2-3 mmol/L

NauseaFlushingCefaleaLetargoMareoDisminución reflejos tendinosos profundos

6-10 mEq/L, 7.2-12 mg/dl, 3-5 mmol/L

SomnolenciaHipocalcemiaAusencia de reflejos tendinosos profundosHipotensiónBradicardiaCambios en EKG

>10 mEq/L, >12 mg/dl, >5 mmol/L

Parálisis muscularCuadriplejia flácidaApneaBloqueo cardiaco completoIAM

Hipermagnesemia y sus efectos Neuromusculares

Krendel DA. Hypermagnesemia and neuromuscular transmission. Semin Neurol 1990; 10:42

La toxicidad neuromuscular es la complicación consistente mas observada en la hipermagnesemia.

La hipermagnesemia, disminuye la transmisión de impulso a través de la unión neuromuscular, produciendo un efecto parecido al curare.

El curare produce parálisis progresiva y finalmente muerte por asfixia. El efecto se produce bloqueando la conducción nerviosa motora a nivel de la placa neuromuscular inhibiendo la acción de la acetilcolina: el curare se une a los receptores nicotínicos, bloqueándolos y paralizando toda la musculatura, incluyendo la respiratoria y cardiaca, causando la muerte por asfixia

Hipermagnesemia y sus efectos Cardiovasculares

Agus ZS, Morad M. Modulation of cardiac ion channels by magnesium. Annu Rev Physiol 1991; 53:299

El magnesio es un bloqueador de los canales de calcio efectivo tanto intracelular como extracelular

El magnesio intracelular también tiene la capacidad de bloquear los canales de potasio cardiacos

Hipotensión puede estar mediada por el efecto del magnesio a través de vasodilatación

Hipermagnesemia y cambios en EKG

Agus ZS, Morad M. Modulation of cardiac ion channels by magnesium. Annu Rev Physiol 1991; 53:299

Cambios en el EKG a partir de:• 5-10 mEq/L• 6-12 mg/dl• 2.5-5 mmol/L

Prolongación del intervalo PR

Incremento en la duración complejo QRS

Incremento en intervalo QT

Bloqueo cardiaco completo y/o IAM (>18mg/dl, 7.5 mmol/L)

Causas de Hipermagnesemia

Insuficiencia renal

Infusión de magnesio

Ingesta oral de magnesio

Enemas de magnesio

Otras…

Hipermagnesemia e insuficiencia renal

wyskida k, witkowicz j, chudek j, więcek a. daily magnesium intake and hypermagnesemia in hemodialysis patients with chronic kidney disease. j ren nutr 2012; 22:19.

randall re jr, cohen md, spray cc jr, rossmeisl ec. hypermagnesemia in renal failure. etiology and toxic manifestations. ann intern med 1964; 61:73.

Los niveles de magnesio se incrementar conforme se disminuye la función renal

Concentración sérica promedio de magnesio en IRC KDIGO V• 2-3 mEq/L• 2.4-3.6 mg/dl• 1-1.5 mmol/L

En pacientes con diálisis, la concentración plasmática de magnesio esta determinada por la ingesta diaria

Fármacos que contienen magnesio, tales como antiácidos y laxantes están contraindicados en IRC

Hipermagnesemia e infusión de magnesio

Monif GR, Savory J. Iatrogenic maternal hypocalcemia following magnesium sulfate therapy. JAMA 1972; 219:1469.Donovan EF, Tsang RC, Steichen JJ, et al. Neonatal hypermagnesemia: effect on parathyroid hormone and calcium homeostasis. J Pediatr 1980; 96:305.

Rasch DK, Huber PA, Richardson CJ, et al. Neurobehavioral effects of neonatal hypermagnesemia. J Pediatr 1982; 100:272.Kaplan W, Haymond MW, McKay S, Karaviti LP. Osteopenic effects of MgSO4 in multiple pregnancies. J Pediatr Endocrinol Metab 2006; 19:1225.

