funÇÃo tiroideia - medicina · gravidez, terapêutica (início)com tiroxina/antitiroideus....
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UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA
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Departamento de Medicina Laboratorial
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FUNÇÃO TIROIDEIA
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Departamento de Medicina Laboratorial
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PROVAS DA FUNÇÃO TIROIDEIA
T3, T4 & TSH
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CALCITONINA
• Sintetizada nas células parafoliculares (0,1% das células da tiroide)
• Reduz a calcemia (deprime os osteoclastos) por um curto período de tempo (efeito mais marcado nas crianças)
• Tem um efeito mais rápido e menos duradouro que a paratormona
• Envolvida no metabolismo fosfocálcico
• Não está envolvida na função tiroideia de controlo da taxa metabólica do organismo
• Marcador de carcinoma medular da tiroideia (diagnóstico, monitorização)
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HORMONAS TIROIDEIAS
• Estimulam fosforilação oxidativa (O2 ↓↓↓↓, ATP ↑↑↑↑, calor ↑↑↑↑)
• Acção catabólica: agonistas da adrenalina e glucagina
• Estimula síntese de ác. biliares e excreção do colesterol
• Essencial na embriogénese (formação e diferenciação fetal)
• Agonista da prolactina (lactação e desenvolvimento mamário)
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HORMONAS TIROIDEIAS
Principal hormona segregada pela tiroideia. Toda a T4 circulante deriva da secreção tiroideia.
93% Tiroxina99,98% da T4 liga-se às proteínas
0,02% T4 L
99,7% da T3 liga-se às proteínas
0,3% T3L
A maioria da T3 circulante é produzida nos tecidos não tiroideus por desiodação da T4 pelas
halogenases (5’D desiodinase)
7% Triiodotironina
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Departamento de Medicina Laboratorial ACTIVIDADE BIOLÓGICA
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TIROXINA (T4)
• 93% da secreção tiroideia
• Crucial na maturação fetal do SNC
• Grande afinidade para a TBG (só 0,02% livre)
• T4 VPP ↓↓↓↓ para hipo ou hipertiroidismo devido a inúmeras causas pré-analíticas de alteração da ligação às proteínas
• T4L ↑↑↑↑ VPP em doentes ambulatórios
• Em casos hiper ou hipoiroidismo graves, a relação T4/T4L não é linear
• TSH & T4L são bons indicadores de doença tiroideia
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TRIIODOTIRONINA (T3)
• 7% da secreção tiroideia
• Menor afinidade para a TBG (0,3% livre)
• T3 VPP ↓↓↓↓ no hipotiroidismo, a conversão de T4 em T3 mantém ↓↓↓↓ Sens da T3 até hipotiroidismo grave
• Típicamente ↓↓↓↓ em doença não tiroideia
• Útil (↑↑↑↑ Sens) no hipertiroidismo: recorrência e monitorização de Graves, terapêutica c/ anti-tiroideus e c/amiodarona
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EXPLORAÇÃO LABORATORIAL
• Fracções totais [nanomolar] 10-9= ligadas + livres
• Fracções ligadas:- não penetram nas células (biológicamente inertes), constituem
reservatórios de hormona circulantes- Proteínas de ligação: TBG (60-75%), Pré-albumina ou
Transtiretina (15-30%), Albumina (≈10%)- alteram-se por causas pré-analíticas e doença não tiroideia
(DNT)- variam por alteração das proteínas de transporte
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Departamento de Medicina Laboratorial EXPLORAÇÃO LABORATORIAL
• Fracções livres [picomolar] 10-12:
- penetram nas células (biológicamente activas) a T4L pode ser desiodada a T3L (metabólicamente mais activa)
- não variam por alteração das proteínas de transporte- método de referência doseamento directo da fracção livre por
separação dialítica (2 passos)
- métodos correntes sem separação (1 só passo), desenhados para automatização, calculam a fracção livre com base nas variações mais comuns da TBG (T4L pouco fidedigna na DNT, gravidez, disalbuminémia…)
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Departamento de Medicina Laboratorial VALORES DE REFERÊNCIA
TSH, T4 e T3 (livres ou totais) variam menos no mesmo indivíduo que de indivíduo para indivíduo
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Departamento de Medicina Laboratorial TSH
A variação intra-individual não ultrapassa as 0,5 mU/L
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Departamento de Medicina Laboratorial DOSEAMENTOS DO T4L
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CONTROLO DAS H. TIROIDEIAS
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ACÇÕES DO TSH
CHO- Hidratos de carbono; TG- Tiroglobulina; MIT- Monoiodotirosina; DIT- Diiodotirosina
Grande afinidade para as proteínas
T4L 0,02%
T3L 0,3%
Bomba de I-
(T1)
(T2)
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1 2 3
(≈106 folículos tiroideus)
EFEITOS DO TSH
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TSH ↓↓↓↓ TSH N TSH ↑↑↑↑
I131
uptake ↓↓↓↓I131
uptake NI131
uptake ↑↑↑↑
Inact enzimas proteoliticos
T4 ↓↓↓↓T4 N
Act enzimas proteoliticos
T4 ↑↑↑↑
Colest ↑↑↑↑(excreção biliar↓↓↓↓)
- Colest ↓↓↓↓(excreção biliar↑↑↑↑)
I131 uptake
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TSH
• O seu doseamento reflecte fielmente os níveis circulantes
(pouca variação intra e inter individual)
• 3ª geração sensibilidade analítica 0.001 µµµµU/mL
• S ↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑ (resposta log/linear entre TSH/T4L)
• VPN ↑↑↑↑ (valor normal permite excluir doença funcional
tiroideia)
• Excepções: doentes hospitalizados, 1º trimestre de
gravidez, terapêutica (início) com tiroxina/antitiroideus.
