conduta no nÓdulo pulmonar josé j. camargo – porto alegre jjcamargo@terra.com.br

Conduta no NÓDULO PULMONAR

José J. Camargo – Porto Alegre

jjcamargo@terra.com.br

Nódulo Pulmonar

Assinale de 1 a 4 as etiologias mais frequentes em nódulos pulmonares, independente da idade do paciente:

( ) carcinoma brônquico

( ) condro-adenoma (“hamartoma”)

( ) granuloma

( ) metástase pulmonar

Nódulo pulmonar – Etiologia

Granulomas............................... 51,9%

Carcinoma Brônquico.............. 28,4%

Metástases..................................10,1%

Condro-adenomas......................04,6%

Adenomas................................... 02,0%

Em um total de 1711 nódulos operados

Siegelman, 1979

Nódulo pulmonar : Questão Diagnóstica

Paciente masculino, 40 anos, HIV (+), grande fumante, com nódulo de 3,5 cm no LSD.

Qual a afirmação correta ?

( ) a presença de HIV aumenta a chance de infecções bizarras.

( ) metade dos granulomas tem mais de 3 cm de diâmetro

( ) a pesquisa de BAAR no escarro deve ser positiva

( ) a punção pulmonar tem alta positividade em lesões granulomatosas

Decisão Diagnóstica: Elementos Radiológicos

Tamanho da lesão

A maioria das lesões > 3 cm são malignas

Apenas 29 / 203 (14,3%) dos nódulos benignos tinham mais de 2 cm de diâmetro

Apenas 11 / 176 (6,3%) nódulos benignos tinham mais de 3 cm de diâmetro

Siegelman SS : Solitary pulmonary nodules: CT assessment.

- Radiology -1986; 160 : 307-12

Nódulo pulmonar : Questão Diagnóstica

Masc. 49 anos, com antecedente de Tbc tratado na juventude. Nódulo com calcificação central. Reação

de Mantoux : 9 mm

Qual a atitude mais recomendável?

( ) solicitar um PET Scan

( ) indicar punção aspirativa

( ) Rx de controle a cada 6 meses / 2 anos

( ) toracotomia exploradora

Que atitude adotaria?

( ) punção aspirativa ( ) toracotomia( ) controle radiológico em 6 meses ( ) CTVA

Nódulo pulmonar: Atitude Terapêutica

Masc, 45 anos, fumante pesado, com pneumonia a D e nódulo na língula. Biópsia transbrônquica à D : pneumonia tuberculosa. Depois de 6 meses de tratamento a pneumonia rapidamente desapareceu, mas o nódulo da esquerda aumentou de 4,2 para 6,0 cm.

Qual o significado do crescimento de uma lesão

• O aumento de diâmetro de uma lesão é sugestivo de sua natureza neoplásica, mas este dado não oferece segurança absoluta, porque os granulomas podem aumentar de tamanho.

Nathan MH, Collins VP, Adams RA: Differentiation of benign and

malignant pulmonary nodules by growth rate. Radiology 79:221, 1962

66 anos, masc. Grande fumante por 50 anos. Presença de opacificação predominantemente em vidro fosco, com 1,3 cm no maior diâmetro localizada em segmento lingular superior do lobo superior esquerdo. História de infecção respiratória recente com dor ventilatório-dependente no HE

Que atitude adotaria?

( ) punção pulmonar

( ) fibrobroncoscopia

( ) lobectomia

( ) antibioticoterapia + controle com CT em 6 semanas

Controles tomográficos em 6 e 9 semanas

Masc. 55 anos, grande fumante por 40 anos, escarro hemático. Lesão de 3,2 cm na medular do LSE.Assinale a AFIRMAÇÃO INCORRETA:

( ) a lesão com centro geométrico localizado na medular é, em principio, neoplásica primitiva

( ) as lesões metastáticas são usualmente corticais.

( ) a situação cortical não contribue no diagnóstico diferencial dos nódulos.

( ) a maioria dos cânceres periféricos são escamosos

– Masc, 56 anos, com nódulo de 2,8 cm no LID e uma adenopatia interlobar.

