hemostasia e coagulopatia cmpa 2007080912.ppt [modo …

21/05/2012

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Prof. Dr. Percílio Brasil dos PassosProfessor Adjunto III – DMV/EV/UFG

[email protected]

DISTURBIOS DA HEMOSTASIA E FIBRINÓLISE

.........

HEMOSTASIA

CONCEITO

Evento fisiológico responsável pela fluidez do sangue e

sua manutenção no interior dos vasos sanguíneos

HEMOSTASIA

CONCEITO

Mecanismos que produzem uma resposta efetiva à injúria

vascular ao mesmo tempo que garante a fluidez do

sangue nos vasos e a perfusão tecidual

HEMOSTASIA

CONCEITO

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Hemostasia

HEMOSTASIA

MECANISMOS

Tipos de hemostasia

♦♦♦♦ Hemostasia primária

♦Hemostasia secundária

♦♦♦♦ Hemostasia terciária ou fibrinólise

HEMOSTASIA

MECANISMOS

Hemostasia primária

HEMOSTASIA

MECANISMOS


HEMOSTASIA

MECANISMOS

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HEMOSTASIA

MECANISMOS


HEMOSTASIA

MECANISMOS

Hemostasia secundária

HEMOSTASIA

MECANISMOS

♦♦♦♦ Quais os elementos envolvidos ?

HEMOSTASIA

MECANISMOS


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HEMOSTASIA

MECANISMOS

FIBRINA

HEMÁCIAS

PLAQUETAS

Hemostasia terciária

HEMOSTASIA

MECANISMOS

Quais os elementos envolvidos ?

HEMOSTASIA

MECANISMOS

Elementos envolvidos

�Vasos sanguíneos

�Plaquetas

�Fatores de coagulação

HEMOSTASIA

MECANISMOS

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Elementos envolvidos

�Vasos sanguíneos

�Plaquetas

�Fatores de coagulação

HEMOSTASIA

MECANISMOS

Plaquetas (ou trombócitos)

�Produção

HEMOSTASIA

MECANISMOS


�Produção

�Fragmentos de citoplasma do megacariócito

�Após a estimulação aparecem entre 3 e 5 dias

• Trombopoetina (TSF)

• Eritropoetina

HEMOSTASIA

MECANISMOS


HEMOSTASIA

MECANISMOS

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Fatores de coagulação

HEMOSTASIA

MECANISMOS

FATOR NOMENCLATURAI FibrinogênioII ProtrombinaIII Tromboplastina tecidualIV Íons CálcioV Pró-acelerina

VII Pró-convertinaVIII Fator anti-hemofílicoIX Componente antitromboplásticoX Fator de Stuart-ProwerXI Antecedente tromboplastínicoXII Fator de HagemanXIII Fator estabilizador da fibrina

Fatores de coagulação produzidos pelo fígado

HEMOSTASIA

MECANISMOS

FATOR NOMENCLATURAI FibrinogênioII ProtrombinaIII Atividade plaquetáriaIV CálcioV Pró-acelerina


Fatores de coagulação dependentes de vitamina K

HEMOSTASIA

MECANISMOS

FATOR NOMENCLATURAI FibrinogênioII ProtrombinaIII Atividade plaquetáriaIV CálcioV Pró-acelerina


Visão geral da hemostasia

HEMOSTASIA

MECANISMOS

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Anormalidades hemostáticas

♦♦♦♦ Primárias

● Trombocitopenia

● Trombocitopatia

● Lesão vascular

♦♦♦♦ Secundária (coagulopatia)

●Deficiência de fatores de coagulação

HEMOSTASIA

SANGRAMENTO

HEMOSTASIA

DESORDENS HEMOSTÁTICAS

Disfunção plaquetária

♦♦♦♦ Trombocitopenia

♦♦♦♦ Trombocitopatia

Disfunção da coagulação (coagulopatias)

♦♦♦♦ Congênitas

♦♦♦♦ Adquiridas


♦♦♦♦Trombocitopenia

1. Produção plaquetária diminuída

● Aplasia ou hipoplasia da medula óssea(M.O.)

