Avaliaçao de pacientes em COMA

Fernanda Valerio

COMA- Do que vamos falar:

• Definiçoes basicas • Anatomia MUITO simples• Avaliaçao neurologica p/ DX• Coisas que parecem coma mas

não sao!

Definiçao de COMA

“Estado de arresponsividade no qual o individuo esta de olhos fechados e não é possível acorda-lo mesmo com estimulos vigorosos”

Plum and Posner

CONSCIENCIA

Definiçao: Estado de plena CIENCIA de si e do meio

COMPONENTES:• ATIVAÇAO: Surgimento da vigilia• CONTEUDO: A Soma de todas as respostas

cognitivas e afetivas mediadas no cortex

Anatomia SIMPLES

• Ativaçao da consciencia: ONDE ESTÁ????SARA: Sistema Reticular Ativador Ascendente- Esta No tronco cerebral- Entrada de varias aferencias somaticas- Saida para talamo (que por sua vez se projeta

para o Cortex).

Anatomia SIMPLES

• Conteudo da consciencia: ONDE ESTA???CORTEX

Avaliaçao neurologica do COMA

1HISTORIA

COTEXTO CLINICOSEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO

NIVEL DE CONSCIENCIA

REFLEXOS DE TRONCO

FORÇA, SIMETRIA, OUTROS REFLEXOS

2

3

4

11-HISTORIA

2- COTEXTO CLINICO3- SEDAÇAO/ DROGAS DA

PRESCRIÇAO

NIVEL DE CONSCIENCIA

REFLEXOS DE TRONCO

FORÇA, SIMETRIA, OUTROS REFLEXOS

2

3

4

HISTORIA-CONTEXTO- PRESCRIÇAOHISTORIA CONTEXTO PRESCRIÇAO

INSTALAÇAO DA DOENÇA-SUBITO X PROGRESSIVO-SINTOMA NEUROLOGICO ASSOCIADO???

DOENÇAS DE BASE ANTIGA E ATUAL

PROGRESSAO DOS SINTOMAS

ESTILO DE VIDA MEDICAÇOES/ HORARIOS/DOSES

FLUTUAÇAO??? OCORRENCIAS METABOLIZAÇAO FIGADO/RIM E INTERAÇOES

PROCURE ATIVAMENTE POR DICAS QUE EXPLIQUEM TOTAL OU PARCIALMENTE O COMA

1HISTORIA

COTEXTO CLINICOSEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO

NIVEL DE CONSCIENCIA

REFLEXOS DE TRONCO

FORÇA, SIMETRIA, OUTROS REFLEXOS

2

3

4

AVALIAÇAO NEUROLOGICA

1.Nível de Consciência2. Fundo de Olho e Pupilas Ritmo Respiratório Movimentação Ocular Extrínseca3. Padrão de Resposta Motora

ALTERAÇAO DE NIVEL DE CONSCIENCIA

COMPONENTES:• ATIVAÇAO (AROUSAL) SARA• CONTEUDO CÓRTEXCOMO ALTERAR SUA CONSCIENCIA1- LESAO FOCAL – NO SARA ou DIFUSA NO

CORTEX2- CAUSANDO UMA DISFUNÇAO (CORTEX)

Requisitos para a ATIVAÇAO

• Funçao do sistema SARA-TALAMO-CORTEX depende:– Integridade ANATOMICA das estruturas– Integridade CIRCULATORIA das estruturas– Integridade COMUNICAÇAO entre as estruturas

(funçao de neurotransmissores)

LESAO FOCAL1- DIRETA NO SARA-(INTEGRIDADE

ANATOMICA/CIRCULATORIA)

LESAO FOCAL2- INDIRETA NO SARA - SUPRATENTORIAL COM

HERNIAÇAO- INTEGRIDADE ANATOMICA/ CIRCULATORIA

3- INDIRETA NO SARA -INFRATENTORIAL + HERNIAÇAO ( INTEGRIDADE ANATOMICA/ CIRCULATORIA)

LESAO FOCAL

LESAO FOCAL4- CORTICAL DIFUSA -SARA PRESERVADO-

INTEGRIDADE ANATOMICA/ CIRCULATORIA

DISFUNÇAO DIFUSA- INTEGRIDADE COMUNICAÇAO ENTRE AS ESTRUTURAS

Disfunção da Consciência - Metabólica

Insuficiência Hepática

Insuficiência Renal

DHE (Na+ / Cai)

