hemostasia: conjunto de mecanismos que …pulmolab/downloads/coagula%e7ao_15_09_bmf300… · 4...

1

HEMOSTASIA: conjunto de mecanismos que induzem a HEMOSTASIA: conjunto de mecanismos que induzem a parada da perda sanguinea quando da lesão de um vaso parada da perda sanguinea quando da lesão de um vaso

sanguineo.sanguineo.

TROMBOSE: processo patolTROMBOSE: processo patológico em que as plaquetas gico em que as plaquetas agregam e/ou um coagregam e/ou um coágulo de fibrina oclue um vaso gulo de fibrina oclue um vaso

sanguineo.sanguineo.

SAO DUAS FACES SAO DUAS FACES

DA MESMA MOEDADA MESMA MOEDA

2

Hemostasia

Coagulação Fibrinólise

O equilibrio hemostO equilibrio hemostááticotico

3

• A trombose arterial induz necrose isquêmica do tecido (trombose coronariana, p.ex.)

• A trombose venosa induz edema e inflamação• Fibrinólise excessiva leva a sangramento.

RupturaRuptura do do equilibrioequilibrio: a : a trombosetrombose éé um um processoprocessopatolpatológicogico de de oclusãooclusão vascular vascular porpor um um agregadoagregado

plaquetplaquetáário rio ouou um coum coáágulogulo de de fibrinafibrina

4

HEMOSTASIA: conjunto de mecanismos que induzem a HEMOSTASIA: conjunto de mecanismos que induzem a parada de perda sanguinea quando da lesão de um vaso parada de perda sanguinea quando da lesão de um vaso

sanguineo.sanguineo.

• Vasoconstricção, compressão de vasos injuriados; redução do diâmetro vascular.

• As plaquetas aderem a macromoléculas na superficiesubendotelial do vaso lesado e agregam entre si --- > prego plaquetário primário. Esta agregação éprecedida/acompanhada por secreção plaquetária.

• Em seguida, as plaquetas estimulam a ativação local de fatores plasmáticos da coagulação ----> coágulo de fibrina que reforça o agregado plaquetário.

• As plaquetas fornecem superficies e estruturas para a formação de complexos de enzimas e de cofatores da coagulação.

5

1) 1) Vasoconstricção reflexa simpática

• Modificações hemodinâmicas locais

• do fluxo sanguineo ao nivel da fenda vascular

2) Adesão das plaquetas ao sub-endotélio

Papel do Fator de von Willebrand (vWF): vWF): interainteraçção com GpIbão com GpIb--IXIX

• plaqueta ↔ vWFvWF ↔ sub-endotélio

• Outras glicoproteinas ↔ fibronectina, colágeno

HEMOSTASIAHEMOSTASIA

6

HEMOSTASIA: UM RESUMOHEMOSTASIA: UM RESUMO

HEMOSTASIA HEMOSTASIA PRIMARIAPRIMARIA

HEMOSTASIA HEMOSTASIA SECUNDARIASECUNDARIA

7

Os Os atoresatores: : as as plaquetasplaquetas

8

ComposiComposiççãoão do sangue

• Elementosformados– Eritrócitos

Leucócitos• Neutrófilos• Eosinófilos• Basófilos• Linfócitos• Monócitos

– Plaquetas

• Plasma– 92% água– 7 to 9 % dos solutos são

proteinas• 55 a 60% albumina, 15%

globulinas, 4% fibrinogêneo

– Outras substâncias, enzimas, anticorpos, eletrólitos, etc.

– O soro não mais contémfibrinogêneo nem os Fatores II, V e VIII, quesão consumidos.

9

• Pequenas células (2-3μm) desprovidas de nucleo.

