arritmias oficial

ARRITMIAS Tratamento cirúrgico

Andressa Maria de Oliveira Denise Cardoso dos Santos Fabrício Eduardo Adriano Ildo Tessaro Junior

UNIOESTE - Cardiologia e Cirurgia Cardíaca

Prof. Dr. Rui Manuel de Sousa Sequeira Antunes de Almeida

Leandro Tazima Sarah Sella Langer Vinicius Canezin Galletto

ACADÊMICOS:

ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

Anatomofisiologia Sistema de Condução

CONDUÇÃO DA ATIVIDADE ELÉTRICA CARDÍACA

ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgicohttp://www.youtube.com/watch?v=eh5U7cKsL0Q&feature=related

COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO

1. Nó Sinoatrial

2. Feixes internodais

3. Nó Atrioventricular

4. Feixe de Hiss

5. Fibras de Purkinje

6. Ramo de condução para o VE

3 Grupos de células marcapasso:

Nó sinoatrial (NSA)60 - 100 bpm

Nó Átrio-Ventricular (NAV)50 bpm

His-Purkinje: frequência35 bpm

ComposiçãoTecido NodalFibras musculares especializadasTecido conectivo

FunçãoMarcapasso Inicia e regula os impulsos

MOORE, L. K., Anatomia orientada para a clínica, 4ª edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.

- NÓ SINOATRIAL

Anterior (Bachmann)

Médio (Wenckebach)

Posterior (Thorel)

4° Feixe (A.E)

www.nebraskamed.com

- FEIXES INTERNODAIS

Localização: triângulo de Koch Sinais atriais chegam ao nó A.V.

- NÓ ATRIOVENTRICULAR

Penetra Margem posterior do septo membranoso

Divide – se Septo interventricular muscular

Direito Esquerdo : anterior / posterior

www.msd-brazil.com/msdbrazil/patients/manual_MerckARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

- FEIXE ATRIOVENTRICULAR

ARRITMIAS Classificação

PORTO, C.C. Semiologia Médica 5ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005; 411

Tratamento Percutâneo

Ablação por cateter

Introdução

Histórico:

Scheinman e colaboradores (1982): Primeira ablação com cateter - correntes de choque direta;

Final da década de 80: Introdução da radiofreqüência como fonte de energia.

ABLAÇÃO POR CATETER ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

Conceito

Técnica percutânea para destruição do tecido miocárdico responsável pela geração / manutenção da arritmia, utilizando a radiofreqüência como forma de energia.

Lesão tecidual bem delimitada4 a 6 mm de diâmetro2 a 3 mm de profundidade

Proporcional ao tamanho do cateter.ABLAÇÃO POR CATETER ARRITMIAS - Tratamento

Cirúrgico

Procedimento

Internação: 1 a 3 dias;

Sala de eletrofisiologia;

Monitoração (durante o procedimento):

Eletrocardiograma, pressão arterial e oximetria;

Anestesia geral pode ser dispensável;

Duração: 30 a 120 segundos;

Vias de acesso (venoso / arterial);

É essencial realizar estudo eletrofisiológico.ABLAÇÃO POR CATETER ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

Visão do Laboratório de Eletrofisiologia durante um estudo eletrofisiológico. Em detalhe, equipamentos utilizados (monitor multiparamétrico e polígrado digital).

http://www.hcor.com.br/arritmia/arritmia_at.htmlABLAÇÃO POR CATETER ARRITMIAS - Tratamento

Cirúrgico

http://www.hcor.com.br/arritmia/arritmia_at.html

Ablação por radiofrequência termocontrolada por computador

Uma boa técnica exige a estabilização adequada do cateter, evitando sua movimentação além de permitir um contato adequado com a superfície a ser corrigida.

http://bdml.stanford.edu/twiki/bin/view/Haptics/CatheterForceSensing

Indicações

Diretrizes para Avaliação e Tratamento de Pacientes com Arritmias Cardíacas – Sociedade Brasileira de Cardiologia

Recomendação A Nenhuma.

