avaliacao pac neurologico

Avaliação do Paciente Avaliação do Paciente NeurológicoNeurológico

Dra. Viviane Cordeiro VeigaDra. Viviane Cordeiro Veiga

Unidades de Terapia Intensiva NeurológicaUnidades de Terapia Intensiva Neurológica

Hospital Beneficência PortuguesaHospital Beneficência Portuguesa

Alterações do nível de Alterações do nível de consciênciaconsciência

�� Sonolência: indivíduos que despertam sob Sonolência: indivíduos que despertam sob leve estímulo.leve estímulo.

�� Torpor: indivíduos que apresentam Torpor: indivíduos que apresentam comprometimento da fala e diminuição comprometimento da fala e diminuição comprometimento da fala e diminuição comprometimento da fala e diminuição das atividades físicas e mentais.das atividades físicas e mentais.

�� Coma: ausência de consciência e da Coma: ausência de consciência e da capacidade de despertar. Indivíduo capacidade de despertar. Indivíduo encontraencontra--se completamente irresponsivo.se completamente irresponsivo.

Recuperação

COMA

Morte Recuperação da

Consciência

Morte Encefálica

Exame do Paciente ComatosoExame do Paciente Comatoso

�� Postura do corpo e dos membrosPostura do corpo e dos membros�� Presença de movimentos espontâneos em Presença de movimentos espontâneos em

um ou nos dois lados do corpoum ou nos dois lados do corpo�� Posição da cabeça e dos olhosPosição da cabeça e dos olhos�� Posição da cabeça e dos olhosPosição da cabeça e dos olhos�� Ritmo e frequência respiratóriaRitmo e frequência respiratória�� Rigidez de nucaRigidez de nuca

Exame ClínicoExame Clínico

�� Avaliação pupilasAvaliação pupilas�� miose/midríasemiose/midríase�� iso/anisocoriaiso/anisocoria�� reflexo fotomotorreflexo fotomotor�� reflexo fotomotorreflexo fotomotor

�� Escala de coma Escala de coma –– GlasgowGlasgow

�� Escala de Ramsay (sedados)Escala de Ramsay (sedados)

ESCALAS NEUROLÓGICASESCALAS NEUROLÓGICAS

�� PadronizamPadronizam aa avaliaçãoavaliação neurológicaneurológica dede umaumamaneiramaneira objetiva,objetiva, reprodutívelreprodutível ee universaluniversal..

�� ESCALAESCALA DEDE GLASGOWGLASGOW:: ((33 –– 1515))�� ESCALAESCALA DEDE GLASGOWGLASGOW:: ((33 –– 1515))

ABERTURAABERTURA OCULAROCULAR

RESPOSTARESPOSTA VERBALVERBAL

RESPOSTARESPOSTA MOTORAMOTORA

ABERTURA OCULARABERTURA OCULAR

44 –– AberturaAbertura ocularocular espontâneaespontânea

33 –– AberturaAbertura ocularocular aoao estímuloestímuloverbalverbalverbalverbal

22 –– AberturaAbertura ocularocular aoao estímuloestímulodolorosadolorosa

11 –– AusênciaAusência dede aberturaabertura ocularocular

Estímulo dolorosoEstímulo doloroso

RESPOSTA VERBALRESPOSTA VERBAL

5.5. OrientadoOrientado.. (O(O pacientepaciente responderesponde coerentementecoerentemente eeapropriadamenteapropriadamente àsàs perguntasperguntas sobresobre seuseu nomenome eeidade,idade, ondeonde está,está, aa datadata etcetc..))

4.4. DesorientadoDesorientado (O(O pacientepaciente responderesponde àsàs perguntasperguntascoerentementecoerentemente masmas háhá algumaalguma desorientaçãodesorientação eecoerentementecoerentemente masmas háhá algumaalguma desorientaçãodesorientação eeconfusãoconfusão..))

3.3. PalavrasPalavras inapropriadasinapropriadas.. (Fala(Fala aleatória,aleatória, masmas semsemtrocatroca conversacional)conversacional)..

