R4 Carolina Monteguti Feckinghaus

Dr. Cleo Otaviano Mesa Junior

Dr. Cesar Luiz Boguszewski

Curitiba, 26 de Setembro de 2014

CRANIOFARINGIOMAS

Aspectos atuais

Plano da aula

Introdução

Epidemiologia

Patologia

Manifestações Clínicas

Imagem

Tratamento

Recorrência

Mortalidade

Morbidades associadas

Introdução

Tumores raros

Malformações da região

selar e paraselar

Altas taxas de sobrevida

Baixa qualidade de vida

→ sequelas

Mortalidade

cerebrovascular elevada

Epidemiologia

Incidência: 0,5 a 2 casos/ 1.000.000 pessoas/ ano

30 a 50%: infância e adolescência

Distribuição bimodal:

- crianças: 5 a 14 anos

- adultos: 50 a 74 anos

Bunin GR, et al. J Neurosurg. 1998

Epidemiologia

Dados do German Pediatric Cancer Registry:

1980- 2007: 496 casos de craniofaringioma em

< de 18 anos, 91% < de 15 anos

Média de idade no diagnóstico: 8,8 anos

Houve diferença na sobrevida em 5 anos nos

pacientes que desenvolveram a doença em

décadas diferentes:

- 1980 : 91%

- 1990: 98%Muller, H. Endocrine Reviews, 2014

Origem histológica

Teoria embriológica Adamantinomatoso

Teoria da metaplasia Papilar

http://unifenasresumida.blogspot.com.br/2012/04/pl1-hist-nutricao.html

Patologia

São tumores sólido-císticos

Geralmente apresentam

calcificações

2 subtipos histológicos:

- Adamantinomatoso

- Papilar

Mortini P, et al. J Neurosurg.2011

Mortini P, et al. J Neurosurg.2011

Muller, H. Endocrine Reviews, 2014

Craniofaringioma Adamantinomatoso

GBT : gliotic brain tissue

PF: picket fence

SR: stellate reticulum

CA: calcification

Craniofaringioma papilar

Muller, H. Endocrine Reviews, 2014

Adamantinomatoso Papilar

Incidência 90% 10%

Idade Pico bimodal Adultos

Imagem Massa supra e intraselar

multilobulada e multicística

Massa sólida,encapsulada,

geralmente supraselar

Limites Invade estuturas adjacentes Não invade

estruturas vizinhas

Cistos Com conteúdo semelhante

a óleo de máquina

(cristais de colesterol)

Quando presentes,

conteúdo claro

Calcificações Geralmente presentes Não

Adaptado de Larkin, JS. Pituitary 2013

Craniofaringioma adamantinomatoso

Anormalidades

cromossômicas envolvendo

o cromossomo 2 e 12

foram descritas

Mais de 70% dos tumores

adamantinomatosos tem

uma mutação do gene da

β-cateninaLarkin, JS. Pituitary 2013

Via Wnt/β-Catenina

Hussein, BAI, et al J Neurosurg . 2013Axin: AxinaGSK-3β: Glicogênio sintase quinase 3βAPC: Adenomatous polyposis coli

Localização

Localização mais comum:

SUPRASELAR com componente

intraselar

Puramente supraselar: 20%

Puramente intra-selar: <5%

Karavitaki N. et al. Clin Endocrinol 2005.

SINTOMAS

INESPECÍFICOS

SINTOMAS

ESPECÍFICOS

Déficits visuais: 62 a 84%

Hemianopsia bitemporal, diminuição acuidade visual, amaurose

Náuseas Deficiências hormonais: 52-87%

-GH: (75%) déficit crescimento em crianças, DGH

-Gonadotrofinas: (40%) hipogonadismo

-ACTH: (25%) insuficiência adrenal

-TSH: (25%) hipotireoidismo central

Diabetes insipidus: poliúria, polidpsia

17 a 27 % no diagnóstico

- DI transitório ocorre em 80 a 100%

- DI permanente após a cirurgia varia de 40 a 93%

Müller HL. Horm Res, 2008.

Cefaléia

cefaléia+ alterações visuais +

alterações de crescimento +

poliúria e/ou polidpsia

KRANIOPHARYNGEOM 2007

Suspeitar de craniofaringioma

Cohen, M. et al. Neuro-oncology, 2013

Nº

Pac

ien

tes

0

6

12

18

24

30

36

GH (35)

TSH (32)

ACTH (29)

ADH (27)

FSH/LH(24)

97

,0%

88

,9%

97

,0%

75

,0%

77

,4%

Após tratamento

0

4

8

12

16

20

GH (18)

TSH (7)

FSH / LH (6)

ACTH (4)

ADH (4)

PRL (4)

94,7%

36,8%

31,6%

21%

Nº

Pac

ien

tes

Diagnóstico

Diagnóstico(n=38)

Sobrepeso (N=5; 13%)

Obesidade (N=6; 15,8%)

Tratamento(n=36)

Sobrepeso (N=6; 16,7%)

Obesidade (N=9; 25%)6 (66,7%) selar e supra-selar

1 (11,1%) supra-selar2 (22,2%) selar

Tempo médio:5,1 ±2,2 anos

38 pacientes com diagnóstico na infância de

craniofaringiomaHC-UFPR entre 1983-2007

14 sexo feminino24 sexo masculino

Idade média ao diagnóstico: 10,4 ± 4,1 anos

Dondoni R, Boguszewski CL, Boguszewski MCS, 2008

Imagem

A combinação de um tumor sólido, cístico e com

calcificações facilita o diagnóstico radiológico

TAC: o melhor método de imagem para avaliar a

presença de calcificação intratumoral → 90% dos

craniofaringiomas

RNM: melhor método para planejamento cirúrgico

Muller, HL. Endocrine Reviews, 2014

http://pictures.doccheck.com

RNM TAC

Collange,NZ. Atualização Terapêutica, 2006

Diagnóstico diferencial

Glioma hipotalâmico ou óptico

Histiocitose de células de Langerhans

Cisto de Rathke

Xantogranuloma

Germinoma

Tumor epidermóide

Trombose e cisto aracnóide

Adenoma hipofisário

Muller, HL. Endocrine Reviews, 2014

Tratamento

• Neurocirurgia:- Via transcraniana- Via transesfenoidal

• Radioterapia:- Convencional- Estereotáxica (Radiocirurgia)

