aula 44- nefrolitíase
TRANSCRIPT
DISCUSSÃO DE CASO CLÍNICO
Ligantes: Jéssica Morais e Diego Souza
CASO CLÍNICOM.L.L, 25 anos, masculino, branco, advogado, natural e procedente de Salvador, comparece a emergência com fortes dores abdominais nos dois terços superiores, com forte intensidade no flanco direito, e com irradiação para o dorso e para região suprapúbica. E com náuseas, sem vômito, de inicio juntamente com o quadro. Refere disúria de inicio anterior ao inicio da dor abdominal intensa. Nega HAS, DM, dislipidemia. Ao exame paciente encontra-se com fácies de dor, pálido e suando. FR: 18 ipm, PA: 140x95mmHg e PR: 120bpm. Sem alterações no exame físico.
DOR ABDOMINAL
DOR VISCERAL
DOR PARIETAL
DOR REFERIDA
Localização difícilVaria (corrosão, queimação, cólica ou vaga e imprecisa)
Constante e vaga
Geralmente mais intensa e tem correspondência de variação mais precisa sobre a estrutura envolvida
Percebida em locais mais distantes
CARÁTER
LOCALIZAÇÃO
INSTALAÇÃO
IRRADIAÇÃO
Visceral
Nos dois terços superiores, com forte intensidade no flanco direito
Início súbito
Dorso e região suprapúbica
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Náuseas, sem vômito, de início juntamente com o quadro
Disúria de inicio anterior ao início da dor abdominal intensa.
EXAME FÍSICO E DADOS VITAIS
Fácies de dor, pálido e suando.PA: 140x95mmHg PR: 120bpm.
Sem alterações no exame físico.
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO
Disúria
Dor abdominal
Flanco direito
Irradia: dorso e
suprapúbica
Náusea sem vômito
Apêndice, cólon ascendente, intestino delgado, ureter direito
SÍNDROME DE CÓLICA NEFRÉTICA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ASPECTOS CLÍNICOS
Dor abdominal “cortante”, náusea
e vômito.
Comumente, a dor ocorre primeiro e
permanece constante, sem o
padrão de surgimento e
desaparecimento típico da cólica
intestinal ou renal.
A dor se localiza no epigástrio, com
irradiação para a parte média do
dorso.
PANCREATITE AGUDA
EXAME FÍSICO
Febre, taquicardia, hipotensão,
hipersensibilidade abdominal intensa,
angústia respiratória e distensão abdominal.
Sons abdominais estão diminuídos ou ausentes, graças a um íleo paralítico
intestinal.
Pode ocorrer icterícia mesmo em
casos sem pancreatite induzida por cálculo, devido à
compressão do ducto biliar comum
pelo pâncreas edemaciado.
ASPECTOS CLÍNICOS
Inicia-se habitualmente com
quadro de cistite (disúria, polaciúria, urgência miccional,
dor suprapúbica, hematúria)
Frequentemente acompanhada de
febre elevada associada a
calafrios e dor lombar uni ou
bilateral.
A dor lombar pode irradiar para
abdome, flancos ou ainda, região genital (sugere
presença de litíase renal associada).
PIELONEFRITE AGUDA (ITU ALTA)
QUADRO CLÍNICO NO HOMEM COM OU SEM SINTOMAS DE CISTITE É:
Febre, calafrios
Náuseas e vômito
Sinal de Giordano positivo
ASPECTOS CLÍNICOS
Na cólica biliar, a dor costuma iniciar-se
subitamente e termina
gradativamente
A dor geralmente é intensa, contínua, com períodos de
exacerbação, às vezes irradiando-se para as costas. É frequente a presença de náuseas
e vômitos.
A cólica biliar é uma dor aguda e
contínua, caracteristicamente
localizada na topografia da
vesícula biliar ou acima do umbigo,
podendo apresentar irradiação para a escápula direita.
