COMA EN PEDIATRIADr. Pedro Jos Castillo Medico Pediatra del Servicio de Emergencias HMJR

INTRODUCCION

La alteracin del estado mental, siempre indica enfermedad grave y exige una bsqueda enrgica del trastorno fundamental.Clinical Pediatric Emergency Medicine Volume 4 Number 3 September 2003 Copyright 2003 W. B. Saunders Company

OBJETIVO GENERAL Identificar

las diferentes causas tanto medicas como quirrgicas que alteran el estado de la conciencia en pacientes peditricos y como tratarlos cuando esto sea posible.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Definir conceptos bsicos de los diferentes estadios de la alteracin de la conciencia. Enumerar las diferentes causas de esta alteracin. Describir los diferentes medios de diagnostico aplicados a los pacientes en esta condicin. Describir las diferentes pautas teraputicas en el paciente con esta condicin.

DEFINICIONES LETARGIA:

estado de vigilia reducida en donde hay desinters por el ambiente y el paciente se despierta fcilmente y puede comunicarse. hay desorientacin, ideas delirantes o alucinaciones.

DELIRIO:

ESTUPOR:

es cuando es posible despertar al enfermo con estmulos vigorosos. es la forma mas grave de las alteraciones del estado mental, hay reduccin profunda de la funcin neuronal que da falta de capacidad de reaccin a los estmulos.

COMA:

FISIOPATOLOGIA

Existen tres estructuras anatmicas que permiten el mantenimiento de la conciencia: La corteza cerebral, el sistema reticular activador ascendente y las vas que unen ambas estructuras.

Las

alteraciones de la conciencia siguen un recorrido rostro-caudal, secuencia que se produce inversamente en los casos de evolucin favorable. Esto es debido a que la mayor parte de causas de coma en la infancia producen su agresin a nivel supratentorial (afectacin de hemisferios cerebrales de forma bilateral y difusa y/o de diencfalo),

Lesiones

supratentoriales: Producen signos de focalizacin. Infratentoriales: Se manifiestan con disfuncin del Tallo, seguido por COMA de inicio repentino, paralisis de pares craneales y alteraciones respiratorias.

Lesiones

ETIOLOGIA

Las

causas del coma se pueden clasificar inicialmente como estructurales y no estructurales.

ETIOLOGIA

ESTRUCTURAL Traumatismos: hematomas (epidural, subdural, intracerebral), dao axonal difuso.

Vascular: hemorragia, infarto, encefalopata hipertensiva. Procesos expansivos: tumores del SNC, abscesos, empiemas, hemorragias. -Obstruccin en el sistema de drenaje de lquido cefalorraqudeo: hidrocefalia.

ETIOLOGIA

NO ESTRUCTURAL Metablicas: hipoglucemia, alteraciones hidroelectrolticas, fallo renal, fallo heptico, errores innatos del metabolismo, hiperamoniemia, ,dficits vitamnicos. Txicas: drogas depresoras o estimulantes del SNC, salicilatos, paracetamol, monxido de carbono, organofosforados, alcoholes (etlico, metanol, etilenglicol), metales pesados.

Infecciosas: meningitis, encefalitis,,sepsis. Encefalopata hipxico-isqumica: parada cardiorrespiratoria, asfixia perinatal, arritmias cardiacas, ahogamiento o casi ahogamiento. Trastornos convulsivos, estatus epilptico

Endocrinopatas: cetoacidosis diabtica, coma hiperosmolar, secrecin inadecuada de ADH, feocromocitoma. Otros: sndrome hemoltico-urmico, golpe de calor, hipertermia maligna, encefalopata del quemado, electrocucin, prpura trombtica trombocitopnica

OTRAS

EPILEPSIA

TRAUMATISMOS

METABOLICOS

NEOPLASIAS

CAUSAS

PSICOGENO INTOXICACIONES

INFECCIONES

EVALUACION DIAGNOSTICALo primordial al atender a un paciente en coma es lograr estabilizacin de sus funciones vitales, seguido de una rpida valoracin neurolgica con el objeto de identificar y tratar signos de herniacin cerebral inminente y en tercer lugar anamnesis y exploracin fsica detallada con el fin de establecer una diagnstico etiolgico y proceder a un tratamiento especfico.