Assinale a Afirmação Incorreta:( ) a presença de metástase ganglionar é comum em nódulo pulmonar metastático

( ) em caso de tumor primário certamente

se trata de neoplasia agressiva

( ) a metástase interlobar (N1) é acompanhada

de N2 em metade dos casos de adenoca

( ) nódulos fúngicos podem se acompanhar

de adenomegalias

Masc, 60anos, grande fumante com nódulo na língula e volumosas adenopatias que duas semanas depois englobam a lesão primária

Assinale a Afirmação Correta:

( ) deve ser considerada possibilidade de lesão granulomatosa

( ) a desproporção entre o tumor primário e a adenopatia regional sugere carcinoma de pequenas células.

( ) o rendimento diagnóstico da broncoscopia é baixa nestes casos

( ) não há evidências radiológicas de N3

• Fem, 34 anos com vários nódulos a esquerda, assintomática. Reação de Mantoux fortemente positiva.

Assinale a Afirmação Incorreta:( ) sem antecedentes neoplásicos a presença de mais de um nódulo pulmonar, sugere a natureza granulomatosa das lesões.( ) uma rara exceção é o tumor carcinóide que pode ser múltiplo( ) o envolvimento unilateral desfavorece a hipótese de metástase( ) o envolvimento do lobo superior é freqüente em metástase

Fem, 56 anos, grande fumante, infecção respiratória. Rx de tórax: DPOC. CT de tórax : nódulo no segmento posterior D, com retração da pleura visceral na cissura. PET Scan negativo.

Qual a sua hipótese diagnóstica?

( ) granuloma ( ) carcinoma ( ) metástase ( ) condro-adenoma

56 anos, masc, grande fumante por 40 anos. Nódulo de 3 cm LSE, com aumento da impregnação à injeção de contraste. Assinale a AFIRMAÇÃO CORRETA :

( ) o aumento de impregnação acima de 15 UH favorece neoplasia( ) a especificidade da técnica é maior nos tumores > 1,5 cm( ) o aumento de densidade é maior em adenocarcinoma( ) a especificidade para neoplasia é de + 75%

A Comprovação Diagnóstica

• Baseados na idéia de que as lesões tumorais são mais perfundidas do que os granulomas cicatriciais, o grupo da Mayo Clinic propôs a utilização da comparação de densidade da lesão, antes e depois da injeção de contraste como um parâmetro distintivo.

• Numa revisão de 171 nódulos malignos e 185 benignos os autores demonstraram que o aumento de densidade foi de 38 UH para as lesões malignas e 10 UH para as benignas. Um aumento superior a 15 UH foi considerado sugestivo de malignidade, o que permitiu classificar corretamente 167 de 171 tumores malignos (sensibilidade de 98%)

• Swensen SJ; Viggiano RW; Midthun DE et al: Lung nodule enhancement at CT: multicenter study. Radiology -2000; 214: 73-80

Masc. 60 anos, grande fumante com tosse e escarro purulento. TC de tórax mostra opacificação predominantemente em vidro fosco, com 1,4 cm no maior diâmetro, lobo superior esquerdo.

Que conduta adotaria?

( ) nova TC em 6 meses ( ) CP de escarro ( ) Toracotomia ( ) CTVA

Assinale a Afirmação INCORRETA em relação ao CARCINOMA BRONQUIOLO ALVEOLAR (BAC):

( ) é o nódulo pulmonar de melhor prognóstico( ) em T1 com BAC em toda a extensão a chance de cura está

próxima de 100%( ) o envolvimento ganglionar é freqüente( ) nas formas bilaterais se pode considerar o transplante

pulmonar

Noguchi M, Morikawa A, Kawasaki M et al. Smalladenocarcinoma of the lung. Histologic characteristics andprognosis. Cancer 1995; 75: 2844-52.

Todas as situações abaixo são indicações de PUNÇÃO PULMONAR TRANSCUTÂNEA, EXCETO :

( ) Neoplasia inoperável

( ) Lesão com calcificação central ou múltipla

( ) Lesão bilateral

( ) Perspectiva clara de modificar a conduta a seguir

Qual é a principal mordidade da punção pulmonar?

( ) Pneumotórax

( ) Hemoptise

( ) Risco de que um exame inconclusivo seja considerado negativo de doença.

