hipertensão portal

Eraldo dos SantosDocente da Cadeira de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da FTESM

HIPERTENSÃO PORTAL

HIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTAL

A HIPERTENSÃO PORTAL É UM DISTÚRBIO

HEMODINÂMICO NA VASCULATURA ESPLÂNCNICA

SISTEMA PORTAL: AREA ESPLÂNCNICA

Veia portaVeia

esplênica

Veia mesentérica superior

Veia mesentérica inferior

Colon direito Colon esquerdo

Intestino delgado

Fígado

1 Sistema ázigos2 Sistema umbilical3 Sistema retroperitonial4 Sistema retal

Veia gástrica E

Veia umbilical

Veia gástrica curta

Veia gástrica D

Veia gastro-

epiplóica EVeia retroperitonial

Veias retais

Conexões do sistema portalcom a circulação sistêmica em várias regiões

Fígado

Veia porta

Veiamesentérica inferior

Veiamesentérica superior

Pâncreas

DINÂMICA

Veia esplênica

umbilical

Veia porta (PV)( 65 - 85% do fluxo sg ) Artéria hepática (HA)

( 15 - 35% do fluxo sg )

Tronco celíaco

Sinusóides hepáticos

Os sinusóides hepáticos recebem sangue da veia porta e da artéria hepática, desaguando nas veias centrolobulares e daí até as veias

hepáticas, depois para a veia cava inferior e o coração.

Veia hepática

Veia cava inferior

Coração

Apresenta normalmente valores baixos:

3 a 5mmHg

PRESSÃO PORTAL

Hipertensão portalValores maior que 6mmHg

complicações ocorrem quando atinge

Valores acima de 10 - 12mmHg

CIRCULAÇÃO ESPLENO-PORTAL

BASES FÍSICAS

Em qualquer sistema vascular o

Fluxo sangüíneo (Q) depende da:

Pressão sanguínea (DP)

Resistência vascular (R)

• Fluxo sangüíneo (ml / min) Q

= Volume de sangue que passa por um ponto da circulação por um período de tempo.

• Gradiente de pressão (mm Hg) DP

= Diferença de pressão entre dois pontos. Pressão sangüínea é a força exercida pelo

sangue contra uma área do vaso.

• Resistência (mm Hg.ml -1.min) R

= Impedimento do fluxo sangüíneo pelo vaso.

Se nós temos que:

Fluxo sanguíneo(Q) = Gradiente depressão(DP)

Resistência ( R )

Logo, concluímos que:Gradiente de pressão(DP) = Fluxo(Q) X Resistência(R)

E onde a resistência (R)...

RESISTÊNCIA VASCULAR

R =8 h lp r4

R = resistênciah = viscosidade do sangue l = comprimento do vaso

r = raio do vaso

A resistência vascular é determinada

primariamente pelo raio do vaso

D P = Q8 h lp r 4

D P = 16

D P = 256

r = 50%

r = 25%

Se o fluxo Qé constante

r = 100%

D P , Resistência e raio vascular

D P = 1

Bases Físicas e Padrão Circulatório

HIPERTENSÃO PORTAL

DP = Q X R

DP Hipertensão Portal

Fluxo SanguíneoPortal ( Q )

Resistência ( R )ao Fluxo Portal

quando fluxo e resistência aumentam juntos...

PP = 3 mmHg PP = 4 mm Hg

Fluxo Portal = 800 ml/min ( Jejum )

Fluxo Portal = 1.500 ml/min

( Pós prandial )

devido à dilatação passiva dos vasos: intra e extra-hepáticos de baixa resistência

Em condições normais, um aumento de fluxo sanguíneo portal produz aumento discreto

(ou nenhum) na pressão portal ...

Em condições normais, um aumento de fluxo sanguíneo portal produz aumento discreto

(ou nenhum) na pressão portal ...

