homeostasis del magnesio

DR JOSE LOPEZ FUENTES

R2MI

HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO


1754 J. BLAKE

VALENCIA 2

Masa atomica 24,3050

12 electrones

12 neutrones

Curiosidades del elemento


⇨ 8vo abundancia en la corteza terrestre

⇨ Ligero, blanco, plateado, dureza extrema

⇨ Flash fotográficos

⇨ Cohetes de señales y pirotecnia

⇨ Utilizado en aleaciones ligeras

⇨ Aleaciones p aeronáutica , automóviles y soldaduras

⇨ Aislantes, vidrios y cerámica

⇨ Hidróxido de Magnesio

⇨ Cloruro de Magnesio

⇨ Sal de Epsom

⇨ Citrato de Magnesio

⇨ Oligoelemento escencial

NO NOS IMPORTAN: USOS EN LA MEDICINA:

INCENDIOS POR MAGNESIO

Hombre, 44 años de edad con enfermedad de Crohn 15 años, control con corticoides y mesalazina, con ileostomía (colectomia subtotal hace 2 años), previamente con resección de 40 cm de íleon, válvula ileocecal y ciego.

CASO CLINICO

ingresa con 1 semana compatible con brote de padecimiento.

Ingreso actual con infección perianal poli microbiana resistente a antibióticos, es sometido a resección abdominoperineal con amputación de recto.

Evolución postqx sin eventualidades hasta el desarrollo de cscs tonico-clonicos generalizadas 3 minutos sin incontinencia esfínteres

Le es realizada una química general en la que destaca un calcio corregido por la albúmina de 8,42 mg/dl ,K 2,6 mg/dl , albúmina 2.5 mg/dl , glucosa y sodio dentro de los valores normales.

TAC CRANEO / EKG / EEG / EEG 24 HRS NORMALES

Interrogatorio refiere parestesias en miembros inferiores además de prurito generalizado intenso, sin otra sintomatología. Comenta asimismo que ha presentado 3 CsCs de características similares hace 5 meses acudiendo a urgencias donde al ser el primer episodio convulsivo, no fue pautado tratamiento antiepiléptico

pesa 55,1 kg, y talla 172 centímetros (IMC 18,63 kg/m2).

Refiere una pérdida de 7 kg de peso en los últimos 6 meses que implica una desnutrición de grado severo. En la exploración se objetiva una deshidratación cutáneo-mucosa leve y una disminución moderada de tejido graso y muscular. Posteriormente se diagnosticó como malnutrición energético-proteica mixta de grado moderado

CASO CLINICO

En la analítica realizada presenta un magnesio de 0,76 mg/dl, con un fósforo, calcio, potasio y sodio dentro de los valores de normales. Se inicia perfusión con altas dosis de sulfato de magnesio con la posterior normalización de sus niveles en sangre, siendo suficiente para el tratamiento de mantenimiento el aporte de lactato de magnesio en altas dosis por vía oral, como tratamiento de mantenimiento

CASO CLINICO

Enf. Crohn

Parestesias

CsCs

Ileostomía

Desnutrición severa

Deshidratación cutáneo mucosa


magnesio = 4,5 mg / Kg / día

Elin, R.J. (2010) Assessment of Magnesium Status for Diagnosis and Therapy. Magnesium Research, 23, S194-S198.

Normal 1.4-2.3 mEq/L

mEq/L- mmol/L- mg/dl

Mg---mEq

(mg/W)(valencia)= mEq/L

mg/dl----mmol/L

(10)(100cc)/W=mmol

2do catión intracelular Regulador de funciones celulares > 300 reacciones Canales iónicos Ciclos metabólicos Vías de señalización Promedio diario 360 mg Normal 1.4-2.3 mEq/L

GENERALIDADES ORGANISMO HUMANO


Intensive Care Med (2002) 28:667–679

DISTRIBUCION


Normal 1.4-2.3 mEq/L

Arch Biochem Biophys. 2011 August 1; 512(1)

DISTRIBUCION CORPORAL DE MAGNESIO

DISTRIBUCION


Arch Biochem Biophys. 2011 August 1; 512(1)


BALANCE

American Journal of Kidney Diseases, Vol 45, No 1 (January), 2005: pp 213–218


BALANCEMANEJO RENAL

International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2014:7


MEDICION DE MAGNESIO

Magnesio total= influenciado [proteinas]

Magnesio utrafiltble= no disponible uso rutinario.

