doença de legg perthes patologia do quadril da criança e adolescente prof. isaac rotbande

Doença de Legg Perthes

Patologia do quadril da criança e adolescente

Prof. Isaac Rotbande


Idade

0 a 5 Displasia do desenvolvimento do quadril do quadril


Idade

0 a 5 Displasia do desenvolvimento do quadril

05 a 10 Legg Perthes


Idade

0 a 5 Displasia do desenvolvimento do quadril

05 a 10 Legg Perthes

10 a 15 Epifisiólise


Displasia do desenvolvimento do quadril

DDQ é o termo utilizado para descrever a condição na qual a cabeça femoral possui

uma relação anormal com o acetábulo

Luxação congênita do quadril

Definição


Luxação A cabeça femoral esta completamente fora do acetábulo

Subluxação A cabeça femoral esta parcialmente fora do acetábulo

Luxável A cabeça femoral pode ser luxada por manobras, quadril instável

Displasia Anormalidade na forma dos ossos do quadril

Pode ocorrer intra útero, no período peri natal ou na infância

Definição


Teratogênica Ocorre precocemente intra utero e esta relacionado com alterações

neuromusculares como espinha bífida e artrogripose. Geralmente na 12 semana ( rotação do fêmur ) e 16 ( formação da musculatura pélvica )

Típica Ocorre na infância ou recém nato

Definição


Epidemiologia

1 em cada 100 nascimento apresenta quadril instável

1 a 2 para cada 1000 nascimento vivo ( quadril luxávdol, DDQ provavelmente é muito mais

Bilateral em 20% dos casos

O quadril esquerdo > que o direito 3 : 1

Variação étnica acentuada

Instabilidade do quadril é comum no recém nato com uma incidência de 20 a 40%

Bialik, et al. Developmental dysplasia of the hip: a new approach to incidence. Pediatrics 1999


Epidemiologia


Fatores de risco

Sexo feminino

Apresentação pélvica ( 12% a 30 % nas meninas )

Alto peso ao nascer

Pós maturidade > que 42 semanas

História familiar, 4,4% nas meninas e 0,9% nos meninos

Primípara

Idade materna avançada

História familiar


Etiologia da DDQ típica

Fatores mecânicos

Durante as últimas quatro semanas de gestação

Diminuição do espaço intra útero

Oligodramia

Apresentação podálica 3%

Período pós natalEmbrulhar a criança


Etiologia da DDQ típica

Lassidão ligamentar

Fatores hereditários

Maior quantidade de colágeno do tipo III

Fatores fisiológiocos

Hormônio materno relaxina


Lassidão ligamentar capsulo ligamentar

Eventual subluxação

Quanto mais tempo o quadril permanecer luxado maior o grau de alterações das partes moles, do

acetábulo e do fêmur

Fisiopatologia


Pulvinar preenche o fundo do acetábulo

O ligamento redondo fica alongado e hipertrofiado

O acetábulo fica raso

Fisiopatologia


Cabeça femoral menor, oval, com achatamento póstero medial

Antiversão exagerada do colo do fêmur

O acetábulo fica raso, verticalizado e anterovertido

Fisiopatologia


As alterações anatomopatológicas são evolutivas

Fisiopatologia



Os achados clínicos são evolutivos e são consequência das alterações

anatomopatológicas

Fisiopatologia



Os achados clínicos são evolutivos como consequência das alterações

anatomopatológicas

Tratamento depende das alterações clínicas encontradas na criança

Fisiopatologia


Torcicolo congênitoMetatarso varoPé calcâneo valgoFrouxidão articular generalizada

Diagnóstico


Manobra de Barlow

Manobra de Ortalani

Diagnóstico

0 a 2 meses de idade


Sinal de Barlow

Provocativa

Estabilizar a pelve com uma mão

Movimento suave de abdução do quadril com a outra mão

Com o indicador empurre suavemente o quadril tentando a redução

Sinal de Ortolani

Redução do quadril

Estabilizar a pelve com uma mão

Coloque o polegar na parte interna da coxa próximo ao pequeno trocanter

Faça adução do quadril

Exerça uma pressão com o polegar sobre a face interna da coxa próximo ao trocanter menor

