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Modelagem da Linha de Cuidado do Município Atividade de dispersão

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Modelagem da Linha de Cuidado do Município

Atividade de dispersão

Linha de Cuidado é...

“uma forma de articulação de recursos e das práticas de produção de saúde, orientadas por diretrizes clínicas, entre as unidades de atenção de uma dada região de saúde, para a condução oportuna, ágil e singular, dos usuários pelas possibilidades de diagnóstico e terapia, em resposta às necessidades epidemiológicas de maior relevância”. (Mendes)

Retinopatia , glaucoma ou

catarata

Nefropatia

Neuropatia

MICROVASCULAR MACROVASCULARDoença

Cerebrovascular -AVC

Doença arterial coronariana-

(Infarto do Miocárdio, Angina

etc.)

Doença vascular periférica

Linha de Cuidado: cuidado Integral da pessoa com Diabetes Melitus

A organização de sistemas e redes para atenção ao Diabetes podem ser efetivos quando aplicados a

qualquer outra doença crônica

A organização do sistema de saúde deve enfatizar o CUIDADO DA PESSOA COM DIABETES E NÃO O DIABETES

FLUXOCuidado ao

Diabético

DIABETES : Intervenção múltiplasComo organizar em Rede?

Ações daequipe

Consultas

Laboratórios

Exames diagnósticos e de acompanhamento

Intervenções

Imunização, Orientação nutricional Exame preventivo do p é

Serviço Psicologia, Suporte social,Assistência Farmacêutica

Controle PA e glicemia capilar,Controle do tabagismo, etc

Endocrinologia , Cirurgia vascular, Cardiologia

Oftalmologia, etcReferência

Especializada

Atividades educativas e de auto-cuidado

Insulinaterapia, Atividade f ísica,Orientação dietética e alimentar,

Manejo da medica çãoMonitorização de glicemia capilar

etc

Os programas de gerenciamento de doen ças crônicas devem abordar todo o espectro da história natural e necessidades do indiv íduo por todo o ciclo de

vida : promoção , prevenção dos riscos, diagnóstico precoce, tratamento, continuidade do cuidado, prevenção de complicações, cuidado das

intercorrências, comorbidades, reabilitação.

Desenhando...

Para desenhar a Linha de Cuidado é importante lembrar a estrutura operacional das RAS:

ØA Atenção Primária à Saúde: o Centro de comunicação e coordenaçãoØ Os pontos de aten ção secundários e terciáriosØ Os sistemas de apoioØ Os sistemas log ísticosØ O sistema de governan ça

A- Dentre a População adstrita (por equipe ou por território); B- Estimar a população ≥18 anos (usar IBGE ou SIAB); C - Para o cálculo da prevalência de DM e HA no seu terri tório, usar o % de referênc ia do seu estado, seguindo o Vigi tel vigente.

1º Passo: Identificar a população de risco para realizar a programaçãoCálculo da estimativa de n º de pessoas com Diabetes e Hipertensão em uma (01) equipe de SF:

A partir de sua realidade na Unidade de Saúde, problematizar a realização do cuidado de um cas o, por ex: uma pes soa com DM recém diagnosticada com risco médio, uma pessoa com DM que agudi za e um pessoa com DM muito complexa.

Passos para Modelagem da Linha de Cuidado

Estimativa de portadores / equipe Média de cobertura / equipe = 4.000 pessoas

Cálculo da população ≥ 18 anos (+ ou – 70,5% da pop./equipe)

Prevalência estimada de Hipertensão (HA) = 23,3% -VIGITEL/2010

Prevalência estimada de DM = 6,3% - VIGITEL/2010Cada equipe de saúde da família deve cuidar de:

•657 portadores de Hipertensão •178 portadores de Diabetes

Estimativa Nacional da CNHD

Passos para Modelagem da Linha de Cuidado

• 2º Passo: Identificar os Pontos de Atenção (locais que produzem as ações de saúde) no Município/ Distrito utilizando a matriz de Mendes

