eduardo bertol internato em medicina de família e comunidade

Eduardo BertolInternato em Medicina de

Família e Comunidade

Disfunção do aparelho vestibular, vias vestibulares ou núcleos superiores.

Ilusão de movimento do tipo rotatório.

Perda do equilíbrio.

Manutenção da orientação do corpo e extremidades em relação ao espaço externo:• Aferências contínuas da visão,

propriocepção e receptores vestibulares.• Interação destas informações no encéfalo.• Eferência motora.

Canais semicirculares: aceleração angular - células ciliadas da crista.

Utrículo e sáculo: aceleração linear e forças gravitacionais estáticas, posição da cabeça no espaço - células ciliadas da mácula, otólitos.

Transmissão dos estímulos ao gânglio vestibular e aos núcleos vestibulares no tronco através do VIII par.

Do núcleo vestibular partem projeções aos núcleos do III, IV e VI pares (reflexo vestibulo-ocular e nistagmo), medula espinhal (estabilidade postural), córtex cerebral (percepção consciente) e cerebelo.

Interação do sistema vestibular com os sistemas visual e somatossensorial, podendo levar à compensação da disfunção de um destes sistemas pelos outros.

Qual via responsável pelo equilíbrio foi lesada?

4 tipos de tontura:• Síncope: isquemia do tronco cerebral

levando à perda de consciência. Escurecimento visual, perda gradativa do tônus

e consciência, sintomas autonômicos.• Distúrbios da marcha: neuropatia periférica,

mielopatia, espasticidade, ataxia cerebelar, alterações visuais. Pacientes idosos. Manifestado durante a marcha.

• Sensações cefálicas variadas: “sensação de vazio na cabeça” - hipotensão discreta, hiperventilação, hipoglicemia, sintomas somáticos de ansiedade e depressão.

• Vertigem: ilusão de movimento rotatório do ambiente ou de si próprio, geralmente por disfunção vestibular.

Anamnese = ponto crucial. 1º passo: o paciente tem tontura de

que tipo? Vertigem x outro tipos de tontura

• Tem a sensação de a cabeça estar girando ou que o ambiente está girando?

Vertigem periférica x central. Importância no diagnóstico e

prognóstico. Vertigem periférica: lesão situada do

aparelho vestibular até a entrada do VIII par no núcleo vestibular.

Vertigem central: lesão do núcleo vestibular em diante.

Vertigem Periférica Vertigem Central

Vertigem Acentuada Geralmente branda

Comprometimento da marcha

Geralmente brando Acentuado

Direção da Queda Em direção ao lado lesado

Variável

Duração dos Sintomas

Finita, porém recidivante

Pode ser crônica

Tinittus e/ou Surdez

Podem estar presentes Geralmente ausente

Sintomas Neurológicos Associados

Nenhum Extremamente comuns

Avaliação dos movimentos oculares em todas as suas direções.

Teste de Nylen-Bárány (Dix-Hallpike).

Características do nistagmo

Vertigem periférica Vertigem central

Direção Horizontal, rotatório ou misto, sem mudança na direção durante a observação, componente lento apontando o lado da lesão

Outras direções que não a horizontal, atáxico, muda com o tempo e conforme a direção do olhar.

Fatigabilidade Fatigável Não fatigável

Manobra de Nylen-Bárány

Período de latência de alguns segundos, duração menor que 1 minuto, menos intenso ao se repetir o teste.

Sem período de latência, duração maior que 1 minuto, inesgotável.

Exame neurológico (vertigem central). Teste de Romberg - lesão do sistema

vestibular, tabes dorsalis, degeneração combinada subaguda, polineuropatia periférica.

Avaliação da marcha. Otoscopia - cerúmen impactado,

corpos estranhos, colesteatoma. Avaliação da audição (teste de Weber).

Vertigem Posicional Paroxística Benigna:• Causa mais frequente de vertigem em

vários estudos e revisões.• Crises de poucos segundos, sem alterações

auditivas.• Provocada ao movimentar a cabeça em

determinada direção (virar na cama, olhar para cima, deitar-se, levantar-se da cama).

• Desprendimento dos otólitos das células ciliares do órgão otolítico utricular que flutuam livremente no canal semicircular posterior.

• Dissolução dos cristais em algumas semanas, com cessação dos ataques.

• Pode haver recorrência, e persistência dos ataques nos pacientes idosos.

• Causas: trauma, infecções virais, alterações isquêmicas ou degenerativas.

Vertigem Postural Fóbica• Segunda causa mais importante.• Combinação de sintomas subjetivos

(vertigem, instabilidade postural) que ocorrem em ataques breves desencadeados por situações específicas, como locais movimentados, cheios de pessoas ou multidões, associada a medo de sair de casa ou cair, ansiedade, depressão, pânico e agorafobia.

• Critérios diagnósticos:1. A vertigem não é associada a alterações nos testes de equilíbrio.2. A vertigem postural é descrita como instabilidade ou flutuação,

frequentemente em forma de ataques com duração de segundos a minutos, ou às vezes, como impressão momentânea e ilusória de perturbação do próprio corpo.