● Infiltração da M.O. ou proliferação neoplásica

● Fármacos mielossupressivos (ciclofosfamida)

● Infecções – erlíquias

● Produção plaquetária deficiente

HEMOSTASIA




2. Destruição aumentada de plaquetas

● Destruição ↑ de plaquetas pelo SRE

• Trombocitopenia auto-imune verdadeira

• 2ária à produção de Ac contra bactérias e vírus

adsorvido às plaquetas

HEMOSTASIA


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2. Destruição plaquetária aumentada


• 2ária à produção de Ac à fármacos

adsorvidos a plaquetas( sulfonamidas,

fenilbutazona, etc)

HEMOSTASIA






• Junto à anemia hemolítica imunomediada

(AHI)

• Associada à doenças neoplásicas

HEMOSTASIA





● Lesões diretas às plaquetas – exotoxinas

bacterianas e por endotoxinas

HEMOSTASIA




3.Distúrbios de distribuição ou seqüestro

● Baço e fígado – mais comum

● Esplenomegalia ou Hepatomegalia

● Torção esplênica

● Transfusão incompatível / perda massiva

HEMOSTASIA


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4. Consumo ou utilização aumentada de plaquetas

● Vasculite grave

• Peritonite infecciosa felina (PIF)

• Endotoxemia

• Infecção pela Richettsia rickettsii

HEMOSTASIA




4. Consumo ou utilização aumentada de plaquetas

● Coagulação intravascular disseminada (CID)

● Perdas de sangue ( < 120.000 / μL)

● Aderência ao endotélio da vasculatura tumoral

incompleta

HEMOSTASIA




5. Trombocitopenia associada à doenças infecciosas

● CID - fator contribuinte na maioria das doenças

● Infecções riquetsiais

° E. canis ° A. platys

° Febre maculosa das Montanhas Rochosas

° Hemobartonelose

HEMOSTASIA



�Trombocitopenia


◊ Infecções bacterianas

♦ Leptospirose

♦ Salmonelose

♦ Bacteremia

HEMOSTASIA


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● Infecções virais

° Herpesvirus canino ° Vírus da hepatite I. canina

° Parvovirus canino ° Cinomose

° Vírus da leucemia felina

HEMOSTASIA





● Infecções por protozoários – gênero Babesia

● Infecções fúngicas

° Histoplasmose

° Candidíase

HEMOSTASIA


HEMOSTASIA




♦♦♦♦ Trombocitopatia ( defeitos da função plaquetária )





♦♦♦♦Trombocitopatias

1. Defeitos adquiridos

●Doença renal - uremia

● Enfermidades hepáticas grave (cirrose)

●Disproteinemias ( mieloma múltiplo)

●Desordens mieloproliferativos

HEMOSTASIA


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♦♦♦♦Defeitos da função plaquetária (Trombocitopatias)

1. Defeitos adquiridos

●Desordens linfoproliferativos

● Enfermidades autoimunes (lupus eritematoso...)

●Defeitos induzidos por fármacos (ampicilina

fenilbutazona /corticosteroides / furosemida

antihistaminicos, etc)

HEMOSTASIA



♦♦♦♦Defeitos da função plaquetária

2. Defeitos herdados

●Doença de von Willebrand - cães, gatos e suínos

● Síndrome de Chediak-Higasi em gatos persas

● Trombopatia trombastêmica (de Glanzmann)

● Trombopatia do Basset hound e Spitz

HEMOSTASIA


HEMOSTASIA




♦♦♦♦ Trombocitopatia





♦♦♦♦Distúrbios Adquiridos da coagulação

1. Toxinas ( warfarin / difacenona)

2. Doenças hepáticas grave

3. Deficiência de vitamina K

4. CID

HEMOSTASIA


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HEMOSTASIA




♦♦♦♦Trombocitopatia


♦♦♦♦Adquiridas

♦♦♦♦Congênitas


♦♦♦♦Distúrbios herdados da coagulação

1. Deficiência do fator VIII ( hemofilia A)

2. Deficiência do fator IX ( hemofilia B)

3. Deficiência do fator VII

4. Deficiência do fator X

5. Deficiência do fator XI

HEMOSTASIA



♦♦♦♦Distúrbios herdados da coagulação

6. Deficiência do fator XII

7. Deficiência de fibrinogênio (fator I)

8. Deficiência do complexo protrombina (fator II)

9. Deficiência de von Willebrand ( ou VIII:vWF)

10. Coagulopatia dependente de vit. K– gatos da raça

Devon Rex britânico

HEMOSTASIA



♦♦♦♦Primárias

● Petéquias

● Equimoses / hematomas

●Hemorragias mucosas

°Epistaxe

°Melena

°Hematúria

● Sangramento prolongado após venopuntura

HEMOSTASIA

SANGRAMENTO

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HEMOSTASIA

SANGRAMENTO



HEMOSTASIA

SAGRAMENTO



HEMOSTASIA

SANGRAMENTO



HEMOSTASIA

SANGRAMENTO

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HEMOSTASIA

SANGRAMENTO


♦♦♦♦ Secundárias (coagulopatias)

