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Colecistite Aguda: Manejo em Fevereiro de 2007

Serviço de Cirurgia Geral – Hospital Geral de JacarepaguáRio de Janeiro-RJ

www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

• Ausência de critérios baseados em evidência sobre diagnóstico, gravidade, tratamento;

• “Guideline” – JHBPSurgery jan 2007;– Japanese Ministry of Health, Labour and Welfare +

Japanese Society for Abdominal Emergency Medicine + Japan Biliary Association + Japanese Society of Hepato-Biliary-Pancreatic- Surgery;

– Depois de 12 reuniões --- Discussão por e-mail

– Categorias de evidência e grau de recomendações.

Definição:

• Infecção Biliar Aguda:– Doença sistêmica infecciosa de origem biliar que

requer um pronto tratamento e possui significante taxa de mortalidade; (Colecistite e Colangite Agudas)

• Colecistite Aguda:– Doença inflamatória da vesícula biliar.

– Corresponde de 3 a 10 % de todos os pacientes com dor abdominal aguda;

• <50 anos = 6,3 % >50 anos = 20,9 %

Etiologia:

• 90 a 95 %: Colecistolitíase:– Em países desenvolvidos: 5 a 15 % da população,

– Destes, 1 a 3 % evoluem com infecção biliar aguda.

– Custo estimado de 5,8 bilhões dólares/ ano EEUU.

• 5 a 10%: Acalculosa

Alguns Fatores de Risco:

• AIDS: – Colangiopatia da AIDS;– Colecistite Alitiásica:

• + novos,• Distúrbios pós prandiais;• Dor em QSD;• Aumento de F. alc e Bb;• Associação com CMV e Criptosporidium.

• Drogas (associação com colelitíase):– Progesterona, estrogênio, fibrato, tiazídicos, octreotide, anticolinérgicos, dapsona,

imunoterapia,antibióticos (Ceftriaxone, Eritromicina, Ampicilina) • Ascaris• Gravidez

– Colecistite aguda é a 2ª causa + comum de abdome agudo em gestantes.• 4 ou 5 “F”s: Fair, Fat, Female, Fertile, Forty

Fisiopatologia:

Obstrução do Ducto Cístico

Aumento da pressão intra- vesicular

Obstrução/Duração

CÓLICA BILIAR COLECISTITE AGUDA

Estágios:

• 1º Estágio: Colecistite Aguda Edematosa (2 a 4 dias):– Fluido intersticial com dilatação capilar e linfática, parede edemaciada =

HISTOLOGIA: Edema na subserosa

• 2º Estágio: Colecistite Necrotizante (3 a 5 dias):– Edema + áreas de hemorragia e necrose, obstrução do fluxo sangüíneo =

HISTOLOGIA: Trombose e oclusão vascular

• 3º Estágio: Colecistite Supurativa (7 a 10 dias):– Leucócitos, áreas de necrose e supuração. Vesícula grossa pela proliferação da

fibrose. = HISTOLOGIA: abscessos intramurais.

• 4º Estágio: Colecistite Crônica:– Após vários episódios de colecistite, há atrofia de mucosa e fibrose da parede.

Formas Específicas:

• Colecistite Acalculosa

• Colecistite Xantulogranulomatosa

• Colecistite Enfisematosa

• Torção da Vesícula Biliar

Complicações:

• Perfuração;

• Peritonite biliar;

• Abscesso pericolecístico;

• Fístula Biliar.

Prognóstico:

• Mortalidade: 0 a 10 %

• Mortalidade na Colecistite aguda pós-operatória e na alitiásica é de 23 a 40 % !

• Recorrência:– Após tto conservador = 2,5 a 22 % !!!

Quadro Clínico:

• Dor abdominal epigástrica ou em hipocôndrio direito,

• Náuseas, vômitos,

• Febre,

• Defesa à palpação do hipocôndrio direito,

• Vesícula palpável,

• Sinal de Murphy (especificidade 79 a 96%)

Suspeita de Infecção Biliar Aguda

Critérios Diagnósticos

Anamnese, exame físico ex. sangue, imagens

Colangite Aguda Outras DoençasColecistite Aguda

Critérios Diagnósticos:

• A: Sinais locais de inflamação:– 1: Sinal de Murphy;– 2: massa / dor / tensão no QSD;

• B: Sinais sistêmicos de inflamação:– 1: Febre– 2: Aumento PRTN C reativa >3mg/dl– 3: leucocitose

• C: Achados de imagens:

• Diagnóstico Definido = 1 item A + 1 item BC confirma o diagnóstico se suspeição

Imagens:

• Ultrassonografia:– Sinal de Murphy;– Parede da vesícula espessa (>4mm), não havendo doença crônica do Fígado ou ascite

ou ICC;– Vesícula aumentada (diâmetro axial maior > 8cm, diâmetro axial menor > 4cm)– Cálculo encarcerado, debris, coleção de fluido pericolecístico;– Imagens intramurais.

• TC e RNM:– Parede espessada;– Vesícula aumentada;– Coleção de fluido pericolecístico;– Espessamento de gordura pericolecística.