Recomendação B2 Nível 2 - Taquicardia sinusal inapropriada

sintomática refratária a drogas. Recomendação C

Taquicardia sinusal inapropriada assintomática

Indicações – Taquicardia sinusal

inapropriada

Indicações – Taquicardia atrial

Recomendação A Nível 2 - Sintomática de difícil controle farmacológico;

Recomendação B1 Nível 2 - Sintomática incessante ou recorrente controlável

com antiarrítmicos

Recomendação B2 Nível 2 – Assintomática (incessante / recorrente) e sem

evidência de taquicardiomiopatia.

Recomendação C Nível 4 - Taquicardia atrial de causa transitória e

reversível.O sucesso da ablação varia de 75-95%

com uma recorrência de 5 a 20%.ABLAÇÃO POR CATETER ARRITMIAS - Tratamento

Cirúrgico

Recomendação A Nível 2 - Taquiarritmias atriais sintomáticas, com

desenvolvimento de taquicardiomiopatia e falha dos métodos terapêuticos.

Recomendação B2 Nível 3 - Permitir a otimização do intervalo AV em

pacientes com estimulação cardíaca artificial.

Recomendação C Controle da freqüência ventricular com drogas bem

toleradas pelo paciente.Necessidade de marca-passo definitivo;Retorno da condução AV em 5%; morte súbita em 3%.

Indicações – Ablação da junção AV

Recomendação A Nível 2 - Pacientes sintomáticos com TRN

recorrentes.

Recomendação B1 Nível 2 - Dupla via nodal com eco nodal, registrado

pelo EEF em paciente com documentação eletrocardiográfica;

Recomendação B2 Nível 3 - Dupla via nodal com eco nodal, registrado

pelo EEF em paciente com suspeita clínica, mas sem documentação eletrocardiográfica.

Recomendação C Nível 4 - Dupla via nodal no EEF, sem suspeita

clínica de TRN.ABLAÇÃO POR CATETER ARRITMIAS - Tratamento

Cirúrgico

Indicações – Taquicardia por reentrada

Vias acessórias (anômalas) entre os átrios e o ventrículos.

Podem levar à degeneração hemodinâmica, insuficiência cardíaca e morte súbita (mesmo em assintomáticos).

A ablação por radiofreqüência é a terapia de eleição com sucesso de 89 a 97%.

A recorrência da condução pela via acessória, após uma ablação ocorre em aproximadamente 5 a 12%

Recomendação A Nível 2 - Paciente com pré-excitação ventricular que já tenha

apresentado um episódio de taquiarritmia.ABLAÇÃO POR CATETER ARRITMIAS - Tratamento

Cirúrgico

Indicações – Síndrome de Wolff-Parkinson-

Deve ser reservada aos casos sintomáticos, que se apresentam refratários às drogas antiarrítmicas.

Melhor resultado em pacientes sem cardiopatia estrutural

Indicações – Fibrilação atrial

Recomendação ANível 2 - Flutter atrial comum recorrente com sintomas claramente relacionados à arritmia.

Recomendação B2Nível 4 - Flutter atrial assintomático com freqüência ventricular controlada.

Indicações – Flutter atrial

Tratamento Cirúrgico

TRATAMENTO CIRÚRGICO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

FILHO, M.M.; et al Diretriz brasileira de Fibrilação Atrial, 2003.

Indicações – Fibrilação atrial

Isolamento do átrio esquerdo;

Ablação do Feixe de His;

Técnica do Corredor;

Técnica do Labirinto;

Crioablação;

Técnicas Cirúrgicas – Fibrilação atrial

FILHO, J.D.F.; LUCCHESE, F. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL CRÔNICA REVISÂO E ATUALIZAÇÃO, Hospital São Francisco/ Santa Casa de Porto Alegre.