2.2. SonsSons ininteligíveisininteligíveis.. (Gemendo,(Gemendo, semsem articulararticularpalavraspalavras..))

1.1. AusenteAusente..

RESPOSTA MOTORARESPOSTA MOTORA

6.6. ObedeceObedece ordensordens verbaisverbais.. (O(O pacientepaciente fazfazcoisascoisas simplessimples quandoquando lhelhe éé ordenadoordenado..))

5.5. LocalizaLocaliza estímuloestímulo dolorosodoloroso..

4.4. RetiradaRetirada inespecíficainespecífica àà dordor..4.4. RetiradaRetirada inespecíficainespecífica àà dordor..

3.3. PadrãoPadrão flexorflexor àà dordor ((decorticaçãodecorticação))..

2.2. PadrãoPadrão extensorextensor àà dordor ((descerebraçãodescerebração))..

1.1. SemSem respostaresposta motoramotora..

ESCALA DE GLASGOWESCALA DE GLASGOW

�� ClassificaçãoClassificação dodo TraumaTrauma cranioencefálicocranioencefálico(ATLS,(ATLS, 20052005))

�� 33--88 == gravegrave (necessidade(necessidade dede intubaçãointubação�� 33--88 == gravegrave (necessidade(necessidade dede intubaçãointubaçãoimediata)imediata)

�� 99--1313 == moderadomoderado

�� 1414--1515 == leveleve

Princípios GeraisPrincípios GeraisTamanho da Tamanho da

PupilaPupilaResposta ao Resposta ao

estímulo estímulo luminosoluminoso

AlteraçãoAlteração Local da lesão Local da lesão estruturalestrutural

Causas Causas metabólicasmetabólicas

ReativasReativas Pupilas normaisPupilas normais NenhumaNenhuma NenhumaNenhuma

ReativasReativas Pupilas pontinas Pupilas pontinas (puntiformes)(puntiformes)

Ponte (lesão das vias Ponte (lesão das vias simpáticas simpáticas descendentes)descendentes)

Opiáceos Opiáceos (arreativas)(arreativas)

ReativasReativas Miose bilateralMiose bilateral Cerebral disfuso; Cerebral disfuso; diencéfalo (hipotálamo; diencéfalo (hipotálamo; hemorragtia talâmica)hemorragtia talâmica)

Encefalopatia Encefalopatia metabólicametabólicaAnóxia (fase inicial)Anóxia (fase inicial)

Não reativasNão reativas Pupilas médioPupilas médio--fixasfixas Mesencéfalo (lesão Mesencéfalo (lesão tanto de vias simpáticas tanto de vias simpáticas

GlutetimidaGlutetimida(4(4--5 mm de diâmetro)5 mm de diâmetro) tanto de vias simpáticas tanto de vias simpáticas

como parassimpáticas)como parassimpáticas)

Não reativasNão reativas Pupilas tectais Pupilas tectais (5(5--8 mm de diâmetro)8 mm de diâmetro)

Tecto mesencefálicoTecto mesencefálico AnticolinérgicosAnticolinérgicosParada cardíacaParada cardíaca

ReativasReativas Miose unilateralMiose unilateral Trato simpático (p.ex., Trato simpático (p.ex., Sd Claude BernardSd Claude Bernard--Horner)Horner)

Não reativaNão reativa Midríase paralítica Midríase paralítica unilateralunilateral

Núcleo ou fibras do NC Núcleo ou fibras do NC III (p.ex., hérnia uncal)III (p.ex., hérnia uncal)

reativas

reativas

isocóricas e não reativas

isocóricas e reativas

reativas

isocóricas e não reativas

Sd Claude-Bernard-HornerParalisia do NC III

ESCALA DE RAMSAYESCALA DE RAMSAY

�� OO objetivoobjetivo éé avaliaravaliar oo graugrau dede sedaçãosedação dedepacientespacientes emem usouso dede fármacosfármacos sedativossedativos..

�� NelaNela estãoestão contempladoscontemplados doisdois tipostipos dede�� NelaNela estãoestão contempladoscontemplados doisdois tipostipos dedesituaçõessituações:: pacientespacientes acordadosacordados eeinconscientesinconscientes..