• Cintigrafia:– Vesícula não visualizada com excreção normal de radiatividade;– Sinal do “Aro”: aumento da radiatividade ao redor da fossa vesicular.

Colecistite Aguda Diagnosticada

Definir Gravidade

LEVEGRAU I

MODERADAGRAU II

GRAVEGRAU III

Definição da Gravidade:

• Colecistite Aguda Leve – Grau I:

– Sem disfunção orgânica;– Permite colecistectomia segura e com baixo risco de complicações.

• Colecistite Aguda Moderada – Grau II:

– Sem disfunção orgânica mas os achados denotam dificuldade para a colecistectomia.

– Critérios:• Leucocitose > 18000;• Massa palpável em QSD;• Sintomas > 72 horas• Inflamação local marcante: peritonite biliar, abscesso pericolecístico, abscesso

hepático, colecistite gangrenosa, colecistite enfisematosa.

• Colecistite Aguda Grave – Grau III:– Associação com disfunção orgânica:

• Cardíaca: hipotensão exigindo DOPA ou DOBUTA

• Neurológico: queda nível consciência

• Respiratório: pO2 / FiO2 < 300

• Renal: oligúria, Cr > 2

• Hepática: INR> 1,5

• Hematológicas: plaquetas <100000

Definição da Gravidade

LEVEGRAU I

MODERADAGRAU II

GRAVEGRAU III

CVL Drenagem da Vesícula

Colecistectomia

Observar

Observar

Drenagem da vesícula

Colecistectomia

TRATAMENTO

Antibioticoterapia:

• Hemocultura e cultura da bile REC B• Antibiótico profilático nos casos leves (se operou) REC A• Em Cólica Biliar = AINES REC A

– Previne colecistite aguda

• Fatores importantes na escolha da droga:– Antibiograma;– Gravidade da colecistite;– Presença ou não de insuf. Renal ou hepática;– Passado de administração do ATB.

• A penetração do ATB na bile ou na parede da vesícula é importante ou não?

ATB recomendada:

• Grau I – Leve:

– Quinolonas orais (Ciprofloxacin, Levofloxacin)

– Cefalosporinas VO (Cefotiam, Cefcapene)

– Cefalosporina 1ª (Cefazolina)

– Penicilina+ inib. B lact (Ampi / Sulbactam)

• Grau II - Moderado e Grau III – Grave:– 1ª opção / moderado:

• Penicilina + inib b lact. (Ampi/Sulbactam; Piperacilina/Tazobactam)

• Cefalosporina 2ª geração (Cefmetazole; Cefotiam; Oxacephem; Flomoxef)

– 1ª opção / grave:• Cefalosporina 3ª e 4ª (Cefoperazon/Sulbactam; Ceftriaxone;

Ceftazidime; Cefepime; Cefozopran)• Monobactâmicos (Aztreonam)• Um dos de cima + Metronidazol

– 2ª opção / grave:• Quinolonas (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Pazufloxacin +

Metronidazol)• Carbapenêmicos (Meropenem, Imipenem/cilastatin;

Panipenem/betamipron)

Drenagem da Vesícula Biliar:

• Drenagem transhepática percutânea da vesícula:– Preferido, – Introdução de pigtail 6 a 10 Fr por Seldinger– Vantagens: simples, pode desobstruir, enviar material para cultura;– Desvantagens: não pode trocar antes de 14 dias.

• Aspiração percutânea da vesícula:– Vantagem: < restrição das atividades;– Desvantagem: parece ser menos efetivo

• Drenagem endoscópica da vesícula:– Usado em muito graves, especialmente em cirróticos;– Pouco usado– Posicionamento de tubo 5 a 7 Fr após cateterização seletiva da

vesícula biliar.

Cirurgia:

• Colecistectomia precoce:– Método de escolha;– Seguro;– Custo-efetivo;– Retorno rápido às atividades.

Questões...

Quando é o melhor tempo para a colecistectomia na Colecistite

Aguda?

• Precocemente, após a admissão REC A.• Porque

< perda de sangue,

< tempo operatório,

< taxa de complicações,

< tempo de internação

< custo

Qual tipo de Colecistectomia: Convencional ou VL?

• Por Videolaparoscopia;• Porque

– < custo;

– < hospitalização;

– Recuperação mais rápida.

–OBS1: “Não hesitar em converter se anatomia difícil”

–OBS2: Se muito difícil – drenagem (colecistostomia ou drenagem percutânea)

Qual o tto preferido para Colecistite Aguda segundo a Gravidade?

• Grau I – LEVE:– CVL precocemente (até 72 Hs, 96 Hs)

• Grau II – MODERADA:– Colecistectomia precocemente

– Se inflamação grave:(>72 Hs, parede > 8mm, leucocitose>18000): Drenagem percutânea ou cirúrgica

• Grau III – GRAVE:– Drenagem (percutânea ou Cirúrgica)

– Colecistectomia

Quanto tempo após a drenagem se deve fazer a Colecistectomia?

• Precocemente, ainda durante a mesma internação; REC B

• Assim que houver melhora da inflamação.

• São necessários estudos

Quando realizar CVL após a CPRE ter extraído cálculo da VBP?

• Precocemente, na mesma internação.

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