Magnesio ionizado= interferencia por calcio

Magnesio en células rojas= no correlaciona con [mMg total]

MNN / musculo esquelético= dificultad en tecnica


HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO

HISTORIA CLINICA • ALCOHOLISMO• ANOREXIA

NERVIOSA• QX INTESTINAL• DIABETES• QX PARTIROIDES

EXPLORACION FISICA:• NISTAGMO VERTICAL• ARRITMIAS CARDIACAS• TEMBLOR• PARESTESIA• TETANIA• CSCS• CHVOSTEK /

TROUSSEAU

Journal of Parathyroid Disease 2014,2(2),73–74


HIPOMAGNESEMIA

International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2014:7 219–230


EPIDEMIOLOGIA:

• UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS• DESORDENES DE MAL ABSORCION • ENFERMEDAD RENAL • EDAD AVANZADA MUESTRA UN RIESGO INCREMENTADO

PREVALENCIA:

Poblacion general 2.5-15%

INCIDENCIA:

65 % UCI

Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Dec; 75(6):743

FACTORES DE RIESGO


DIURETICOS

LAXANTES

IBP

INMUNOSUPRESORES

ATIMICROBIANOS

SEPSIS Y DIABETES

AMINOGLUCOSIDOS

ALCOHOLISMO

Indian j Pediatr 2009 Dec;76(12):1227

ETIOLOGIA Y PATOGENESIS


NPT

ALCOHOLISMO

CANCER TERMINAL

DENUTRICION

ANOREXIA NERVIOSA

DIARREA CRONICA

SX MALABSORCION

SX DE INTENSTINO CORTO

SUCCION NASOGASTRICA

FISTULAS GI

Curr Opin Gastroenterol 2011 Mar;27(2):180

CAUSAS:


HEREDITARIOS

+ HipoMg familiar

+ HipoMg AD

+ HipoCa AD

+ Sx. Gitleman

+ Sx Bartter

ADQUIRIDOS + Aminoglucosidos

+ Cis platino

+ ciclosporina / tacrolimus

+ pentamidina

+ Amfotericina B

RENALES INTRINSECOS RENALES EXTRINSECOS

Hipercalciuria

Cargas de sodio

KAD

Diureticos

Hiperaldosteronismo

SIHAD

OTRAS:

Tirotoxicosis

Quemaduras

Sx de hueso hambriento



FUNCION ENZIMATICA

METABOLISMO DE

GLUCOSA

DHE

Intox digoxinaOSTEOPOROSIS

ARRITMIAS

ATEROSCLEROSIS


FUNCIONES MEMBRANALES

ARRITMIASRABDOMIOLISISHEMOLISISIAM


ANTAGONISTA DE CALCIO


APATIA, DEPRESION, PSICOSIS, VERTIGO, NISTAGMUS, ATETOSIS, ASMA

TEMBLOR FASCICULACIONES , TETANIA, CONVUSIONES, MIGRAÑA,


HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO In

tern

ation

al Jo

urna

l of N

ephr

olog

y an

d Re

nova

scul

ar D

isea

se 2

014:

7 21

9–23

0

FORMACION DE

COMPLEJOS

MEJORIA DE

APOPTOSIS

OSTEOPOROSIS

CALCULOS

RENALES

ESTRUCTURALES

HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO In

tern

ation

al Jo

urna

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nova

scul

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isea

se 2

014:

7 21

9–23

0

DIAGNOSTICO HIPOMAGNESEMIA

donde el factor de 0,7 indica que en la mayoría de circunstancias , sólo el 70 % de magnesio en suero es filtrable


TRATAMIENTO

CORRECCION DE ELIMINACION RENAL

• Corrección de estado hiperfiltrante • Acidosis metabolica crónica• Corrección de bajo estado de iones orgánicos

REDUCCION HIPERFILTRACION

• IECA • ARA-2

J Am Soc Nephrol 20: 2291–2295, 2009


“La vía de reposición se seleccionara en base a las manifestaciones clínicas y el grado de hipomagnesemia”

Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S729

Síntomas severos: tetania, arritmias o convulsiones = reposición IV

ESCENARIO AGUDO CON PACIENTE INESTABLE

(URGENTE) 2 g de sulfato de magnesio ( de 8 a 16 mEq ) en 100 cc SG5% inicialmente en de 5 a 10 minutos seguida de goteo de 4-6 g/día (3-5 días) .

