dislipidemia: novas metas terapeuticas e tratamento em...
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Dislipidemia: Novas Metas Terapêuticas e Tratamento em
Grupos Especiais R4 Endo: Larissa Pakuszevski Savi
Orientador: Dr. Vicente F. C. Andrade Convidado Especial: Dr. Miguel Ibraim A. Hanna Sobrinho
25 de Abril de 2014
Roteiro da Aula
• Introdução
• Metabolismo e Aterogênese
• Estratificação de risco
• Tratamento
• Grupos especiais
• Novas Perspectivas
Introdução
• Doença Cardiovascular é a principal causa de mortalidade (DataSUS)
• O controle das dislipidemias, tem se associados a importantes benefícios na redução de eventos e mortalidade cardiovascular
Metabolismo Lipídico
• Os lipídios são moléculas hidrofóbicas • Principais:
– Colesterol – Triglicerídeos – Ácidos graxos – Fosfolípides
• Funções: – Reservas de Nutrientes – Precursores de Hormônios e Sais Biliares – Mensageiros Intra e Extracelulares
• Lipoproteínas ( Lípides + Apolipoproteínas) são o meio de transportes dos lipídios, por serem hidrossolúveis
HDL: Apo A
VLDL, IDL, HDL,QM: Apo B
V Diretriz Brasileira – 2013
IV Diretriz
• Escore de Framingham
V Diretriz
• Escore de Risco Global
Classificação de Risco
Escore de Risco
Escore de Risco Global
Mulheres
Homens
Variáveis:
1- sexo
2- idade
3- HDL
4- CT
5- DM
6- Tratamento para HAS
7- PAS
8- Tabagismo
Grupos de Risco Aumentado
• 1) Doença cardiovascular aterosclerótica
– Doença arterial coronariana
– Acidente vascular encefálico e AIT
– Doença arterial periférica
• Estatinas reduzem a mortalidade após o evento primário : prevenção secundária
( Lancet, 2004)
Alto Risco
• 2) LDL colesterol > 190mg/dL
– Deve ser avaliado para causas secundárias de hiperlipidemia
• Dieta, drogas, doenças, desordens metabólicas
Alto Risco
• 3) Diabetes Mellitus
– 40-75 anos
– LDL entre 70 a 189mg/dL
– Sem doença aterosclerótica
– **Risco cardiovascular>7,5%:
– **<40 anos e > 75 anos: avaliação individual
Alto Risco
Médio Risco
• 4) sem DM ou Doença Aterosclerótica
– 40-75 anos
– Risco cardiovascular estimado em 10 anos> 7,5%
• A prevenção primária reduz mortalidade e efeitos
cardiovasculares não fatais ( Taylor F, Cocrhane, 2011)
Médio Risco
Pooled Cohort Risk Assessment Equations
Variáveis:
1- sexo
2- idade
3- raça
4- HDL
5- CT
6- DM
7- Tratamento para HAS
8- PAS
9- Tabagismo
Risco aumentado > 7,5%
http://my.americanheart.org/cvriskcalculator
Metas Terapêuticas
Alto Risco Médio Risco Baixo Risco ↓ LDL – C >= 50% ↓ LDL – C :
30% a 50%
↓ LDL – C < 30%
Atorvastatina 80mg ( 40mg) Atorvastatina 10mg (20mg) Sinvastatina 10mg
Rosuvastatina 20mg (40mg) Rosuvastatina 10mg (5mg) Pravastatina 10-20mg
Sinvastatina 20-40mg Fluvastatina 20-40mg
Pravastatina 40mg (80mg) Pitavastatina 1 mg
Fluvastatina 40mg
Pitavastatina 2-4mg
Benefícios das Estatinas
• Diminuição do LDL-C
– Diminuição da formação da placa
• Estabilização da placa de ateroma
• Diminuição da placa já formada, com Rosuvastatina
Estudo ASTEROID, JAMA, 2006
• ATV: 80mg X RSV: 40mg
• A diminuição do LDL com RSV foi maior (p<0,01)
• Houve diminuição da placa de ateroma, sem diferença entre estatinas
NEJM, 2011
Efeitos Não Esperados Risco Incidência de Diabetes
Lancet, 2010
Conclusão:
- A incidência é muito pequena
-A incidência é maior em
pacientes idosos
- O risco absoluto é pequeno
-O beneficio cardiovascular é
maior que o risco de DM
Pitavastatina
• Aumento de HDL-C • Melhor efeito metabólico que as outras estatinas
• Potencial benefício em Sd Metabólica e DM-2
• Tem menor potência que as estatinas mais utilizadas
Cardiovascular Diabetology ,2013
Efeitos Não Esperados
• Relato de 2 casos de Miastenia Gravis após o inicio de atorvastatina, com outros casos descritos na literatura.