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RELAÇÃO T4-TSH
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Departamento de Medicina Laboratorial RELAÇÃO T4-TSH
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RELAÇÃO T4-TSH
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TSH0.4 4
T4 Livre
Variação linear
Resposta logarítmica
0.1 µU/mLHipertiroidismo
subclínico
tratar
10 µU/mLHiportiroidismo
subclínico
tratar
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• TSH ↑↑↑↑, T4 livre N
• 4.0-8.5% da população (>20% em mulheres com idade >60 anos)
• Maior risco de progressão para hipotiroidismo (2-5%/ano)
• Risco aumentado de DCV? (↑Colesterol total/LDL)
• Tratar? Consenso: se TSH >10 µU/mL, ac. anti-tiroideus,
grávidas com história de infertilidade ou tratamento com I
radioactivo
HIPOTIROIDISMO SUBCLHIPOTIROIDISMO SUBCLÍÍNICONICO
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Departamento de Medicina Laboratorial HIPOTIROIDISMO SUBCLHIPOTIROIDISMO SUBCLÍÍNICONICO
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• 1-2% das mulheres (10 x + freq. sexo feminino)
• Primário: tiroidite autoimune ++, radioterapia, cirurgia, amiodarona,
lítio (3-4% dos doentes), deficiência de Iodo, etc…
• Secundário: lesão hipotálamo/hipófise
• Doença não-tiroideia (T4 L,T3 L ↓)
• Congénito: 1:4.000 nascimentos (deficiências neuropsíquicas, QI↓)
• Presença de anti-TPO (passam a placenta)
HIPOTIROIDISMOHIPOTIROIDISMO
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• TSH ↓↓↓↓, T4 livre N
• ≈≈≈≈2.7% da população (menos frequente que o sHipo)
• Maior risco de progressão para hipertiroidismo (<4%/ano)
• Alt. cardiovasculares (taquicardia, fibrilhação auricular,
disfunção sistólica)
• Alt. metabolismo ósseo (osteoporose? risco fracturas?)
• Tratar? Consenso: se TSH <0,1 µU/mL
HIPERTIROIDISMO SUBCLHIPERTIROIDISMO SUBCLÍÍNICONICO
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• 0.1-6% dos adultos + freq. no sexo feminino >40 anos:• 70% Doença de Graves (0.1-0.2% da população):
- Presença de TRABS, anti-TPO/TG
• 20% Bócio nodular, tiroidite (autoimune, viral), amiodarona• T. Hashimoto 0.1-5% dos adultos:
- Presença de anti-TPO/TG
HIPERTIROIDISMOHIPERTIROIDISMO
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ALTERAÇÕES PRÉ-ANALÍTICASDiscordâncias T4T, T4L, T3, TSH
� Aumentam a TBG: gravidez (estrogénios), disalbuminémiafamiliar
� Competem na ligação disponibilizam T4L e T3L: fenitoína, furosemida, carbamazepina, AGL> 3mmol/L (induzidos ou não por heparinas de ↑ e ↓ PM e in vitro activação das lipases)
� Inibem o TSH: corticosteroides em altas doses, dopamina(mascaram hipotiroidismo)
� Diminuem a conversão T4→→→→T3: propanolol
� Aumentam a conversão T4→→→→T3: carbamazepina
� AMIODARONA (contém I) induz hipo ou hipertiroidismo em doentes susceptíveis (ac. anti-POX +)
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Departamento de Medicina Laboratorial INSTABILIDADE TIROIDEIA• Segue-se aos períodos iniciais de tratamento do Hipo ou Hipertiroidismo• Estabiliza ao fim de 6 meses
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Departamento de Medicina Laboratorial AMIODARONA• 100 mg de amiodarona contêm 250x a quantidade diária
recomendada de iodo
• Induz hipo ou hipertiroidismo em 14 a 18% dos doentes com ou sem alterações pré-existentes da tiroideia
• Antes do início da terapêutica TSH e ac anti-TPO
• Em eutiroideus nos 1os 6 M de terapêutica TSH↑↑↑↑ T4↑↑↑↑ T3↓↓↓↓, normaliza com a continuação se se mantiver eutiroidismo
