eosinofilia - abordagem diagnóstica
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EOSINOFILIA ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
PORTO 20 NOVEMBRO 2013
NATACHA SANTOS INTERNA COMPLEMENTAR DE IMUNOALERGOLOGIA
REUNIÃO DE SERVIÇO DE IMUNOALERGOLOGIA – TEMA DE REVISÃO
² EOSINÓFILO
² CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS EOSINOFÍLICAS
² ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
² TRATAMENTO
EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
EOSINÓFILO EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Nature Reviews Immunology, 2013
EOSINÓFILO EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Nature Reviews Immunology, 2013 / Eosinophil-‐derived cytokines in health and disease: unraveling novel mechanisms of selecCve secreCon. Allergy 2013
EOSINÓFILO EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
² T1/2 = 18 horas ² T circulação = 26 horas ² 0-‐500/mm3 (0.05-‐0.5x109/L)
² Variação circadiana
Middleton’s Allergy 7th ediCon, 2009 Kuby. Immunology
EOSINÓFILO EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
² 1-‐6% na m.o.
² Também presente no Vmo, baço, ganglios linfáVcos, útero, estômago e intesVno
Contemporary consensus proposal on criteria and classificaCon of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
Middleton’s Allergy 7th ediCon, 2009
EOSINÓFILO EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Contemporary consensus proposal on criteria and classificaCon of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
GM-‐CSF
IL-‐3
IL-‐5
Expansão clonal
Mutações de receptores oncogénicos da Vrosina cinase:
§ platelet-‐derived growth factor receptor α ou β (PDGFRA ou PDGFRB)
§ Fibroblast growth factor receptor 1 (FGFR1)
Inflamação piogénica
Medicação:
§ CorVcosteroides
§ AnV IL-‐5
§ AnV CD125 – IL-‐5Rα
The consequences of not having eosinophils. Allergy 2013
Th2 Bas Mast
CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS EOSINOFÍLICAS EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
2011 Working Conference on Eosinophil Disorders and Syndromes
EOSINOFILIA EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
² Transitória
² Episódica
² Persistente: em 2 ocasiões com intervalo de 4 semanas (exceto se foi iniciado tratamento imediato por disfunção de órgão alvo)
² Ligeira: 500-‐1500/mm3
² Moderada: 1500-‐5000/mm3
² Grave: >5000/mm3
Contemporary consensus proposal on criteria and classificaCon of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
Contemporary consensus proposal on criteria and classificaCon of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
HIPEREOSINOFILIA (HE) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Eosinofilia moderada a grave (>1500/mm3) e persistente e/ou Hipereosinofilia tecidular
Contemporary consensus proposal on criteria and classificaCon of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Hipereosinofilia + lesão de órgão alvo (atribuível à eosinofilia)
Contemporary consensus proposal on criteria and classificaCon of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Trombose/Fibrose endomiocárdica
*Confirmar infiltração eosino^lica/deposição de proteínas com biópsia
* *
* *
Contemporary consensus proposal on criteria and classificaCon of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
≠ Síndromes específicos ou patologias restritas de órgão
com hipereosinofilia concomitante de significado indeterminado
Contemporary consensus proposal on criteria and classificaCon of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
≠ Síndromes específicos ou patologias restritas de órgão
com hipereosinofilia concomitante de significado indeterminado
Eosinophilic granulomatosis with polyangiiCs (Churg-‐Strauss) -‐ 16th InternaVonal VasculiVs & ANCA Workshop. Presse Medicale 2013:42(4):507-‐10
EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Poliangeite granulomatosa eosino^lica (Síndrome de Churg-‐Strauss)
Critérios do Colégio Americano de Reumatologia (≥ 4 critérios)*
1. Asma
2. Eosinofilia >10%
3. Mononevrite, mononevrite mulVplex ou polinevrite
4. Radiografia tórax: infiltrados transitórios
5. Rinossinusite
6. Eosinófilos extravasculares