COLELITÍASE
EXAME FÍSICOPALPAÇÃO
Normalmente não costumam ser palpáveis.
HIPERSENSIBILIDADE RENAL
Verifique se há punho-percussão positiva (dor à percussão do ângulo costovertebral.)
*EXAME DO ABDOME
CASO CLÍNICOM.L.L, 25 anos, masculino, branco, advogado, natural e procedente de Salvador, comparece a emergência com fortes dores abdominais nos dois terços superiores, com forte intensidade no flanco direito, e com irradiação para o dorso e para região suprapúbica. E com náuseas, sem vômito, de inicio juntamente com o quadro. Refere disúria de inicio anterior ao inicio da dor abdominal intensa. Nega HAS, DM, dislipidemia. Ao exame paciente encontra-se com fácies de dor, pálido e suando. FR: 18 ipm, PA: 140x95mmHg e PR: 120bpm. Sem alterações no exame físico.
Nefrolitíase
1. Afeta cerca de 12% da população ao longo de suas vidas 2. Homens > Mulher3. Brancos > Negros4. Idade 20-40 anos5. Predisposição familiar6. Altas taxas de recorrência(50% em 5-10 anos)
EPIDEMIOLOGIA
1. Hábitos alimentares2. Ocupação, sedentarismo3. Hiperexcreção- Cálcio, ácido úrico, Oxalato4. Anormalidade do pH5. Deficiência dos inibidores de
cristalização(citrato,magnésio,glicosaminoglicanos,pirofosfato)
6. Volume líquido < 1000 mL/dia
FATORES DE RISCO
LITÍASE URINÁRIA
DIETA
ATIVIDADE FÍSICA
ITU
ALTERAÇÕES METABÓLICAS
Alterações metabólicas Cristalização Agregação dos
cristais
Adesão dos cristais ao urotélio
Crescimento dos cálculos
Portanto...
Causa ???
Distúrbio metabólico na
urina
Cálculo
ETIOPATOGENIA DA NEFROLITÍASE
ETIOPATOGENIA DA NEFROLITÍASE
Concentração urinária de
constituintes dos cálculos
Excesso de solubilidade
Supersaturação
5% associado à hipercalcemia e à hipercalciúria
55% têm apenas hipercalciúria sem hipercalcemia
5% não tem causa conhecida
ETIOPATOGENIA DA NEFROLITÍASE
CÁLCULOS DE CÁLCIO
Formados em larga escala após infecções bacterianas
Formam os maiores cálculos (coraliforme)
ETIOPATOGENIA DA NEFROLITÍASE
CÁLCULOS DE FOSFATO AMÔNIO
MAGNÉSIO
Hidrólise
Elevação do pH
Precipitação de íons solúveis em urina normal
ETIOPATOGENIA DA NEFROLITÍASE
EFEITO DA UREASE DO P.mirabilis
Comuns em indivíduos com hiperuricemia
Mais da metade dos pacientes não apresentam hiperuricemia e nem hiperuricosúria
Tendência inexplicada de excretar urina com pH baixo com tendência a desenvolver cálculos
Cálculos radiolúcidos
ETIOPATOGENIA DA NEFROLITÍASE
CÁLCULOS DE ÁCIDO ÚRICO
ETIOPATOGENIA DA NEFROLITÍASE
Concentração dos
constituintes
Alterações no pH urinário
Volume diminuído de
urina
Presença de bactérias
Muitos cálculos ocorrem na ausência desses fatores ; frequentemente indivíduos com hipercalciúria, hiperoxalúria e hiperuricosúria não formam pedras. QUAL A EXPLICAÇÃO???