D P = Q x R

...mas um aumento de resistência afeta a pressão portal,com perda do

ponto de equilíbrio e...

Um aumento de fluxo sangüíneo portal na cirrose hepática

(por exemplo) produz grande aumento da Pressão Portal

PP = 10 mmHg PP = 16 mm Hg

Fluxo Portal = 800 ml/min( Jejum )

Fluxo Portal = 1.500 ml/min( Pós prandial )

A PP aumenta porque os vasos intra-hepáticos são incapazes

de dilatar como no fígado normal e os vasos extra-hepáticos estão muito dilatados

D P = Q x R

O ponto onde a resistência aumenta

O grau de aumento de resistência

A condição de fluxo (baixa ou alta)

é importante na hipertensão porta...

Resistência nos vasos intra-hepáticos é baixa

Resistência nos vasos colaterais é

menor do que nos vasos intra-hepático

Normal Hipertensão porta

Hipertensão Portal – classificação: baseada no local onde há resistência aumentada

Pós Hepática Intra Hepática

Pré Hepática

Conseqüentemente, as hipertensões portais podem ser classificadas como ...

PRÉ-HEPÁTICA - TB VEIA ESPLÊNICA- TB VEIA PORTA

INTRA-HEPÁTICA

- PRÉ-SINUSOIDAL: ESQUISTOSSOMOSE- SINUSOIDAL: CIRROSE ALCOOL

- PÓS-SINUSOIDAL: DOENÇA VENO-OCLUSIVA(doença veno-oclusiva por quimioterápicos), FIBROSE

PERIVENULAR( induzida pelo álcool )

PÓS-HEPÁTICA - TB VEIA HEPÁTICA- INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

- defeitos congênitos• Pré-escolar - onfalites - infusões na veia umbilical

• Adolescentes / adultos jovens : esquistossomose

- cirrose - hepatites B / C• Adultos/idosos - síndrome de Budd-Chiari - neoplasias

ANAMNESE

Procedência

• Áreas endêmicas:

- esquistossomose

• Chás de mato (plantas do gênero Sênecio):

- no norte e nordeste e em áreas onde o gado ingira tal planta

(leite com alcalóides pirrolizidínicos causam lesões

irreversíveis do fígado)

ANAMNESE

A cirrose, estágio final de várias doenças hepáticas, apresenta

alta prevalência em todo o mundo, com elevadas taxas de

morbidade e mortalidade, sendo a responsável por 90 % doscasos de hipertensão portal.

IMPORTANTE SABER QUE...

ANAMNESE

História da doença atual

• Hematêmese / Melena

• Enterorragia

• Fenômenos hemorrágicos

• Massa(caroço) no hipocôndrio esquerdo: esplenomegalia obs: esplenomegalia de evolução rápida: trombose aguda da

veia esplênica

ANAMNESE

História da doença atual(cont.)

• Ascite instalação rápida da ascite ocorre na:

trombose supra-hepática(síndr. de Budd-Chiari)

• insuficiência hepatocelular

• sintomas gerais

• sintomas relacionados aos demais aparelhos e sistemas

ANAMNESE

• História patológica pregressa

• História social

• Nível de consciência

- encefalopatia hepática

• Inspeção

- sinais de insuficiência hepatocelular

- circulação colateral no abdômen(superficial)

- hemorragia digestiva(colateral profunda)

- hérnias

- aumento volume abdominal (massas,visceromegalias,ascite)

- obesidade

No exame clínico do paciente com aumento da pressão no sistema venoso porta devemos atentar...