TIPOS DE HERNIACION

Hernia uncal: por un proceso unilateral que desplaza el uncus del lbulo temporal contra el borde de la tienda del cerebelo y comprime el III par, el mesncefalo y la arteria cerebral posterior. Produce disminucin del estado de conciencia, pupila dilatada ipsilateral, rigidez de descerebracin unilateral y ocasionalmente triada de Cushing (respiracin irregular,hipertensin y bradicardia, aunque a veces hipertensin sin bradicardia)

TIPOS DE HERNIACION

Hernia amigdalina: herniacin de amigdalas cerebelosas a travs del agujero occipital. Produce compresin del tronco con alteracin del estado de conciencia, respiracin atxica y afectacin de pares craneales inferiores. Hernia central: aumento de la presin intracraneal (PIC) con signos de disfuncin descendente y progresiva.

DIAGNOSTICO

HISTORIA CLINICA:

Investigar fenmenos previos. Cefaleas. Fiebre. Traumatismos. Ingesta de Frmacos. Indagar sobre sntomas asociados. (vmitos, diarrea o sntomas respiratorios)

Investigar

sobre:

Diabetes. Convulsiones. Enfermedad cardiaca. Enfermedad Renal. Episodios previos similares.

Es

importante valorar signos de hipertensin intracraneal (HTIC) como: Historia de cefalea matutina, vmitos en escopetazo, deterioro del nivel de conciencia, cambios de conducta,prdida de habilidades, edema de papila, diplopia y estrabismo debido a parlisis del VI par, trada de Cushing.

En

el lactante estos signos se manifiestan con abombamiento de la fontanela anterior, ojos en sol poniente, aumento del tamao del crneo, dehiscencia de suturas, retraso del desarrollo, irritabilidad, nistagmo e incapacidad para fijar la mirada.

FISIOOGA CEREBRAL 4 5 7 9

EXAMEN

FISICO: Palpacin de la cabeza / Buscar Hematomas / Fontanela. Posicin de los ojos, reactividad y tamao pupilar y fondo de ojo. Cuello (buscar rigidez).

Piel (Ictericia, petequias, prpuras). Abdomen (hepatoesplenomegalia, masas). Valoracin Neurolgica: Pares craneales. Funcin motora de extremidades. Simetra de reflejos. Presencia de Babinski.

Valoracin

Neurolgica (cont)

Posicin de decorticacin disfuncin de hemisferios cerebrales.Posicin de descerebracin lesin en mesencfalo.

Posicin de descerebracin Unilateral Herniacion Uncal.Parlisis Flcida Lesin difusa de ambos Hemisferios y Tallo Enceflico.

Relacin del Patrn Respiratorio y Coma HIPERVENTILACION:

DKA, Intoxicacin por ASA, Lesin de Mes encfalo y parte baja de la protuberancia anular. Respiracin

de Cheyne-Stokes: Lesin Hemisfrica bilateral con Tallo intacto. Herniacion del Lbulo Temporal.

RESPIRACION

ATAXICA: Lesin a nivel da la Protuberancia Anular y del Bulbo Raqudeo.

Relacin del Estado Pupilar y Coma. MIOTICAS

y REACTIVAS: Lesin metablica en Hemisferios o lesin del Bulbo Raqudeo. NO REACTIVAS: Alteracin metablica o lesin en la parte baja de la Protuberancia Anular.

PUNTIFORMES

INTERMEDIAS y FIJAS: Lesin en Mesencfalo o parte superior de la Protuberancia Anular.PUPILA DILATADA UNILATERAL: Compresin del 3 par craneal por herniacion del Uncus. DILATADA FIJA BILATERAL: Herniacion del Techo del Mesencfalo, hipotermia grave o dao cerebral permanente.