• Esses pacientes tinham anticorpos positivos com AchR
• As estatinas podem desencadear autoimunidade desencadeando neste caso MG e já descritos LES e Miosites
Monitorização
• CK deve ser dosada apenas se sintomas
– Pode ser dosado CK antes de iniciar tratamento em grupos de risco para miopatia
• ALT ( TGP)
– Deve ser dosada antes do tratamento e após apenas se sinais ou sintomas de hepatotoxicidade
• LDL <40mg/dL ( 2 dosagens seguidas)
– A dose de estatina deve ser diminuida
DM-1
• No Heart Protection Study ( Lancet,2002): redução de risco de eventos cardiovasculares com estatina semelhante aos pacientes DM-2
• DM-1 devem manter LDL-C < 100mg/dl ( Diretrizes da Sociedade Brasileira de DM, 2013-2014)
Idosos
Paciente acima de 75 anos: • Avaliação do potencial em diminuir o risco
cardiovascular
• Efeitos adversos
• Interações medicamentosas
• Tratamento para alto e moderado risco: discutir com pcte
Crianças e Adolescentes
• Valores de Referência para Crianças e Adolescentes de 2 a 19 anos
Diretrizes Brasileiras, 2013
Crianças e Adolescentes
• Indicação de Medicamentos:
– Valores de LDL> 190mg/dL
– LDL>160mg/dL se Hx familiar para aterosclerose ou 2 ou mais FR
– LDL>130mg/dl nos raros casos de aterosclerose
• Medicações:
– As resinas constituem a primeira escolha
– Estatinas acima de 10 anos
• Alguns estudos estão usando mais precocemente Diretrizes Brasileiras, 2013
Mulheres em Idade Fértil e Gestação
• A terapia com estatinas deve ser evitada em mulheres em idade fértil e sem contracepção, ou desejo de gestação, gestantes e lactentes.
• Relatos de casos de teratogenicidade
• Não foi comprovado em estudo retrospectivo de pacientes que utilizaram estatinas durante a gestação
Teratogenic risk of statins in pregnancy, Ann Pharmacother, 2012
HIV
• A própria doença causa um risco cardiovascular maior que a população geral – Estado de inflamação crônica
– Contrabalanceado pelo tratamento
• Os Inibidores de Proteases (IPs) também pioram os efeitos cardiovasculares – Aumentam a incidencia de DM,
HAS, DLSP
• Sinvastatina e Lovastatina inibem o citocromo P450 3A4 (CYP3A4) e por isso a interação com Inibidores de Proteases
• Pravastatina Atorvastatina* Rosuvastatina
Cardiovascular Risk in HIV , Topics in Antiviral Medicine, 2012
Hipotireoidismo
• As alterações plasmáticas ocorrem tanto no hipotireoidismo clínico quanto subclínico
• A alteração mais expressiva é a elevação do LDL
• O inicio do tratamento, se necessário, deve ser iniciado após regularização dos níveis hormonais pelo risco de miosite
• 80% obtiveram normalização dos níveis de LDL após o tratamento HTP
Vilar, Arquivos Brasileiros, 2008
Insuficiência Renal Crônica
• São considerados equivalentes de Doença Coronariana
• Pacientes de Alto Risco
Managing Dyslipidemia in Chronic Kidney Disease, JACC, 2008
Hepatopatia
• Não há contra-indicação o uso de estatinas na cirrose
• Na doença hepática nova, a estatina deve ser suspensa caso não encontre outra causa para a doença
Diretiz Brasileira,2013
Interações Medicamentosas
Inibição do Citocromo P450-3A4
• Claritromicina, Eritromicina
• Ciclosporina, Tacrolimus
• Ritonavir
• Fluconazol, Itraconazol, Cetoconazol
• Fluoxetina
• Verapamil
Indução do Citocromo P450 3A4
• Barbituricos
• Carbamazepina, Fenitoína
• Griseofulvina
• Rifampicina
• Troglitazona
Sinvastatina, Atorvastatina*, Lovastatina
E os Triglicerídeos???
