corticÓides em dermatologia kátia sheylla malta purim dermatologia - hc

CORTICÓIDES EM DERMATOLOGIA

Kátia Sheylla Malta PurimDERMATOLOGIA - HC

Objetivos da aula:- O que são e como agem- Principais indicações- Critérios para a escolha- Efeitos adversos- Monitoramento do uso- Regras gerais

INTRODUÇÃO

Medicação antiinflamatória efetiva e potente Vêm sofrendo modificações e melhoras Vantagens:

– Aplicável em amplo espectro de patologias, rapidez de ação, estabilidade

Desvantagens: efeitos colaterais Usos: tópico, intralesional, sistêmico

Corticóides sistêmicosIndicações

Doenças inflamatórias Doenças alérgicas: doença do soro,

urticária, farmacodermias, dermatite de contato, choque anafilático

Doenças auto-imunes: LE, DM Doenças bolhosas: pênfigos e

penfigóides

EFEITOS IMUNOLÓGICOS DOS CORTICÓIDES

NOS MACRÓFAGOS-Deprime mielopoiese-Diminui o processamento de antígenos-Inibe expressão do antígeno de classe II-Bloqueia a liberação de citoquinas (IL-1, IL- 6, TNF-alfa)

NOS NEUTRÓFILOS-Inibe adesão as células endoteliais

NOS EOSINÓFILOS-Diminui a quantidade circulante

NOS MASTÓCITOS-Inibe a degranulação

NAS CÉLULAS ENDOTELIAIS-Inibe a permeabilidade-Inibe a expressão de moléculas de adesão-Inibe a secreção de componentes do complemento

NOS LINFÓCITOS T

-Linfopenia-Diminui a união dos complexos imunes aos receptores-Diminui a produção de IL-2-Inibe a produção e função das células helper e supressor-Inibe a resposta citotóxica

NOS LINFÓCITOS B-Diminui os níveis de imunoglobulina sérica

Corticóides sistêmicos. Efeitos colaterais

Maiores Úlcera péptica e sangramento Diabetes Retenção líquida Distúrbios psiquiátricos Hipertensão Osteoporose- fraturas Diminuição das defesas e infecção sistêmica Falência suprarenal após retirada do corticóide

Corticóides sistêmicos. Efeitos colaterais

Menores Acne Atrofia da pele e estrias Hirsutismo Facies “lua cheia” Giba Perda de massa muscular

Corticóides sistêmicosAvaliação risco/ benefício

1.Qual a gravidade da alteração subjacente?2.Por quanto tempo o tratamento será necessário?3.Qual a dose eficaz prevista?4.História de fatores de risco (dm,osteoporose, alt.

gástricas, tbc, hipertensão, alt. psiquiátricas)5.Qual preparado deverá ser usado?6.Outras terapêuticas para diminuir a dose do

corticóide e seus efeitos adversos

Corticóides sistêmicosRegras básicas do uso terapêutico1. Iniciar sempre considerando a gravidade da

doença2. Usar sempre a dose mínima considerada eficaz e

pelo menor tempo possível3. Escolher o corticóide mais adequado levando-se

em consideração aspectos da potência e efeitos adversos

4. Em tratamentos prolongados, optar por corticóide de meia vida mais curta de preferência via oral

Corticóides sistêmicosRegras básicas do uso terapêutico

5. Em tratamentos a longo prazo, considerar esquema de dias alternados

6. Não usar agente de ação longa se a dose vai ser interrompida em poucos dias

7. Prescrever dose total pela manhã8. Cuidado com interações medicamentosas9. Orientar o paciente quanto aos efeitos colaterais.

monitorar o paciente10. A interrupção deve ser lenta e gradual

Corticóides sistêmicos Composto Equivalência de Tempo de potência(mg) ação (hs)

Cortisona 25 8-12Cortisol(hidrocort.) 20 8-12Prednisona 5 12-36Prednisolona 5 12-36Metilprednisolona 4 12-36Triancinolona 4 36-72Dexametasona 0,75 36-72Betametasona 0,6 36-72