• 150-400,000/μl sangue.• Derivam dos megacariócitos.• Essenciais para a hemostasia (limite de

“normalidade” 100.000/μl sangue).• Contém e/ou produzem mediadores:

serotonina, ATP livre, tromboxana A2…

10

EsquemaEsquema da ultrada ultra--estruturaestrutura de de umauma plaquetaplaqueta

11

• As plaquetas circulam livremente, sob forma discóide, até que ocorra uma lesão vascular – Interagem com o endotélio vascular e adquirem

forma arredondada: a chamada mudança de forma – Interagem então com componentes da cascata da

coagulação, oferecendo uma superficie favorávelaos contactos e à ação enzimatica

– Desgranulam, liberando mediadores inflamatórios e pró-coagulantes

PlaquetasPlaquetas emem repousorepouso versusversusplaquetasplaquetas ativadasativadas

12

Ativação plaquetária

•• MudanMudançça de formaa de forma

• Expressão de glicoproteinas

•• SecreSecreççãoão do conteudo granular : ADP, serotonina, Ca++, vWF, fibrinogênio, PS, etc…

• Fosfolipideos da membrana tromboxana A2tromboxana A2(pro(pro--agregante)agregante)

• « FlipFlip--flopflop » modificação dos fosfolipideos procoagulantes da membrana (fosfatidilserina)

MECANISMOS DAMECANISMOS DAHEMOSTASIA PRIMARIA: AS PLAQUETASHEMOSTASIA PRIMARIA: AS PLAQUETAS

13

Conteudo dos granulos plaquetConteudo dos granulos plaquetááriosrios

14

S T I M U L U S S O L U B L E SA D P, t h r o m b i n e

P R O T E I N E S D 'A D H E S I O N M A T R I C I E L L E S c o l la g è n e , f ib r o n e c t in e , f a c t e u r v o n W i l le b r a n d

P R O T E I N E S D 'A D H E S I O N P L A Q U E T T A IR E S O U P L A S M A T I Q U E S f ib r in o g è n e , t h ro m b o s p o n d in e f a c t e u r v o n W i l le b r a n d

R E C E P T E U R S P r im a i r e s S e c o n d a i re s

A D H E S I O N

A C T I V A T I O N

S E C R E T I O N

A G R E G A T I O N

C E L L U L E E N D O T H E L I A L E

M A T R I C E S O U S - E N D O T H E L I A L E

Principais etapas da ativação e da aderência das plaquetas na formação do trombo

ativaativaççãoão

secresecreççãoão

agregaagregaççãoão

AderênciaAderência

15

Papel do colPapel do colágeno na formação do tampão plaquetplaquetáriorio

A. Repouso B. Iniciação

C. Extensão D. Perpetuação

16

TiclopidinaClopidogrel

Ativação plaquetaria

Fixação do fibrinogênio

Agregação plaquetaria

Estimulos: colagenotrombinaturbulências...

ADP Tromboxana A2

Outros estimulosamplificadores

Aspirina e outrosAINE

Anti receptor aIIbβ3Reopro (abciximab)

IntégrilineTirofiban

Esposição e alterações conformacionais dos siteos GPIIb-IIIa

17

Drogas anti-plaquetáárias• Aspirina, AINE• Ações anti-plaquetáárias especificas

Drogas que interferem com a coagulação• Heparina, heparinóides• Anti-Vitaminas K• Agentes fibrinoliticos

Drogas que interferem com os vasos arteriais-endotélio • hemostática

FARMACOLOGIA DA HEMOSTASIA, FARMACOLOGIA DA HEMOSTASIA, COAGULACOAGULAççÃO E FIBRINOLISEÃO E FIBRINOLISE

18

• COX-1 (ou fisiológica)– constitutiva– estimulo fisiológico– liberação

• plaquetas -> tromboxana A2• endotelio -> prostaciclina (PGI2)• rim -> prostaglandina E2 (PGE2)

• COX-2 (ou inflamatória)– Induzida

• prostaglandinas• proteases• radicais livres oxigenados -> inflamação

CicloCiclo--oxigenases oxigenases

PGG2/PGH2PGG2/PGH2TXA2

PGE2 PGD2

PGI2

PGF2α

Prostaglandina E isomerase

Prostaciclina Sintetase

Prostaglandina F Sintetase

Tromboxana Sintetase

Prostaglandina D sintetase

Acido AracdônicoAcido Aracdônico

Ciclooxigenase (COX)