Greenberg MB, Penn AA, Whitaker KR, et al. Effect of magnesium sulfate exposure on term neonates. J Perinatol 2013; 33:188.Abbassi-Ghanavati M, Alexander JM, McIntire DD, et al. Neonatal effects of magnesium sulfate given to the mother. Am J Perinatol 2012; 29:795.

La administración de magnesio vía parenteral es comúnmente usada para disminuir la excitabilidad neuromuscular en pacientes con preeclampsia severa o eclampsia

La concentración habitual alcanzada oscila entre:• 5-7 mEq/L • 6-8.4 mg/dl• 2.5-3.5 mmol/L

Se pueden presentar algunas complicaciones tales como:• Maternas: Hipocalcemia

(hipermagnesemia suprime PTH) e hiperkalemia

• Neonatales: Hipocalcemia, hipotonia, osteopenia

Hipermagnesemia e ingesta oral

Castelbaum AR, Donofrio PD, Walker FO, Troost BT. Laxative abuse causing hypermagnesemia, quadriparesis, and neuromuscular junction defect. Neurology 1989; 39:746.

Woodard JA, Shannon M, Lacouture PG, Woolf A. Serum magnesium concentrations after repetitive magnesium cathartic administration. Am J Emerg Med 1990; 8:297.

Gren J, Woolf A. Hypermagnesemia associated with catharsis in a salicylate-intoxicated patient with anorexia nervosa. Ann Emerg Med 1989; 18:200.

La hipermagnesemia se puede presentar cuando la ingesta oral excede la excreción renal de magnesio

Fármacos que contienen magnesio:• Catarticos• Antiacidos• Anticomisiales

La sobredosis en dichos fármacos es variable, con una elevación promedio de 2.5-3 mEq/L

Hipermagnesemia y enemas

Weng YM, Chen SY, Chen HC, et al. Hypermagnesemia in a constipated female. J Emerg Med 2013; 44:e57.Schelling JR. Fatal hypermagnesemia. Clin Nephrol 2000; 53:61.

Se pueden absorber grandes cantidades de magnesio a nivel colonico vía enema

En personas “sanas”, la aplicación de sulfato de magnesio 400-800 mmol vía rectal, puede incrementar la concentración sérica de magnesio tan alto como 6-16 mEq/L (7.2-19.2 mg/dl, 3-8 mmol)

En pacientes con insuficiencia renal, la administración de enema de magnesio puede ser fatal

Otras causas de Hipermagnesemia

Mordes JP, Wacker WE. Excess magnesium. Pharmacol Rev 1977; 29:273.

Hiperparatiroidismo primario

Hipercalcemia hipocalciurica familiar

Cetoacidosis diabética

Síndrome de lisis tumoral (liberación celular)

Ingesta de litio (aumento biodisponibilidad y disminuye excreción)

Insuficiencia adrenal (depleción de volumen y hemoconcentración)

Tratamiento Hipermagnesemia

La mayoría de lo casos de hipermagnesemia sintomática pueden ser prevenidos con anticipación

Pacientes con IRC no deben recibir medicamentos que contengan magnesio

Pacientes que estén recibiendo magnesio parenteral, por cualquier razón, deben ser monitoreados, por lo menos una vez al día, las veces que sean necesarias, dependiendo de la cantidad de magnesio infundido

Tratamiento Hipermagnesemia

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., Suppl. 2012

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1-150. 2: 1–138e

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El tratamiento depende en base a la función renal, la concentración de magnesio y/o manifestaciones clínicas:

•Función normal ó IFG>45 ml/min•Retiro de terapia con magnesio•Diurético de Asa (o tiazida)

•IFG 15-45 ml/min ó LRA AKIN-I•Retiro de terapia con magnesio•Terapia con soluciones isotónicas intravenosa•Diurético de Asa•Diálisis

•IFG <15 ml/min ó LRA AKIN-II o III•Diálisis (HD o DP)•Diurético de Asa•Calcio intravenoso•Terapia con soluciones isotónicas intravenosa? (anuria)

Gracias!