Bordallo, MAN et al. Arq Bras Endocrinol Metab. 2011

Tratamento

Isótopos radioativos betaemissores: ítrio-90, fósforo-32, ouro-198 e o rênio-186

Injeção intratumoral de bleomicina

Injeção intratumoral de IFN-α

Craniofaringiomas císticos

Bordallo, MAN et al. Arq Bras Endocrinol Metab. 2011

Tratamento

NEUROCIRURGIA

Bordallo, MAN et al. Arq Bras Endocrinol Metab. 2011.

Ressecção

completa

Ressecção

parcial +

Radioterapia

Merchant TE et al. Craniopharyngioma: the St. Jude Children’s Research Hospital experience 1984–2001. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002.

Qualidade de vida

*p 0.063

Recorrência

Steno J, et al. Acta Neurochir. 2014

Os craniofaringiomas

tem mortalidade 10 X

maior que as outras

causas de

hipopituitarismo

Morbidades associadas ao

craniofaringioma

Deficiência de GH

Deficits visuais

Disfunção hipotalâmica → obesidade

Deficiência de GH

Em crianças com craniofaringioma, a deficiência

de GH ocorre em 26 a 75% no diagnóstico

Deficiência de GH após tratamento é encontrada

em 70 a 92% das criançasMüller HL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2004

“Crescimento sem GH”Phillip M, et al. J Pediatr Endocrinol Metab. 2002

Tratamento com GH

Olsson, DS. Et al. European Journal of Endocrinology, 2102

Tratamento com GH

Olsson, DS. Et al. European Journal of Endocrinology, 2102

Déficits visuais

Mais da metade dos pacientes tem alterações deacuidade e campo visual como manifestação inicial.

41 a 48% dos pacientes tem alguma melhora na visãono pós-operatório.

A cirurgia transesfenoidal tem melhorado osresultados oftalmológicos

Elliott RE, et al.Neurosurgery. 2011

Disfunção hipotalâmica

Obesidade

Distúrbios de comportamento

Distúrbios do ritmo circadiano

Desordens do sono

Alterações na regulação da temperatura

corporal, sede e controle da frequência

cardíaca

Muller, H. Endocrine Reviews, 2014

Muller, HL. Endocrine Reviews, 2014

Obesidade hipotalâmica

12 a 19% estão obesos no diagnósticoMüller HL. Horm Res.2008

Ganho de peso pode ocorrer apesar de adequada

reposição hormonal

O grau de obesidade frequentemente aumenta logo após

o tratamento, com rápido ganho de peso 6 a 12 meses

após.

Após tratamento a prevalência de obesidade chega a 55%Ahmet A, et al.J Pediatr Endocrinol Metab. 2006.

Fisiopatologia

da obesidade

hipotalâmica

INSULINA

LEPTINA

Roth, C.L. et al. www.obesityjournal.org / 2012

Roth C. et al. Eur J Endocrinol. 1998.

Elowe-Gruau E. et al. J Clin Endocrinol Metab. 2013.

Grau 0 Tumor sem contato com

hipotálamo

Grau 1 Tumor em contato com

hipotálamo (lesão hipotalâmica

insignificante)

Grau 2 Tumor com invasão do

hipotálamo

Obesidade

hipotalâmica

Müller HL, et al. Eur J Endocrinol. 2011

Elowe-Gruau E. et al. J Clin Endocrinol Metab. 2013.

Atividade física e gasto energético

As crianças com craniofaringioma tem menor nívelde atividade física se comparados controles pareadospor IMC.

Harz KJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003

Alterações visuais, neurológicas, aumento dasonolência diurna e distúrbios do ritmo circadianopodem contribuir para redução da atividade física.

Mueller, H et al. J Clin Endocrinol Metab, 2002

Mueller, H et al. J Clin Endocrinol Metab, 2002

Mueller, H et al. J Clin Endocrinol Metab, 2002

Terapia com melatonina (6 mg/dia; n=10) resultou em melhorano grau de sonolência diurna, melhora nas atividades diárias e

melhora nos escores do ESS

Tratamento da obesidade

Pouca resposta a modificações no estilo de vida Anfetaminas podem ser úteis para diminuir ganho de

peso e estabilizar IMC. O metilfenidato pode ser usado para melhora da

sonolência diurna

Sibutramina→ poucos estudos, resposta nos pacientescom obesidade hipotalâmica parece ser menor

Elfers CT, Roth CL. Front Endocrinol. 2011

Cirurgia Bariátrica?

J Clin Endocrinol Metab, June 2013

Y de Roux foi o procedimento mais efetivo

Mensagens Finais

Doença com baixa mortalidade cirúrgica, porém elevada

morbi-mortalidade

Há diferenças notáveis quando o tumor ou o seu

tratamento comprometem estruturas hipotalâmicas

Tratamento padrão: ressecção parcial + radioterapia

O Endocrinologista tem papel fundamental na qualidade

de vida dos pacientes através da abordagem do

hipopituitarismo, diabetes insipidus e das várias

morbidades associadas

OBRIGADA!