aula 5 - medicina 1

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Sistema nervoso autonômico: Introdução

Aula 5

Programa• História da definição e conceituação funcional do SNA;

• Anatomia básica do SNA;

• Eixo simpático e eixo parassimpático e a organização de sinapses noradrenérgicas e colinérgicas;

• Co-transmissão no SNA

• Aferentes do SNA: Nocicepção, interocepção, sentidos especiais.

• Eferentes do SNA: gânglios simpáticos, nervos cranianos, vias pélvicas, regulação pelo SNC;

• Algumas funções do SNA: Controle e acomodação do diâmetro da pupila e lacrimação; piloereção; atividade sexual; carga alostática; mal-estar.

Definições de SNA

• Phillipe Pinel (1745-1826): As doenças mentais são causadas pela função anormal dos gânglios abdominais.

• Bichat (1771-1802): Divisão da atividade em duas formas, uma governada pelo cérebro (“vida relacional”) e outra governada pelos gânglios abdominais (“vida vegetativa”).

• John Langley (1852-1925): Cunhou o termo “sistema nervoso autonômico”; notou a ausência de pericários aferentes nos gânglios autonômicos e definiu o SNA como um sistema puramente motor.

Langley (1903): Podemos considerar “como fibras autonômicas aquelas que dão origem aos reflexos em tecidos autonômicos, e que são incapazes de originar diretamente a sensação”.

Problematizando a autonomia do SNA

• Os nrns nos gânglios autonômicos não apresentam padrões de disparo suficientemente integrados para regular funções fisiológicas (possível exceção: nrns no SNE).

• Quando o controle cerebral dos nrns pré-ganglionares espinais é removido (p. ex., quadriplegia), funções cardiovasculares, entéricas e da bexiga são profundamente afetadas.

• Essas observações apontam para um quadro no qual o SNA é melhor entendido como uma das saídas pelas quais o SNC controla os órgãos.

Uma definição de compromisso

• Refere-se aos neurônios, gânglios e plexos situados na cabeça, tórax, abdome e pélvis, e às conexões axonais desses neurônios.

• Esses neurônios inervam glândulas de secreção exócrina, coração, musculatura lisa de paredes de vasos e órgãos do trato GI, sistema respiratório e geniturinário, músculos da íris e corpo ciliar.

• Junto com as vias motoras somáticas que inervam músculos esqueléticos e vias neuroendócrinas, são a forma com que o sistema nervoso central manda comandos para o resto do corpo.

Divisões do SNA

Receptor ionotrópico; despolarização rápida

Receptores metabotrópicos; despolarização lenta, efeitos celulares

Inibição pré-sinápticarecíproca

Co-transmissão

• Fibras pré-ganglionares– Neuropeptídeos medeiam

EPSPs lentos, facilitando a transmissão colinérgica.

• SNE– Substância P– Peptídeo intestinal

vasoativo (VIP)– Encefalina– 5-HT– ATP

• Parassimpático– ATP– Neuropeptídeo Y (NPY)– Galanina

• Simpático– VIP– Peptído relacionado a

gene da calcitocina (CGRP)

– Somatostatina– Peptídeos opióides

Aferentes do SNA

• Quase toda a comunicação neuronal de uma víscera a outra é mediada por nrns aferentes com pericários localizados nos gânglios da raiz dorsal, ou nos gânglios nodosos dos nervos cranianos inferiores.

• Portanto, os processos integrativos responsáveis pela organização das funções viscerais ocorrem principalmente dentro do SNC.

SNC SNA

• Os nrns pré-ganglionares para o SNA se localizam no tronco encefálico e em regiões da medula espinhal.

• A saída simpática é controlada pelo bulbo raquidiano, ponte e hipotálamo (n. paraventricular, n. ventromedial).

• A saída parassimpática é controlada pelo blbo, ponte e hipotálamo lateral

Aferentes nociceptivos viscerais

• Todas as vísceras são inervadas por axônios não-mielinizados provenientes dos gânglios da raiz dorsal que respondem a estímulos nocivos.

• Quando ativados, esses aferentes produzem uma pcpt cs de dor localizada no órgão.

• Podem resultar em respostas mediadas pelo simpático (p. ex., aumento na PA), mas também ativam atv. motora somática.

Aferentes baroceptivos e quimioceptivos

• Os baroceptores medem a PA via terminações sensoriais especializadas nas artérias carótidas.

• Mudanças na atividade dos baroceptores ativam centros cerebrais que levam a efeitos simpáticos no coração e vasos sangüíneos (via nervos glossofaríngeo e vagal).

• Quimioceptores no seio da carótida sinalizam alterações nos níveis de O2 no sangue.

• Mudanças na atividade desses quimioceptores ativam centros cerebrais que levam a efeitos autonômicos e motores de aumento na PA e taxa cardíaca, aumento na taxa de respiração, e mvmts da cabeça e face.

Diminuição na ventilação

Aumento no PCO2 arterial

↓ pH sangue

Atv. quimioceptores

CO2 plasma

Nrns espinais Aumento na ventilação

Aferentes dos sentidos especiais

• A acomodação do diâmetro da pupila é uma função autonômica (miose/midríase) que responde à entrada sensorial vinda do sistema visual (nível global de incidência de luz).