(NO URGENTE) Goteo continuo de 50 mEq/día de 3-7 días

(ASINTOMATICOS) VO 300-600 mg/dia

Infusión simple , no urgente es de 4 a 8 g de sulfato de magnesio ( 32 a 64 mEq ) durante 12 a 24 horas.

Puede repetirse según sea necesario para mantener la concentración de magnesio en plasma por encima de 1 mg / dL.

Am J Health Syst Pharm. 2005;62(16):1663


• Reflejo patelar• Frecuencia respiratoria• Frecuencia cardiaca• Volumen minuto urinario

INMINENCIA DE ECLAMPSIA

REGIMEN IM DE PRITCHARD Dosis de carga de 4 grs IV + 10 grs IM MANTENIMIENTO: 5 Grs IM cada 4 hrs

ZUSPAN Dosis de carga de 4 grs IV MANTENIMIENTO: 1-2 grs IV /hr

SIBAI Dosis de carga de 6 grs IV MANTENIMIENTO: 2-3 grs IV /hr

von Dadelszen P, Payne B, Li J, et al. Prediction of adverse m

aternal outcomes in pre-eclam

psia: developm

ent and validation of the fullPIERS model. Lancet. Jan 15 2011;377(9761):219-27

GLUCONATO DE CALCIO


MONITORIZACION Fase de mantenimiento

REFLEJO PATELAR PRESENTE

SULFATO DE MAGNESIO

PREECLAMPSIA

HIPERMAGNESEMIA

RESPIRACIÓN > 12 X MIN

GASTO URINARIO >100ML/ HR

RANGO TERAPEUTICO 4.8 – 8.4 MG/DL

von Dadelszen P, Payne B, Li J, et al. Prediction of adverse maternal outcomes in pre-eclampsia: development and validation of the fullPIERS model. Lancet. Jan 15 2011;377(9761):219-27


HIPERMAGNESEMIA

Concentraciones plasmáticas de magnesio > 2.3 mg/dl


CAUSAS

Yonsei Med J. May 1 2013;54(3):797-800.

REDISTRIBUCION

INGESTA EXCESIVA

FALLA RENAL

OTROS


Navarro-Gonzalez JF, Mora-Fernandez C, Garcia-Perez J. Clinical implications of disordered magnesium homeostasis in chronic renal failure and dialysis. Semin Dial. Jan-Feb 2009;22(1):37-44

Falla renal

Consumo de antiácidos y catárticos.

Otras causas:

• antiácidos • Enemas rectales • destrucción masiva de tejidos (sepsis, trauma, quemaduras)• eclampsia• hipercalcemia hipocalciurica familiar


SINTOMAS NEUROLOGICOS:

• bloqueo neuromuscular • atenuación de reflejos tendinosos profundos• Parálisis facial • Debilidad muscular

SISTEMA DE CONDUCCION:

• corazón y ganglios simpáticos• Hipotensión • Efectos de cardiotoxicidad

J Ren Nutr. Jan 2012;22(1):19-26.

OTROS:

• Nausea • Vomito• Eritema cutáneo

NIVELES DE MAGNESIO MANIFESTACION CLINICA

4.8-7.2 mg/dl nausea ,vomito, letargia e hiporeflexia

7.2-12 mg /dl somnolencia , hipotensión, bradicardia y perdida de reflejos

> 12 mg / dl paralasis muscular , coma , depresión respiratoria


TRATAMIENTO

5—10 mEq de Calcio revierte la depresión respiratoria / arritmia cardiaca.

furosemide intravenoso con reposición de orina a base de solución salina 0.5 N.

Gluconato de Calcio (15 mg/Kg) en 4 hrs aumenta la excreción urinaria de Ca y Mg.

Casos extremos requieren diálisis

Internal Medicine Vol. 45 (2006) No. 4 P 207-21

Nefrología (Madr.) vol.33 no.3 Madrid 2013

MAGNESIO COMO AGENTE TERAPEUTICO

HOMEOSTASIS DEL CLORO, DESEQUILIBRIOS E IMPORTANCIA EN EQUILIBRIO ACIDO-BASE

•Liquido corporal total 60% del peso (50% Mujeres)•Liquido intracelular 60%•Liquido extracelular 40%•Liquido intersticial 75%•Agua plasmática 25%

Regulación de líquido

s

Liquido intracelular

•Potasio 140 a 150 mEq.•3 a 4% extracelular•Cloro 2-5 mEq.