ESCALA DE RAMSAYESCALA DE RAMSAY

GrauGrau 11 --pacientepaciente ansioso,ansioso, agitado,agitado, colaboracolabora ee atendeatende

GrauGrau 22 --cooperativo,cooperativo, orientado,orientado, tranqüilotranqüilo colaboracolabora eeatendeatende

GrauGrau 33 --sonolento,sonolento, atendendoatendendo aosaos comandoscomandosGrauGrau 33 --sonolento,sonolento, atendendoatendendo aosaos comandoscomandos

GrauGrau 44 --dormindo,dormindo, responderesponde rapidamenterapidamente aoaoestímuloestímulo glabelarglabelar ouou aoao estímuloestímulo sonorosonorovigorosovigoroso

GrauGrau 55 --dormindo,dormindo, responderesponde lentamentelentamente aoao estímuloestímuloglabelarglabelar ouou aoao estímuloestímulo sonorosonoro vigorosovigoroso

GrauGrau 66 --dormindo,dormindo, semsem respostaresposta

Diagnóstico Diferencial ComaDiagnóstico Diferencial Coma

�� Intoxicação: álcool, drogas sedativas, opiáceosIntoxicação: álcool, drogas sedativas, opiáceos�� Distúrbios metabólicos: anóxia, hiponatremia, Distúrbios metabólicos: anóxia, hiponatremia,

hipernatremia, uremiahipernatremia, uremia�� Infecções sistêmicas gravesInfecções sistêmicas graves

ChoqueChoque�� ChoqueChoque�� Estados pósEstados pós--comiciais, status epiléticoscomiciais, status epiléticos�� EclâmpsiaEclâmpsia�� Hidrocefalia agudaHidrocefalia aguda�� Hipertermia grave, hipotermiaHipertermia grave, hipotermia

Monitorização PICMonitorização PIC

Pressão intracranianaPressão intracraniana•• Manter abaixo de 20 Manter abaixo de 20

mmHgmmHg

•• PPC PPC ≥≥ 60 mmHg60 mmHg

��PPC = PAM PPC = PAM -- PICPIC��PPC = PAM PPC = PAM -- PICPIC

•• Características das Características das

ondas:ondas:

��COMPLACÊNCIACOMPLACÊNCIALundberg (1960)Lundberg (1960)

CURVA P.I.C.CURVA P.I.C.P1

P2P3

P1

P2 P3

NORMALCOMPLACÊNCIA

Derivação Ventricular ExternaDerivação Ventricular Externa

•• Monitorização PIC.Monitorização PIC.•• Controle HIC Controle HIC –– Drenagem Drenagem

LCR:LCR:�� Suficiente para manter a PIC por Suficiente para manter a PIC por

volta de 15 mmHg volta de 15 mmHg volta de 15 mmHg volta de 15 mmHg

•• Dificuldade:Dificuldade:�� Ventrículos pequenos.Ventrículos pequenos.

•• Complicações principais:Complicações principais:�� Obstrução.Obstrução.�� Infecção.Infecção.

~ 15 mmHg

DVEDVE

�� Zerar no conduto auditivo externoZerar no conduto auditivo externo�� Inspecionar a região de inserção do Inspecionar a região de inserção do

catetercateter�� Anotar débito, aspecto e cor da drenagem Anotar débito, aspecto e cor da drenagem �� Anotar débito, aspecto e cor da drenagem Anotar débito, aspecto e cor da drenagem

do líquordo líquor�� Evitar tracionamento do cateterEvitar tracionamento do cateter�� Nunca aspirar ou injetar solução no Nunca aspirar ou injetar solução no

catetercateter

Protocolo INETI -2008

CuidadosCuidados

�� Cabeceira elevada 30º.Cabeceira elevada 30º.�� Sedação e analgesiaSedação e analgesia�� Protetor gástricoProtetor gástrico

Controle glicemiaControle glicemia�� Controle glicemiaControle glicemia�� Mudança de decúbitoMudança de decúbito�� DietaDieta

www.ineti.med.bwww.ineti.med.b

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