( ) Implante neoplásico na parede torácica

Lee SI, Shephard JL, Boiselle PM, et al: Role of transthoracic needle biopsy in patient treatment decisions. Radiology 201:269, 1996

  Morbidade da punçãoMasc. 64 anos, grande fumante assintomático. Lesão de 4 cm no LSD. Punção negativa para cels malignas, com grande número de células inflamatórias. Indicada novamente a punção que foi, outra vez, inconclusiva.

Que atitude adotaria neste momento ?

( ) exploração por CTVA ( ) toracotomia ( ) Observação ( ) outra punção

Morbidade da Punção

Foi adotada a conduta expectante com a recomendação de que o paciente voltasse em 3 meses. Paciente re-admitido seis meses mais tarde com cefaléia e tonturas.

Masc. 65 anos, grande fumanete há 50 anos, tosse e escarro hemático eventual.

Lesão de 2,6 cm em LSD, determinando retração de pleura cissural, compatível com neoplasia primária de pulmão

Que atitude adotaria neste momento ?

( ) PET Scan

( ) nova TC em 6 meses

( ) punção pulmonar aspirativa

( ) Encaminharia diretamente à toracotomia

• Caso Clínico (cont) Indicada o PET Scan que mostrou captação do nódulo à direita

e ausência de outras lesões.

Indicada a lobectomia superior D : adenocarcinoma (T1NoMo)

Masculino, 62 anos, grande fumante, com nódulo pulmonar à D compatível com câncer de pulmão. Assintomático

Solicitado um PET Scan pelo pneumologista assistente

PET Scan revelou captação no nódulo pulmonar, no mediastino (N2), na tireóide e na cabeça do úmero(M1)

Como interpretar esses achados e como avançar no entendimento?

( ) mediastinoscopia ( ) CTVA

( ) punção de possível metástase ( ) observar resposta à QT

PET Scan em Câncer de Pulmão

Causas de Falsos Negativos:

Tumores muito diferenciados como adenocarcinoma bronquíolo alveolar ou tumor carcinóide.

- Erasmus JJ; McAdams HP; Patz EF Jr; Coleman RE; Ahuja V; Goodman PC Evaluation of primary pulmonary carcinoid tumors using FDG PET.

AJR Am J Roentgenol 1998, 170:1369 - Higashi K; Ueda Y; Seki H et al: Fluorine-18-FDG PET imaging is negative in

bronchioloalveolar lung carcinoma. J Nucl Med 199839:1016

PET Scan em Câncer de Pulmão

Causas de Falsos Negativos:

- Tumores muito pequenos (em geral menores do que 1,5 cm) onde a captação do FDG não é tão facilmente percebida.

- Lowe VJ; Fletcher JW; Gobar L , et al: Prospective investigation of positron emission tomography in lung nodules. J. Clin Oncol 1998; 16:1075-84

PET Scan em Câncer de Pulmão

Causas de Falsos Negativos:

- Em estados de hiperglicemia, quando a glicose sérica compete com o FDG pelos mesmos receptores celulares. Recomendável jejum de pelo menos 4 hs antes do exame.

- Torizuka T; Clavo AC; Wahl RL Effect of hyperglycemia on in vitro tumor uptake of tritiated FDG, thymidine, L-methionine and L-leucine.

J Nucl Med 1997;38:382-6

O PET Scan e os Falsos Positivos

• Maior freqüência de falsos positivos em zonas endêmicas de histoplasmose, coccidioidomicose

• Pode ocorrer em nódulos reumatóides ou em processos granulomatosos com intensa reação inflamatória.

• Doença de Castelman.• Estadiamento mediastinal com pneumonia obstrutiva

associada.

• Roberts PF; Follette DM; von Haag D et al: Factors associated with false-positive staging of lung cancer by positron emission tomography. Ann Thorac Surg 2000 70:1154.

Nódulo Pulmonar:

– Conduta Ideal:

– Ressecar todos os nódulos malignos.– Evitar ressecção dos nódulos benignos que

não necessitam terapia

Nódulo Pulmonar : Conduta

• Fundamentos do Intervencionismo:

- Os carcinomas operados no Estágio I curam em mais de 80% dos casos.

