dr. flavio magalhães da silveira sbpt rio de janeiro, rj...

Dr. Flavio Magalhães da Silveira

SBPT

Rio de Janeiro, RJ

Centro Médico BarraShopping RJ

SLEEP Laboratório do Sono

• Doenças cardiovaculares:

Hipertensão arterial resistente,

Arritmias, Falência Cardíaca, AVC.....

• Obesidade, Diabetes

Hipertensão

Arterial

35%

Cardiopatía

isquêmica

Atrial

Fibrilation

Insuficiência

cardíaca

50%

50%

30%

Leung. AJRCCM 2003

40%AVC

Prevalência da SAOS

Resultados atuais mostram forte associação entre AOS e Doenças Cardiovasculares.

Associação mais consistente é com HAS, independente da obesidade.

Estudos mostram que tratar AOS melhora o controle da HAS.

Dados recentes mostram AOS causa DAC.

Tratamento com CPAP interfere com a progressão da aterosclerose.

DRS (obstrutivo e central) são observados em pacientes com ICC e falência cardíaca.

Tratamento dos DRS, nestes doentes, aumenta a sobrevida.

Evidências consistentes ligam DRS com diversas

arritmias cardíacas e o

Tratamento com CPAP reduzem de forma significativa

este risco.

Diversos estudos sugerem que AOS é fator de risco para

AVC e,

Se o tratamento dos DRS reduz este risco, ainda precisa

ser confirmado.

Highlights, cont.

RONCO PRIMÁRIO

Carótida Femural

Carótida

Femural

Carótida Femural

Carótida

Carótida

Femural

Femural

Conclusão: existe uma forte evidência de que ronco de alta intensidade, é fator de

associação independente, para aterosclerose

da carótida.

PA Sistólica e Diastólica em crianças com ronco primário e controle

BP and Arterial Distensibility in Children With Primary Snoring*

Sistólica

Diastólica

Kwok, K. L. et al. Chest 2003;123:1561-1566

Velocidade de onda de pulso (PWV)

em crianças com ronco primário e controle

BP and Arterial Distensibility in Children With Primary Snoring*

Somers, V. K. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:686-717

DRS: APNÉIA e HIPOPNÉIA

➠ AOS expõe o sistema CV a:

1. hipóxia intermitente,

2. stress oxidativo ,

3. inflamação sistêmica,

4. aumento excessivo da pressão negativa

intratorácica ,

5. aumento da atividade do sistema simpático,

6. e hipertensão arterial.

7. Isto pode influir na contratilidade do miocárdio

e causar falência cardíaca. Estudos

epidemiológicos mostram associação entre

AOS e ICC. J. Am. Coll. Cardiol., January 11, 2011; 57: 119 - 127

1818, 1854: Descrição de Cheyne (1818) e Stokes (1854) de respiração de Cheyne-Stokes

1965: Reconhecimento de que parada respiratória durante o sono é devido a obstrução da via aérea (i.e., AOS)

1988: Hipopnéias tem a mesma consequência das apnéias

1992: Hipóxias cíclicas e intermitentes levam a HAS

1997: Apnéias obstrutivas induzidas em cães geram hipertensão

2002: CPAP nasal reduzem HAS demonstrados por ensaios randomizados e com controle placebo

Brooks D et al – J Clin Invest 1997;99:106

PA

mé

dia

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PA

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Fragmentação do sono

Apnéia do sono

►A SAOS é mais prevalente nos hipertensos e a HAS é mais prevalente nos portadores de SAOS. Esta associação permanece após corrigir IMC1,2,3.

1JAMA 2000;283:1829–1836 (Sleep Heart Health Study).2Arch Intern Med 2000;160:2289–2295.3N Engl J Med 2000;342:1378–1384 (Wisconsin Sleep Cohort).

Trials randomizados mostraram que o CPAP é capaz de melhorar os níveis pressóricos4,5,6.

4Am J Respir Crit Care Med 2001;163:344–348.5Lancet 2002;359:204–210.6Circulation 2003;107:68–73.

HAS

AOS (hipóxia intermitente/fragmentação do sono)

Inflamação Stress Oxidativo

Atividade

simpática

?

Disfunção

endotelial

Alteração

metabólica

Doença Cardiovascular

S Ryan et al Thorax 2009

Copyright ©2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

Somers, V. K. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:686-717

Schematic outlining possible mechanisms underlying development of

CSA and the possible feedback from CSA resulting in exacerbation of

heart failure (16)

Copyright ©2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

Somers, V. K. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:686-717

Schematic outlining possible mechanisms underlying development of

CSA and the possible feedback from CSA resulting in exacerbation of

heart failure (16)

Kanagala R et al. Circulation 2003

Rec

orr

ênci

a d

e F

A

ap

ós

12 m

eses

P=0.46

P=0.009

P=0.013

Circulation. 2003;107:2589-2594.

SAOS e Morte Súbita

NEJM, 2005

Pacientes internados por ICC descompensada tem algum benefício em ter

um rápido diagnóstico e tto para AOS enquanto hospitalizados?