Corticóides sistêmicos Esquemas terapêuticos

Baixa dose diária (até 15mg/dia) Moderada (15 a 40mg/dia) Altas doses (acima de 40mg/dia) Dose única pela manhã Dias alternados Pulsoterapia

(500 a 1000mg/metilprednisolona E.V. em 2 horas)- 1 a 5 dias

Corticóides sistêmicosIndicações em relação a dose e tempo de uso

DOSE ALTA (>40MG/ DIA) Tempo curto (até 2 semanas)

-processos inflamatórios/alérgicos agudos graves; imuno supressão; dose de ataque em transplantes; quimioterapia em cancer

Tempo intermediário (2 semanas a 2 meses)-recidiva de processos inflamatórios graves ou degenerativos; imunossupressão; rejeição de transplantes

Tempo longo (> 2meses)-raramente utilizado. processos inflamatórios graves, rebeldes ou resistentes

Corticóides sistêmicos

DOSE MÉDIA (15-40MG)

TEMPO CURTO-PROCESSOS INFLAMATÓRIOS/ ALÉRGICOS AGUDOS LEVES OU MODERADOS

TEMPO INTERMEDIÁRIO-EXACERBAÇÃO DE PROCESSOS INFLAMATÓRIOS/ ALÉRGICOS

TEMPO LONGO-MANUTENÇÃO DE PROCESSOS CRÔNICOS INFLAMATÓRIOS OU DEGENERATIVOS; CONTROLE DE IMUNOSSUPRESSÃO

DOSE BAIXA (5-15MG)

TEMPO CURTO-ADJUVANTE NO TRATAMENTO DE PROCESSOS INFECCIOSOS OU INFLAMATÓRIOS AGUDOS LEVES

TEMPO INTERMEDIÁRIO-ADJUVANTE NO TRATAMENTO DE PROCESSOS INFECCIOSOS OU INFLAMATÓRIOS CRÔNICOS LEVES

TEMPO LONGO-REPOSIÇÃO HORMONAL; MANUTENÇÃO E CONTROLE DE PROCESSOS CRÔNICOS E QUIESCENTES

Corticóides sistêmicos ESQUEMA DE RETIRADA

-Até 2 semanas- não há supressão do eixo HHA

-Mais de 2 semanas: * > 60mg/dia- retirar 20mg * De 40 a 60mg/dia- retirar 10mg * De 20 a 40mg/dia- retirar 5mg * Até 20mg/dia- retirar 2,5mg (A cada semana ou 2 semanas)

DOSE CURTOAté 2 semanas

MÉDIO2 semanas -2 m

LONGOMais de 2 meses

ALTA40 - 100 mg/dia

Reduzir ½ da dose a cada 3-4 dias

Reduzir 1/3 da dose a cada semana

Reduzir 1/5 da dose a cada 2 semanas

MÉDIA15 – 40 mg/dia

Retirada pode ser abrupta

Reduzir 1/5 da dose a cada 2 semanas

BAIXA5 - 15 mg/dia

Retirada pode ser abrupta

Reduzir 1/3 da dose a cada 3-4 dias

ESQUEMAS DE REDUÇÃO DE DOSE

Corticóides sistêmicos O esquema de dose única usada

cronicamente não previne a doença de Cushing iatrogênica

Todos os efeitos colaterais são diminuídos ou eliminados no esquema de dias alternados, exceto osteoporose e catarata subcapsular posterior

Uso na amamentação-Doses menores que 20mg/dia de prednisona sem problemas-Doses maiores: amamentar após 4 horas da tomada

Uso na gestação-Relativamente seguro, apesar da incidência de malformações, retardo no crescimento e mortalidade descritos em animais

Situações especiais Supressão do eixo H-H-A Síndrome da retirada dos

corticóides Interação medicamentosa

Supressão do eixoHipotálamo-Hipófise-Adrenal (HHA)-Variável de paciente para paciente-Deve ser feita a retirada lentamente-Aumento das doses em casos de stress (infecção, cirurgia)