●Hemorragia nas cavidades corpóreas

●Hemoartrose

HEMOSTASIA

SANGRAMENTO

HEMOSTASIA


Coagulopatias hereditárias♦♦♦♦Hemofilia A

●Deficiência do fator VIII● Acomete machos (cão / gato/ eqüino)● Sinais clínicos

° Hemoartrose e hematomas° Sangramento pelo TGI e urogenital

●Diagnóstico° Tempo de sangramento – NORMAL° TP – NORMAL° TTP – PROLONGADO

HEMOSTASIA


Coagulopatias hereditárias♦♦♦♦ Hemofilia A

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HEMOSTASIA


Coagulopatias hereditárias

♦♦♦♦Doença de Von Willebrand

●Defeito do fator VIII

●Descrita em 54 raças de cães

●Diagnóstico

° Tempo de sangramento – PROLONGADO

° TP – NORMAL

° TTP – ± PROLONGADO

HEMOSTASIA


Coagulopatias hereditárias

♦♦♦♦Hemofilia B

●Deficiência do fator IX

● Afeta somente machos (cães e gatos)

●Diagnóstico

° TP – NORMAL

° TTP – PROLONGADO

HEMOSTASIA


Coagulopatias congênitas

♦♦♦♦Outras

●Deficiência de fator XII – Poodles, GermanShorthair Pointer, Sharpei e gatos

●Deficiência de fator IX – Cocker Spaniel, JackRussel Terrier

●Deficiência de fator VII – Beagles e outras raças

TP: NORMAL / TTPA: PROLONGADO

TP: NORMAL / TTPA: PROLONGADO

TP: PROLONGADO / TTPA: NORMAL

HEMOSTASIA


Coagulopatias adquiridas

♦♦♦♦Deficiência de vitamina K

● Uso de antagonistas

° Rodenticidas (Warfarin, cumarínicos)

● Enfermidades gastrintestinais

° Deficiência de sais biliares

° Síndrome da Má-Absorção

° Pancreatite

●Doenças hepáticas graves

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HEMOSTASIA




●Diagnóstico

TP e TTPA = PROLONGADOS

TTPA TP

HEMOSTASIA




●Tratamento

° Transfusão de sangue ou plasma fresco

° Vitamina K1 - 5mg/Kg - oito horas depois →→→→

2,5mg/Kg dividido em 3X/dia - SC

HEMOSTASIA




●Tratamento

° Cães envenenados c/ warfarin →→→→ Injeção

inicial de vitamina K1 (SC) + 2,5mg/Kg

dividido em 3X/dia - por via oral - uma

semana

° C/ indadiona ou anticoagulante 2ª geração →→→→

Mº TTM, porém por 3 semanas ou mais

HEMOSTASIA



♦♦♦♦Doenças hepáticas

● Visto somente em problemas severos

● 50% dos gatos com lipidose hepática

●Diagnóstico:

° TP, TTP, TC : PROLONGADOS

° Biópsia, aspirados, citologia

° Testes de função hepática

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HEMOSTASIA



♦♦♦♦Coagulação Intravascular Disseminada (CID)

●Doença secundária de consumo

● Várias doenças ativam a cascata de coagulação,

consumindo fatores, plaquetas e anticoagulantes

naturais - 2ários à fibrinólise aumentada.

● Principais fatores – I (fibrinogênio), V e VII

HEMOSTASIA



♦♦♦♦ Coagulação Intravascular Disseminada (CID)

● Etiologia

° Lesão endotelial

� Eletrocussão

� Choque térmico

� Sepse

� Traumatismo

HEMOSTASIA




● Etiologia

° Ativação plaquetária

� Infecções virais (vírus da PIF)

� Tromboembolismo aórtico em gatos

� Metimazol

HEMOSTASIA




● Etiologia

° Liberação de pró-coagulantes tissulares

� Traumatismo

� Pancreatite

� Hepatopatias

� Infecções bacteriana

� Neoplasias (hemangiossarcoma)

� Hemólise

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HEMOSTASIA


Doença de base

CITOCINAS

Doença de base

CITOCINAS

↓Inibidores

TROMBOSEMICROVASCULAR

↓FibrinóliseAtivação da Coagulação (TF)