Aferentes dos sentidos especiais

• Diversos tipos de entrada auditiva podem levar a uma atividade simpática sobre o coração e vasos sangüíneos reflexo de sobressalto.

• Músicas com determinadas ressonâncias emocionais podem nos levar a sensações de “arrepio”, geradas pela ativação simpática de músculos lisos associados aos folículos pilosos.

O sistema nervoso simpático

Fibras pré-ganglionares saem dos nervos espinhais torácicos e lombares

Transmissãovolumétrica

Ativação da medula adrenal

SN simpático: NERs

Ativam fosfolipase C

Inibem transformação ATP em AMPc

Estimulam transformação ATP em AMPc

Degradação: MAO (pré/pós), COMT (pós)

Autoceptores: feedback negativo para o quanta de NE liberado

Feedback em autoceptores α-adrenérgicos e classes farmacológicas

Biologia molecular dos adrenoceptores

Biologia molecular da NE e da Epi

Sítios de reação metabólicos: MAO

Sítios de reação metabólicos: COMT

Dificuldade de penetração na BHE

Neuroquímica da NE

Alguns exemplos da ação da NE

Agonistas dos adrenoceptores

Ação vasoconstritora localQuando associados a anestésicos locais, essa ação preserva a atividade anestésica

iMAOs como simpatomiméticos indiretos

Cocaína e anfetamina como simpatomiméticos indiretos

Epinefrina como agente hemostásico

• A epi pode ser usada topicamente em ferimentos com sangramento para produzir hemostasia local por vasoconstrição.

• Deve-se tomar cuidado com a “vasodilatação rebote” com o fim da atividade vasoconstritora e com efeitos sistêmicos devido à passagem da epi para a circulação.

α-simpatomiméticos

Ações dos simpaticomiméticos1. Contração de músculos lisos e excitação glandular

2. Relaxamento de músculos lisos

3. Ação excitatória cardíaca

4. Ações metabólicas que disponibilizam glicose

5. Ações endócrinas de modulação

6. Modulação da liberação de neurotransmissores

7. Ações sobre o SNC

Aplicações oftálmicas

• Exame de Retina: fenilefrina (máximo efeito aos 30 minutos, recuperação até em 3 horas)

• Descongestionante (hiperemia alérgica, prurido)

Glaucoma

↑ pressão intraocular

Não sintoma → lesão

Tipos:ângulo fechado:Íris dilatada oclui drenagem

ângulo aberto:crônica

Efeitos cardíacos

Aplicações cardíacas

• Emergência do bloqueio cardíaco completo e parada cardíaca: isoprotenerol, adrenalina (redistribuição do volume)

• Insuficiência cardíaca: dobutamina (efeitos inotrópicos positivos, desenvolvimento de tolerância)

Vasoconstrição e vasodilatação

Aplicações Clínicas

1. Condições em que é necessário aumentar o fluxo sangüíneo (hipotensão sistêmica)

2. Condições em que é necessário reduzir o fluxo sangüíneo (restrição local)

1. Condições que precisam aumentar o fluxo sangüíneo (hipotensão sistêmica)

• Choque (hipovolemia, insuficiência cardíaca, reações adversas a medicações, anafilaxia, infecção): isoprotenerol e melhora da perfusão tecidual

• Emergência hipotensiva: agonistas α de ação direta (fenilefrina, noradrenalina, metoxamina)

• Hipotensão ortostática crônica: efedrina oral

2. Condições que precisam reduzir o fluxo sangüíneo (restrição local)

• Hemostasia cirúrgica (face, orais e nasofaríngeas): adrenalina tópica e/ou cocaína

• Reduzir a difusão de anestésicos locais (prolonga duração de ação e reduz a dose): adrenalina 1:200.000 ou outros α-adrenérgicos (efeitos sistêmicos)

• Diminuir a congestão das mucosas (febre do feno, resfriado): fenilefrina, efedrina, oximetazolina (longa ação)

caio@ufpa.brcaio@ufpa.br07/05/2009 SNA: Fármacos adrenérgicos

bloqueio 1 > bloqueio 2

oral (biodisponibilidade baixa, ?)

duração de ação muito longa

penetra no SNC

fenoxibenzamina vs. fentolamina

05/05/2009 Introdução ao SNA

bloqueio 1 > bloqueio 2

oral (biodisponibilidade baixa, ?)

duração de ação muito longa

penetra no SNC

bloqueio 1 = bloqueio 2

absorção oral limitada (?)

t½= 5-7 horas

Antiadrenérgicos centrais e periféricos

β-Simpatolíticos

Farmacodinâmica

Efeitos sobre canaisde sódio

Afinidade

β-Simpatolíticos

inibidores

inibem a contração dos vasos

↓ resistência vascular periférica

↓ pressão arterial (hipotensão postural)

(taquicardia reflexa, bloqueio α2 pré-sinap no coração)