Objetivos– Fibrilação atrial

• Bases Eletrofisiológicas da operação de Cox:• Circuitos de Macroreentrada;

• Condução atrial passiva na porção do átrio não envolvida no circuitos de macroreentrada;

• Condução Atrioventricular;

** Técnica cirúrgica deveria ser capaz de:

• destruir todo e qualquer circuito de macroreentrada do átrio;

• realizar incisões que permitam, no pós-operatório, que o estímulo sinusal seja propagado do nó atrioventricular a ambos os átrios;

Cirurgia de COX-MAZE– Técnica do Labirinto

• Múltiplas incisões atriais, criando um trajeto definido para o estímulo atrial, originado no nó sinoatrial, estimulando a contração atrial, atingindo o nó atrioventricular e despolarizando os ventrículos de forma regular.

VANTAGENS

DESVANTAGENS

• Diminuição do risco de eventos tromboembólicos;

• Cura da Fibrilação Atrial ( >95%);

• Reestabelecimento do Ritmo Sinusal

• Ressincronização Atrioventricular;

• Complexidade da técnica;

• Tempo prolongado de circulação extracorpórea;

• Risco de sangramento (múltiplas incisões);TRATAMENTO CIRÚRGICO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

COX – MAZE I

COX – MAZE II

COX – MAZE III

Disfunção do nó sino atrial

Diminuição de contratilidade do átrio esquerdo

Elevada complexidade na execução da técnica

Técnica cirúrgica de escolha no tratamento: de Flutter atrial, refratário à fármacos, e fibrilação atrial;

COX, J.L. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review Europace 2004 5, 20-29.

Procedimento minimamente invasivo, que utiliza criocirurgia ao invés de incisões para a criação das lesões atriais do procedimento de COX-MAZE.

VANTAGENS: • Extubação precoce;

• Menos tempo de internamento em Unidade de Terapia Intensiva;

• Recuperação e retorno ao trabalho mais rápidos;

• Menor necessidade de marcapassos pós-operatórios

Procedimento MINI-MAZE– Crioablação

COX, J.L. CARDIAC SURGERY FOR ARRHYTHMIAS Journal of Cardiovascular Electrophysiology, vol. 15, no. 2, february 2004.

HEBELER, R. Cryo Maze for the Safe and Effective Surgical Treatment of Atrial Fibrillation US Cardiology 2004.

• Criotermia;

• Radiofrequência Bipolar;

• Incisões cirúrgicas;

Cirurgia de COX-MAZE IV

OPERAÇÃO REALIZADA COM O CORAÇÃO EM ATIVIDADE

Cirurgia de COX-MAZE IV

Marcapassos Cardíacos

MARCAPASSOS ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

Definição

São sistemas que monitoram constantemente o ritmo cardíaco, estimulando ininterruptamente o coração, desde que a freqüência cardíaca espontânea seja menor que a programada.

http://www.algarvepress.netMARCAPASSOS ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

Componentes

Fontes de energia

Biológicas; Energia mecânica / química - energia elétrica; São clinicamente inviáveis.

Recarregável; A base de níquel-cádmio; Vida útil estimada entre 70 e 80 anos; Necessidade de recarga semanal.

Nuclear; Pouco utilizados; Alto custo, riscos de exposição crônica à radiação e

novas formas de energia química. Química.

Constitui a fonte de energia mais utilizada nos marcapassos atuais

Lítio-iodo. Longevidade de 10 a 12 anos

1. Marcapassos provisórios Transcutâneo; Transvenoso; Epicárdico.

2. Marcapassos definitivos Epicárdico; Endocavitário.

De acordo com a forma que a unidade geradora, o cabo condutor e os eletrodos entram em contato com o

paciente, os marcapassos podem pertencer a 2 grandes grupos:

Tipos de Marcapassos

Marcapasso Endocavitário Definitivo - BICAMERAL

http://sherweb.com/breakthroughs-from-prosthetic-limbs-to-robo-suits/MARCAPASSOS ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

Características Funcionais

Modalidades de marcação do ritmo comumente usadas

CÓDIGO DESCRIÇÃO

VVI Ventricular de demanda

AAI Atrial de demanda

DVI Seqüencial AV de freqüência fixa

VDD Atrial Sincrônico

DDD AV “universal”ICHD, Inter-Society Commission for Heart Disease; De Sabibiston, D. C., Jr., e Spencer, F. C. (eds): Suygery of the Chest. 6ª ed. Philadenpuia, W. B. Saunders, 1996.

