doença de legg perthes patologia do quadril da criança e adolescente prof. isaac rotbande
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Doença de Legg Perthes
Patologia do quadril da criança e adolescente
Prof. Isaac Rotbande
Doença de Legg Perthes
Idade
0 a 5 Displasia do desenvolvimento do quadril do quadril
Doença de Legg Perthes
Idade
0 a 5 Displasia do desenvolvimento do quadril
05 a 10 Legg Perthes
Doença de Legg Perthes
Idade
0 a 5 Displasia do desenvolvimento do quadril
05 a 10 Legg Perthes
10 a 15 Epifisiólise
Doença de Legg Perthes
Displasia do desenvolvimento do quadril
DDQ é o termo utilizado para descrever a condição na qual a cabeça femoral possui
uma relação anormal com o acetábulo
Luxação congênita do quadril
Definição
Doença de Legg Perthes
Luxação A cabeça femoral esta completamente fora do acetábulo
Subluxação A cabeça femoral esta parcialmente fora do acetábulo
Luxável A cabeça femoral pode ser luxada por manobras, quadril instável
Displasia Anormalidade na forma dos ossos do quadril
Pode ocorrer intra útero, no período peri natal ou na infância
Definição
Doença de Legg Perthes
Teratogênica Ocorre precocemente intra utero e esta relacionado com alterações
neuromusculares como espinha bífida e artrogripose. Geralmente na 12 semana ( rotação do fêmur ) e 16 ( formação da musculatura pélvica )
Típica Ocorre na infância ou recém nato
Definição
Doença de Legg Perthes
Epidemiologia
1 em cada 100 nascimento apresenta quadril instável
1 a 2 para cada 1000 nascimento vivo ( quadril luxávdol, DDQ provavelmente é muito mais
Bilateral em 20% dos casos
O quadril esquerdo > que o direito 3 : 1
Variação étnica acentuada
Instabilidade do quadril é comum no recém nato com uma incidência de 20 a 40%
Bialik, et al. Developmental dysplasia of the hip: a new approach to incidence. Pediatrics 1999
Doença de Legg Perthes
Epidemiologia
Doença de Legg Perthes
Fatores de risco
Sexo feminino
Apresentação pélvica ( 12% a 30 % nas meninas )
Alto peso ao nascer
Pós maturidade > que 42 semanas
História familiar, 4,4% nas meninas e 0,9% nos meninos
Primípara
Idade materna avançada
História familiar
Doença de Legg Perthes
Etiologia da DDQ típica
Fatores mecânicos
Durante as últimas quatro semanas de gestação
Diminuição do espaço intra útero
Oligodramia
Apresentação podálica 3%
Período pós natalEmbrulhar a criança
Doença de Legg Perthes
Etiologia da DDQ típica
Lassidão ligamentar
Fatores hereditários
Maior quantidade de colágeno do tipo III
Fatores fisiológiocos
Hormônio materno relaxina
Doença de Legg Perthes
Lassidão ligamentar capsulo ligamentar
Eventual subluxação
Quanto mais tempo o quadril permanecer luxado maior o grau de alterações das partes moles, do
acetábulo e do fêmur
Fisiopatologia
Doença de Legg Perthes
Pulvinar preenche o fundo do acetábulo
O ligamento redondo fica alongado e hipertrofiado
O acetábulo fica raso
Fisiopatologia
Doença de Legg Perthes
Cabeça femoral menor, oval, com achatamento póstero medial
Antiversão exagerada do colo do fêmur
O acetábulo fica raso, verticalizado e anterovertido
Fisiopatologia
Doença de Legg Perthes
As alterações anatomopatológicas são evolutivas
Fisiopatologia
Doença de Legg Perthes
As alterações anatomopatológicas são evolutivas
Os achados clínicos são evolutivos e são consequência das alterações
anatomopatológicas
Fisiopatologia
Doença de Legg Perthes
As alterações anatomopatológicas são evolutivas
Os achados clínicos são evolutivos como consequência das alterações
anatomopatológicas
Tratamento depende das alterações clínicas encontradas na criança
Fisiopatologia
Doença de Legg Perthes
Torcicolo congênitoMetatarso varoPé calcâneo valgoFrouxidão articular generalizada
Diagnóstico
Doença de Legg Perthes
Manobra de Barlow
Manobra de Ortalani
Diagnóstico
0 a 2 meses de idade
Doença de Legg Perthes
Sinal de Barlow
Provocativa
Estabilizar a pelve com uma mão
