aparato digestivo y anestesia para cirugia general

Anatomia y Fisiologia del Aparato Digestivo.Metodos y tecnicas anestesicas para cirugia general

Dra. Joann Aisheh Cabrera MartinezR2 AnestesiologiaHGM Culiacan.

El aparato digestivo

Tubo de 11 metros de largo, desde la boca hasta el ano. Cavidad bucal Esófago Estómago Intestino delgado Intestino Grueso

Glándulas Glándulas salivales Hígado Páncreas Glándulas gástricas Glándulas intestinales

Ingestión: Cavidad bucal

Labios Lengua Dientes Glándulas

salivares Istmo de las

fauces Amígdalas

El proceso de la deglución

Fase oral: Proceso voluntario. La lengua comprime el bolo contra el paladar y lo empuja hacia atrás.

Fase faríngea: Acto reflejo. El paladar blando se

eleva y cierra la cavidad nasal.

La epiglotis desciende y cierra la tráquea

Se inicia un movimiento peristáltico que impulsa el bolo hacia la faringe.

Ingestión: Faringe

Tubo musculoso común a los aparatos digestivo y respiratorio.

Comunica con:La boca a través del istmo de las faucesEl esófagoLas fosas nasales a través de las coanasLa laringe a través de la glotisEl oído medio a través de las trompas de

Eustaquio.

Faringe

Esófago

Tubo muscular de unos 25-28 cm que comunica la faringe con el estómago.

Trayecto oblicuo hacia abajo

De C6 a T10 3 segmentos Atraviesa el diafragma por

el hiato esofágico Tiene dos esfínteres, uno

superior y otro inferior

Irrigacion

Arterias tiroideas der e izquierda

Arterias bronquiales y de la misma aorta

Gastrica izquierda

Venas:Nacen del plexo submucosoDrenan a tiroideas, bronquiales, acigos, pericardicas y venas del diagragma

Inervacion

Por neumogastrico izquierdo y derecho

Ademas por los plexos de Meissner o Auerbach

Esófago: Estructura

Capa mucosa: epitelio plano estratificado no queratinizado formando pliegues

Capa submucosa: tejido conjuntivo. Nervios, vasos, fibras y glandulas

Capa muscular: celulas musculares lisas circulares y longitudinales, responsables de movimientos peristálticos

Capa adventicia de tejido conjuntivo sirve de union

Esófago: fisiología

EES Ondas de contracción

de la musculatura lisa. 3 ondas de presión Empujan el bolo hacia

el estómago EEI Afectado en diversas

patologias

Estómago: Anatomia

Parte dilatada del tubo digestivo donde se completa la digestión mecánica y continúa la digestión química.

El bolo alimenticio se transforma en una papilla llamada quimo

El esfinter pilórico regula el vaciado gástrico

Estomago : Anatomia

Desde el cardias T11 hasta el piloro L1

Fundus, cuerpo, antro y piloro

Curvatura mayor y menor

Internamente tiene pliegues de mucosa

Estómago: histología

Estómago: glándulas gástricas

Contiene cuatro tipos de células: Células zimogenas: Producen pepsinógeno. En

contacto con el ácido clorhídrico se transforma en pepsina, enzima que degrada las proteínas. En el antro pilórico segregan lipasa gástrica, que actúa sobre algunos lípidos.

Células parietales: Producen ácido clorhídrico. Células mucosas: Segregan mucosa alcalina

protectora de la pared del estómago Endocrinas:que liberan gastrina, somatostatina,

histamina o serotonina Glandulas piloricas: mucus para lubricar

Irrigacion

Arterias gastrica derecha e izquierda

Arteria gastroduonenal

Ramas del tronco celiaco y arteria hepatica comun y de la esplenica

65% lo recibe la mucosa

Invervacion

MixtaEspinales T6 A T8Fibras motoras y aferentes sensitivasParasimpatico: nervio vago der e izqHacen sinapsis con celulas del plexo

submucoso de Meissner y AuerbachEmiten fibras hacia celulas y glandulas

secretoras y musculo liso gastrico

Fisiologia

Deposito Disgregacion mecanica Digestion quimica Transporte y vaciamiento

Ciclo de motilidad migratoria interprandial Regulado por el nervio vago Ganglios prevertebrales (simpaticos) Plexo mienterico y submucoso

