aula 44- nefrolitíase

DISCUSSÃO DE CASO CLÍNICO

Ligantes: Jéssica Morais e Diego Souza

CASO CLÍNICOM.L.L, 25 anos, masculino, branco, advogado, natural e procedente de Salvador, comparece a emergência com fortes dores abdominais nos dois terços superiores, com forte intensidade no flanco direito, e com irradiação para o dorso e para região suprapúbica. E com náuseas, sem vômito, de inicio juntamente com o quadro. Refere disúria de inicio anterior ao inicio da dor abdominal intensa. Nega HAS, DM, dislipidemia. Ao exame paciente encontra-se com fácies de dor, pálido e suando. FR: 18 ipm, PA: 140x95mmHg e PR: 120bpm. Sem alterações no exame físico.

DOR ABDOMINAL

DOR VISCERAL

DOR PARIETAL

DOR REFERIDA

Localização difícilVaria (corrosão, queimação, cólica ou vaga e imprecisa)

Constante e vaga

Geralmente mais intensa e tem correspondência de variação mais precisa sobre a estrutura envolvida

Percebida em locais mais distantes

CARÁTER

LOCALIZAÇÃO

INSTALAÇÃO

IRRADIAÇÃO

Visceral

Nos dois terços superiores, com forte intensidade no flanco direito

Início súbito

Dorso e região suprapúbica

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Náuseas, sem vômito, de início juntamente com o quadro

Disúria de inicio anterior ao início da dor abdominal intensa.

EXAME FÍSICO E DADOS VITAIS

Fácies de dor, pálido e suando.PA: 140x95mmHg PR: 120bpm.

Sem alterações no exame físico.

DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO

Disúria

Dor abdominal

Flanco direito

Irradia: dorso e

suprapúbica

Náusea sem vômito

Apêndice, cólon ascendente, intestino delgado, ureter direito

SÍNDROME DE CÓLICA NEFRÉTICA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ASPECTOS CLÍNICOS

Dor abdominal “cortante”, náusea

e vômito.

Comumente, a dor ocorre primeiro e

permanece constante, sem o

padrão de surgimento e

desaparecimento típico da cólica

intestinal ou renal.

A dor se localiza no epigástrio, com

irradiação para a parte média do

dorso.

PANCREATITE AGUDA

EXAME FÍSICO

Febre, taquicardia, hipotensão,

hipersensibilidade abdominal intensa,

angústia respiratória e distensão abdominal.

Sons abdominais estão diminuídos ou ausentes, graças a um íleo paralítico

intestinal.

Pode ocorrer icterícia mesmo em

casos sem pancreatite induzida por cálculo, devido à

compressão do ducto biliar comum

pelo pâncreas edemaciado.

ASPECTOS CLÍNICOS

Inicia-se habitualmente com

quadro de cistite (disúria, polaciúria, urgência miccional,

dor suprapúbica, hematúria)

Frequentemente acompanhada de

febre elevada associada a

calafrios e dor lombar uni ou

bilateral.

A dor lombar pode irradiar para

abdome, flancos ou ainda, região genital (sugere

presença de litíase renal associada).

PIELONEFRITE AGUDA (ITU ALTA)

QUADRO CLÍNICO NO HOMEM COM OU SEM SINTOMAS DE CISTITE É:

Febre, calafrios

Náuseas e vômito

Sinal de Giordano positivo

ASPECTOS CLÍNICOS

Na cólica biliar, a dor costuma iniciar-se

subitamente e termina

gradativamente

A dor geralmente é intensa, contínua, com períodos de

exacerbação, às vezes irradiando-se para as costas. É frequente a presença de náuseas

e vômitos.

A cólica biliar é uma dor aguda e

contínua, caracteristicamente

localizada na topografia da

vesícula biliar ou acima do umbigo,

podendo apresentar irradiação para a escápula direita.

COLELITÍASE

EXAME FÍSICOPALPAÇÃO

Normalmente não costumam ser palpáveis.

