câncer de mama karen dÁvila; letícia vargas; lisiane machado; luciana de sousa fundação...

Câncer de Mama

Karen d’Ávila; Letícia Vargas; Lisiane Machado; Luciana de Sousa

Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre

Departamento de Genética e Evolução

HISTÓRICO

• Literatura Romana (100 d.C.);

• Paul Broca (séc. XIX);

HISTÓRICO

• Marie Claire King (1990) – mapeamento do BRCA1 (BReast CAncer 1);

• Wooster et al (1995) – mapeamento do BRCA2 (BReast CAncer 2);

INTRODUÇÃO

• CM – raro antes dos 35 anos;

• CM hereditário – aparecimento mais precoce;

• BRCA1 e BRCA2 – cerca de 84% dos casos de câncer de mama (CM) hereditário;

• Risco de câncer de ovário – associado ao BRCA1/BRCA2;

• Risco de CM em homens – associado ao BRCA2;

• Outros genes possivelmente envolvidos com CM: ATM, PT53, gene do receptor de andrógenos, gene do receptor de estrógeno (BRCA3?).

EPIDEMIOLOGIA

• 1 milhão de casos novos/ano;• Neoplasia maligna mais comum em mulheres

(18% das neoplasias femininas);• 1/10 mulheres tem probabilidade de desenvolver

CM durante a vida;• Estimativa para 2000: 28.340 novos casos;• 5 – 10% dos CM possuem uma predisposição

genética

mapa

CLÍNICA

mama

ASPECTOS CLÍNICOS

Fatores Prognósticos• Acometimento dos linfonodos• Tamanho tumoral• Contorno do tumor• Tipo histológico• Grau histológico• Invasão vascular• Receptores hormonais• Medida da proliferação tumoral• Idade

ASPECTOS CLÍNICOS

FATORES PREDISPONENTES

• Idade

• História familiar

• Dieta

• Fatores reprodutivos e hormonais

• História de câncer

• Fatores genéticos

ASPECTOS CLÍNICOS

• Anamnese

• Exame físico

• Auto exame

ASPECTOS CLÍNICOS

Exames de imagem

• Mamografia

• Ultra-sonografia

• TC e RM

• PAAF e citologia aspirativa

• Citologia do fluxo papilar

• Biópsia

ASPECTOS CLÍNICOS

Tratamento

• Mastectomia radical modificada

• Radioterapia adjuvante

• Quimioterapia

BASES GENÉTICAS

BASES GENÉTICAS

PATOLOGIA DO CÂNCER

- Oncogenes- Genes controladores da apoptose- Genes reparadores de danos ao DNA- Genes supressores de tumor (BRCA1, BRCA2 e

TP53)

BASES GENÉTICAS

• GENES SUPRESSORES DE TUMOR

– controle do ciclo celular

– transcrição

BASES GENÉTICAS

• Padrão de herança das mutações nos genes BRCA1, BRCA2.

BASES GENÉTICAS

Padrão de Herança Autossômica Dominante

BASES GENÉTICAS

• Critérios de herança autossômica dominante:– o fenótipo aparece em todas as gerações, e toda pessoa

afetada tem um genitor afetado. Exceções:1- mutação nova num gameta de genitor fenotipicamente normal; 2-gene não penetrante;

– filhos de genitores afetados têm um risco de 50% de herdar o caráter;

– familiares fenotipicamte normais não transmitem o fenótipo para seus filhos, exceto quando esses possuem o gene mutado mas ele não é penetrante;

– mulheres e homens têm a mesma probabilidadede transmitir o fenótipo aos filhos de ambos os sexos

BASES GENÉTICAS

• A penetrância dos genes BRCA1 e BRCA2 é variável, oscilando entre 40 e 80%

BASES GENÉTICAS

• Herança autossômica recessiva?

BASES GENÉTICAS

• Justificativa para o fato do desenvolvimento de câncer num grande número de indivíduos que tem apenas uma única mutação herdada em um gene supressor de tumor: Teoria de Knudson

BASES GENÉTICAS

TEORIA DE KNUDSON:1) Uma mutação em um dos alelos do gene é

herdada através de uma célula germinativa;

2) A primeira mutação é seguida por uma segunda mutação envolvendo a deleção ou a perda da função do alelo restante normal.