Disfunção Glicêmica (Hipo / EHH)

Insuficiência Endócrina (Tireóide / Adrenal / Hipófise)

Deficiência de Tiamina (Encefalopatia de Wernick)

Drogas (intoxicação / Iatrogenia)

Sepse

* EME – não convulsivo

Espectro da consciencia

Vigil/Orientado Coma

Estados intermediarios: confuso/ sonolento/ obnubilado/ torporoso

Quantificaçao da Profunidade do COMA

1- Descriçao clinica: melhor descrever como está o paciente que usar termos imprecisos

2- Escalas de consciencia: Glasgow, Jouvet, FOURAbertura Ocular (4) Resposta Verbal

(5) Resposta Motora (6)

4 – Espontânea 5 – Orientado 6 – Obedece ordens

3 – Aos chamados 4 – Desorientado 5 – Localiza Estímulos

2 – Aos estímulos dolorosos 3 – Palavras desconexas 4 – Resposta inespecífica

1 - Ausente 2 – Sons 3 – Decorticação

* Sono 1 – Nenhuma 2 – Descerebração

* Tubo 1 - Nenhuma

GLASGOW

Escala FOURResposta Ocular 4. pálpebras abertas; os olhos seguem o movimento do dedo do examinador ou obedecem a ordem de piscamento. 3. pálpebras abertas, mas os olhos não seguem o movimento dos dedos do examinador. 2. pálpebras fechadas, mas abrem ao comando verbal.1. pálpebras fechadas, mas abrem ao estímulo dolorolo. 0. pálpebras permanecem fechadas, mesmo com estímulo doloroso.Resposta Motora4. faz o sinal de positivo (polegar para cima) ou cerra a mão ou faz o sinal de paz (dedos indicador e médio esticados na forma

de V). 3. localiza o estímulo doloroso. 2. resposta à dor em flexão (decorticação)1. resposta à dor em extensão (descerebração) 0. nenhuma resposta à dor ou presença de estado de mal mioclônico generalizadoReflexos do Tronco Encefálico4. reflexos pupilar e corneano presentes bilateralmente 3. uma pupila midriática e fixa 2. reflexo pupilar ou corneano ausentes bilateralmente. 1. reflexos pupilar e corneano ausentes0. reflexos pupilar, corneano e da tosse ausentes.Respiração4. não intubado, padrão regular de respiração 3. não intubado, respiração de Cheine-Stokes2. não intubado, respiração irregular 1. respira num ritmo superior ao da ventilação mecânica 0. respira no ritmo da ventilação mecânica ou apnéia

COMA

COMA CRONICO(NÃO É POSSÍVEL ATIVAR

O SARA LESIONADO)

MORTE ENCEFALICADESPERTAR(ATIVAR O SARA)

Boa RecuperaçãoSequelas Estado

Vegetativo Persistente

EstadoConsciência

Mínima

CONTEÚDO

ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTEATIVAÇAO recuperada porem GRAVISSIMO disturbio do CONTEUDO

- Olhos Abertos (quando acordado)

- Ciclo Sono-Vigília

- Ausência de interação com o meio (sem linguagem ou

movimentaçao voluntaria)

- Incontinência fecal e urinária

Estado Minimamente Consciente

ATIVAÇAO recuperada porem GRAVE disturbio do CONTEUDO

• Olhos abertos + Contato Visual (vira a cabeça quando chamado)

• Segue objetos• Verbalizações simples eventuais

ESTADOS PSEUDO COMATOSOS

• LOCKED IN • CATATONIA• REAÇOES CONVERSIVAS• MUTISMO ACINETICO

LOCKED IN (sd Cativeiro/ encarceramento)

• ATIVAÇAO E CONTEUDO PRESERVADOS (PORTANTO NAO É COMA!)

• Desenferentação (lesão das vias piramidais / SARA Preservado)

• Tetraplegia + Anartria + paralisia olhar Horizontal (Ponte Ventral)

• Preserva Olhar VERTICAL e PISCAMENTO• EEG NORMAL

1HISTORIA

COTEXTO CLINICOSEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO

NIVEL DE CONSCIENCIA

REFLEXOS DE TRONCO (pupilas/ MOE/ VOR? Resp)

FORÇA, SIMETRIA, OUTROS REFLEXOS

2

3

4

Reflexos de tronco

1-Pupilas- estado inicial e reaçao a luz2- Movs espontaneos do olhar/ Desvios do

olhar/ Nistagmos/ 3- VOR- Reflexo oculo cefalico

PUPILAS

Simetria(Isocoria)