Diagnóstico


A instabilidade do quadril regride nos primeiro dois meses na maioria dos casos

60% Barlow negativo na primeira semana

88% Barlow negativo nos primeiros dois meses

Diagnóstico


Pregas cutâneas assimétricas

Limitação da abdução

Dismetria dos membros inferioresSinal de Galeazzi

Sinal de pistonagem

Diagnóstico


Achados clínicos após iniciar a marcha

Sinal de TrendenlemburgDismetria dos membros inferioresAumento da lordose lombar

Diagnóstico


Imagem

Raio XNo recém nato a cabeça femoral e o acetábulo são

cartilaginosos

Ultra somEquipamento adequado e radiologista familiar com o

problema

Diagnóstico


Raio X

Diagnóstico


Diagnóstico


Ultra som

Diagnóstico


Tratamento

Objetivos

Manter a cabeça femoral centrada no acetábulo para impedir deformidades e

possibilitar uma articulação congruente, com crescimento e estabilidade


Fralda de Frejka

Dispositivo de Pavlik

0 a 2 meses

Quadril luxável

Quadril reduzido

Tratamento


A evolução da doença acarreta grande resistência à redução

Tratamento


Redução fechada com imobilização gessada

Tenotomia dos adutores sim ou não

Redução aberta com imobilização gessada

Tenotomia dos adutores sim ou não

Tratamento


Redução aberta com com osteotomias

Acetabular

Femoral

ou acetabular e femoral

Tratamento


Patologias do quadril da criança e adolescente

Displasia do desenvolvimento do quadril


Epifisiólise

Criança que claudica


HISTÓRICO

1 Waldenstöm descreveu pela primeira vez a patologia e correlacionou com tuberculose

1 Legg nos Estados Unidos, descreveu a doença. e considerou um processo traumático

1 Calvé na França, publicou um artigo sobre essa entidade e considerou uma patologia não inflamatória e auto limitada

1910 Perthes na Alemanha, descreveu uma enfermidade similar

1921 Phemister descreveu a presença de osso necrótico em avaliações histopatológicas


HISTÓRICO

Doença de Legg-Calve-Perthes-Waldenström


DEFINIÇÃO

Necrose avascular , idiopática, de característica autolimitada da epífise proximal do fêmur

Acidente imprevisível durante o crescimento que acomete um quadril normal em uma criança sadia


ANATOMIA


Vasos retinaculares

Artéria femoral

Art. do lig. redondo

Art. circunflexa medial

Art. circunflexa medial

ANATOMIA


EPIDEMIOLOGIA

Faixa etária 4 a 8 anos

Sexo masculino 4/1

Raça branca e asiática

Lado bilateral em 12%


EPIDEMIOLOGIA

Primogênito

Baixa estatura

Baixo peso

Atraso da idade óssea

Filhos de pais idosos

Maior incidência de apresentação pélvicas

Maior incidência de anomalias gênito urinária


Etiologia

Trauma Sinovite de repetição

Anormalidades da coagulação

Obstrução da drenagem venosa da epífise e do colo femoral

Fatores nutricionais

Hiper-reatividade da criança

Fatores genéticos


Etiologia

Teoria unificada Multifatorial

Perthes é considerado uma doença idiopatica


Fisiopatologia

O processo patológico compreende basicamente a necrose de parte ou da totalidade da epífise femoral e a revascularização gradual desta área