- A chance de cura decresce rapidamente em estágios mais avançados.

- A mortalidade cirúrgica em nódulos benignos é < 1%

- Ost D; Fein AM; Feinsilver SH :Clinical practice. The solitary pulmonary nodule. N Engl J Med 2003 348:2535

Estratégia Diagnóstica

A VIDEOTORACOSCOPIA

• O grande mérito da Videotoracoscopia coma sua baixa morbidade, foi eliminar a última justificativa de contemplação de nódulos potencialmente neoplásico em pacientes da população de risco

• Mack MJ, Hazebrigg SR, Landreneau RJ, et al: Thoracoscopy for the diagnosis of the indeterminate solitary pulmonary nodule. Ann Thorac Surg 56:825, 1993  

• Allen, M, Deschamps, A et al: Video-assisted thoracoscopy stapled wedge excision for indeterminate pulmonary nodules. J.Thorac. Cardiovasc. Surg. 106:1048, 1993

Nódulo Pulmonar : Conduta

• Lesão Benigna ou Muito Provavelmente Benigna (calcificação central ou difusa, ou de tamanho inalterado nos últimos dois anos)

– Atitude : Observar, acompanhando com radiograma anual

Nódulo Pulmonar : Conduta

• Lesão de Baixo Risco de Malignidade ( paciente com menos de 40 anos, não fumante, com nódulo de bordas lisas)

• Atitude : TC a cada 4 meses ou Punção Pulmonar Aspirativa.

Tan BB; Flaherty KR; Kazerooni EA; Iannettoni MD The solitary pulmonary nodule. Chest - 2003; 123: 89S-96S

Nódulo Pulmonar : Conduta

• Lesão Pulmonar de alto Risco para Malignidade (paciente com mais de 50 anos, fumante há mais de 25 anos, lesão espiculada, sem calcificações e sem comprovante de estabilidade em suas dimensões)

Atitude: Estadiamento oncológico completo e VIDEOTORACOSCOPIA, com Biópsia Excisional e Patologia de Congelação.

– Se lesão BENIGNA : fim do procedimento.– Se lesão MALIGNA: conversão para toracotomia e LOBECTOMIA

Swanson SJ; Jaklitsch MT; Mentzer SJ; Bueno R; Lukanich JM; Sugarbaker DJ Management of the solitary pulmonary nodule: role of thoracoscopy in diagnosis and therapy. Chest 1999; 116: 523S-524S

O SCREENING PARA CANCER DE PULMÃO

Masc. 68 anos, grande fumante, lesão sub-centimétrica em pulmão D, com características compatíveis com neoplasia.

Que atitude adotar ?

•• Para nódulos ≤4 mm, a TC seriada não é necessária se

o paciente é de baixo risco. Em caso de alto risco, nova TC deve ser feita em 12 meses e não mais repetida se o nódulo se mantém estável.

• Para nódulos de 4 a 6 mm, uma TC está indicada para 12 meses se o paciente é de baixo risco e não mais repetida se o nódulo se mantém estável. Nos pacientes de alto risco a TC deve ser repetida aos 6 e 12 meses e depois aos 18 e 24 meses se o nódulo se mantém inalterado.

• MacMahon H; Austin JH; Gamsu G; Herold CJ; Jett JR; Naidich DP; Patz EF Jr; Swensen SJ: Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology. 2005: 237:395-400.

• Para nódulos de 6 a 8 mm, uma TC deve ser realizada aos 6 e 12 meses e depois aos 18 e 24 meses se o nódulo se mantém inalterado, e o paciente é de baixo risco. Nos pacientes de alto risco a TC seria realizada aos 3, 6, 9 e 12 meses e depois aos 24 meses se a lesão se mantém inalterada.

• Para nódulos maiores do que 8 mm a TC seria realizada aos 3, 9 e 24 meses, na presença de um nódulo de dimensões inalteradas, independente do paciente de ser de risco alto ou baixo.

MacMahon H; Austin JH; Gamsu G; Herold CJ; Jett JR; Naidich DP; Patz EF Jr; Swensen SJ:Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology. 2005: 237:395-400

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