ETIOPATOGENIA DA NEFROLITÍASE
“Foi postulado que a formação de cálculos é acentuada pela deficiência de inibidores da formação de cristais na urina”
MORFOLOGIA DOS CÁLCULOS
São unilaterais em 80% dos pacientes
Se formam principalmente dentro dos cálices renais e da pelve renal ( diâmetro médio de 2-3 mm)
Podem ter aspecto liso ou podem ter uma forma irregular
Acréscimo progressivo de sais favorece a formação de cálculos coraliformes
Dor sem posição antiálgica;
Náuseas e vômitos;
Hematúria
Anúria ( em casos mais graves)
PRINCIPAIS SINTOMAS
ERROS DE CONDUTA EM LITÍASE URINÁRIA
ERROS DE CONDUTA EM LITÍASE URINÁRIA
ERROS DE CONDUTA EM LITÍASE URINÁRIA
ERROS DE CONDUTA EM LITÍASE URINÁRIA
ERROS DE CONDUTA EM LITÍASE URINÁRIA
Cálculos até 5 mm grande chance de
passagem pelas vias urinárias ;
Cálculos acima de 6 mm pequena chance de passagem pelas vias urinárias
ERROS DE CONDUTA EM LITÍASE URINÁRIA
QUANTO AO DIAGNÓSTICO
SUGERIR AVALIAÇÃO METABÓLICA BUSCANDO PREVENIR RECORRÊNCIA
EXAMES COMPLEMENTARES
1. Síndrome de cólica nefrética2. Hidronefrose3. Hematúria
EXISTE MESMO NEFROLITÍASE?
EXAMES DE IMAGEM
• TC helicoidal não contrastada (preferencial) – PADRÃO OURO.
• USG do trato urinário (2ª escolha).
RNM
• Inferior à TC helicoidal para a visualização de cálculos no trato urinário.
Radiografia simples de abdome
• Não é feita de rotina.
• Diagnostica apenas cálculos radiopacos (não detecta cálculos de ác úrico).
*Urografia excretora
VALORES DE REFERÊNCIA NORMAIS• Cálcio urinário: < 4mg/Kg/dia em adultos e crianças de ambos os
sexos ou < 250mg/dia em mulheres e < 300mg/dia em homens;• Ácido úrico urinário: < 750mg/dia em mulheres e < 800mg/dia em
homens;• Oxalato urinário: < 44 mg/dia em ambos os sexos; • Citrato urinário: ≥ 320mg/dia em ambos os sexos;• Cistinúria: amostra qualitativa negativa ou < 100mg/dia em urina de
24 horas;• Creatinina urinária: em pacientes com menos de 50 anos – 20 a
25mg/Kg/dia em homens e 15 a 20mg/Kg/dia em mulheres .
URINA 24Hrs
• Cor: amarelo ouro• Aspecto: límpido • pH: 5,0 a 7,0 • Densidade: 1010 a 1025• Proteínas: ausentes • Glicose: ausente • Corpos cetônicos: ausentes • Urobilinogênio: ausente • Bilirrubinas: ausentes • Pigmentos biliares: ausentes • Hemoglobina: ausente• Leucócitos: até 10 por campo 400 mm de diâmetro • Hemácias: até 7 por campo 400 mm de diâmetro • Cilindros: ausentes • Filamento de Muco: ausentes • Cristais: ausentes • Bactérias: ausentes• Nitrito: ausente
URINA TIPO I
TRATAMENTOANALGESIA
AINES *OPIOIDES
BLOQUEADORES ALFA-1 ADRENÉRGICOS
AINE + ALFABLOQUEADOR
= TME (Terapia Médica Expulsiva)
Cálculos < ou = 10mm TME de até 4-6 semanas
Droga de escolha = Tamsulosin (Secotex) 0,4mg/dia
*Bloqueadores de canais de Cálcio
(nifedipina)
• O único cálculo passível de ser dissolvido é o de ác úrico. • A alcalinização urinária é capaz de dissolvê-lo (ex. bicarbonato VO).• Uma dissolução completa e em curto prazo é um desfecho incomum.
A PROBABILIDADE DE EXPULSÃO DE UM CÁLCULO É INVERSAMENTE
PROPORCIONAL AO SEU TAMANHO.
OBRIGADO!