REFLEJO

OCULO CEFALICO: Los ojos se mueven juntos al lado lado opuesto al que se gira la cabeza. Indica Tallo Enceflico intacto. OCULO VESTIBULAR: La irrigacin de agua fra, produce desviacin de los ojos hacia el lado irrigado. Indica Tallo intacto.

REFLEJO

Pruebas de Laboratorio y Gabinete Hemoglucotest. LCR.

Biometra

Funcin

Hematica. Electrolitos. NU Creatinina. Amonio. GAS. Cultivos.

Heptica. Funcin Tiroidea. Aminocidos urinarios y sericos. EGO. Deteccin de txicos.

Rayos TAC. RMN.

X de Crneo y Columna Cervical.

Electroencefalograma.

TRATAMIENTO

1. Estabilizacin inicial y monitorizacin: Es necesario garantizar la permeabilidad de la va area (A), una ventilacin adecuada (B) realizando intubacin si es necesario circulacin (C) adecuada optimizando la funcin cardiovascular con el aporte lquido adecuado y el uso de drogas vasoactivas si precisa. Se aconseja realizar precozmente una determinacin de glucemia capilar.

Monitorizacin:

Respiratoria: FR y pulsioximetra. Hemodinmica: FC, ECG, TA, T, diuresis horaria, presin venosa central (PVC) si existe inestabilidad hemodinmica. Metablica: controles seriados de glucemia, iones y osmolaridad en sangre y orina. Neurolgica: puntuacin seriada de la escala de Glasgow, reactividad y tamao pupilar, EEG contnuo o repetido si crisis, presin intracraneal (PIC) si HTIC.

Teraputica inicial:

Mediante la correccin de posibles trastornos metablicos como hipoglucemia, alteraciones hidroelectrolticas, administracin de antibiticos y/o antivricos en los cuadros infecciosos (meningitis, encefalitis). Antdotos (en intoxicaciones por benzodiacepinas, opioides). Tratamiento anticonvulsivo en las convulsiones y antitrmicos si fiebre.

Opiceos:

Naloxona. 0.1 mg./Kg.

Hipotensin: reposicin de volumen con soluciones cristaloides(SSN O L.R. ) En HIC: Hiperventilacin, Manitol o sol. hiperosmolar.

Es importante tratar la causa fundamental de la alteracion del estado mental.

Tratamiento de la hipertensin intracraneal

Se pretende que los valores de PIC se mantengan por debajo de 20 mmHg. - Medidas generales: semisentado, posicin de la cabeza a 30. Evitar estmulos intensos (aspiracin, etc). Asegurar normotermia con medidas fsicas o antitrmicos (paracetamol,metamizol). Control hidroelectroltico-metablico. Sedacin: se podr utilizar midazolam o propofol como sedante, asociado a un analgsico tipo opiceo (morfina, fentanilo).

Manitol: en el caso de HTIC, La dosis inicial de manitol al 20%: 0.5-1 gr/kg (en 10 minutos), seguida de 0,25-0,5 gr/kg/dosis/4-6 h. Como alternativa se puede emplear el suero salino hipertnico (3%) para casos refractarios. Hiperventilacin: puede ser til en la sospecha de herniacin. Mantener CO2 entre 30-35 mmHg, evitando la valores < 25 mmHg por el riesgo de isquemia cerebral. - Diurticos: La furosemida a 0.5-1 mg/kg/6horas para potenciar los efectos del manitol y en casos de hipervolemia.

Dexametasona:

en el edema vasognico provocado por lesiones focales, con edema perilesional (tumores, abscesos). Dosis de ataque: 0.5 mg/kg/dosis va intravenosa, seguido de 0.5-1 mg/kg/da. Ciruga: es el tratamiento ms eficaz en la hipertensin intracraneal, siempre que sea susceptible.

BIBLIOGRAFIA Clinical

Pediatric Emergency Medicine Volume 4 Number 3 September 2003 Copyright 2003 W. B. Saunders Company Casado Flores, J. & Serrano, Ana Urgencia y tratamiento del nio grave Editorial Ergon, S.A. Madrid, Espaa. Ao 2000

Muchas Gracias