Tamanho(Médio / Miose / Midríase)

Reatividade à luz(Fotorreagente / Paralítica)

Simpático Parassimpático

Horner (M/SP/A) Midríase

Anatomia extensa Diencéfalo / III par

Parassimpático Simpático

Anisocoria (Lesão Focal)Lesão Símpático

Horner - Semiptose / Miose / Anidrose

- Pior no escuro

ANISOCORIA + Coma = AVC tronco /

Dissecção de carótida

Lesão Parassímpatico- Midríase unilateral – Pior no Claro

- Pode ter III par associado (ptose /

estrabismo divergente)

- Síndrome de Herniação Uncal / Aneurisma

COP

HERNIAÇAO UNCAL

Progressão Temporal (rápida):

1- RNC progressivo

2- Midríase ipsilateral

2 – III completo ipsilateral

4- HMP

5 – Posturas Patológicas

6- Morte

Anisocorias benignas1- FISIOLÓGICA

- Contexto / Claro – Escuro (proporcional)

2- DISCORIA

- Pupila sequelar pós cirurgia oftalmológica

- Formato e posição exótica

3- COLÍRIO MIDRIÁTICO

- Evitar em doentes comatosos ou sedados

- Se usar – colocar aviso

Lesão Focal Não lesionalSem fotorreação Fotorreação presente

Mesencéfalo (Méd / Dil.) Adrenérgicas / Atropina

Morte Encefálica ?? Sedação

Lesão Focal Não lesionalPonte bilateral (puntiforme)

Uso de Substâncias (Organofosforado/ Opióide)

Sem fotorreação Fotorreação presente*

Pupilas Simétricas (Midriáticas ou Mióticas)- Fotorreativas = Sugere patologia NÃO – FOCAL (Tóxico – metabólica)

- Sem Forreação = Sugerem patologias FOCAIS bilaterais

Desvios do olharSinal de FOVILLE

SUPERIOR

-OLHAR contrário a Hemiparesia

- Lesão SUPRATENTORIAL (frontal) - FEF

- Olha para lesão !!

INFERIOR

- OLHAR para a Hemiparesia

- Lesão INFRATENTORIAL (Ponte) - PPRF

- Olha para Hemiparesia

Reflexo Óculo - Cefálico

- Olhos se movem contralateral ao movimento da cabeça

- Mesma Velocidade / Direção / Sentido contrário

- Não realizar se trauma cervical !!

- Se alterado = Disfunção FOCAL (Ponto – Bulbar)

– Sedação Pesada

VOR

Olhos

Cabeça

VOR

Cabeça

Olhos

REFLEXO OCULO CEFALICO

• OLHOS DE BONECA

REFLEXO OCULO CEFALICO- OLHOS DE BONECA

Cabeça

REFLEXO OCULO CEFALICO- OLHOS DE BONECA

Cabeça

REFLEXO VESTIBULO OCULAR- PROVA CALORICA

Água Fria

-Paciente a 30º

- OTOSCOPIA antes

- Desvio para lado hipofuncionante com nistagmo

contralateral

REFLEXO VESTIBULO OCULAR- PROVA CALORICA

Água Fria

1HISTORIA

COTEXTO CLINICOSEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO

NIVEL DE CONSCIENCIA

REFLEXOS DE TRONCO

FORÇA, SIMETRIA, OUTROS REFLEXOS

2

3

4

RESPOSTA MOTORA1- Movimentação espontânea (Voluntária)

- Oposição / Deficitária / Velocidade do movimento / Destreza

- Coordenação Resposta motora a DOR

1 – Simetria Lesões difusas Vs Focais

2- Localiza a dor Vias Sensitivas / Motoras

3- Resposta inespecífica

4- Decorticação Lesão supratentorial grave

5- Descerebração Lesão grave tronco

6- Nula Med. / Lesão focal / L-in

Flexão MMSS

Extensão MMII

Posturas Patológicas (Uni ou Bilaterais)

Hiperextensão + Pronação MMSS

Extensão MMII

DECORTICAÇÃO

-Lesão acima do Núcleo RUBRO

(Mesencéfalo)

- Prognóstico Ruim

DESCEREBRAÇÃO

- Lesão entre o Núcleo Vestibular e o Rubro

- Disfunção de TRONCO cerebral

- Prognóstico péssimo