• 3º Passo: Identificar as competências de cada ponto de atenção utilizando a matriz de Mendes

• 4º Passo: Identificar o sistema logístico para o cuidado dos usuários (cartão SUS, prontuário eletrônico, centrais de regula ção, sistema de transporte sanit ário);

• 5º Passo: Identificar o sistema de apoio para decisão(diagnóstico, terapêutico, assistência farmacêutica e sistema de informação);

Identificando Pontos de Aten çãoMATRIZ DE DESENHO DA REDE DE ATENÇÃO

Passos para Modelagem da Linha de Cuidado

• 6º Passo: Identificar o sistema de gestão da rede(espaços de pactuação – colegiado de gestão, PPI, CIR, CIB, etc)

• 7º Passo: Identificar a população de risco e realizar a programação – planilha de parâmetros de programação para a PPI.

Parâmetros AssistenciaisParâmetros Assistenciais

A seguir disponibilizamos os parâmetros assistenciais estabelecidos pelo Ministério da Saúde para HA e DM, que poderá ser utilizado como base para cálculo de demanda, para a contratualização da RAS no município.

Parâmetros Assistenciais Parâmetros Assistenciais -- HIPERTENSÃOHIPERTENSÃOSaSaúúde do Adulto de do Adulto –– AtenAtençção Bão Báásicasica

HIPERTENSÃOPopulação alvo, Metas e Ações Parâmetros Observações

População alvo População ≥ 18 anos

Prevalência de Hipertensão ArterialPopulação ≥ 18 anos, seguindo a

prevalência atual do VIGITEL (2010, Brasil = 23,3%)

Estados e Municípios: Para o cálculo da prevalência, usar o % de referência do seu estado, seguindo o

Vigitel vigente

Meta (cobertura) 70% 70% dos auto-referidos no Vigitel vigente.Atendimento em UBS 80% 80% da meta (cobertura) precisa ser atendido em UBS.

Consulta Médica 4/pac/anoConsulta Enfermagem 6/pac/ano

Ativ. Educativa na Unidade 6/pac/ano 15/grupoConsulta de Nutrição 2/pac/anoVisita domiciliar ACS 12/pac./ano

ECG 2/pac/anoGlicemia em jejum 4/pac/ano se também for diabético - 12/pac/ano

Colesterol total 1/pac/anoHDL 1/pac/anoLDL 1/pac/ano

Triglicerídeos 1/pac/anoCreatinina 1/pac/ano

Ácido Urico 1/pac/anoEAS 1/pac/ano

Microalbuminuria 1/pac/anoPotássio 1/pac/ano

Mapeamento de Retina 1/pac/anoHematócrito 1/pac/ano

Parâmetros Assistenciais Parâmetros Assistenciais –– HIPERTENSÃOHIPERTENSÃOSaSaúúde do Adulto de do Adulto –– AtenAtençção Especializadaão Especializada

HIPERTENSÃO ARTERIALPopulação Alvo, Meta e Ações Parâmetros Observações

População alvo População referendada pelas UBS

Meta (cobertura) 30% 30% dos Hipertensos atendidos em UBS

Consulta Médica Especializada 2/pac/anoConsulta Enfermagem 2/pac/anoECG 2/pac/anoGlicemia em jejum 2/pac/anoColesterol total 1/pac/anoHDL 1/pac/anoTriglicerídeos 1/pac/anoCreatinina 1/pac/anoÁcido Urico 1/pac/anoEAS 1/pac/anoMicroalbuminuria 1/pac/anoPotássio 1/pac/anoEcocardiograma 1/pac/anoTSH 1/pac/anoConsulta de Nutrição 2/pac/anoClearance de creatinina 1/pac/anoProteinuria 24 anos 1/pac/anoMonitorização ambulatorial de PA 1/pac/anoRX PA e perfil 1/pac/anoAtividade educativa de assistência especializada 1/pac/anoTeste ergométrico 1/pac/anoAssistência domiciliar 1/pac/anoAtendimento ambulatorial com observação até 6 horas 1/pac/anoAtendimento em assistência social 2/pac/ano