Fosfolipideos de MembranaFosfolipideos de Membrana

Fosfolipase A2Fosfolipase A2

20

Origem e efeitos dos eicosanóides

PGH2

secreção HCl e secreção mucopressão arterial

Inibe a agregação plaquetáriabroncodilataçãocontração do TGIhiperalgesia

PGI2

Prostaciclina sintetase, presentesobretudo no endotélio vascular

PGI2 ou prostaciclina, um anti-agregante plaquetaria

21

PGH2

Tromboxana sintetasepresente

nas plaquetas TXA2

vasoconstriçãoagregação plaquetária (*)contração de musculo liso

(*) sensível à aspirina

Origem e efeitos dos eicosanóidesTXA2 ou tromboxana pro-agregante plaquetáária

22

• Quando intacta, superficie não « molháável » que se opõe « passivamente » à adesão de plaquetas.

• Quando intacta, superficie que exclue « ativamente » as plaquetas devido à produção constante de prostaciclina (PGI2) por uma COX-1 de tipo « house keeping » (não indutivel).

• Lesão endotelial exposição de estruturas « molhááveis » e cessação da produção de PGI2.

• Secreção de fator de von Willebrand (vWF) .

Os Os atoresatores: : O O endotendotééliolio vascularvascular

23

DROGAS ANTIDROGAS ANTI--PLAQUETARIASPLAQUETARIAS

AspirinaTiclopidina e Clopidogrel

Outros (inibidores da GP IIb/IIIa…)

24

AgregaAgregaçção plaquetão plaquetária por acido aracdônicoria por acido aracdônicoe sua supressão pela aspirina (15 minutos)e sua supressão pela aspirina (15 minutos)

Plena agregação com produção de TxA2

Agregação bloqueada pela aspirina com supressão da produção de TxA2

25

• Sintese persistente de TxA2- cooperação entre plaquetas e células

endoteliais: - cooperação entre plaquetas e monócitos:

• Ativação plaquetaria independente do TXA2

- shear-stress, trombina

- cooperação entre plaquetas e glóbulos vermelhos

LIMITES DA AçÃO DA ASPIRINA

26

Célula endotelialou monócito

Plaqueta

PGH2

Cox-1

Aspirina dose reduzida

XAA

AA PGH2Cox-1COX-2

X

Inflamação

PGH2

TxA2

TxA2

Eikeilboom et al, Circulation 2002, 105, 1650-1655

27

Uso de ticlopidina e de clopidogrel, seu sucessor

As plaquetas possuem 2 receptores purinérgicos que podemser ativados pelo agonista primáário, ADP. Seus antagonistasinibem a ativação plaquetáária.

Utilizados em acidentes vasculares isquêmicos e na angina. Ação aditiva ou sinérgica quando associadas àaspirina.

Efeitos colaterais: nááusea, vomito, diarréia. Neutropenia, trombocitopenia eventualmente.

28

Fosfolipase C

Mobilização do Calcio Mudança de formaIniciação da agregação

Adenilil ciclase

↓ Sintese de AMPcSecreção granularEstablização dos agregados

P2Y1 P2Yac

Proteina GqProteina Gi

+ -

ADP Clopidogrel

P2X1

Influxode Ca

+

29

Os Os atoresatores: : a a coagulacoagulaççãoão

30

A coagulação sanguinea• O espasmo vascular e o tampão plaquetáário não são

suficientes para impedir o sangramento. • A coagulação é uma reação quimica complexa que

resulta na formação de uma rede composta de fibrina.

• O fluxo sanguineo traz eritrócitos e plaquetas ao tampão, que se transforma em coáágulo vermelho.