HIPERSENSIBILIDADE RENAL

Verifique se há punho-percussão positiva (dor à percussão do ângulo costovertebral.)

*EXAME DO ABDOME

CASO CLÍNICOM.L.L, 25 anos, masculino, branco, advogado, natural e procedente de Salvador, comparece a emergência com fortes dores abdominais nos dois terços superiores, com forte intensidade no flanco direito, e com irradiação para o dorso e para região suprapúbica. E com náuseas, sem vômito, de inicio juntamente com o quadro. Refere disúria de inicio anterior ao inicio da dor abdominal intensa. Nega HAS, DM, dislipidemia. Ao exame paciente encontra-se com fácies de dor, pálido e suando. FR: 18 ipm, PA: 140x95mmHg e PR: 120bpm. Sem alterações no exame físico.

Nefrolitíase

1. Afeta cerca de 12% da população ao longo de suas vidas 2. Homens > Mulher3. Brancos > Negros4. Idade 20-40 anos5. Predisposição familiar6. Altas taxas de recorrência(50% em 5-10 anos)

EPIDEMIOLOGIA

1. Hábitos alimentares2. Ocupação, sedentarismo3. Hiperexcreção- Cálcio, ácido úrico, Oxalato4. Anormalidade do pH5. Deficiência dos inibidores de

cristalização(citrato,magnésio,glicosaminoglicanos,pirofosfato)

6. Volume líquido < 1000 mL/dia

FATORES DE RISCO

LITÍASE URINÁRIA

DIETA

ATIVIDADE FÍSICA

ITU

ALTERAÇÕES METABÓLICAS

Alterações metabólicas Cristalização Agregação dos

cristais

Adesão dos cristais ao urotélio

Crescimento dos cálculos

Portanto...

Causa ???

Distúrbio metabólico na

urina

Cálculo

ETIOPATOGENIA DA NEFROLITÍASE

ETIOPATOGENIA DA NEFROLITÍASE

Concentração urinária de

constituintes dos cálculos

Excesso de solubilidade

Supersaturação

5% associado à hipercalcemia e à hipercalciúria

55% têm apenas hipercalciúria sem hipercalcemia

5% não tem causa conhecida

ETIOPATOGENIA DA NEFROLITÍASE

CÁLCULOS DE CÁLCIO

Formados em larga escala após infecções bacterianas

Formam os maiores cálculos (coraliforme)

ETIOPATOGENIA DA NEFROLITÍASE

CÁLCULOS DE FOSFATO AMÔNIO

MAGNÉSIO

Hidrólise

Elevação do pH

Precipitação de íons solúveis em urina normal

ETIOPATOGENIA DA NEFROLITÍASE

EFEITO DA UREASE DO P.mirabilis

Comuns em indivíduos com hiperuricemia

Mais da metade dos pacientes não apresentam hiperuricemia e nem hiperuricosúria

Tendência inexplicada de excretar urina com pH baixo com tendência a desenvolver cálculos

Cálculos radiolúcidos

ETIOPATOGENIA DA NEFROLITÍASE

CÁLCULOS DE ÁCIDO ÚRICO

ETIOPATOGENIA DA NEFROLITÍASE

Concentração dos

constituintes

Alterações no pH urinário

Volume diminuído de

urina

Presença de bactérias

Muitos cálculos ocorrem na ausência desses fatores ; frequentemente indivíduos com hipercalciúria, hiperoxalúria e hiperuricosúria não formam pedras. QUAL A EXPLICAÇÃO???