*Validado para disbnguir/classificar formas de vasculite em doentes com vasculite documentada, para
propósito de invesbgação e não de diagnósbco clínico
SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) ≠ Síndromes específicos ou patologias restritas de órgão
com hipereosinofilia concomitante de significado indeterminado
Middleton’s Allergy, 2009
Eosinophilic granulomatosis with polyangiiCs (Churg-‐Strauss) -‐ 16th InternaVonal VasculiVs & ANCA Workshop. Presse Medicale 2013:42(4):507-‐10
EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Poliangeite granulomatosa eosino^lica (Síndrome de Churg-‐Strauss)
Critérios de diagnósVco segundo a Sociedade Europeia de Reumatologia -‐ CSS Task Force
1. Asma
2. Hipereosinofilia (>1500/mm3)
3. Vasculite § Vasculite necroVzante (demonstrada em biópsia de qualquer tecido)
§ Glomerulonefrite necroVzante ou crescênVca em biópsia ou hematúria e/ou proteinúria
§ Hemorragia alveolar
§ Púrpura palpável
§ Mononevrite ou mononevrite mulVplex
§ Enfarte agudo do miocárdio por coronarite (exclusão de doença ateromatosa)
§ MPO-‐ANCA ou PR3-‐ANCA ⨁ manifestações de vasculite e/ou infiltração eosinowlica significaVva em biópsia
SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) ≠ Síndromes específicos ou patologias restritas de órgão
com hipereosinofilia concomitante de significado indeterminado
Contemporary consensus proposal on criteria and classificaCon of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
≠ Síndromes específicos ou patologias restritas de órgão
com hipereosinofilia concomitante de significado indeterminado
Contemporary consensus proposal on criteria and classificaCon of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
≠ Síndromes específicos ou patologias restritas de órgão
com hipereosinofilia concomitante de significado indeterminado
Pathogenesis and classificaCon of eosinophil disorders: a review of recent developments in the field. Expert Rev Hematol. 2012 Apr;5(2):157-‐76.
EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Contemporary consensus proposal on criteria and classificaCon of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
HIPEREOSINOFILIA (HE) / SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Contemporary consensus proposal on criteria and classificaCon of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
HIPEREOSINOFILIA (HE) / SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
EvaluaCon and differenCal diagnosis of marked, persistent eosinophilia. Semin Hematol. 2012;49(2):149-‐159
HIPEREOSINOFILIA (HE) / SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Infeções
• Parasitoses
• Escabiose
• Aspergillus (ABPA)
• Coccidiomicose (disseminada)
EvaluaCon and differenCal diagnosis of marked, persistent eosinophilia. Semin Hematol. 2012;49(2):149-‐159
HIPEREOSINOFILIA (HE) / SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Infeções
• Parasitoses
• Escabiose
• Aspergillus (ABPA)
• Coccidiomicose (disseminada)
EvaluaCon and differenCal diagnosis of marked, persistent eosinophilia. Semin Hematol. 2012;49(2):149-‐159
HIPEREOSINOFILIA (HE) / SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Infeções
• Parasitoses
• Escabiose
• Aspergillus (ABPA)
• Coccidiomicose (disseminada)
Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis. Chest 2009; 135:805-‐826
EvaluaCon and differenCal diagnosis of marked, persistent eosinophilia. Semin Hematol. 2012;49(2):149-‐159
HIPEREOSINOFILIA (HE) / SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Infeções, alergia
• Rinite, asma à eosinofilia ligeira
• Fármacos
EvaluaCon and differenCal diagnosis of marked, persistent eosinophilia. Semin Hematol. 2012;49(2):149-‐159
HIPEREOSINOFILIA (HE) / SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Infeções, alergia, hipocorVsolismo
• Doença de Addison, hemorragia adrenal, hipopituitarismo
EvaluaCon and differenCal diagnosis of marked, persistent eosinophilia. Semin Hematol. 2012;49(2):149-‐159
HIPEREOSINOFILIA (HE) / SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Infeções, alergia, hipocorVsolismo, neoplasias
• Doenças linfoproliferaVvas: Hodgkin, Linfoma céls. T, Síndrome de Sézary
• Tumores sólidos: carcinoma de céls.grandes, carcinoma espinho-‐celular, adenocarcinoma