Parâmetros Assistenciais Parâmetros Assistenciais -- DIABETESDIABETESSaSaúúde do Adulto de do Adulto –– AtenAtençção Bão Báásicasica

DIABETESPopulação alvo, Metas e Ações Parâmetros Observações

População alvo População ≥ 18 anos

Prevalência de Diabetes Mellitus População ≥ 18 anos, seguindo a

prevalência atual do VIGITEL (2010, Brasil = 6,3%)

Estados e Municípios: Para o cálculo da prevalência, usar o % de referência do seu estado, seguindo o Vigitel vigente.

Meta (cobertura) 70% 70% dos auto-referidos no Vigitel vigente.Atendimento em UBS 80% 80% da meta (cobertura) precisa ser atendido em UBS.

Consulta Médica 4/pac/anoConsulta Enfermagem 6/pac/ano o exame do pé deve fazer parte destas consultas

Ativ. Educativa na Unidade 6/pac/anoLei nº 11.347 de 27 de setembro de 2006 – obriga a

Educação em Saúde atrelado a disponibilizar insumos para automonitoramento – 15/grupo.

Visita domiciliar ACS 12/pac/anoConsulta de Nutrição 4/pac/ano

Glicemia capilar na unidade 12/pac/ano realizado durante consultas médicas, atividades de enfermagem ou reuniões educativas.

ECG 1/pac/anoGlicemia em jejum 12/pac/ano

Hemoglobina glicosilada 4/pac/anoColesterol total 1/pac/ano

HDL 1/pac/anoLDL 1/pac/ano

Triglicerídeos 1/pac/anoCreatinina 1/pac/anoÁcido úrico 1/pac/ano

EAS 1/pac/anoMicroalbuminuria 1/pac/ano

Mapeamento de retina 1/pac/anoCurativo c/ debrid. em pé diabético 0,01Xnº DM previstos

Curativo simples 5 proc/paciente

Parâmetros Assistenciais Parâmetros Assistenciais –– DIABETESDIABETESSaSaúúde do Adulto de do Adulto –– AtenAtençção Especializadaão Especializada

DIABETES MELLITUSPopulação Alvo,Meta e Ações Parâmetros Observações

População alvo População referendada pelas UBSMeta (cobertura) 30% 30% dos Diabéticos atendidos em UBS

Consulta Médica Especializada 4/pac/ano endócrino e/ou cardioConsulta Enfermagem 6/pac/ano o exame do pé deve fazer parte dessas consultas

ECG 1/pac/anoHemoglobina glicosilada 2/pac/ano

Glicemia capilar na unidade 12/pac/ ano Glicemia em jejum 4/pac/ano

Colesterol total 1/pac/anoHDL 1/pac/ano

Triglicerídeos 1/pac/anoCreatinina 1/pac/anoÁcido úrico 1/pac/ano

EAS 1/pac/anoMicroalbuminuria 1/pac/ano

Mapeamento da Retina 1/pac/anoCurativo c/ debrid. em pé diabético 0,01 x nº DM previstos

Curativo simples 5 proc/pacienteConsulta de Nutrição 4/pac/ano

Atendimento em psicologia 2/pac/anoClearance de creatinina 1/pac/ano

Proteinuria 24 anos 1/pac/anoMonitorização ambulatorial de PA 1/pac/ano

RX PA e perfil 1/pac/anoAtiv. Educativa de assistência especializada 1/pac/ano

Teste ergométrico 1/pac/anoAssistência domiciliar 1/pac/ano

Atendimento ambulatorial c/observ. até 6 horas 1/pac/anoAtendimento em assistência social 4/pac/ano

www.qualidia.com.br

[email protected] .saude.gov.br/cnhd

Coordenação Nacional de Hipertensão e Diabetes

Departamento de Atenção BásicaMinistério da Saúde