•Magnesio•Sodio bajo•Fosfato orgánico•Proteínas

Acta Med Per 28(1) 2011, pags46-57Rev Fac Med UNAM Vol. 51 No. 4 Julio-Agosto, 2008

20% del peso corporal

Na+ Catión principal Cl- y H2CO3- Aniones principales

Composición iónica del plasma y del líquido intersticial se derivan de las proteínas

Rev Fac Med UNAM Vol. 51 No. 4 Julio-Agosto, 2008

Liquido extracelular

Concentración de electrolitos en los diferentes compartimentos

* Unidad en mEq/dl

Intracelular Vascular Intersticial

Na+ 10 142 144

K+ 150 4 4

Cl- 5 103 114

Ripollés Melchor J, et al. Rev Bras Anestesiol. 2015

CLORO

El cloro es distribuido de amanera amplia a

través del cuerpo como el principal anión del líquido extracelular,

Un adulto de 70 kilos tiene cerca de 2300

mEq de cloro (81.7 g) lo que representa 3.3 mEq/Kg (117.mg/Kg.)

REQUERIMIENTOS DIARIOS ALIMENTICIOS DE CLORO

El consumo estimado de cloro, esta determinado por la edad y son los siguientes:

0-5 meses ………………180 mg.

6-11 meses ……………. 300 mg.

1 año ………………….. 350 mg.

2-5 años ……………….. 500 mg.

6-9 años…………….…. 600mg.

10-18 años …………… 750 mg.

> 18 años ………….…. 750 mg

Ripollés Melchor J, et al. Rev Bras Anestesiol. 2015

FUENTES

La mayor parte de la ración de cloro proviene del cloruro de sodio.

La cantidad en los alimentos en la ración incluida de sal proporciona aproximadamente de 3 a 9 g/día.

El agua sólo contribuye a una muy pequeña fracción del cloro consumido en la dieta.

CLORO

alçin SS, Akça T, Genç O, Celik M, Doğru D, Ozçelik U. Modified oral rehydration therapy in a case with cystic fibrosis. Turk J Pediatr. 2007;49(1):102–4

El cloro se absorbe en todo el intestino pero predominantemente en duodeno yeyuno. Es pasiva, siguiendo al sodio para mantener la electroneutralidad.

ABSORCIÓN ELECTRONEUTRA DE SODIO Y CLORO O COTRANSPORTE DE CLORO.

EL SODIO SE MUEVE DESDE LA LUZ AL INTERIOR

POR SU GRADIENTE ELECTROQUÍMICO.

EL CLORO SE MUEVE EN ESTE SENTIDO PERO CONTRA SU GRADIENTE ELÉCTRICO.•ESTE TRANSPORTE DA CUENTA DE LA MAYOR PARTE DE SODIO, CLORO Y AGUA QUE SE ABSORBEN.

Homeostasis del cloro

FUNCIONES

JUNTO CON EL SODIO , AYUDA A MANTENER EL EQUILIBRIO DEL AGUA Y LA PRESIÓN OSMÓTICA.

LA MÁS ALTA CONCENTRACIÓN ESTÁ EN EL LÍQUIDO DE LA MEDULA ESPINAL Y EN LOS JUGOS GÁSTRICO Y PANCREÁTICO.

EN FORMA PARALELA CON EL FOSFATO Y EL SULFATO, EL CLORO AYUDA A MANTENER EL EQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO EN LOS LÍQUIDOS CORPORALES.

LOS IONES DE CLORO MANTIENEN EL EQUILIBRIO OSMÓTICO ASÍ COMO LOS NIVELES DE BICARBONATO EN EL PLASMA

Crit Care, 14 (2010), p. R118

55% a 60% del filtrado glomerular

se reabsorbe normalmente.

Principal acontecimiento es la reabsorción del sodio

asociado a reabsorción pasiva de agua y otros

solutos .

Grado de absorción de solutos no es

uniforme:

Bicarbonato de sodio 90%

Sodio 65%

Cloro 55%

Crit Care, 14 (2010), p. R118

Absorción en Túbulo proximal terminal

Na

H+

Cl-

Formato

ATP

Cl-

Na+ Cl-

Luz tubular SangreCélula Túbulo proximal

+ 4 mV0 mV

3 Na+

2 K+

No Glucosa

No aa

Poco HC03

Cloro alto

TRANSPORTE TRANSCELULAR DE CLORO, SODIO Y POTASIO EN LA PARTE GRUESA DEL ASA DE HENLE.