• Pré Hipotiroidismo, Hashimoto ou ac antiTPO+ factor de risco para hipo em qualquer altura da terapêutica
• TSH↓↓↓↓ ou T3↑↑↑↑ sugerem hipertiroidismo28
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DOENDOENÇÇA NÃOA NÃO--TIROIDEIA (DNT)TIROIDEIA (DNT)
• Também chamada Síndrome Eutiroideu ou da T4 baixa
• Alterações dos testes sem doença tiroideia na maioria dos doentes com doença somática crítica aguda ou crónica (hospitalizados)
• Doença sistémica ou maligna, traumatismos, infecções, processos inflamatórios e doença psiquiátrica
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Departamento de Medicina Laboratorial DOENÇA NÃO TIROIDEIA (DNT)(DNT)
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Departamento de Medicina Laboratorial DOENÇA NÃO TIROIDEIA (DNT)(DNT)
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DOENDOENÇÇA NÃOA NÃO--TIROIDEIA (DNT)TIROIDEIA (DNT)
Raramente afecta no mesmo sentido e ou proporção TSH, T3, T4
• T4L - Resultados variáveis de acordo com a metodologia (dependem da ligação às proteínas e não respondem linearmente com as diluições propostas por cada fabricante)
• T4T– Resultados variáveis de acordo com a gravidade DNT, T4T↓↓↓↓ em doentes com elevada mortalidade (UCI)
• TSH mais fiável (na ausência de corticoterapia ou dopamina)
Intervalo de referênciaT4 Total
DNTFase aguda ConvalescençaAgravamento
Dissociação TSH/T4TTSH ↓↓↓↓
<0.3 mU/L
TSH ↑↑↑↑
>4 mU/L
UCI
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DOENDOENÇÇA NÃOA NÃO--TIROIDEIA (DNT)TIROIDEIA (DNT)
• Diferir avaliação da função tiroideia sempre que possível (testes ininterpretáveis em doentes graves)
• Métodos T4L (Ac marcado ou hormona marcada) afectadas de ≠≠≠≠s modos pela medicação e flutuações da albumina na DNT
• Utilizar TSH (ausência de corticoides ou dopamina) repetir doseamentos para confirmação (eventuais alterações transitórias na fase aguda e convalescença)
• Utilizar T4T interpretar relativamente à gravidade da DNT (T4T↓↓↓↓ em doente fora da UCI= suspeita de hipotiroidismo)
• T3T ou T3L ↑↑↑↑ suspeita de hipertiroidismo
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GRAVIDEZGRAVIDEZ
↑ TBG (2x)
Estrogénios/↓ depuração
↑ T4 Total↑ T3 Total
↑↑↑↑ HCG(α ≈TSH)
↓ TSH
↑/N T4 Livre↑/N T3 Livre
↑ T Filt Glom
↑↑↑↑ Excreção renal Iodo
Hipertrofia tiroide
RISCO DE HIPOTIROIDISMO EM CASO DE DEF. I
Tg ↑↑↑↑↑↑↑↑Não se deve
dosear
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GRAVIDEZGRAVIDEZ
• T4T ↑↑↑↑• T4L
discreto↑ (1º trimestre)
↓↓↓↓ (2º, 3º trimestres)
•TSH • ↓↓↓↓ (1º trimestre)
• N (2º, 3º trimestres)
•↑↑↑↑TBG
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GRAVIDEZGRAVIDEZ• Diferir avaliação da função tiroideia sempre que possível
• Hipertiroidismo (0.2%)
• Hipotiroidismo (2.5%)
• Disfunção tiroideia pós-parto: Hiper ou Hipo (DTPP)- 5 a 9%
• Anti-TPO em 10% das grávidas e 50% têm DTPP
• Não está indicado o rastreio de hipertiroidismo
• Não está indicado o doseamento da Tg
• Utilizar TSH & T4L (VR idade gestacional) para rastreio de hipotiroidismo no 1º trimestre (TSH >4 tratar c/levotiroxina)
• Risco de DTPP: no início da gravidez anti-TPO
• TRAbs (atravessam placenta) podem ser bloqueantes no feto
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DISFUNÇÃO TIROIDEIA PÓS PARTO
• 13ª a 19ª semana pós parto
• Hiper ou hipotiroidismo (10 x mais frequente)
• Graves 10% (rastreio baixo custo/benefício)
• Forte associação com acTPO (título preditivo da doença)
• Tiroidite (50% das grávidas c/acTPO+)