31

A COAGULAA COAGULAççÃO: UM EQUILIBRIOÃO: UM EQUILIBRIO

Fatores Fatores procoagulantesprocoagulantes

Fatores Fatores anticoagulantesanticoagulantes

TROMBINATROMBINA

FibrinogênioFibrinogênio

(soluvel)(soluvel)CoCoáágulo de fibrina gulo de fibrina

(insoluvel)(insoluvel)

«« fatores da fatores da coagulacoagulaççãoão »»

«« inibidores inibidores fisiolfisiológicos da gicos da coagulacoagulaççãoão »»

32

O equilibrio hemostO equilibrio hemostáático perturbadotico perturbado

Trombose

(+)

Agentes tromboliticos

Hemostasia

Coagulação

Fibrinólise

33

• Fibrinogênio soluvel coágulo de fibrina

• Superficie de fosfolipideos: plaquetas e células ativadas

• Cascata de reações enzimáticas auto-amplificadas

• Serino proteases e cofatores

• Enzima chave: trombinatrombina

• Regulação por inibidores

Os Os atoresatores da da coagulacoagulaççãoão

34

COAGULACOAGULAççÃO: atores implicadosÃO: atores implicados

•• Fator tissular:Fator tissular: GP de membrana « desencadeiadesencadeia »a coagulação

Células em contacto com o sangue

•• Zimogêneos de serinaZimogêneos de serina--proteases :proteases : PrPrééK K –– XIIXII – XIXI – XXIXIX – VIIVII – IIII

•• Zimogêneo de transglutaminaseZimogêneo de transglutaminase :: XIIIXIII

•• CofatoresCofatores :: KHPM – VIIIVIII – VV

•• Substrato :Substrato : fibrinogeneo (II)

•• Plaquetas :Plaquetas : « suportesuporte » das reações (PL -)superficie cataliticacatalitica

•• CaCa2+2+

•• Inibidores : Inibidores : AT - PC/PS - TFPI

35

II IIa

FIBRINOGENIO FIBRINA

Xa X

fosfolipideos

calcium V/Va

VIIa

FATOR III TISSULAR

Ca

VIA EXTRINSECA

COMPLEXO DE PROTROMBINASE

X

IXaIX

XIaXI

XII XIIa

VIIIaCalcio

VIA INTRINSECA

fosfolipideos

36

Via extrinseca Via intrinseca

Trombina

Fibrina

Protrombina

XaFator X

TF:VIIaTF:VIIIXa

XIa-HMM-K XIIa K-HMM-K

PK-HMM-K

IX

Fator X

Fibrinogêneo

Coáágulo

XIII

PL+ Plaquetario

VIIIVIIIa

Va V

As vias da coagulação sanguinea

37

Cascata da coagulação• Via Intrinsica: exposição do sangue a fatores

endogenos– Fatores VIII, IX, XI, e XII.– Ativados na superficie de endotélio exposto.– Complexos são formados ao nivel dos fosfolipideos

plaquetáários.• Via Extrinsica: exposição do sangue a fatores

externos ao sangue– Fatores IV, V, VII, X– Ativados pelos fosfolipideos tissulares (Fator Tissular

ou tromboplastina tissular) liberados no sangue após as lesões tissulares

38

Iniciação• 1. Fator VII plasmático é exposto ao FatorTissular na superficie celular, formandocomplexos TF/ VIIa

• 2. O complexo TF-VII ativa os Fatores X e IX

• 3. Complexo Xa ativa pequenas quantidades de pró-trombina em trombina, suficientes para ativarem os fatores V e VIII e as plaquetas.

39

FATORES DA COAGULAFATORES DA COAGULAççÃOÃO

Não2 à 3 %FigadoFator estabilizador da fibrinaXIII

Não-Figado + ?Fator de HagemanXII

Não≈ 30 % ?FigadoFator de RosenthalXISim10 à 20 %FigadoFator de StuartX

Sim30 à 50 %FigadoFator anti-hemofilico BIX

Não30 à 50 %FigadoFator anti-hemofilico AVIII

Sim5 à 10 %FigadoProconvertinaVII

Não10 à 15 %Figado–SREProacelerinaV

Sim40 %FigadoProtrombinaIINão0,5 à 1 g/lFigadoFibrinogênioI

Depende de vitamina K

Conc. hemostatica

minimaSinteseSinonimoFator

40

Coagulação, uma visão global

• Formação de um ativador da protrombina - complexo dos Fatores Xa e Va e de fosfolipideos procoagulantes na superficie das plaquetas.

• O ativador da protrombina divide a protrombina em doisfragmentos, gerando a trombina.