Características Funcionais

Procedimento de implante

Monitoração eletrocardiográfica contínua; Anestesia local ou geral (conforme necessidade); Vias de acesso (levar em consideração):

Local de implante do gerador; Cateter de infusão venosa central; Cirurgias prévias; Infecções de pele.

Preferência pela veia subclávia ou dissecção de veia cefálica;

A bolsa do gerador deve ficar imediatamente sob a superfície da pele ou sob a fáscia pré-muscular;

A permanência no hospital deve ser de pelo menos 24 horas.

http://www.rbccv.org.br/detalhe_artigo.asp?id=806

MARCAPASSO Recomendações

Marcapasso definitivo- Doença do Nodo Sinusal - DNS

Recomendação A DNS espontânea, irreversível ou induzida por

fármacos insubstituíveis, com sintomas associados à bradicardia.

Recomendação B1 DNS irreversível ou induzida por fármacos

insubstituíveis, com sintomas não claramente associados à bradicardia.

Recomendação C Em pacientes assintomáticos ou com sintomas

comprovadamente independentes da bradicardia.MARCAPASSOS ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

Recomendação A Nenhuma.

Recomendação B1 Recorrente e com cardiomiopatia, refratária à

medicação, relacionada a bradicardia.

Recomendação B2 Recorrente com cardiomiopatia, refratária à

medicação, não relacionada a bradicardia.

Recomendação C Responsiva a terapêutica clínica e/ ou ablação;

associada a causas reversíveis.

Marcapasso definitivo- Fibrilação Atrial Paroxística

1º GRAU

Recomendação A Nenhuma;

Recomendação B Nível 1 – Irreversível e sintomático, independente

da localização; Nível 2 – Pacientes sintomáticos devido à

desincronização atrio-ventricular;

Recomendação C Pacientes assintomáticos.

Marcapasso definitivo- Bloqueio Atrioventricular (BAV)

2º GRAU Recomendação A

Nível 3 - Irreversível (permanente ou intermitente) ou causado por drogas insubstituíveis, em pacientes sintomáticos, independente do tipo e localização;

Recomendação B Nível 3 - Avançado, adquirido, assintomático,

permanente ou intermitente e irreversível (tipos II e 2:1); Nível 4 – Irreversível e assintomático, associado a

arritmias ventriculares;

Recomendação C Tipo I, assintomático, com normalização da condução

atrio-ventricular com exercício e/ou atropina intravenosa.MARCAPASSOS ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

3º GRAU Recomendação A

Nível 3 - Permanente ou intermitente, irreversível, de qualquer etiologia ou local, em pacientes sintomáticos; assintomático, após cirurgia cardíaca, persistente >15 dias;

Nível 4 – Irreversível e assintomático, com FC <40bpm na vigília e sem resposta adequada ao exercício ou com assistolia >3s na vigília; ou com cardiomegalia progressiva.

Recomendação B Nível 3 – Congênito assintomático, com má resposta cronotrópica

e sem cardiomegalia; Nível 4 - Conseqüente à cirurgia cardíaca sem perspectiva de

reversão antes de 15 dias; Recomendação C

Nível 3 - Congênito, assintomático,, com resposta adequada ao exercício e sem cardiomegalia ou arritmia; Transitório por qualquer causa reversível. MARCAPASSOS ARRITMIAS - Tratamento

Cirúrgico

DESFIBRILADOR E CARDIOVERSOR AUTOMÁTICO

IMPLANTÁVELCDI

CDI ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

Trata-se de um dispositivo implantável semelhante a um marcapasso, com funções adicionais de cardioversão e desfibrilação, além de marcapasso antitaquicardia.

Constituem a alternativa terapêutica mais eficiente para interromper taquicardias ventriculares sustentadas e fibrilações ventriculares, reduzindo a ocorrência de mortes súbitas.