O esforço de reparação é constante

A placa epifisária pode estar afetada

Ocorrem alterações morfológicas no fêmur

Ocorrem alterações no acetábulo


Fisiopatologia

Osso sadio Necrose

Fragmentação

Reossificação

Deformidade residual

Doença auto limitada

+/- dois anos

Osso sadio


Fisiopatologia

Necrose Sintomatologia discreta

Sem deformidades

Fragmentação Reabsorção

Plasticidade biológica


Fisiopatologia

Reossificação Substituição do tecidofibroso por tecido ósseo

Permanece plasticidadebiológica

Deformidade

residual

Fim da plasticidade biológica

Novas alterações por processoDegenerativo

Osteartrose


Apresentação clínica

Claudicação

Dor na região inguinal e/ou face interna da coxa

Dor no joelho

Posição antálgica em adução e rotação externa da art. Coxo-femoral

Atenção com dores no joelho


Apresentação clínica

Limitação da abdução e rot. interna da art. Coxo-femoral

Contratura em flexão da art. Coxo-femoral (sinal de Thomas)

Atrofia muscular na coxa e nádegas

Sinal de Trendelemburg positivo


Exames complementares

Diagnóstico por imagemLaboratório


Diagnóstico por imagens

Rx simples

Artrografia

Ecografia

Cintilografia óssea

Tomografia Computadorizada

Ressonância magnética



RX Simples

Duas incidências Ap

Lowenstein

Radiografar os dois quadris

A imagem radiológica traduz as alterações anátomo patológicas



AP. Axial

Rx Simples



Núcleo epifisário ligeiramente menor

Alterações de densidade na epífise femoral

Alargamento do espaço articular

Fratura do osso subcondral

Fragmentação da epífise femoral

Rx Simples


Cintilografia óssea




Artrografia Ressonância magnetica

http://www.ajronline.org/cgi/content/full/174/6/1635/FIG1





Diagnóstico diferencial

Hemoglobinopatias

Hipotireoidismo

Displasia epifisária múltipla

Anemia falciforme

Doença de Gaucher

Tumor (osteoma osteóide)

Infecção ( tuberculose )

Sinovite transitória do quadril


Classificação

Salter-Thompson Baseada na fratura subcondral

da epífise femoral


Classificação

Salter-Thompson

Grupo A Extensão de comprometimento

menor que 50%

Grupo B Extensão de comprometimentomaior que 50%


Classificação

Salter 1

< 50%

Salter 2

> 50%


Prognóstico

Quanto menor a idade

Salter-Thompson A

Diminuição da mobilidade do quadril

Sinais de risco radiológico de Catterall


Tratamento

Princípio:

Impedir que forças normais atuem anormalmente, na cabeça femoral impedindo, principalmente, a sub-luxação

Objetivo:

Prevenir as deformidades da cabeça femoral, e com isto, prevenir as alterações articulares


Tratamento

Sorveteiro

Método


Tratamento


Tratamento

Centralização da

cabeça femoral

Movimento

Conservador Cirúrgico

Observação

ÓrtesesOsteotomia femoral

Osteotomia acetabular

ambas

+


Tratamento

Stulberg


Tratamento

Órtese

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Osteotomia pélvica de Salter

Tratamento


Osteotomia femoral

Tratamento

Osteotomia femoral e acetabular

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http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.biwa.ne.jp/~ss-shiga/%2520Perthes/3-2&imgrefurl=http://www.biwa.ne.jp/~ss-shiga/%2520Perthes/pertope.html&h=567&w=456&sz=17&tbnid=aMVaUV_S0tYJ:&tbnh=131&tbnw=105&hl=pt-BR&start=333&prev=/images%3Fq%3Dperthes%26start%3D320%26svnum%3D10%26hl%3Dpt-BR%26lr%3D%26sa%3DN


Complicações

Incongruência articular, quadril em dobradiça

Osteartrose precoce

Rigidez articular


Epifisiólise


Epifisiólise

Desordem no quadril do adolescente que caracterizada pelo descolamento da epífise femoral proximal do fêmur em relação a metáfise através da placa de crescimento ( physis )


Epifisiólise Slipped capital femoral

Esse termo Slipped capital femoral é incorreto pois a epífise não escorrega pois esta presa ao acetabulo pelo ligamento redondo.