Corticóides sistêmicos Síndrome da retirada do corticóide-Fadiga-Mal estar-Anorexia-Náuseas-Perda de peso-Hipotensão postural-Mialgias-Depressão

Corticóides sistêmicosInterações

DROGA TIPO INTER. EFEITO/CONDUTAFenitoina, barbitú- Aceleram metab > Necessidadericos, carbamaze- hepático dos corticóide. Piorapina, rifampicina corticóides doença controlada

Antiácidos Reduz biodispo- Evitar uso nibilidade dos corticóides

Corticóides sistêmicosInterações

Insulina, hipoglice- Necessidades Ajuste de dosesmiantes orais, anti- aumentadas Monitorar glicemiahipertensivos, me- pelos GC e pressão arterialdicações para glaucoma, hipnóticos,antidepressivos

Digitálicos Corticóides Monitorar níveis de Ca(na hipocalcemia) facilitam toxic.

Salicilatos Corticóides re- Cuidado ao reduzirduzem níveis corticóides, pois salici-plasmáticos lato pode ser tóxico

Corticóides sistêmicosMONITORAMENTO

1-BasalExame físico:

-PA, peso, curva de crescimento na criança, exame oftalmológico (catarata)

Laboratório: -Eletrólitos, glicose, lipidograma,

parasitológico de fezes

Corticóides sistêmicosMONITORAMENTO

2-Seguimento:Exame físico: mensalmente até 3 meses-PA, peso, curva de crescimento na criança, hx de efeitos colaterais-De 6/6 meses exame oftalmológico

(catarata, pressão ocular)Laboratório: no 1º mês. A seguir a cada 3-6meses-eletrólitos, glicose, lipidograma, cortisol

matinal (próximo da retirada)

CORTICOTERAPIA TÓPICA

Como agem os corticóides tópicos? Quando usar corticóides tópicos? Quais os critérios utilizados na seleção de

um corticóide tópico? Fatores que influenciam na absorção

tópica do corticóide Quais os cuidados que devemos ter

quando usamos corticóides tópicos? Novos corticóides tópicos

COMO AGEM OS CORTICÓIDES TÓPICOS? A resposta imunológica é suprimida na

presença de excesso de corticóides Vários dos componentes da resposta

imunológica e inflamatória podem ser afetados pelos corticóides

COMO AGEM OS CORTICÓIDES TÓPICOS? redução de células T inibição de neutrófilos no local da inflamação apoptose de células linfóides inibição de citocinas inibição de monócitos e sua diferenciação em

macrófagos, inibindo suas funções fagocíticas e citotóxicas

inibição da ação da histamina, síntese de prostaglandinas e a ação dos ativadores do plasminogênio

QUANDO USAR CORTICÓIDES TÓPICOS? Doenças dermatológicas caracterizadas por:

- Inflamação- Hiperproliferação- Fenômenos imunológicos- Sintomas: queimação e prurido

QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO?

1. POTÊNCIA 2. VEÍCULO3. NATUREZA DA LESÃO 4. LOCALIZAÇÃO DA LESÃO5. EXTENSÃO6. IDADE DO PACIENTE7. DURAÇÃO DO TRATAMENTO8. FREQÜÊNCIA DA APLICAÇÃO9. CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

1.POTÊNCIA Capacidade de vasoconstrição. Nem sempre correlacionado com o efeito

clínico. Fatores que aumentam a eficácia clínica:- Alteração da estrutura molecular: halogenação, metilação, acetilação,

esterificação (aumento da atividade farmacológica)- Aumento da penetração através do estrato córneo- Aumento da biodisponibilidade do composto através do veículo

Classificados quanto a potência em:-baixa -média -alta -muito alta

BAIXA POTÊNCIA-HIDROCORTISONA 0,025, 0,5 e 1,0%-ACETATO DE HIDROCORTISONA 0,1- 1,0%-ACETATO DE METILPREDNISOLONA 0,25-1,0%-DIPROPIONATO DE ALCLOMETASONA 0,05%-PIVALATO DE CLOCORTOLONA 0,1%-DESONIDA 0,05%-DEXAMETASONA 0,01-0,1%-FOSFATO SÓDICO DE DEXAMETASONA 0,1%-PIVALATO DE FLUMETASONA 0,03%-FLURANDRENOLIDA 0,0125%