3. Vertigem espontânea ou associada a alguns estímulos, como andar em pontes, escadas, locais amplos, ruas ou dirigindo um veículo, ou desencadeada por situações específicas como estar em lojas, restaurantes, cinema, concertos, reuniões e recepções, das quais o paciente pode sentir dificuldade em se retirar, com tendência para desenvolver condicionamento, generalização e comportamento de esquiva.

4. Ansiedade e sintomas vegetativos frequentemente acompanham os ataques de vertigem.

5. Tipicamente o paciente apresenta traços de personalidade obsessivo-compulsiva, labilidade afetiva e depressão leve.

6. Frequentemente, a vertigem fóbica se inicia após evento emocional estressante, doença grave ou distúrbio vestibular orgânico.

• Associação a sintomas psiquiátricos → transtorno somatoforme.

• Primária ou secundária.• Subdiagnosticada.• Boa resposta a antidepressivos,

benzodiazepínicos e psicoterapia.

Doença de Ménière:• Distúrbio do controle endolinfático, levando

a uma hidropisia dos espaços endolinfáticos do labirinto membranoso.

• Origem idiopática.• Mais frequente entre 30 e 60 anos e

unilateral (bilateral em 20-30% dos pacientes).

• Episódios recorrentes de vertigem, com duração de minutos a várias horas, perda neurossensorial para sons de baixa frequência, zumbido, sensação aural de pressão no ouvido, prostração, náuseas, vômitos (tríade clássica = hipoacusia flutuante, tinnitus e vertigem episódica).

• Outra causas de hidropisia endolinfática: doença de Paget, sífilis, trauma.

Falência Vestibular Súbita (Neuronite Vestibular):• Vertigem de instalação súbita, náuseas,

vômitos, não acompanhados de alterações auditivas.

• Pode piorar com a movimentação da cabeça - paciente fica imóvel.

• Melhora progressiva em dias ou semanas.• Causas: trauma, neuropatia diabética,

obstrução da artéria terminal labiríntica, esclerose múltipla, encefalite do tronco.

Vertigem Por Trauma Craniano:• Concussão labiríntica.• Sintomas desaparecem em alguns dias.• Pode haver cronificação - vertigem

episódica posicional.• Fraturas de base de crânio: vertigem

intensa e hipoacusia do lado afetado.

Labirintite Bacteriana:• Extensão de uma infecção bacteriana do

ouvido médio, meninges ou mastóide.• Pode haver formação de fístulas labirínticas.• Vertigem severa com duração de vários

dias, náuseas, vômitos, hipoacusia.• Pode haver presença de cefaléia, dor local,

hipertermia e secreção purulenta.

Neurinoma do Acústico/Tumor de ângulo Pontocerebelar:• Tumor da porção vestibular do VIII par

(schwanoma).• Quadro inicial de hipoacusia unilateral

neurossensorial e/ou zumbido, progredindo para vertigem, nistagmo e desequilíbrio postural.

• Acometimento do V e VII pares - alterações sensitivas da hemiface, diminuição do reflexo corneano, paralisia facial.

• Acometimento cerebelar → ataxia ipsilateral dos membros → tumor de ângulo pontocerebelar.

Vertigem Por Fármacos:• Estreptomicina, Gentamicina, Amicacina,

Fenobarbital, Fenitoína, Carbamazepina, anti-depressivos, anti-hipertensivos, quimioterápicos, Furosemida, salicilatos.

• Melhora com a retirada dos fármacos.

Isquemia vertebrobasilar. Enxaqueca basilar. Lesões da coluna cervical. Ataques isquêmicos do território

vertebrobasilar, infarto, hemorragia. Neoplasias, esclerose múltipla,

epilepsia vestibular.

Discrepância entre os três sistemas - viagens de carro, altura.

Movimentos incomuns da cabeça, aos quais jamais foi adaptado - balanço de um navio.

Posições incomuns da cabeça e pescoço - extensão exagerada ao pintar o teto.

Cinetose. Vertigem das alturas.

Desnecessários na maioria dos casos. Audiometria - na doença de Ménière

e quando há hipoacusia. Exames de imagem: quando há sinais

neurológicos focais (RNM). Na doença de Ménière solicitar VDRL

e fosfatase alcalina.

A maioria dos casos de vertigem pode ser manejada na atenção primária.

VPPB: evitar as posições desencadeantes, manobra de Epley.

Reabilitação vestibular. Doença de Ménière: dieta hipossódica. Cinetose: ampliamento do campo de

visão.

Deixar claro ao paciente que na maioria das vezes é um sintoma benigno e auto-limitado.

Em pacientes crônicos, com grande grau de ansiedade, a psicoterapia pode ser benéfica.

Deve-se evitar o uso prolongado de antivertiginosos, pois interferem no mecanismo natural de compensação.

Particularmente pouco efetivos na VPPB.