Desfibrilador Automático Implantável - CDI- Conceito

https://clevelandclinic.org/heartcenter/pub/guide/tests/procedures/icd.htm

Procedimento de implante- Características Monitoração eletrocardiográfica contínua; Anestesia geral; Vias de acesso (levar em consideração):

Local de implante do gerador; Cateter de infusão venosa central; Cirurgias prévias; Infecções de pele.

Introdução dos condutores por punção da veia subclávia;

A bolsa do gerador deve ficar imediatamente sob a superfície da pele ou sob a fáscia pré-muscular;

http://www.rbccv.org.br/detalhe_artigo.asp?id=806

Prevenção secundária (profilaxia da recorrência da parada cardíaca):

Recomendação A NÍVEL 2: Parada cardíaca por fibrilação ventricular / taquicardia

ventricular sustentada, espontânea, de causa não reversível (FE ≤ 35%).

Recomendação B1 Semelhante à recomendação A, porém FE > 35%;

Recomendação B2 NÍVEL 3: Síncope de origem indeterminada em pacientes com

miocardiopatia dilatada idiopática, com FE ≤ 35%;

Indicações

Prevenção primária (profilaxia da parada cardíaca):

Recomendação B1 NÍVEL 2: Taquicardia ventricular com disfunção ventricular

esquerda (FE ≤ 40%).

Recomendação B2 NÍVEL 3: Cardiomiopatia hipertrófica > 30 mm com síncope

prévia, história de morte súbita na família. Insuficiência cardíaca com classe funcional II-III, de origem

isquêmica, com FE ≤ 40%.

RESSINCRONIZADOR CARDÍACO

RESSINCRONIZADOR CARDÍACO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico

Uso: Insuficiência Cardíaca refratária à terapia medicamentosa;

Função: Corrigir disfunções eletromecânicas; Bloqueio de Ramo Esquerdo:

Dissincronismo intra e interventricular; Retardo do VE em relação ao VD.

Gerador: Posição pré-peitoral, semelhante ao gerador do marcapasso;

Implantação: Técnica semelhante à implantação do marcapasso;

Eletrodos: Estimulação atriobiventricular (Átrio direito + Ventrículo direito + Ventrículo Esquerdo).

Características

Recomendação A IC (classe III) com FE ≤ 35%, ritmo sinusal, QRS >

120 ms, refratário ao tratamento clínico e com dissincronismo comprovado por método e imagem.

Recomendação B Nível 1: IC com FE ≤ 35% + fibrilação atrial

permanente e QRS > 120 ms, refratário ao tratamento clínico e com dissincronismo comprovado por método e imagem.

Nível 2: IC (classe III) com FE ≤ 35%, ritmo sinusal, QRS < 120 ms, refratário ao tratamento clínico e com dissincronismo comprovado por método e imagem.

Recomendações

http://www.hrspatients.org/patients/treatments/resync.asp

BIBLIOGRAFIA

Martinelli Filho M, Zimerman LI, Lorga AM, Vasconcelos JTM, Rassi A Jr. Guidelines for Implantable Electronic Cardiac Devices of the Brazilian Society of Cardiology. Arq Bras Cardiol 2007; 89 (6): e210-e238.

Tratado de Cardiologia SOCESP/ editores Fernando Nobre, Carlos V. Serrano Jr. Barueri, SP, Manole 2005

Dubin M.D.Interpretação Rápida do ECG.Rio de Janeiro:Cover,1982. Braunwald E.Tratado de Medicina Cardiovascular.São Paulo:Rocca,2003. FILHO, M.M.; et al Diretriz brasileira de Fibrilação Atrial, 2003. FILHO, J.D.F.; LUCCHESE, F. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL

CRÔNICA REVISÂO E ATUALIZAÇÃO, Hospital São Francisco/ Santa Casa de Porto Alegre.

COX, J.L. CARDIAC SURGERY FOR ARRHYTHMIAS Journal of Cardiovascular Electrophysiology, vol. 15, no. 2, february 2004.

HEBELER, R. Cryo Maze for the Safe and Effective Surgical Treatment of Atrial Fibrillation US Cardiology 2004.

PORTO, C.C. Semiologia Médica 5ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005; 411

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