Movimento suave de abdução do quadril com a outra mão
Com o indicador empurre suavemente o quadril tentando a redução
Sinal de Ortolani
Redução do quadril
Estabilizar a pelve com uma mão
Coloque o polegar na parte interna da coxa próximo ao pequeno trocanter
Faça adução do quadril
Exerça uma pressão com o polegar sobre a face interna da coxa próximo ao trocanter menor
Diagnóstico
Doença de Legg Perthes
A instabilidade do quadril regride nos primeiro dois meses na maioria dos casos
60% Barlow negativo na primeira semana
88% Barlow negativo nos primeiros dois meses
Diagnóstico
Doença de Legg Perthes
Pregas cutâneas assimétricas
Limitação da abdução
Dismetria dos membros inferioresSinal de Galeazzi
Sinal de pistonagem
Diagnóstico
Doença de Legg Perthes
Achados clínicos após iniciar a marcha
Sinal de TrendenlemburgDismetria dos membros inferioresAumento da lordose lombar
Diagnóstico
Doença de Legg Perthes
Imagem
Raio XNo recém nato a cabeça femoral e o acetábulo são
cartilaginosos
Ultra somEquipamento adequado e radiologista familiar com o
problema
Diagnóstico
Doença de Legg Perthes
Raio X
Diagnóstico
Doença de Legg Perthes
Diagnóstico
Doença de Legg Perthes
Ultra som
Diagnóstico
Doença de Legg Perthes
Tratamento
Objetivos
Manter a cabeça femoral centrada no acetábulo para impedir deformidades e
possibilitar uma articulação congruente, com crescimento e estabilidade
Doença de Legg Perthes
Fralda de Frejka
Dispositivo de Pavlik
0 a 2 meses
Quadril luxável
Quadril reduzido
Tratamento
Doença de Legg Perthes
A evolução da doença acarreta grande resistência à redução
Tratamento
Doença de Legg Perthes
Redução fechada com imobilização gessada
Tenotomia dos adutores sim ou não
Redução aberta com imobilização gessada
Tenotomia dos adutores sim ou não
Tratamento
Doença de Legg Perthes
Redução aberta com com osteotomias
Acetabular
Femoral
ou acetabular e femoral
Tratamento
Doença de Legg Perthes
Patologias do quadril da criança e adolescente
Displasia do desenvolvimento do quadril
Doença de Legg Perthes
Epifisiólise
Criança que claudica
Doença de Legg Perthes
HISTÓRICO
1 Waldenstöm descreveu pela primeira vez a patologia e correlacionou com tuberculose
1 Legg nos Estados Unidos, descreveu a doença. e considerou um processo traumático
1 Calvé na França, publicou um artigo sobre essa entidade e considerou uma patologia não inflamatória e auto limitada
1910 Perthes na Alemanha, descreveu uma enfermidade similar
1921 Phemister descreveu a presença de osso necrótico em avaliações histopatológicas
Doença de Legg Perthes
HISTÓRICO
Doença de Legg-Calve-Perthes-Waldenström
Doença de Legg Perthes
DEFINIÇÃO
Necrose avascular , idiopática, de característica autolimitada da epífise proximal do fêmur
Acidente imprevisível durante o crescimento que acomete um quadril normal em uma criança sadia
Doença de Legg Perthes
ANATOMIA
Doença de Legg Perthes
Vasos retinaculares
Artéria femoral
Art. do lig. redondo
Art. circunflexa medial
Art. circunflexa medial
ANATOMIA
Doença de Legg Perthes
EPIDEMIOLOGIA
Faixa etária 4 a 8 anos
Sexo masculino 4/1
Raça branca e asiática
Lado bilateral em 12%
Doença de Legg Perthes
EPIDEMIOLOGIA
Primogênito
Baixa estatura
Baixo peso
Atraso da idade óssea
Filhos de pais idosos
Maior incidência de apresentação pélvicas
Maior incidência de anomalias gênito urinária
Doença de Legg Perthes
Etiologia
Trauma Sinovite de repetição
Anormalidades da coagulação
Obstrução da drenagem venosa da epífise e do colo femoral
Fatores nutricionais
Hiper-reatividade da criança
Fatores genéticos
Doença de Legg Perthes
Etiologia
Teoria unificada Multifatorial
Perthes é considerado uma doença idiopatica
Doença de Legg Perthes
Fisiopatologia
O processo patológico compreende basicamente a necrose de parte ou da totalidade da epífise femoral e a revascularização gradual desta área
O esforço de reparação é constante
A placa epifisária pode estar afetada