Desenho

Khayat R N et al. Chest 2009;136:991-997©2009 by American College of Chest Physicians

ICC EM HOSPITALCHEST 2009 OCT;136(4):991-7 KHAYAT RN, ET AL

Conclusão: SIM

Hospital Geral com presença de pacientes

com ICC, é uma área de atuação promissora

para pneumologistas com interesse em DRS.

Pacientes internados por ICC descompensada tem algum benefício em ter

um rápido diagnóstico e tto para AOS enquanto hospitalizados?

Khayat R N et al. Chest 2009;136:991-997

Tratados

Não tratados

Homem 53 anos com HAS difícil controle

HAS há 15 anos controlada por 10 anos

com 1 droga

Há 1 ano PA 180/110 apesar de usar 5

drogas

Aumento de 6 kg no último ano

Cansaço progressivo nos últimos anos

Hiperlipidemia e RGE

O que é mais importante saber?

1. Índice de sonolência e presença de ronco perturbador

2. Atividade sexual

3. Nictúria

4. Acidentes automobilístico e/ou ocupacional

5. Todas acima

O que é mais importante saber?

1. Índice de sonolência e presença de ronco perturbador

2. Atividade sexual

3. Nictúria

4. Acidentes automobilístico e/ou ocupacional

5. Todas acima

1. IMC

2. Presença de cianose digital

3. IMC e circunferência do pescoço

4. Medida da PA

5. Ausculta cardíaca e fundo do olho

1. IMC

2. Presença de cianose digital

3. IMC e circunferência do pescoço

4. Medida da PA

5. Ausculta cardíaca e fundo do olho

Qual exame complementar é o mais relevante

para este caso?

1. MAPA

2. Angiotomografia coronariana

3. Polissonografia noturna

4. Oximetria digital noturna

5. Dosagem matutina da Pc Reativa

Qual exame complementar é o mais relevante

para este caso?

1. MAPA

2. Angiotomografia coronariana

3. Polissonografia noturna

4. Oximetria digital noturna

5. Dosagem matutina da Pc Reativa

Na sua opinião esta associação existe?

1. Sim

2. Não

3. Provável

Na sua opinião esta associação existe?

1. Sim

2. Não

3. Provável

50-60% AOS tem HAS

50% HAS tem AOS

Obesidade é um fator aditivo

Yaggi, Lancet Neurol, 2004

Yaggi, Lancet Neurol, 2004

Obstructive Sleep Apnea as a Risk Factorfor Stroke and Death - Klar Yaggi et al

Estudo observacional do tipo coorte.

n = 1022 (697 com SAOS)

Follow-up: 4 anos

End points:

• Stroke (AVE / AIT)

• Óbito por qualquer causa.

N Engl J Med 2005;353:2034-41

N Engl J Med 2005;353:2034-41

N Engl J Med 2005;353:2034-41

AVC

Yaggi, NEJM, 2005

Yaggi, NEJM, 2005

Marin JM et al. Lancet. 2005

Controles

Roncadores

SAOS leve

SAOS grave

SAOS - CPAP

In

cid

ên

cia

acu

mu

lada d

e e

ven

tos

fata

is (

%)

Dever de casa!!!!

APNÉIA OBSTRUTIVA

Hipóxia intermitente cíclica

Obstrução VAS

APNÉIA

Dessaturação Aumento do

Esforço respiratório

Microdespertar

Fragmentação do sono

Dano a neurônios

hipocampais

Deficit cognitivo

SDE

Piora QV

Risco de

acidentes

Obstrução VAS

APNÉIA

Dessaturação Aumento do

Esforço respiratório

Microdespertar

Aumento do tonus

simpático

HAS ARRITMIA

Doença cardiovascular1

• HAS2

• Aterogênese5

• DAC3

• Arritmias

• Biomarcadores: Homocisteína, moléculas de adesão, PCR, IL-85

• AVC7

Resistência insulínica4

Mortalidade6

1 e 6. Martin JM. Lancet 2005,365:1046-1053

1. Shahar E et al. AJRCCM 2001,163:19-25

2. Peppard PE, Young T et al. NEJM 2000;342:1378-1384

2. Nieto et al. JAMA 2000,283;1829-1836

2. Bixler EO et al. Arch Intern Med 2000,160;2289-2295

3. Peter Y et al. Europ Med Rev 1999,14:179-184

4. Ip MS et al. AJRCCM 2002,165;670-676

4. Punjabi NM et al. Am J Epidemiol 2004,160:156-162

5. Lavie L. Sleep Med Rev 2003;7:35-51

6 e 7. Yaggi HK. NEJM 2005;353:2034-2041

Apnéia Obstrutiva do Sono

pO² pCO²

pressão

intratorácica

O² miocárdio• stress oxidativo

• inflamação

• disfunção

endotelial

tensão da parede VE

consumo de O² cardíaco• hipertensão

• aterosclerose

•hipertrofia e

falência do VE

• arritmia cardíaca

• doença cerebrovas-

cular

microdespertar

SNA

catecolaminas

PA

FC

Modificado por Bradley & Hall – Curr. Opin. Pulm. Med. 95

CPAP

A seguir

Dra. Simone

obrigado