O que ocorre é o deslocamento da metáfise


O termo epifisiólise também não é correto, porque as alterações anatomopatológicas não estão na epífise e

não se trata de uma lise


Condropatia fisária proximal do fêmur

Condropatia na camada hipertrófica da placa de crescimento proximal do fêmur

Epifisiólise


Etiologia

Fatores mecânicosAumento da retroversão do colo femoral

Aumento da obliquidade das placa de crescimento

Obesidade

Fatores bioquímicos Alterações hormonais Hormônio de crescimento acarreta aumento da atividade fisiológica na ´´physis`` acarretando alargamento da ´´physis``

Testosterona reduz a resistência da ´´physis``

Estrogênio reduz a largura da ´´physis`` e aumenta a resistência


Na maioria dos pacientes com epifisiólise não foi constatado alterações endócrinas

Alterações sutis mas ainda não diagnosticadas podem estar presentes

Algumas crianças apresentam idade óssea atrazada


Zona de repouso

Osso trabecular

Zona proliferativa

Zona hipertrófica

Zona de ossificação

Deficiência e anormalidade no colageno de suporte


Masculino 1:2Meninas de 11 a 13 anos e meninos de 13 a 15 2 em cada 1000 indivíduos60% lado esquerdoAlterações clinicas antes do diagnóstico é de 05 mesesA maioria é obesa. Quanto mais obesa mais precoce é a

doençaBilateral ( 18 a 50% em algumas séries ) Racial ( negros 34% espânicos 17% )

Epidemiologia


Classificação

Pré deslizamentoDeslizamento leve < 1/3Deslizamento moderado entre 1/3 e ½Deslizamento grave > 50%


Aguda 15%

Crônica > que 3 semanas 67% a 85%

Crônico agudizada

1 a 3 meses

Apresenta deformidade do colo

Depende da memória ???

Classificação


Estável Capacidade de deambular mesmo com muletas

Instável Incapacidade de deambular

Classificação


Os sintomas são insidiosos ou intermitentes

Claudicação

Rotação externa do membro inferior

Dor no quadril e/ou na face interna da coxa e/ou joelho

Cuidado com dores nos joelhos !!!!!!!

Diagnóstico


Diagnóstico

Limitação dos movimentos do quadril

Rotação interna

Abdução

Flexão

Rotação externa do membro inferior ao realizar a flexão

Marcha claudicante


Diagnóstico


RX de bacia

AP

Lowesrteim

Diagnóstico

http://www.ejbjs.org/content/vol82/issue8/images/large/JBJA0820811700G05.jpeg


Linha de Klein

Diagnóstico


• Physis fechada• Physis aberta

– Cronica pre deslizamento– Cronica deslizamento leve– Cronica deslizamento moderado– Cronica deslizamento grave

– Aguda– Cronica– Cronica agudizada

Tratamento


• Physis fechada• Tratamento da sequela

• Physis aberta• Fechamento da physis

Tratamento


Cronica pre deslizamentoCronica deslizamento leveCronica deslizamento moderado

Fixãção ´´in situ``

– Cronica deslizamento grave

Osteotomia do coloCuretagem de physis com redução

Tratamento


• Aguda• Redução suave, para melhorar a posição

e fixação com dois parafusos

Cronica Depende do deslizamento

– Cronica agudizada – Depende do deslizamento

Tratamento


Tratamento


Deslizamento grave com physis aberta

Osteotomoia do colo + redução e fixação

15 anos depois


Condrólise

Complicações

Necrose asséptoca


Ortopedia Brasileira

O que há de mais fascinante na Medicina?

N. Monteiro - A vocação médica. Um médico só pode ser bom se tiver vocação para profissão. Tem que se empenhar de uma maneira absoluta. Colocá-la acima de tudo.16-01-1919

01-10-2005

José Albano de Carvalho da Nova Monteriro

doença de legg perthes patologia do quadril da criança e adolescente prof. isaac rotbande

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