Vertigem aguda e intensa:• 1 ampola IM de Dimenidrato 50 mg +

Cloridrato de Piridoxina 50 mg e 1 ampola de Diazepam 10 mg 8/8 hs ou 12/12 hrs. (IM ou EV).

• 1 ampola IM de Droperidol 2,5 mg.• Náuseas e vômitos: Ondansetrona 4 ou 8

mg, IM ou EV.• Em último caso: Droperidol + Fentanil (por

anestesiologista).

Tratamento ambulatorial:• Bloqueadores de canais de cálcio: Cinarizina

(12,5 - 25 mg 3x/dia) e Flunarizina (5 - 10 mg à noite) - risco de Parkinson medicamentoso, especialmente em idosos.

• Substâncias vasoativas: Betaistina (16 mg 3x/dia), extrato de Ginkgo biloba 761 (80 mg 3x/dia ou 120 mg 2x/dia) e Pentoxifilina (300 mg 3x/dia ou 600 mg 2x/dia).

• Benzodiazepínicos: Alprazolam (0,25 - 0,5 mg 2-3x/dia), Clonazepam (0,5 mg à noite ou 2x/dia) e Cloxazolam (1 - 2 mg à noite ou 2x/dia).

• Fenotiazínicos: Clorpromazina (10-25 mg 4-6x/dia).

• Dimenidrato (50 mg 2-4x/dia).• Hidroclorotiazida 25 mg na DM.• Na cinetose: Dimenidrato 50 mg antes da

viagem.

Associações de medicações de grupos diferentes, nunca duas medicações do mesmo grupo.

Náuseas e vômitos:• Domperidona 10 mg.• Difenidol 25 mg.• Dimenidrato 100 mg.• Ondansetrona 4 e 8 mg.

Usar doses adequadas por curto período de tempo, com diminuição gradativa ao apresentar melhora - compensação vestibular.

Uso concomitante de diversos medicamentos - distúrbio vestibular, vertigem.

Usar benzodiazepínicos por curto intervalo de tempo - alteram o processo de compensação central.

Casos de vertigem central e de DM. Casos crônicos em que o diagnóstico

etiológico da vertigem seja incerto. Casos agudos associados a sinais

neurológicos focais - emergência. Labirintite bacteriana. Hipoacusia unilateral neurossensorial.

Vertigem em crianças:• Sintoma menos comum do que em adultos.• Causa importante de ansiedade nos pais.• Dificuldade da criança em relatar o que está

sentindo.• VPPB, aura na enxaqueca.• Afastar causas centrais.

Vertigem em gestantes:

Gestação Lactação

Seguros Dimenidrato (exceto no 1º trimestre).

Domperidona.

Contra-indicados

Benzodiazepínicos, flunarizina, cinarizina, clorpromazina (final da gestação).

Benzodiazepínicos, flunarizina, cinarizina, clorpromazina.

Sem dados disponíveis

Domperidona, ondansetrona, difenidol.

Dimenidrato.

Vertigem em idosos:• Causas mais comuns de tontura: hipotensão

ortostática, distúrbios de marcha.• Interações medicamentosas.• Medicações depressoras do SNC.• Uso prolongado de bloqueadores de canal

de cálcio.• Manobras de Epley e Nylen-Bárány.

I.G.S., 34 anos, sexo feminino.• Queixa-se de tontura há 3 dias,

principalmente ao levantar da cama.• Relata ter vários episódios durante o dia,

mas com poucos segundos de duração e sempre com uma “ruindade no estômago”, com vontade de vomitar.

• Refere também ter a sensação de que tudo está girando e que precisa manter a cabeça imóvel.

• O exame neurológico e segmentar se mostra normal

1.Qual a hipótese diagnóstica mais provável?2.Qual o tratamento?3.Que cuidado deveremos tomar com esta

paciente?

J.C.N., 41 anos, masculino.• Relata ter iniciado há pouco mais de 1 ano

com episódios de tontura muito intensos, às vezes chegando a durar 1 hora ou mais, com vômitos e um zumbido no ouvido direito.

• Também afirma que vem notando uma dificuldade auditiva cada vez maior.

• O exame neurológico e segmentar mostram-se normais, porém o teste de Weber mostra lateralização para a esquerda (hipoacusia neurossensorial à direita).

1.Qual a hipótese diagnóstica mais provável?2.Qual o tratamento a ser instituído?3.O que mais deveríamos fazer no manejo

deste paciente?

C.A.N., 22 anos, masculino.• Queixa-se de tontura acompanhada de

vômitos há 6 meses, com sensação de rodopio.

• Também notou que antes disso vinha apresentando dificuldade em escutar com o ouvido esquerdo e ultimamente não tem conseguido mais fechar o olho esquerdo e a boca “entortou”.

• O exame clínico mostra hipoacusia neurossensorial à esquerda, paralisia facial e dismetria ipsilaterais.

1.Qual o diagnóstico mais provável?2.Qual a conduta?3.Qual cuidado deve ser tomado com

pacientes como este?