↓REMOÇÃO DEFIBRINA

FORMAÇÃO DEFIBRINA

PATOGÊNESE DA CIVD

HEMOSTASIA


ATIVAÇÃO SISTÊMICADA COAGULAÇÃO

FIBRINAIV

↓PLAQUETAS↓FAT. COAGULAÇÃO

TROMBOSE HEMORRAGIA

MECANISMOSFISIOPATOLÓGICOS

DA CIVD

HEMOSTASIA




●Diagnóstico

° Sinais Clínicos

� Choque - grau variável

� Hemorragia generalizada ou localizada

� Sinais de hemólise intravascular

� Sinais específicos de danos em órgãos

� Anemia - hemorrágica e /ou hemolítica

HEMOSTASIA




●Diagnóstico

° Contagem de plaquetas – DIMINUÍDA

° Tempo de sangramento – PROLONGADO

° TTP/TC – PROLONGADO

° TP – PROLONGADO

Fragmentos de eritrócitos podem ser vistos no esfregaço sanguíneo

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HEMOSTASIA




● Tratamento

° Determinar e eliminar a causa de base

° Neutralizar a coagulação intravascular

� Heparina (5-10 UI/kg, SC, TID)

� Sangue fresco ou hemoderivados -

antitrombina III e fatores de coagulação.

HEMOSTASIA




● Tratamento

° Manutenção da perfusão dos órgão

� Fluidoterapia - cristalóides ou expansores

° Prevenir outras complicações

� Oxigênio

� Desiquilíbrio ácido-básico

� Antibióticos

A chave para a solução dos problemas atuais do Brasil A chave para a solução dos problemas atuais do Brasil

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� TESTES LABORATORIAIS

HEMOSTASIA

SANGRAMENTO

HEMOSTASIA

TESTES LABORATORIAIS

�Avaliação de esfregaço sanguíneo

�Contagem de plaquetas

�Tempo de sangramento

�Tempo de coagulação

�Avaliação da medula óssea

�Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada

�Tempo de Protrombina

HEMOSTASIA


� Avaliação do esfregaço sanguíneo

� Identificação de grumos de plaquetas

�Identificar pseudotrombocitopenia

�Avaliação morfológica (obj. 100x)

�Contagem de plaquetas obj. 100x (5 campos)

�Concentração sangue = 200.000 a 600.000/µµµµL

�10 a 20/campo de imersão – normal

�4 a 10/ campo – leve trombocitopenia

�< 3/ campo – severa trombocitopenia

HEMOSTASIA


� Contagem de plaquetas

�Métodos diretos

�Contagem em câmara de Neubauer

�Contagem automatizada (hemocitométricos)

• Cão – 200 a 500 x 103/µµµµL

• Gato – 300 a 800 x 103 /µµµµL

• Bovino – 100 a 800 x 103 /µµµµL

• Eqüino – 100 a 350 x 103 /µµµµL

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HEMOSTASIA


� Tempo de coagulação

�Avalia o mecanismo completo de coagulação

�Valores de referência

�Gatos: < 8 minutos

�Cães: < 13 minutos

�Bovinos: < 14 minutos

HEMOSTASIA


� Avaliação plaquetária

CONTAGEM DE PLAQUETAS

TROMBOCITOPENIA CONTAGEM NORMAL

Produção diminuída

Aumento da destruição

Consumo

Seqüestro/Perda

TEMPO DE SANGRAMENTO

ANORMALNORMAL

Defeito Vascular Trombocitopatia

� Plaquetas (ou trombócitos)

�Características

�Diâmetro de 2-5 µµµµm

�Anucleada nos mamíferos

�Nucleada em aves e répteis

�Vida média de 5 a 7 dias

�Colheita com EDTA

�Coram-se no esfregaço de azul claro

�Requer análise rápida

HEMOSTASIA

MECANISMOS

HEMOSTASIA



�Avalia a capacidade de agregação plaquetária

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HEMOSTASIA



�Avalia a capacidade de agregação plaquetária

Parâmetro de normalidade: 1 a 5 minutos

HEMOSTASIA



HEMOSTASIA



Valores de referênciaGatos: < 8 minutosCães: < 13 minutosBovinos: < 14 minutos

HEMOSTASIA


� Avaliação de aspirado de medula óssea

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HEMOSTASIA


� Tempo de tromboplastina parcial ativada

VIA INTRÍNSECA

Fatores XII, XI, IX e VIII

VIA EXTRÍNSECA

Fator tissular e VII

VIA COMUM

Fatores X, V, II e I

TTPA

FIBRINA

HEMOSTASIA



MATERIAL

Plasma (100 µL)