α-simpatolíticos e função cardiovascular

1 contração

Vasos contração

2 dilatação

Outras aplicações clínicas

• Excesso de vasoconstritor local (infiltrações subcutâneas durante administração intravenosa): fentolamina

• Condições com vasoespasmo excessivo e reversível (fenômeno de Raynaud)

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB)

Fenoxibenzamina, Prazosina e análogos (hipotensão postural, melhor com hipertensão)

α1A → Tansulosina (sem efeito na pressão arterial)

DISFUNÇÃO SEXUAL

Injeção no pênis: Fentolamina+papaverina=Ereção

Fentolamina oral para disfunção erétil e distúrbios de excitação

Feocromocitoma

• Tumor geralmente encontrado na medula supra-renal, que libera uma mistura de adrenalina e noradrenalina

• Diagnóstico = Nível de catecolaminas em sangue e excreção urinaria de metabólitos

• Tratamento pré-operatório ou crônico (inoperável ou metastásico):– Fenoxibenzamina 10-20mg até 100mg/dia oral

Antagonistas ou β-Bloqueadores• Do ponto de vista químico, assemelham-se ao

isoprotenerol

• Em sua maioria, bem absorvidas após administração oral, com obtenção de concentrações máximas dentro de 1-3 horas após ingestão.

• Em geral, distribuem-se rapidamente com grandes volumes de distribuição

B = Biodisponibilidade oral

Seletivo Agonista Parcial

Anestésico Local

Solubilidade Em Lipídios

Meia-Vida B

Nadolol - 14-24h 33 Sotalol - 12h 90 Timolol - Moderada 4-5h 50 Carteolol - Sim 6h 85

Penbutolol - Sim 5h >90 Labetalol - Sim Sim Moderada 5h 30 Pindobol - Sim Sim Moderada 3-4h 90

Propanolol - Sim 3,5-6h 30

• Propanolol: • primeira passagem (pode saturar e grande variabilidade individual), apenas pequena quantidade inalterada na urina• hepatopatia, redução do fluxo sangüíneo hepático ou inibição de enzimas hepáticas

• Nadolol: excretado inalterado na urina (insuficiência renal)

• Pindolol: potencializa a ação dos antidepressivos (serotonina)

Seletivo Agonista Parcial

Anestésico Local

Solubilidade Em Lipídios

Meia-Vida B

Esmolol 10 min - Atenolol 6-9h 40

Bisoprolol 9-12h 80 Metoprolol Sim Moderada 3-4h 50 Betaxolol 14-22h 90

Acebutolol Sim Sim 3-4h 50 Celiprolol

Sim 4-5h 70 B = Biodisponibilidade oral

• Esmolol: rápida hidrólise• Metoprolol:

• apenas pequena quantidade inalterada na urina (CYP2D6)• hepatopatia, redução do fluxo sangüíneo hepático ou inibição de enzimas hepáticas

• Mais populares: bloqueadores β e prostaglandinas (conveniência e poucos efeitos adversos)

• Bloqueadores β: NÃO para pacientes com asma, marca-passo cardíaco ou doença das vias de condução

Farmacologia Clínica: Aplicações cardíacas

• Angina:– timolol, propanolol, metoprolol

– reduzem a freqüência dos episódios e melhoram a tolerância ao exercício

– insuficientemente utilizados

• Arritmias:– melhoram sobrevida depois do infarto

– Sotalol: bloqueio dos canais iônicos

• Freqüentemente, bloqueador β + diurético ou vasodilatador

• Labetalol, propanolol

• Evidências de uma menor eficácia em indivíduos negros ou idosos

inibidores β

inibem a contração do inibem vasodilatação

↓ freqüência e força ↑ resistência vascular periférica

primeiro, pressão arterial sem variaçõesdepois (crônico), ↓ pressão arterial

β1-seletivo

* Doses convencionais geralmente não causam hipotensão em sadios

Outras aplicações clínicas• Hipertireoidismo:

– ação excessiva de catecolaminas (coração)– Propanolol (bloqueador β e, talvez, inibição

da conversão periférica de tiroxina em triiodotironina)

• Enxaqueca:– propanolol– reduz freqüência e intensidade (?)

• Eliminação de manifestações somáticas da ansiedade (tremores):– baixas doses de propanolol– abstinência do álcool– ansiedade social

Outras aplicações clínicas

• Alterações dos lipídeos plasmáticos (crônico)

• Bradicardia excessiva

• Manifestações alérgicas

• SNC: sedação, distúrbios do sono e depressão (contraindicado)

Efeitos adversos de bloqueadores β

caio@ufpa.brcaio@ufpa.br05/05/2009 Introdução ao SNA

O sistema nervoso parassimpático

Fibras pré-ganglionares saem dos nervos espinhais torácicos e lombares

Receptores colinérgicos

Gânglios: (α3)2(β4)3

(α4)2(β2)3

(α7)2

Parassimpatomiméticos

Diretos:agonistas ACh

Indiretos:bloqueiam AChE

Estimulação ou bloqueio do sistema parassimpático

Parassimpatolíticos

http://www.slideshare.net/caio_maximino/aula-6-biomedicina

caio.maximino@gmail.com

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