GRAU QUADRO CLÍNICO

IInversão do sono, alterações da personalidade, perda de memória, desorientação tempo/espaço, adinamia, faetor hepaticus,flapping e alterações da escrita

IICrise convulsiva, disartria, incontinência esfincteriana, excitação psicomotora, flapping intenso e faetor hepaticus marcante

IIIFlutuação do nível de consciência, confusão mental,torpor e crise convulsiva

IVEstado profundo de inconsciência, ausência de resposta aos estímulos e posição de descerebração

ESTADIAMENTO CLÍNICO DA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

• Palpação

- hepatomegalia

- esplenomegalia (com ou sem hiperesplênismo)

• Percussão

- viscerometria

- pesquisa ascite

• Ausculta

Obs: os achados podem depender da etiologia da hipertensão

Exame clínico do paciente com hipertensão portal...

hemorragia recorrente, mas também outras complicações

como ascite, peritonite bacteriana espontânea (PBE),

e morte.

Pacientes cujo DP diminua para <12mmHg ou pelo menos 20% do valor de base, têm menos probabilidade

de desenvolver...

COMPLICAÇÕES

Como investigar e avaliar a hipertensão portal?

• Exames laboratoriais

• Endoscopia

• Imagens

• Medições de pressões do sistema porta

• Biópsia e histopatologia

Exames complementares

• Sangue

– Hemograma completo

– Glicose

– Uréia e creatinina

– Sódio,potássio

– Função hepática

– Rastreamento viral

laboratoriaisExames complementares

A CLASSIFICAÇÃO CHILD - PUGH

DADOS CLÍNICOS E LABORATORIAISNUMERO DE PONTOS

Encefalopatia(grau) NãoMínima

(1-2)Avançada

Ascite Sem ascite Leve Moderada

Tempo de protrombina (aumento em segundos x controle) 1-3 4-6 >6

ou atividade de protrombina >50% 40 – 50% >40%

ou INR <1,7 1,7-2,3 >2,3

Albumina (g/dl) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8

Bilirrubina (mg/dl) < 2 2-3 > 3

A 5-6 pontos B 7-9 pontos C 10-15 pontos

Medida da Reserva Hepática Funcional

Model for End-Stage Liver Disease

Medida da Reserva Funcional Hepática

é um valor numérico, variando de 6 (menor gravidade) a 40 (maior gravidade),

usado para quantificar a urgência de transplante de fígado em candidatos com

idade igual a 12 ou mais anos. É uma estimativa do risco de óbito se não fizer

o transplante nos próximos três meses.

Líquido ascítico- Bioquímica , celularidade e cultura

Fezes- Parasitológico

Urina- E.A.S.

laboratoriaisExames complementares

Endoscopia digestiva

Fígado com cirrose visto por laparoscopia

Imagense

Medidas de pressões

Ultrassonografia

Veia PortaCalibre médio de 11.2 mm

(>12 mm na hipertensão portal)

Ultrassonografia

Ecoendoscopia

Elastografia transitória hepática

Constitui um avanço importante no manejo das hepatopatias crônicas(hepatites virais B e C, principalmente) avaliando a

fibrose do fígado de forma não invasiva

Fibroscan®

TC-corte axial TC-corte coronal

TCcolor-corte axial

Métodos diretos e indiretos para medir a Pressão Portal

Cateterização da veia hepáticavia transjugular

Cateterização da veia porta

via trans-hepática

Cateterização da veia hepática via transvenosa

Cateterização da veia umbilical

Cateterização da veia mesentérica

intra-operatória

Medida da pressão na

polpa esplênica

Normal

Colaterais

Hipertensão Portal

Espleno-portografiaAs colaterais porto-sistêmicas podem ser visualizadas radiograficamente

Cateterismo da veia hepática

Balão inflado Veias hepática

Área de

estase

Cateter com balão

O cateter na posição ocluída (balão inflado) mede

a pressão dos sinusóides em uma grande área do fígado

A hipertensão portal é manifestação clínica séria de várias doenças,com destaque para as doenças do fígado.

A principal causa de hipertensão portal em nosso meio é a cirrose pelo álcool,seguida das hepatopatias

virais(VHB e VHC) e da esquistosomose.

A correta determinação da etiologia e a terapêutica adequada fazem a diferença

Conclusões

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