Reagentes (100 µL)

Ativador plasmático

Fosfolipídios

Cloreto de cálcio (100 µL)

HEMOSTASIA



� 100 µµµµL do reagente num tubo e aquecer a 37oC por 3’

HEMOSTASIA



� 100 µµµµL do plasma no tubo com reagente e aguardar 2’

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HEMOSTASIA



� 100 µµµµL de cloreto de cálcio e homogeneizar por 1-2’’

HEMOSTASIA



�Secar externamente o tubo

�Realizar movimentos de inversão contínuos

TTPA: 6 a 16 segundos

HEMOSTASIA


� Tempo de protrombina

VIA INTRÍNSECA

Fatores XII, XI, IX e VIII

VIA EXTRÍNSECA

Fator tissular e VII

VIA COMUM

Fatores X, V, II e I

TP

FIBRINA

HEMOSTASIA



MATERIAL

Plasma (100 µL)

Reagente (200 µL)

Ativador plasmático

Cloreto de cálcio

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HEMOSTASIA



� 200 µµµµL do reagente num tubo de vidro

� 200 µµµµL do plasma teste

37oC3 minutos

HEMOSTASIA



� 100 µµµµL de plasma no tubo do reagente

� Iniciar a contagem de tempo

HEMOSTASIA



�Realizar movimentos contínuos de inversão

�Observar a formação de fibrina

TP: 6 a 10 segundos

HEMOSTASIA


� Trombocitopenia

�Produção diminuída

�Drogas (quimioterapia), destruição imunomediada de megacariócitos

�Destruição / Consumo

� Imunomediadas, sepse, drogas e CID

�Seqüestro / Perda

�Endotoxinas, esplenomegalia, hepatomegalia, neoplasia, transfusão incompatível, perda massiva

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� Anormalidades hemostáticas

�Defeitos da função plaquetária

2. Defeitos herdados

◊ Trombocitopatia canina (Basset Hound)

◊ Trombastenia de Glanzmann

◊ Alterações do reservatório plaquetário (Cocker)

◊ Síndrome de Chediak-Higasi em gatos persas

HEMOSTASIA


HEMOSTASIA


� Trombocitopatia

�Hereditárias

�Doença de von Willebrand - cães, gatos e suínos

�Síndrome de Chediak-Higasi em gatos persas

�Trombopatia trombastêmica (de Glanzmann)

�Trombopatia do Basset hound e Spitz

HEMOSTASIA


� Trombocitopatia

�Adquiridas

�Uremia (na insuficiência renal crônica)

�Fígado em estágio terminal

�Desordens mieloproliferativas

�Mielomas

�Autoimune

HEMOSTASIA


� Trombocitopatia

�Adquiridas

�CID

�Drogas

• Aspirina

• Iboprofen, fenilbutazona, indometacin

• Sulfonamidas e penicilinas

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HEMOSTASIA


� Coagulopatias

�Hereditárias

�Problemas de seleção genética

�Suspeitar em animais jovens

�Adquiridas

�Deficiência de vitamina K

�Hepatopatias

�CID

� Anormalidades hemostáticas

�Primárias

�Petéquias

�Equimoses / hematomas

�Hemorragias mucosas

• Epistaxe

• Melena

• Hematoquezia

• Hematúria

�Sangramento prolongado após venopuntura

HEMOSTASIA

SANGRAMENTO


�Megacariócito

HEMOSTASIA

MECANISMOS


�Estrutura

HEMOSTASIA

MECANISMOS

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HEMOSTASIA


�

HEMOSTASIA


�

HEMOSTASIA


�

HEMOSTASIA


�

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HEMOSTASIA


�

HEMOSTASIA


�

HEMOSTASIA


�� História

�Diferenciar distúrbio hemostático de hemorragia

�Avaliar quantidade e duração da hemorragia

◘ Suspeita de distúrbio nos mecanismos hemostáticos

• Sangramentos exacerbado e / ou prolongado

após punção venosa

• Extração dentária

• Caudectomia

HEMOSTASIA

AVALIAÇÃO CLINICO - LABORATORIAL

hemostasia e coagulopatia cmpa 2007080912.ppt [modo …

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