Ocorrem alterações morfológicas no fêmur
Ocorrem alterações no acetábulo
Doença de Legg Perthes
Fisiopatologia
Osso sadio Necrose
Fragmentação
Reossificação
Deformidade residual
Doença auto limitada
+/- dois anos
Osso sadio
Doença de Legg Perthes
Fisiopatologia
Necrose Sintomatologia discreta
Sem deformidades
Fragmentação Reabsorção
Plasticidade biológica
Doença de Legg Perthes
Fisiopatologia
Reossificação Substituição do tecidofibroso por tecido ósseo
Permanece plasticidadebiológica
Deformidade
residual
Fim da plasticidade biológica
Novas alterações por processoDegenerativo
Osteartrose
Doença de Legg Perthes
Apresentação clínica
Claudicação
Dor na região inguinal e/ou face interna da coxa
Dor no joelho
Posição antálgica em adução e rotação externa da art. Coxo-femoral
Atenção com dores no joelho
Doença de Legg Perthes
Apresentação clínica
Limitação da abdução e rot. interna da art. Coxo-femoral
Contratura em flexão da art. Coxo-femoral (sinal de Thomas)
Atrofia muscular na coxa e nádegas
Sinal de Trendelemburg positivo
Doença de Legg Perthes
Exames complementares
Diagnóstico por imagemLaboratório
Doença de Legg Perthes
Diagnóstico por imagens
Rx simples
Artrografia
Ecografia
Cintilografia óssea
Tomografia Computadorizada
Ressonância magnética
Doença de Legg Perthes
Diagnóstico por imagens
RX Simples
Duas incidências Ap
Lowenstein
Radiografar os dois quadris
A imagem radiológica traduz as alterações anátomo patológicas
Doença de Legg Perthes
Diagnóstico por imagens
AP. Axial
Rx Simples
Doença de Legg Perthes
Diagnóstico por imagens
Núcleo epifisário ligeiramente menor
Alterações de densidade na epífise femoral
Alargamento do espaço articular
Fratura do osso subcondral
Fragmentação da epífise femoral
Rx Simples
Doença de Legg Perthes
Cintilografia óssea
Diagnóstico por imagens
Doença de Legg Perthes
Diagnóstico por imagens
Artrografia Ressonância magnetica
Doença de Legg Perthes
Diagnóstico diferencial
Hemoglobinopatias
Hipotireoidismo
Displasia epifisária múltipla
Anemia falciforme
Doença de Gaucher
Tumor (osteoma osteóide)
Infecção ( tuberculose )
Sinovite transitória do quadril
Doença de Legg Perthes
Classificação
Salter-Thompson Baseada na fratura subcondral
da epífise femoral
Doença de Legg Perthes
Classificação
Salter-Thompson
Grupo A Extensão de comprometimento
menor que 50%
Grupo B Extensão de comprometimentomaior que 50%
Doença de Legg Perthes
Classificação
Salter 1
< 50%
Salter 2
> 50%
Doença de Legg Perthes
Prognóstico
Quanto menor a idade
Salter-Thompson A
Diminuição da mobilidade do quadril
Sinais de risco radiológico de Catterall
Doença de Legg Perthes
Tratamento
Princípio:
Impedir que forças normais atuem anormalmente, na cabeça femoral impedindo, principalmente, a sub-luxação
Objetivo:
Prevenir as deformidades da cabeça femoral, e com isto, prevenir as alterações articulares
Doença de Legg Perthes
Tratamento
Sorveteiro
Método
Doença de Legg Perthes
Tratamento
Doença de Legg Perthes
Tratamento
Centralização da
cabeça femoral
Movimento
Conservador Cirúrgico
Observação
ÓrtesesOsteotomia femoral
Osteotomia acetabular
ambas
+
Doença de Legg Perthes
Tratamento
Stulberg
Doença de Legg Perthes
Tratamento
Órtese
Doença de Legg Perthes
Osteotomia pélvica de Salter
Tratamento
Doença de Legg Perthes
Osteotomia femoral
Tratamento
Osteotomia femoral e acetabular
Doença de Legg Perthes
Complicações
Incongruência articular, quadril em dobradiça
Osteartrose precoce
Rigidez articular
Doença de Legg Perthes
Epifisiólise
Doença de Legg Perthes
Epifisiólise
Desordem no quadril do adolescente que caracterizada pelo descolamento da epífise femoral proximal do fêmur em relação a metáfise através da placa de crescimento ( physis )
Doença de Legg Perthes
Epifisiólise Slipped capital femoral
Esse termo Slipped capital femoral é incorreto pois a epífise não escorrega pois esta presa ao acetabulo pelo ligamento redondo.