• 20% a 30% desenvolvem hipotiroidismo permanente
• 70% recorrem em nova gravidez
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Departamento de Medicina Laboratorial ANTICORPOS ANTI-TIROIDEUS
TRAbs (Thyroide Receptor Antibodies)LATS (Long Acting Thyroide Stimulator)
Ligam-se aos receptores do TSH:- Potenciam a acção do TSH, causando hipertiroidismo
(frequente)- Bloqueiam a ligação do TSH ao receptor, levando ao
hipotiroidismo (raro) - Atravessam a placenta
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Departamento de Medicina Laboratorial TRABS
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Departamento de Medicina Laboratorial TRABS NA GRAVIDEZ
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ANTI-TIREOPEROXIDASE (aTPO)� sensível para diagnóstico de doença tiroideia auto-imune (DAT)
� factor de risco para DAT/disfunção tiroideia associada a fármacos (lítio, amiodarona, α-IFN)
� isolados conferem risco 6.1 x de evolução para hipotiroidismo
� Atravessam a placenta
ANTI-TIREOGLOBULINA (aTg)A Tg correlaciona com o tamanho/lesão, monitorização da
tiroidectomia e risco de recorrência de carcinoma diferenciado tiroideia
� isolados não conferem risco (<1%) de evolução para hipotiroidismo� associados aos aTPO potenciam o risco de hipotiroidismo
� inutilizam os doseamentos da Tg
ANTICORPOS ANTI-TIROIDEUS
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ANTICORPOS ANTI-TIROIDEUS
GRUPO
PREVALÊNCIA (%)
ANTI-RECEPTORES TSH
(TRAbs, LATS)
ANTI-TIREOPEROXIDASE
ANTI-TIREOGLOBULINA
NORMAL 0 8-27 (risco) 5-20 (?)
D. GRAVES 80-95 50-80 50-70
TIROIDITE 0 40-50 40-50
Ac Anti-TPO constituem factor de risco para disfunção tiroideia por DNT
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Departamento de Medicina Laboratorial ANTICORPOS ANTI-TIROIDEUS
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Departamento de Medicina Laboratorial AC. ANTI-PEROXIDASE
Tiroidite de Hashimoto
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TESTES DA FUNTESTES DA FUNÇÇÃO TIROIDEIAÃO TIROIDEIA
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TSH
TSH NTSH ↑↑↑↑ TSH ↓↓↓↓
T4L N T4L ↓ T4L N T4L ↑Eutiroidismo
Hipotiroidismo
Hipotiroidismo subclínico
Hipertiroidismo
Hipertiroidismo subclínico
T3L ↑
DIAGNDIAGNÓÓSTICO STICO em em doente ambulatdoente ambulatóóriorio
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PROVAS DA FUNÇÃO TIROIDEIADIAGNÓSTICO EM DOENTES AMBULATÓRIOS
TSH, T4L & T3L
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REFERÊNCIAS
• Laurence M Demers and Carole A Spencer. NACB: Laboratory Support for the Diagnosis and Monitoring of
Thyroid Disease
• Paul W. Ladenson, Peter A. Singer, Kenneth B. Ain, Nandalal Bagchi, S. Thomas Bigos, Elliot G. Levy,
Steven A. Smith, Gilbert H. Daniels. American Thyroid Association Guidelines for Detection of Thyroid
Dysfunction. Arch Intern Med. 2000;160:1573-1575
• Hossein Gharib, R MichaelSubclinical Thyroid Dysfunction: A Joint Statement on Management from the
American Association of Clinical Endocrinologists, The American Thyroid Association and The Endocrine
Society.
• L. H. Duntas. Subclinical thyroid disorders: The menace of Trojan horse. J. Endocrinol Invest 26: 472-480,
2003
• JH Lazarus, LDKE Premawardhana. Screening for thyroid disease in pregnancy. ACP Best Practice nº 184
• Carole Spencer. Department of Medicine University of Sothern California: Contemporary Issues in Thyroid
Disease Measurements. 2009
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