MÉDIA POTÊNCIA-DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA 0,025%-BENZOATO DE BETAMETASONA 0,025%-VALERATO DE BETAMETASONA 0,1%-BUTIRATO DE CLOBETASONA 0,05%-DESOXIMETASONA 0,05%-VALERATO DE DIFLUCORTOLONA 0,1%-ACETONIDO DE FLUOCINOLONA 0,025-0,01%-FLURANDRENOLIDA 0,025-0,05%-PROPIONATO DE FLUTICASONA 0,005-0,05%-HALCINONIDA 0,025%-ACETATO DE HIDROCORTISONA POMADA 0,1%-BUTIRATO DE HIDROCORTISONA 0,1%-VALERATO DE HIDROCORTISONA 0,2%-FUROATO DE MOMETASONA 0,1%-ACETONIDO DE TRIAMCINOLONA 0,025-0,1%

ALTA POTÊNCIA-ACEPONATO DE METILPREDNISOLONA 0,1%-AMCINONIDA 0,1%-DIPROPIONATO DE BETAMETASONA 0,05-1,0%-DESOXIMETASONA 0,25%-DIACETATO DE DIFLORASONA 0,05%-ACETONIDO DE FLUOCINOLONA 0,02%-FLUOCINONIDA 0,01%-0,05%-HALCINONIDA 0,025-0,1%-ACETONIDO DE TRIAMCINOLONA 0,5%

MUITO ALTA POTÊNCIA

-PROPIONATO DE CLOBETASOL 0,05%-DIPROPIONATO DE BETAMETASONA 0,05%-DIACETATO DE DIFLORASONA POMADA 0,05%-PROPIONATO DE HALOBETASOL 0,05%

2.VEÍCULO

2.1 Pomada-Mais efetivo para lesões espessas, fissuradas

e liquenificadas-Oclusão aumenta penetração-Não indicadas em lesões úmidas e áreas

intertriginosas-Não aceitáveis cosmeticamente

2.2 CREME-Dermatoses agudas e subagudas-Lesões úmidas-Áreas intertriginosas-Cosmeticamente aceitáveis-Requerem conservantes que podem levar a sensibilização

2.3 SOLUÇÕES, GÉIS E SPRAYS-Couro cabeludo-Freqüentemente contém álcool e propilenoglicol-Podem causar irritação ou queimação quando aplicados em dermatoses agudas, erosões ou

fissuras-Quando se deseja veículo não oleoso

3.NATUREZA DA LESÃO - Lesões inflamatórias agudas, não espessas,

freqüentemente respondem a corticóides de baixa e média potência

- Lesões crônicas, hiperceratósicas, liquenificadas ou induradas respondem a corticóides de alta e muito alta potência

4.LOCALIZAÇÃO DA LESÃO4.1 FACE e ÁREAS INTERTRIGINOSAS (AXILAS, INGUINAIS, PERÍNEO,

INFRAMAMÁRIAS)- FACE: devido a camada córnea fina e características das estruturas

pilosebáceas, é uma área mais suscetível à efeitos colaterais-nas áreas intertriginosas o calor, umidade e auto-oclusão aumentam a

penetração do corticóide podendo causar efeitos colaterais locais e sistêmicos. A oclusão da fralda aumenta a penetração

-indicados corticóides de baixa potência-caso necessário corticóide de potência mais alta, usar por pouco tempo (2 semanas)4.2 PALMAS E PLANTAS-corticóides de alta e muito alta potência

5.EXTENSÃO-Baixa e média potência em lesões extensas. Diminuir

absorção sistêmica.