• A trombina retira pequenos peptideos do fibrinogêniopara formar monomeros de fibrina, que polimerizam.

• A trombina ativa o Fator XIII para ligar os fragmentos de fibrina e formar um coágulo insoluvel.

41Segundo « Introduction à l’étude de l’hémostase et de la thrombose », B. Boneu e J.P. Cazenave

A COAGULAA COAGULAççÃO:ÃO:Um FENOMENO DE SUPERFICIEUm FENOMENO DE SUPERFICIE

Fenômeno localizadoFenômeno localizado :superficie das membranas celulares, plaquetas

ativadas,PL anionicos : fosfatidilserina: flip-flop PC/PSPC/PS

42

1. Fator VII plasmático é exposto ao Fator Tissular ---> complexos TF/ VII

•2. O complexo TF-VII ativa os Fatores X e IX

3. Complexo X-V ativa pro-trombina, Fator V

43

Visão atual da cascata da coagulação

• A ativação do Fator VII pelo Fator Tissular(tromboplastina) é muito mais relevante do que a ativação do fator XII (plasmático), que não éessencial.

• Papel de uma série de complexos (VII-TF, X-V, VIII-IX) que aderem às membranas celulares de plaquetas, de fibroblastos.

• Passos sequenciais: iniciação, amplificação, formação ultra-rápida de trombina, organizaçãoda fibrina.

44

O papel do cálcio• Ions cálcio são necessários para a maioria

das reações da coagulação• Agentes quelantes do cálcio (Citrato,

EDTA, Oxalato) são anticoagulantes in vitro. Fatores da coagulação sintetizadosem ausência de vitamina K não maisligam o cálcio e perdem sua funçãoenzimática.

45

Os Os anticoagulantesanticoagulantes• Inibidores do complexo VIIa/TF • Inibidores da propagação da coagulação:•• drogasdrogas queque inibeminibem IXaIXa ouou XaXa ouou seusseus coco--fatoresfatores, , VIIIaVIIIa

ouou Va. Va. IndiretosIndiretos promovempromovem AT e AT e diretosdiretos bloqueiambloqueiam o o sitiositio ativoativo de de XaXa (como a (como a heparinaheparina) e ) e tambemtambem inativaminativamXaXa ligadoligado ààs s plaquetasplaquetas..

• Inibidores da trombina: indiretos aceleraminativação pela AT-III (heparina) e diretos inativam a trombina incl. Quando ligada à fibrina.

46

A heparina• Mucopolissacarideo, muito presente no figado

(Dai o nome “heparina”).• Glicosaminoglicana encontrada nos grânulos de

mastocitos. Necessária para o estoque de histamina e proteases.

• PM (polimero) 750.000 - 1.000.000 daltons.• Age sobre um cofator, a antitrombina III,

peptideo de 58.000 daltons que inibe a trombinaem presença de heparina, que aumenta > 1000 vezes a velocidade da reação trombina-antitrombina. Efeito quase imediato.

ATT

Hep

47

• A AT III se liga à trombina livre ativada. O complexo AT III -Trombina é em seguidaeliminado.

• A heparina se liga ao complexo AT III-Trombina e acelera em torno de 1000 vezes a inativação da trombina.

HEPARINA E HEPARINA E ANTITROMBINA IIIANTITROMBINA III T

ATHep

48

A ANTITROMBINA IIIA ANTITROMBINA III

CCéélulas endoteliaislulas endoteliais

IIaIIa XaXa

ATAT ATAT

Heparane sulfatoHeparane sulfato

• É uma «serpina» (serine proteinase inhibitor) sintetizada pelo figado

• Sitio de fixafixaçção nas glicosaminoglicanasão nas glicosaminoglicanas (heparina)

•• Substrato para a enzimaSubstrato para a enzima inibida (IIa sobretudo e Xa)

49

A heparina• Indicações: trombose venosa e embolia pulmonar;

efeito muito rapido. Utilizar por 4 a 5 dias, enquanto se estabelece o efeito dos anti-coagulantes orais.

• Outras indicações: infarte agudo do miocardio, angioplastia coronariana.