O que ocorre é o deslocamento da metáfise
Doença de Legg Perthes
O termo epifisiólise também não é correto, porque as alterações anatomopatológicas não estão na epífise e
não se trata de uma lise
Doença de Legg Perthes
Condropatia fisária proximal do fêmur
Condropatia na camada hipertrófica da placa de crescimento proximal do fêmur
Epifisiólise
Doença de Legg Perthes
Etiologia
Fatores mecânicosAumento da retroversão do colo femoral
Aumento da obliquidade das placa de crescimento
Obesidade
Fatores bioquímicos Alterações hormonais Hormônio de crescimento acarreta aumento da atividade fisiológica na ´´physis`` acarretando alargamento da ´´physis``
Testosterona reduz a resistência da ´´physis``
Estrogênio reduz a largura da ´´physis`` e aumenta a resistência
Doença de Legg Perthes
Na maioria dos pacientes com epifisiólise não foi constatado alterações endócrinas
Alterações sutis mas ainda não diagnosticadas podem estar presentes
Algumas crianças apresentam idade óssea atrazada
Doença de Legg Perthes
Zona de repouso
Osso trabecular
Zona proliferativa
Zona hipertrófica
Zona de ossificação
Deficiência e anormalidade no colageno de suporte
Doença de Legg Perthes
Doença de Legg Perthes
Masculino 1:2Meninas de 11 a 13 anos e meninos de 13 a 15 2 em cada 1000 indivíduos60% lado esquerdoAlterações clinicas antes do diagnóstico é de 05 mesesA maioria é obesa. Quanto mais obesa mais precoce é a
doençaBilateral ( 18 a 50% em algumas séries ) Racial ( negros 34% espânicos 17% )
Epidemiologia
Doença de Legg Perthes
Classificação
Pré deslizamentoDeslizamento leve < 1/3Deslizamento moderado entre 1/3 e ½Deslizamento grave > 50%
Doença de Legg Perthes
Aguda 15%
Crônica > que 3 semanas 67% a 85%
Crônico agudizada
1 a 3 meses
Apresenta deformidade do colo
Depende da memória ???
Classificação
Doença de Legg Perthes
Estável Capacidade de deambular mesmo com muletas
Instável Incapacidade de deambular
Classificação
Doença de Legg Perthes
Os sintomas são insidiosos ou intermitentes
Claudicação
Rotação externa do membro inferior
Dor no quadril e/ou na face interna da coxa e/ou joelho
Cuidado com dores nos joelhos !!!!!!!
Diagnóstico
Doença de Legg Perthes
Diagnóstico
Limitação dos movimentos do quadril
Rotação interna
Abdução
Flexão
Rotação externa do membro inferior ao realizar a flexão
Marcha claudicante
Doença de Legg Perthes
Diagnóstico
Doença de Legg Perthes
RX de bacia
AP
Lowesrteim
Diagnóstico
Doença de Legg Perthes
Linha de Klein
Diagnóstico
Doença de Legg Perthes
• Physis fechada• Physis aberta
– Cronica pre deslizamento– Cronica deslizamento leve– Cronica deslizamento moderado– Cronica deslizamento grave
– Aguda– Cronica– Cronica agudizada
Tratamento
Doença de Legg Perthes
• Physis fechada• Tratamento da sequela
• Physis aberta• Fechamento da physis
Tratamento
Doença de Legg Perthes
Cronica pre deslizamentoCronica deslizamento leveCronica deslizamento moderado
Fixãção ´´in situ``
– Cronica deslizamento grave
Osteotomia do coloCuretagem de physis com redução
Tratamento
Doença de Legg Perthes
• Aguda• Redução suave, para melhorar a posição
e fixação com dois parafusos
Cronica Depende do deslizamento
– Cronica agudizada – Depende do deslizamento
Tratamento
Doença de Legg Perthes
Tratamento
Doença de Legg Perthes
Tratamento
Doença de Legg Perthes
Tratamento
Doença de Legg Perthes
Deslizamento grave com physis aberta
Osteotomoia do colo + redução e fixação
15 anos depois
Doença de Legg Perthes
Condrólise
Complicações
Necrose asséptoca
Doença de Legg Perthes
Ortopedia Brasileira
O que há de mais fascinante na Medicina?
N. Monteiro - A vocação médica. Um médico só pode ser bom se tiver vocação para profissão. Tem que se empenhar de uma maneira absoluta. Colocá-la acima de tudo.16-01-1919
01-10-2005
José Albano de Carvalho da Nova Monteriro
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