6. IDADE-Crianças: relação superfície cutânea/ peso. Aumento da absorção sistêmica-Idosos: pele fina e frágil

7.DURAÇÃO DO TRATAMENTO-corticóides de muito alta potência: 3 semanas-média e alta potência: até 3 meses. Exceto face e áreas intertriginosas. para

tratamento de duração mais longa : preferir terapêutica intermitente-baixa potência: efeitos colaterais são mais raros. Preferir terapêutica

intermitente, quando o uso for prolongado, especialmente se a dermatose for extensa

-quando a dermatose melhorar o corticóide deve ser descontinuado-caso o uso tenha que ser prolongado, monitorar o paciente quanto aos

efeitos colaterais e taxifilaxia

8. FREQÜÊNCIA DA APLICAÇÃO-depende do corticóide selecionado e da região a ser tratada-uma a duas aplicações diárias-aplicar preferencialmente no final da tarde-lesões com camada córnea espessa e onde a medicação é facilmente

removida durante as atividades nomais como palmas e plantas, a freqüência pode ser maior-dias alternados, a cada 2 dias, final de semana, pode ser efetivo em

condições crônicas e casos selecionados

9.CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

-crianças: uso do corticóide de mais baixa potência, que seja efetivo-uso de corticóides sob oclusão, área de fraldas, pode aumentar a

absorção em muitas vezes-uso prolongado deve ser evitado em áreas periorbitárias, face e

intertriginosas-gravidez: podem causar anormalidades fetais em animais se usados em

grande quantidade, de alta potência, sob oclusão, por um período longo. Anormalidades fetais em humanos ainda não relatadas

-amamentação: não foram documentados efeitos sobre a lactação. - não aplicar corticóide nos mamilos antes da amamentação

FATORES QUE INFLUENCIAM A ABSORÇÃO TÓPICA DO CORTICÓIDE

potência concentração veículo associação com outras substâncias (uréia, ac.salicílico) região do corpo solução de continuidade oclusão distúrbio da ceratinização (alteração da camada córnea, aumenta a

absorção em 10-12 vezes) idade

QUAIS OS CUIDADOS QUE DEVEMOS TER QUANDO USAMOS CORTICÓIDES TÓPICOS?

EFEITOS ADVERSOS

CUTÂNEOS E/OU LOCAIS SISTÊMICOS

EFEITOS ADVERSOS CUTÂNEOS E/OU LOCAIS-atrofia da epiderme e derme (face, áreas intertriginosas, pele fotoagredida, idosos)

-erupção acneiforme (foliculite, rosácea)-dermatite perioral e periocular-retardo na cicatrização-granuloma glúteo-púrpura, telangiectasias, -estrias-hipopigmentaçao, -hipertricose-mascarar ou agravar dermatofitose-facilitar ou agravar infecção-dermatite de contato: conservantes ou outros componentes do veículo; causado pela molécula do corticóide (reação cruzada com outro de estrutura similar)

EFEITOS ADVERSOS SISTÊMICOS

-uso prolongado e em áreas extensas em crianças ou com o uso de corticóides de muito alta potência-catarata, glaucoma pelo uso periorbital-supressão adrenal ( eixo hipotálamo-pituitária- adrenal)-efeito rebote (psoríase pustulosa)-retardo no crescimento (crianças e púberes)-hipertensão-síndrome de cushing-hipertensão intracraneana benigna-osteoporose

evitar o uso de corticóides tópicos de alta e muito alta potência em áreas extensas e por tempo prolongado, especialmente em crianças

fazer esquema de retirada gradativa quando utilizado por longo tempo. Mudar para corticóides de média e baixa potência

alternar com outras modalidades de tratamento em adultos não ultrapassar a quantidade de 50g/ semana de

propionato de clobetasol 0,1% ou 75-100g/semana de valerato de betametasona 0,1% , pelo risco de supressão das adrenais

nas crianças 15g/ semanais 1 tubo= 30g, cobre todo o corpo de um adulto

RESUMINDO INDICAÇÕES, EFEITOS E RISCOS SISTÊMICO- Controle do uso- Esquemas de retirada TÓPICO - Risco x benefício GESTANTE, NUTRIZ, RN, IDOSO

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