BASES GENÉTICAS

• 5 a 10% dos CM são hereditários;

• genes com baixa freqüência;

BASES GENÉTICAS

Judias Asquenazitas

TEORIA DA DERIVA GENÉTICA

BIOLOGIA MOLECULAR

BRCA1 BRCA2Localização 17q12-21 13q12-13

Tamanho do Gene 100kb 70kbProteína 1863 aminoácidos 3418 aminoácidos

Supressor de tumor;

Função Interação com proteínas nucleares; Idem BRCA1Possível papel na reparação de danos ao DNA

Mutações ~ 500 ~ 200

BRCA1 BRCA2Idade de Início ~ 40 - 50 anos ~ após os 50 anos

Risco de outros tumores Risco de 30-60% Ca de Ovário CM masculino, Ca de OvárioPróstata, Cólon Próstata, Bexiga, Pâncreas

Mutações em CM Muito raro (< 5%) < 5%esporádico

MUTAÇÕES• BRCA1 (80%)

Frameshift

proteína truncada (87%)

Nonsense

MUTAÇÃO NONSENSE

MUTAÇÕES

• BRCA1OUTRAS:

- mutações reguladoras

- splice-site

MUTAÇÃO SPLICE-SITE

MUTAÇÕES

BRCA2

Todas as mutações no BRCA2 resultam em uma interrupção da síntese de proteínas, sendo a maioria do tipo frameshift.

BRCA1

Na ausência de mutações, está envolvido na transcrição, apoptose,

ciclo celular, reparo do DNA e desenvolvimento biológico

BRCA1• Presença de um domínio RING finger (Really

Interesting New Gene) na posição N-terminal, comum a muitos fatores de transcrição.

BRCA1• Presença de uma granin motif, denominada BRCT, na posição

C-terminal, envolvida na maior parte das mutações encontradas no BRCA1. Estão presentes, também, em proteínas envolvidas na reparação do DNA e no metabolismo.

BRCA1

EXEMPLO DE PROTEÍNAS COM CAPACIDADE DE LIGAÇÃO AO BRCA1:

- BAP1 (BRCA1 Activator Protein 1) – aumento do controle supressor do BRCA1 sobre as células de crescimento;

- BARD1 (BRCA1 Associated RING Domain 1) – envolvida na resposta aos danos ao DNA.

BRCA1

FAMÍLIAS Alu

Presentes em grande quantidade na região central do BRCA1, estabelecendo uma facilitação para que ocorram grandes deleções e duplicações.

BRCA1

• Oligonucleotídeos antisense

• Retrovírus capazes de expressar a proteína BRCA1

BRCA2

• Compreende 26 éxons;

• Éxon 10 e éxon 11 perfazem 60% da região codificadora;

• Proteína formada – sem região de domínio definida.

BRCA2

TP 53

• 17p 13.1

• Gene supressor de tumor (“guardião do genoma”);

• A proteína p53 prolonga o tempo do ciclo celular, induzindo ao reparo do DNA ou a apoptose;

• Inativado por mutações puntuais;

TP53

• Relação com a Síndrome de Li-Fraumeni;

• Mutação presente em 50% dos CM esporádicos;

• Nas linhagens germinativas, está presente em menos de 1%.

OUTROS GENES

• Receptor de estrógeno no cromossomo 6q;

• Cromossomo 8p12-22

• Região telomérica do cromossomo 16q

• Receptor de andrógenos (cromossomo Xq 11.2-12) - CM em homens.

