condutas médicas e abordagem diagnóstica no paciente em coma

I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINACREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará

Câmara Técnica de Medicina IntensivaCâmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência

FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

29/09/2012CT de Medicina de Urgência e Emergência

CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 1

CONDUTAS MCONDUTAS MÉDICAS ÉDICAS E ABORDAGEM E ABORDAGEM DIAGNÓSTICA NO DIAGNÓSTICA NO PACIENTE EM COMAPACIENTE EM COMA

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Dra. Antonia Rosivalda Teixeira Marinho

Núcleo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento do Hospital Geral de Fortaleza

ComaComa

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Do grego κῶμα (koma = sono profundo), é um estado de irresponsividade em que o paciente fica com os olhos fechados e não pode ser despertado para responder apropriadamente aos estímulos. Plum and Posner – Diagnosis of Stupor and Coma

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Epidemiologia Epidemiologia

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500 casos consecutivos de coma:

Distúrbios psiquiátricos causando Distúrbios psiquiátricos causando falta de resposta aos estímulosfalta de resposta aos estímulos

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Exame neurológicoExame neurológico

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História clínicaHistória clínica

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Escala de Coma de GlasgowEscala de Coma de Glasgow

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VARIÁVEIS ESCORE

Abertura ocular

Espontânea À voz À dor Nenhuma

4 3 2 1

Resposta verbal

Orientada Confusa Palavras inapropriadas Palavras incompreensivas Nenhuma

5 4 3 2 1

Resposta motora

Obedece comandos Localiza dor Movimento de retirada Flexão anormal Extensão anormal Nenhuma

6 5 4 3 2 1

TOTAL MÁXIMO TOTAL MÍNIMO INTUBAÇÃO15 3 8

Escala de Coma de GlasgowEscala de Coma de GlasgowPontuaçãoPontuação

≥ 13: dano cerebral leve 9 a 12: dano cerebral moderado ≤ 8: dano cerebral grave

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Exame MotorExame Motor

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Reação à dorReação à dor

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Sinal de BabinskySinal de Babinsky

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Resposta MotoraResposta Motora

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Ausência de respostas motoras para qualquer

estímulo.Pensar também em

Trauma Cervical, sd. de Guillain-Barré ou sd. do

encarceramento.

RespiraçãoRespiração

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RespiraçãoRespiração

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RespiraçãoRespiração

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Doenças metabólicasDoenças metabólicas

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Não causam pupilas desiguais ou não reativas.

Exceções:intoxicação por drogas anticolinérgicas

(amitriptilina, biperideno) abolem a reação pupilar.

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Na intoxicação por dose excessiva de opiáceos, a

miose pode ser tão intensa que uma luz muito forte e uma

lente de aumento são necessárias para a detecção

da reatividade.

Fundo de olhoFundo de olho

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Teste OculocefálicoTeste Oculocefálico

Teste o outro lado

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O que fazer

Vire a cabeça para a direita

• Os olhos viraram ambos para a esquerda?

• Os olhos permaneceram olhando para frente?

• Apenas um se moveu, mas o outro não?

Teste oculocefálicoTeste oculocefálico

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O que você encontra?

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HerniaçãoHerniação

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Herniação Uncal - Herniação Uncal - Sinais físicosSinais físicos

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Progressão rápida

Herniação central – sinais físicosHerniação central – sinais físicos

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Progressão lenta

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Sinais de herniação uncal, estágio inicial do terceiro nervo.

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Sinais de herniação uncal, estágio tardio do terceiro nervo.

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Sinais de herniação transtentorial central ou deslocamento lateral do diencéfalo, estágio diencefálico inicial

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Sinais de herniação transtentorial central ou deslocamento lateral do diencéfalo, estágio diencefálico tardio

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Sinais de herniação transtentorial, mesencéfalo superior no estágio pons

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A B C NeurológicoA Airway (vias aéreas) Garantir que haja uma via aérea adequada

B Breathing (respiração)Garanta oxigenação adequada.Administrar oxigênio e instituir respiração artificial, se necessário.

C CirculaçãoVerifique se há circulação adequada, verificar pulso e pressão arterial

D DiabetesVerificar a glicemia – dar 50 ml dextrose 50%, se não disponível. Administrar Tiamina-100mg,IV.

D DrogasConsidere overdose de opiáceos; dar naloxona, se indicado.

E EpilepsiaObservar convulsões, língua mordida. Hidantalize,se necessãrio.

F Febre Verificar febre, rigidez do pescoço

G Glasgow, Escala de ComaRegistrar subscores (olhos / verbais / motores), bem como o total.

H Herniação Há evidências de Herniação

I Investigação  

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As grandes ideias surgem da observação dos pequenos detalhes

"Adoração dos Reis Magos" (1564), de Pieter Bruegel

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"Adoração dos Reis Magos" (1564), de Pieter Bruegel

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Obrigada!

rosivalda@gmail.com