• Existem heparinas de baixo peso molecular (enoxaparina, dalteparina, fraxiparina…) com farmacocinética mais regular, permitindo evitarmonitoramento constante dos pacientes heparinizados. Estas heparinas não afetam os testes de coagulação in vitro e agem sobretudo sobre o fator Xa (Stuart).

• Menos plaquetopenias e sangramento.• A heparina não cruza a placenta.

50

Neutralização da heparina pela protamina

• Em caso de hemorragias incontroláveis, administrar sulfato de protamina, uma mistura de polipeptideos básicos extraidos de esperma de salmão.

• A protamina se liga à heparina e assim a neutraliza.

• Um mg de protamina por 100 unidades de heparina administrada.

• Efeitos indesejáveis: efeito anti-coagulante próprio, agregação plaquetária intravascular, anafilaxia empacientes diabéticos tratados com protamina zincoinsulina (sensibilização).

51

Os anticoagulantes orais são antagonistas da vitamina K (I)

• Doença hemorrágica descrita em 1924 em gado alimentadopor substâncias toxicas --- dicumarol !

• Warfarin, introduzido como rodenticida (1948).• Uso preventivo contra tromboembolismo (1951).• Os fatores II, VII, IX e X são ativados quando 9 a 12 de seus

residuos terminais de acido glutâmico são carboxilados. • Os residuos γ-carboxiglutâmicos atribuem a estas proteinas

propriedades de captação de cálcio essenciais para suaeficiência enzimatica.

• A carboxilação requer vitamina K reduzida.• Em falta de grupo carboxila, acumulam-se as PIVKA

(Proteins Induced by Vitamin K Antagonists/Absence)

52

Os anticoagulantes orais são antagonistas de vitamina K (II)

• Sendo consumida, a vitamina K tem que ser regeneradapara continuar a exercer suas atividades. A enzimaresponsável pela regeneração é inibida por doses terapeuticas dos anti-coagulantes orais.

• Como estes antagonistas não agem contra as moléculas jácarboxiladas, o tempo necessário para que cada fatorenvolvido caia e se mantenha num novo estado de equilibrio varia entre 6 e 50 horas. A longa vida da protrombina (Fator II) explica o tempo de latência para que a atividade anti-coagulante das anti-vitaminas K se manifeste.

• Durante este intervalo, deve-se manter tratamento anti-coagulante com heparina ou seus derivados recentes.

53

Os Os atoresatores: : A A plasminaplasmina ouou fibrinolisinafibrinolisina

Dissolução eprodutos dedegradação

CoáguloFibrina polimerisada

Plasmina

Plasminogênio

t- PA

54

Formação da fibrina

• A trombina cinde dois 2 fibrinopeptidios à partir do fibrinogênio, formando monômeros (D-E-D) de fibrinareativa

• Os monômeros formam polimeros (-DED-DED-DED-)

• O Fator XIII interliga os filamentos de fibrinapolimérica para formar a “fibrina insoluvel”

55

Fp

D-E-D

Fibrinogêneo

Tro

mbi

naD-E-D monômero

de fibrina

Fator XIII

D-E-D = D-E-D = D

D = D-E-D = D-E-D =

Interligações ---->

Polimero de fibrina

-D-E-D-D-E-D-

Polimero de fibrina

DegradaDegradaçção do fibrinogênio pela trombina eão do fibrinogênio pela trombina epolimerizapolimerizaçção da fibrina pelo Fator XIIIão da fibrina pelo Fator XIII

56

Fatores do sistema fibrinoliticoFatores do sistema fibrinolitico

1)1) PlasminogênioPlasminogênio ::

• Precursor inativo da plasmina, sintetizado no figado

• Sitios de grande afinidade para a lisina ligaligaçção ão àà fibrinafibrina

2) 2) Ativadores do PlasminogênioAtivadores do Plasminogênio::

•• tPA : Ativador Tissular do Plasminogêneo:tPA : Ativador Tissular do Plasminogêneo: sintetizado pelas células endoteliais

Sitio de fixafixaçção para a fibrinaão para a fibrinaFixaFixaçção ão à fibrina afinidade para o plasminogênio

•• ProPro--uroquinase / uroquinase uroquinase / uroquinase Presente na urinaPequena afinidade para a fibrinaPequena afinidade para a fibrinaDegrada a matrix extracelularmatrix extracelular +++

57

• O coagulo de fibrina é degradado por enzimasproteoliticos e seus fragmentos se dissolvem na circulação (fragmentos maiores: X e Y; fragmentos menores: D e E)

• Processo catalizado pela plasmina (= fibrinolisina), cujo precursor circulante é o plasminogênio.