Control de la motilidad y vaciamiento

Estimulada: gastrina, acetilcolina, motilina e histamina

Inhibida: somatostatina, colecistocinina y peptido inhibidor gastrico

Duodeno

Nivel L1-L3

30 cm

Desde esfinter pilorico-angulo duodenoyeyunal

4 porciones

En la 2da :ampula de Vater

Capa serosa, muscular longitudinal y circular

Pliegues como valvulas conniventes

Pancreaticoduodenales anterior, posterior e inferior

Ramas del tronco celiaco y a su vez arteria hepatica

Inervacion Mixta: Simpatico: pasan por

ganglios celiacos y mesentericos

ParaS: nervio vago

Irrigacion e Inervacion

Duodeno: fisiologia

Digestion

Secreciones pancreaticobiliares

Control de motilidad

Produccion de hormonas: Secretina (pepsina y jugo

pancreatico) Colecistocinina (contracc

vesicular-vacia vesicula- y enzimas pancreaticas)

Peptido Inhibidor Gastrico (dism activ motora de estomago)

Somatostatina(motilidad y secrecion gastricas, enzimas, contraccion vesicular, motilidad)

Motilina(contraccion intestino y vesicula)

Serotonina (secrecion y motilidad intestinales)

Intestino Delgado: Anatomia

6 metros, duodeno, yeyuno, ileon

Yeyuno e ileon reciben irrigacion de ramas de la mesenterica superior

INERVACION INTRINSECA: plexo mienterico y submucoso

INERVACION EXTRINSECA:

Ganglio mesenterico superior y nervio vago

4 capas: mucosa, submucosa, muscular y serosa

Vaciamiento gastrico, motilidad y absorcion:

Colecistocinina

Secretina

Peptido Inhibidor Gastrico

Intestino Delgado: Fisiologia

Absorcion de agua

Absorcion de iones (Na, Cl, Ca)

Digestion y absorcion de carbohidratos (glucosa)

Digestion y absorcion de proteinas (aminoacidos)

Digestion y absorcion de grasas (acidos grasos)

Intestino grueso

De ileon a canal anal Diferencias: mayor

calibre, menor longitud, tenias, haustras, mayor absorcion y desplazamiento de contenido.

Colon Recto Canal anal Apendice

Irrigacion e Inervacion

Mesenterica superior y ramas ileocolica, colica derecha y colica media para colon proximal

Mesenterica inferior y sus ramas colica izquierda, arterias sigmoideas y hemorroidales para el colon distal y el recto superior

Rectal media de la iliaca interna interna para recto

Recta inferior de la A pudenda para el canal anal

Simpatica originandose desde T8 a L3, por los ganglios celiaco, mesenterico superior e inferior

Parasimpatica por el nervio vago en la porcion proximal y de raices S1 a S4 formando nervio esplacnico y pudendo

Intrinsecos: Plexo de Auerbach mienterico Plexo de Meissner submucoso

Intestino grueso: Fisiologia

COLON

90% de liquido se reabsorbe y electrolitos

Absorbe Na, K

Tambien cloruros y bicarbonato

Secreta moco a lo largo de todo el colon

RECTO

Principal funcion es la continencia que depende de:

Consistencia y volumen de las heces

Reservorio Estado esfinterico Factores sensoriales Factores mecanicos

Hígado: Anatomia

Glándula más grande del organismo

Peso 1,5 kg (sin sangre) Friable y compresible Consistencia blanda Dividido en 4 lóbulos:

Izquierdo Derecho Caudado Cuadrado

Hígado: Irrigacion Recibe sangre de la

vena porta, procedente del intestino (aporta 85% de oxigenacion al higado y nutrientes).

Recibe sangre de la arteria hepática rama del tronco celiaco (aporta irrigacion y oxigeno a conductos biliares)

Las venas de los lobulillos confluyen en la vena hepática, y suprahepatica que llevan sangre a la cava inferior.