NKCC2:

Cotra

ns

porta

dor

NA-

2CL-

K.

ROMK

Ca

nal

epit

elial

de

potasi

o.

CIC-

Kb ca

nal

epit

elial

de cl

or

o. (

5)

Crit Care., 9 (2005), pp. R771–R779

REABSORCION EN TUBULO CONTORNEADO DISTAL

Crit Care., 9 (2005), pp. R771–R779

Hipocloremia

Concepto. Se define como la existencia de un Cl- sérico por debajo de 95 mEq/L.

es una de las determinaciones

electrolíticas que, al igual que el Na+,

K+ y HCO3, más se realizan en los

cuidados intensivos,

la mayor parte de sus movimientos

corporales y el manejo

gastrointestinal y renal se ejecuten acompañando al

sodio,

segundo plano, desbalances ácido-básicos,

Luke RG, Galla JH. It is chloride depletion alkalosis, not contraction alkalosis. J Am Soc Nephrol 2012; 23:204.

http://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-metabolic-alkalosis/abstract/15






















CAUSAS

Las principales manifestaciones clínicas se asocian con la hiponatremia y la depleción de volumen.

No existan manifestaciones clínicas de la Hipocloremia en sí;

SALVO cuando el Cl- está por debajo de 85 mmol/L el íleo paralítico la hipotensión arterial.

CLINICA CUADRO CLÍNICO

anorexia,

Debilidad muscular,

Letargia

Crisis convulsivas

Alcalosis metabolica

IATREIA Vol 26(3): 356-365 julio-septiembre 2013

En las situaciones de hipocloremia, sobre todo cuando el Cl- está por debajo de 85 mEq/L:• Evaluar el estado del

volumen del LEC y si hay contracción de este, corregirla con NaCl isotónico.

• Si coexiste la hipocloremia con alcalosis metabólica hipopotasémica, corregir simultáneamente la hipocloremia y la hipocaliemia con KCl.

TRATAMIENTO

IATREIA Vol 26(3): 356-365 julio-septiembre 2013

Las presentaciones habituales de compuestos que contienen Cl- y la cantidad respectiva de este son:

Sol. Salina al 0,9 % de 500 y 1 000 mL, que contienen 154 mmol/L de Cl-.

ampulas de 20 mL de NaCl al 20 %, que contienen 75 mmol de Cl-.

Ampulas de 2 mL de KCl, que contienen 20 mmol de Cl-.

Ampulas de 10 mL de CaCl2, que contienen 20 mmol de Cl-.

CLORURO DE AMONIO en ámpulas de 20 mL que contienen 83,5 mmol/Cl-.

Clorhidrato de arginina con 47,5 mmol/dL de Cl-.

Rev Bras Anestesiol 2009; 59: 3: 304-313

Hipercloremia

La hipercloremia es un exceso de cloro en el líquido extracelular reflejado en un nivel de cloro por encima de los 106 mEq/L. La condición

esta asociada con otros desbalances ácidobásico

Causas

Rev Bras Anestesiol 2009; 59: 3: 304-313

PAPEL DEL CLORO EN EQUILIBRIO ACIDO BASE

REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2010; VOL 25(1): 39-48

IMPORTANCIA DIAGNOSTICA:

Rev Cubana Pediatr 2005;77(2)

ETIOLOGIA TRATAMIENTO PRIMARIO SECUNDARIO

ORIGEN EXTRARRENAL PERDIDAS GASTROINTESTINALES DE HCO3DIARREA SOLUCION SALINA HCO3ILEO CORREGIR CAUSA HCO3 FISTULAS PERIPANCREATICAS CORRECCION HCO3 DERIVACIONES URETEROINTESTINALES

CORREGIR LA CAUSA HCO3

COMPUESTOS QUE PRODUCEN OHADMINISTRACION DE ACIDOS SUSPENDER

ORIGEN RENAL ACIDOSIS TUBULAR PROX HCO3 ACIDOSIS TUBULAR DISTAL HCO3DEFECTOS DE AMONIOGENESISINSUFICIENCIA RENAL QUELANTES DEL FOSFORO HCO3HIPOALDOTERONISMO MINERALOCORTICOIDES

REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2010; VOL 25(1): 39-48

homeostasis del magnesio

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