SÍNDROMES ASSOCIADAS

• Li-Fraumeni • Ataxia-Telandectasia• Doença de Cowden• Gorlin (autossômica dominante, 9q31), Muir-Torre

(autossômica dominante, 2p), Reifestein(mutação no receptor no cromossoma X) e Peutz-Jegher

DIAGNÓSTICO GENÉTICO

• Estimativas de risco empírico para CM

- história familiar- bagagem étnica- segregação de gene mutado- gene mutado implicado na gênese de CM

• TABELA

DIAGNÓSTICO GENÉTICOTeste Genético Molecular

• Baseado no DNA- oligonucleotídeo alelo-específico (ASO)- proteína truncada (PTT)- eletroforese em gel com gradiente de

desnaturação (DGGE)- polimorfismo unifilamentar conformacional

(SSCP)- seqüenciamento completo de DNA- Southern blotting- análise heteroduplex (HA)

DIAGNÓSTICO GENÉTICO

• Suspeita de CM hereditário

- história familiar de CM e/ou câncer de ovário (herança autossômica dominante)- idade precoce no diagnóstico- doença bilateral ou multifocal- CM em homem- história de câncer

DIAGNÓSTICO GENÉTICO

Diagnóstico Genético Molecular

• Avaliação molecular do DNA

• Confiabilidade ?

DIAGNÓSTICO GENÉTICO

Diagnóstico Genético Molecular

• Quando oferecer:- indivíduos sob alto risco

- parentes

- indivíduos afetados

- influência sobre o manejo médico

DIAGNÓSTICO GENÉTICO

Diagnóstico Genético Molecular• Técnica laboratorial

- Oligonucleotídeo alelo-específico (ASO)- Proteína truncada (PTT)- Eletroforese em gel com gradiente de desnaturação (DGGE)- Polimorfismo unifilamentar conformacional (SSCP)- Seqüenciamento completo de DNA- Southern blotting- Análise Heteroduplex

DIAGNÓSTICO GENÉTICO

Diagnóstico Genético Molecular

• Limitações

- aproximadamente 20% das mutações são perdidas

- significado biológico da mutação

- penetrância da mutação

DIAGNÓSTICO GENÉTICO

Diagnóstico Genético Molecular• Interpretação de um teste positivo para

mutações de significado clínico inserto- estudo da família

- análise da freqüência de alelos- ensaio para função de proteínas

• Interpretação de um teste negativo• Interpretação de um teste positivo

ACONSELHAMENTO GENÉTICO

• Objetivo• Avaliação de predisposição

- aconselhamento pré e pós-teste- contribuição para decisões clínicas- pequeno risco de desenvolver CM antes

dos 25 anos de idade- pais de indivíduo portador de mutação- aspectos clínicos da penetrância

ACONSELHAMENTO GENÉTICO

• Indivíduo com mutação diagnosticada

• Parentes sob risco que não herdaram a mutação

• Prole de indivíduo com mutação

• Teste pré-natal

MANEJO PROFILÁTICO

• Rastreamento

• Cirurgia profilática

• Quimioprevenção

- tamoxifeno

• Assistência psicológica

• Terapia gênica

PROGNÓSTICO

A maioria dos estudos não encontrou diferença significativa em relação à sobrevida entre indivíduos com mutações (BRCA1 e BRCA2) e controles.

CONCLUSÃO

• Tendo em vista o grande impacto do CM sobre a sociedade, grandes esforços vêm sendo feitos com o objetivo de esclarecer os mecanismos moleculares envolvidos na gênese desse processo neoplásico, bem como na busca de novas alternativas terapêuticas;

• Com o mapeamento dos genes BRCA1 e BRCA2, houve grandes avanços que geraram subsídios para a formulação de hipóteses que poderão auxiliar, no futuro, os modelos de tratamento e mediadas preventivas.

CONCLUSÃO

• Ainda há muito a ser descoberto. As bases genéticas do CM ainda carecem de maiores esclarecimentos. Muitos genes, possivelmente envolvidos com o CM hereditário, ainda precisam ser mapeados visando desvendar a etiologia dessa neoplasia.

QUESTÕES REMANESCENTES

• Há mutação dos genes BRCA1 e BRCA2 envolvidas em formas esporádicas de câncer de mama?

• Quais são as funções das proteínas codificadas por esses genes?

• Existem outro(s) gen(s) predisponente(s) ao câncer de mama, e, se existem, qual a sua freqüência e seus riscos associados?

• Como os fatores genéticos e não genéticos interferem nos riscos associados com mutação nos genes BRCA1 e BRCA2, e como esses fatores podem ser manipulados a fim de diminuir o risco individual?