• O plasminogênio é ativado pela urokinase e sobretudo pelo ativador tissular, Tissue Plasminogen Activator, tPA.

FIBRINFIBRINóLISELISE

58

TromboseTrombose e e agentesagentes tromboliticostromboliticosHemostase

Coagulação

Fibrinólise

(+)

Agentestromboliticos

Trombose

59

Drogas tromboliticas

• Estreptoquinase (de estreptococos β-hemoliticos). Ativa o plasminogênio, permitindoa clivagem de arginina 560 ---> plasmina livre.

• tPA, ativador tissular dos plasminogênio. Liga-se à fibrina e ativa o plasminogênio que se encontraligado.

• Hemorragias eventuais: utilizar o ácido epsilon-aminocapróico, que bloqueia a ligação da plasmina à fibrina, inibindo fortemente a fibrinólise.

60

AtivadorAtivador tissulartissular de de plasminogenioplasminogenio (t(t--PA)PA)

tt--PAPA

• O t-PA recombinante humano éamplamente utilizado para a dissolução do coágulo após acidentestrombóticos.

• Limitações:* Curta meia-vida in vivo devidaa uma eliminação rápida e a inibição por inibidoresfisiológicos* Efeitos colaterais (re-estenose, sangramentos …)* Muito caro

• Necessidade de novos agentestromboliticos e/ou melhora do t-PA.

61

Ativador tissular de plasminogêneorecombinante (rtPA)

• Indicações: AVC (800.000 pessoas/ano USA, 80% arterial). 36% com prejuizomoderado/severo a 3 meses.

• tPA recombinante aumenta de 30-35% o numero de pacientes sem prejuizo a 3 meses, conquanto seja administrado < 90 min.

• Tratamento precoce reduz risco de hemorragia.• Administração delicada, especializada para

garantir vantagens com menor risco.

62

63

• reserva

64

Lesão endotelial, adesão ao colágeno e ativação

plaquetária

Lesão endotelial, adesão ao colágeno e ativação

plaquetária

Agregação plaquetária :Formação do trombo

Agregação plaquetária :Formação do trombo

Adesão de plaquetasAdesão de plaquetasAo espaAo espaçççç subsub--endotelialendotelial

TromboTromboPlaquetarioPlaquetario

Estado normalEstado normal

Células endoteliais intactas

Espaço sub-endotelial

CCéélulas endoteliais intactaslulas endoteliais intactas

EspaEspaçço subo sub--endotelial endotelial

PlaquetasPlaquetas

Adesão e ativaAdesão e ativaçção plaquetão plaquetááriaria

Ferguson JJ. Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: pp.15–35.

65

R

Rfib

rinog

ênio

Fatorvon Willebrand

cola

geno

Sub

-end

otél

ioPlaqueta

Plaqueta

α2β1

αIIbβ3

αIIbβ3

GPIb-V-IX

α-trombinaADP

Etapas e participantes da aderência e da agregação plaquetárias

66

67

SubSub--endotendotééliolio PlaquetasPlaquetas vWFvWF

AderênciaAderência

AtivaAtivaççãoão

AgregaAgregaççãoão

SecreSecreççãoãoplaquetariaplaquetaria

Sintese de PGSintese de PG AtividadeAtividadeprocoagulanteprocoagulante

TXA2TXA2ADPADP trombinatrombina

Prego Prego plaquetplaquetááriorio

HEMOSTASIA PRIMARIA: RESUMOHEMOSTASIA PRIMARIA: RESUMO

68

EFEITO ANTIPLAQUETARIO DO CLOPIDOGREL

(Geiger et al, ATVB, 1999)