ETIOPATOGENIA DA NEFROLITÍASE

“Foi postulado que a formação de cálculos é acentuada pela deficiência de inibidores da formação de cristais na urina”

MORFOLOGIA DOS CÁLCULOS

São unilaterais em 80% dos pacientes

Se formam principalmente dentro dos cálices renais e da pelve renal ( diâmetro médio de 2-3 mm)

Podem ter aspecto liso ou podem ter uma forma irregular

Acréscimo progressivo de sais favorece a formação de cálculos coraliformes

Dor sem posição antiálgica;

Náuseas e vômitos;

Hematúria

Anúria ( em casos mais graves)

PRINCIPAIS SINTOMAS

ERROS DE CONDUTA EM LITÍASE URINÁRIA

ERROS DE CONDUTA EM LITÍASE URINÁRIA

ERROS DE CONDUTA EM LITÍASE URINÁRIA

ERROS DE CONDUTA EM LITÍASE URINÁRIA

ERROS DE CONDUTA EM LITÍASE URINÁRIA

Cálculos até 5 mm grande chance de

passagem pelas vias urinárias ;

Cálculos acima de 6 mm pequena chance de passagem pelas vias urinárias

ERROS DE CONDUTA EM LITÍASE URINÁRIA

QUANTO AO DIAGNÓSTICO

SUGERIR AVALIAÇÃO METABÓLICA BUSCANDO PREVENIR RECORRÊNCIA

EXAMES COMPLEMENTARES

1. Síndrome de cólica nefrética2. Hidronefrose3. Hematúria

EXISTE MESMO NEFROLITÍASE?

EXAMES DE IMAGEM

• TC helicoidal não contrastada (preferencial) – PADRÃO OURO.

• USG do trato urinário (2ª escolha).

RNM

• Inferior à TC helicoidal para a visualização de cálculos no trato urinário.

Radiografia simples de abdome

• Não é feita de rotina.

• Diagnostica apenas cálculos radiopacos (não detecta cálculos de ác úrico).

*Urografia excretora

VALORES DE REFERÊNCIA NORMAIS• Cálcio urinário: < 4mg/Kg/dia em adultos e crianças de ambos os

sexos ou < 250mg/dia em mulheres e < 300mg/dia em homens;• Ácido úrico urinário: < 750mg/dia em mulheres e < 800mg/dia em

homens;• Oxalato urinário: < 44 mg/dia em ambos os sexos; • Citrato urinário: ≥ 320mg/dia em ambos os sexos;• Cistinúria: amostra qualitativa negativa ou < 100mg/dia em urina de

24 horas;• Creatinina urinária: em pacientes com menos de 50 anos – 20 a

25mg/Kg/dia em homens e 15 a 20mg/Kg/dia em mulheres .

URINA 24Hrs

• Cor: amarelo ouro• Aspecto: límpido • pH: 5,0 a 7,0 • Densidade: 1010 a 1025• Proteínas: ausentes • Glicose: ausente • Corpos cetônicos: ausentes • Urobilinogênio: ausente • Bilirrubinas: ausentes • Pigmentos biliares: ausentes • Hemoglobina: ausente• Leucócitos: até 10 por campo 400 mm de diâmetro • Hemácias: até 7 por campo 400 mm de diâmetro • Cilindros: ausentes • Filamento de Muco: ausentes • Cristais: ausentes • Bactérias: ausentes• Nitrito: ausente

URINA TIPO I

TRATAMENTOANALGESIA

AINES *OPIOIDES

BLOQUEADORES ALFA-1 ADRENÉRGICOS

AINE + ALFABLOQUEADOR

= TME (Terapia Médica Expulsiva)

Cálculos < ou = 10mm TME de até 4-6 semanas

Droga de escolha = Tamsulosin (Secotex) 0,4mg/dia

*Bloqueadores de canais de Cálcio

(nifedipina)

• O único cálculo passível de ser dissolvido é o de ác úrico. • A alcalinização urinária é capaz de dissolvê-lo (ex. bicarbonato VO).• Uma dissolução completa e em curto prazo é um desfecho incomum.

A PROBABILIDADE DE EXPULSÃO DE UM CÁLCULO É INVERSAMENTE

PROPORCIONAL AO SEU TAMANHO.

OBRIGADO!