• Níveis muito elevados de TG, principalmente > 1000mg/dL (500mg/dL), representam risco importante de Pancreatite Aguda e justificam prontas medidas de intervenção de restrição alimentar e farmacológica
– Escolha: Fibratos
Redução do Risco Residual Residual Risk Reduction Initiative - R3i
• É o risco cardiovascular que persiste mesmo após os objetivos de controle LDL-C , HAS e DM serem alcançados
• É representado pelos baixos níveis de HDL (ApoA-1) e altos níveis de Triglicerídeos ( ApoB)
• O tratamento de toda a alteração lipídica é a chave para diminuir o R3i
Fruchart, Cardiovascular Diabetology, 2014
• FIBRATOS • Pode ter benefício
clínico, mas sem significância estatística
• Pctes: TG alto e HDL baixo
Niaciana
• Niacina • Apesar do melhor controle
do HDL e TG, o desfecho final não teve diferença estatística
Ezetimibe
• ↓ LDL em 15%; ↓ N-HDL em 13%; ↓ TG em 5% e ↑ HDL 1,6% - associação com estatina.
Morrone D, Atherosclerosis 2012, 223:251–261
• Estudo SHARP ( Study of Heart and Renal Protection) mostrou benefício da associação em DRC avançada
Lancet, 2011
• Estudo SEAS (Sinvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis) não mostrou benefício
NEJM, 2008
• C
Ezetimibe
• Estudo ENHANCE ( Ezetimibe and Simvastatin in Hypercholesterolemia Enhances Atherosclerosis Regression) não mostrou benefício em diminuir a camada intima-média.
NEJM,2008
Resina de Troca
• Sequestradores de ácidos biliares
– Colestiramina
– Não existe estudo clínico até o momento que mostre beneficio da associação da Colestiramina com Estatina
Diretrizes Brasileiras, 2013
Perspectivas
• Inibidores PCSK9 (Proprotein convertase subtilisin kexin type 9)
– PCSK9 regula a concentração de LDL plasmático por inibir a degradação do receptor hepático
– Pctes com alteração desse receptor, apresentam níveis de LDL baixos
– Proposta: Anticorpo contra PCSK9
Perspectivas
• Inibidores da Proteína de Transferência de Éster de Colesterol (CETP)
– CETP transfere ésteres de colesterol da HDL para lipoproteínas que contem Apo B
– Anacetrapib e Evacetrapib
Fruchart et al. Cardiovascular Diabetology 2014
Conclusão
• Estatinas são as drogas comprovadamente mais importantes no tratamento da dislipidemia
• 4 grupos beneficiados
– Doença Cardiovascular Manifesta
– LDL>190mg/dL
– DM-2 (40-75anos) LDL: 70-189mg/dL
– Risco Cardiovascular > 7,5% em pctes de 40-75 anos
Conclusão
• O tratamento do Risco Residual propõe a otimização do tratamento, mas ainda sem opinião definida do beneficio deste tratamento com outras drogas “não-estatinas”.
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