P2Yac

Proteina Gi

ADP Clopidogrel

↓↓ AMPc

P-VASP VASPModificação

de conformaçãodas GPIIb-IIIa

-

↑↑ AMPc

Agregação

69

ENDOTELIO E HEMOSTASIAENDOTELIO E HEMOSTASIA

vWFvWF PGIPGI22

INTERAINTERAççOESOESPLAQUETAS /PLAQUETAS /

VASOSVASOSCOAGULACOAGULAççÃOÃO FIBRINOLISEFIBRINOLISE

FTFT TMTM GAGGAG

PAIPAI--11tt--PAPA

++ --++ --

--++

--

70

71

CicloCiclo--oxigenases oxigenases • 2 isoenzimas da ciclo-oxigenase

– ciclooxigenase 1 (COX-1) ou PGH syntetase 1 (PGHS-1)– ciclooxigenase 2 (COX-2) ou PGH syntetase 2 (PGHS-2)

• Possuem uma atividade de tipo dioxigenase e de tipo peroxidase qaue assegura a la biotransformação:

• AA -> PGG2 -> PGH2• Cada uma destas 2 isoenzimas provém de um gene distinto • As 2 isoenzimas possuem sequências identicas > 60 %• A diferença principal entre as 2 isoenzimas ocorre no nivel de

sua regulação

72

73

Representação esquemáática

O VASO SANGUINEOO VASO SANGUINEO

74

AtivaAtivaçção ão plaquetplaquetááriaria

TransformaTransformaçção do ão do fibrinogêneo em fibrinogêneo em

fibrinafibrinaAtivaAtivaçção da ão da fibrinfibrinóliselise

AtivaAtivaçção do ão do «« flipflip--flopflop »»

PC/PSPC/PSAtivaAtivaçção dos cofatores : ão dos cofatores : V e VIIIV e VIII

«« PrPró--coagulante coagulante »» «« AntiAnti--coagulante coagulante »»

O papel da trombina

AT III se liga à trombina. O complexo AT III -Trombina é eliminado.

IIaIIa

75

TM

VIIa

Arixtra: modo de aArixtra: modo de açção ão na cascata da coagulana cascata da coagulaççãoão

tromboplastinacelular

Ca2+

Xa

TFPI

XIa

Via Via intrinsicaintrinsica Via Via extrinsecaextrinseca

PCaPC

PS

X

II

IX

XIIIa

XI

XII XIIa

Fibrina soluvelFibrinogênio Fibrina (trombo)

Heparinas

Anti-vitamina KXaXaVaVa

PLPLCaCa2+2+

VII

IIaInibidoresdiretos da trombina

IXaIXaVIIIaVIIIaCaCa22+

PLPL

AT III

ARIXTRAARIXTRA

76

•• DestruiDestruiççãoão do trombo fibrinodo trombo fibrino--plaquetarioplaquetario

•• FenômenoFenômeno local :local : coagulo de fibrina

•• Plasmina = fibrinolisina:Plasmina = fibrinolisina: enzima proteolitico poderoso

→ fibrina, fatores I, V, VIII, XIII, vWF

•• Outras funOutras funçções do sistema fibrinolitico:ões do sistema fibrinolitico:

degradação da matriz extracelular (uroquinase),

inflamação, etc…

•• Inibidores que limitam a fibrinInibidores que limitam a fibrinólise:lise:

PAIPAI--11, α2 antiplasmina, Anti-C1 esterase, HRGP, TAFI

FIBRINFIBRINóLISELISE

77

CICLO DA VITAMINA K CICLO DA VITAMINA K

Precursores inativos(PIVKA)

ProteinasProteinasfuncionaisfuncionais

(dominios Gla)(dominios Gla)

Vit KH2(Naftohidroquinona)

Vit KO(epoxido)

Vit KVit K(quinona)(quinona)

carboxilasecarboxilase

AVKAVKAVKAVK

PLPLCaCa++++

KO redutase KO redutase muito muito

sensivelsensivel

K redutase: K redutase: pouco pouco

sensivelsensivel