• Mastocitose sistémica Mastocitose sistémica (1 major + 1 minor ou 3 minor)
Critério Major Infiltrados densos, mulVfocais de mastócitos (em agregados de ≥15 mastócitos) na m.o. e/ou órgãos extra-‐cutâneos, confirmados por imunohistoquímica (ex: triptase)
Critérios Minor a) Biópsia de m.o. ou órgão extra-‐cutâneo com ≥25% dos mastócitos com morfologia azpica / fusiformes ou mielograma com ≥25% de mastócitos imaturos ou azpicos
b) Mutação KIT no codão 816 (D816V KIT)
c) Mastócitos com co-‐expressão de CD117 (KIT) e CD2 e/ou CD25
d) Triptase sérica persistentemente elevada (>20ng/mL) (parâmetro inválido se houver doença mieloide clonal associada)
Middleton’s Allergy, 2009
EvaluaCon and differenCal diagnosis of marked, persistent eosinophilia. Semin Hematol. 2012;49(2):149-‐159
HIPEREOSINOFILIA (HE) / SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Infeções, alergia, hipocorVsolismo, neoplasias, outras
• Doença do enxerto vs hospedeiro
• Embolização de colesterol (pós-‐procedimento vascular)
• Sarcoidose
• Doença Inflamatória IntesVnal
Contemporary consensus proposal on criteria and classificaCon of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
HIPEREOSINOFILIA (HE) / SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (HES) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Infeções, alergia, hipocorVsolismo, neoplasias, outras
Boa resposta ao imaVnib Expert Rev. Hematol. 5(2), (2012) 158 HES
ICON 2012
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Eosinofilina >1500/mm3 Confirmar após 4 semanas* *excepto se lesão de órgão alvo com necessidade de iniciar tratamento
História clínica § Sintomas cutâneos, pulmonares, cardíacos, renais, neurológicos, gastrointesVnais, consVtucionais, …
§ Atopia § Medicamentos (excluir DRESS) § Viagens a países tropicais à orientação para infeciologia § Exposição ocupacional/ambiental/saneamento § História familiar
Exame objecVvo § Cardiopulmonar, abdominal, cadeias ganglionares, neurológico sumário, pele e anexos, dismorfias faciais
(excluir massas e hemorragias puncVformes subungueais)
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Exame objecVvo
MCD
§ Hemograma com leucograma e plaquetas § Função hepáVca, renal e ionograma § Troponinas, CK e aldolase § IgG, IgA, IgM e IgE § ANCA e VS § Triptase, vitamina B12, β2 microglobulina § Testes cutâneos picada / IgE e IgG Aspergillus § ImunofenoVpagem sangue periférico § Sedimento urinário § Parasitológico de fezes, serologia parasitas § HIV § ECG e Ecocardiograma -‐> RM cardíaca? § Provas funcionais respiratórias § Radiografia de tórax / TC torax § Ecografia abdominal
Desparazitação Ex: albendazol 400mg 1 comp.
Se sintomas ou sinais sugesVvos de aVngimento de órgão alvo prosseguir imediatamente
Hemograma após 4 semanas (?) Resolução
§ Ponderar endoscopia gastrointest./brônquica § Ponderar biópsia cutânea / órgão alvo § Ponderar EMG / testes condução nervosa
§ Orientação para Hematologia Clínica -‐ Mielograma / biópsia de m.o. -‐ Estudos moleculares (PDGFRA/PDGFRB, FGFR1, JAK2, KIT, …)
Contemporary consensus proposal on criteria and classificaCon of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3)
HIPEREOSINOFILIA DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (HEUS) EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Novel targeted therapies for eosinophilic disorders. J Allergy Clin Immunol 2012;130:563-‐71 / ICON: Eosinophil disorders 2012
TRATAMENTO EOSINOFILIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
• HE / HESR à Tratar a causa (desparasitante, ∉ fármaco), corVcoides, imunossupressores
• HE / HESN à Quimioterapia / ImaVnib, hidroxiureia, IFN-‐α
• HEF e HEUS à Vigilância
• HES idiopáVco à corVcoides, hidroxiureia, IFN-‐α
Outras alternabvas: • AnV IL-‐5: mepolizumab, reslizumab
• AnV IL-‐5Rα: benralizumab
• AnV CD52: alemtuzumab (Campath-‐1H)
• AnV CD2: alefacept
• AnV-‐IgE: omalizumab
• AnV-‐IL-‐4 e IL-‐13: pitrakinra
• (anV-‐SIGLEC-‐8 …)
EOSINOFILIA ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
PORTO 20 NOVEMBRO 2013
NATACHA SANTOS INTERNA COMPLEMENTAR DE IMUNOALERGOLOGIA
REUNIÃO DE SERVIÇO DE IMUNOALERGOLOGIA – TEMA DE REVISÃO
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