Hígado: Conductos

Se originan en los conductillos intralobulares entre celulas

Entre ellos hay espacios porta, triangulares,  una rama de la arteria hepática, una rama de la vena porta, un capilar linfático y un conductillo biliar, que recoge la bilis producida por los hepatocitos 

Higado: Conductos Se anastomosan en el

hilio

Forman los conductos biliares derecho e izquierdo

Conducto hepatico comun

Cistico y comun = Coledoco

Higado: Inervacion

Plexo solar

Plexo diafragmatico: neumogastrico izquierdo y frenico derecho

Hígado: funciones

Reservorio sanguineo Secreción de bilis Metabolismo de los glúcidos (glucólisis, glucogenólisis y

gluconeogénesis) Metabolismo de los lípidos (síntesis de colesterol y

lipoproteínas) Metabolismo de proteínas (degrada aminoacidos) Eliminación de toxinas y hormonas Síntesis de factores de coagulación Depósito de muchas sustancias (hierro, vitaminas,cobre) Eliminación de eritrocitos envejecidos por las células de

Kupffer Activación de vitamina D Formación y excreción de bilirrubina por degradación de la

hemoglobina

Hígado y vesícula biliar

La bilis emulsiona las grasas, neutraliza la acidez del quimo, y favorece la absorción de los ácidos grasos.

Contiene sales biliares, proteínas, colesterol y hormonas, además de pigmentos de color verdoso (bilirrubina).

Es producida por los hepatocitos, vierte a los canalículos biliares, que desembocan en los conductos biliares

Se almacena temporalmente en la vesícula biliar

Es liberada cuando el alimento llega al duodeno

Páncreas

Órgano de forma cónica, de unos 25 cm de longitud y 5 de grosor.

Glándula mixta: los islotes de Langerhans segregan insulina y glucagón, que regulan el metabolismo de los glúcidos.

Como glándula exocrina fabrica jugo pancreático.

Páncreas: el jugo pancreático

Contiene enzimas: amilasa pancreática, lipasa pancreática, tripsina, quimotripsina, peptidasa, nucleasas pancreáticas y bicarbonato.

Llega al duodeno a través del conducto de Wirsung, que se une al colédoco y desemboca en la ampolla de Vater

Existe también un conducto accesorio

Páncreas: Irrigacion

• Pancreaticoduodenales superiores, originan de la mesenterica superior

• Arterias pancreaticas provenientes de la arteria esplenica y pancreatica inferior proveniente de la arteria mesenterica superior

• Arteria pancreatica dorsal proveniente de la esplenica

Metodos y tecnicas anestesicas para cirugia general

Trabajo cotidianoMayor porcentaje de procedimientosDesde ASA I a IVAdecuada evaluacion preoperatoriaAdecuada estrategia anestesica

Ideal valoracion preoperatoria completa

Excepto en extremas urgencias

Trastornos gastrointestinales anormalidades de liquidos y electrolitos

Considerar a pacientes con patologia abdominal de urgencia como Estomago Lleno

Mejorar en lo posible las condiciones clinicas

Preoperatorios para cirugia abdominal

Funcionamiento hepatico y proteinasHb y HtoEKGEstudios radiograficosUrea y creatinina y electrolitosAdecuada cantidad de sangre disponible

Procedimientos quirurgicos de abdomen

HigadoVias biliaresBazoPancreas estomago Intestino delgadoColon Apendice HerniasTrauma abdominal

Colecistectomia

Litiasis biliar en 95%ANESTESIA:Anestesia generalUso de halogenadosEvitar RMND de alta biotransformacion

hepatica y eliminacion biliar: pancuronio, vecuronio y rocuronio

De eleccion: atracurio y cisatracurio

Anestesia regional como alternativa

Valorar uso de opioides

Aumentan tono de las vias biliares

Dificulta la exploracion de vias biliares o colangiografias transoperatorias

Traumatismo hepatico

Comun en trauma abdominal no penetrante

Trauma directo, compresion entre costillas o desgarros

Tmb por heridas penetrantes por arma blanca o proyectiles

En el peor de los casos se presenta con gran distension y shock hipovolemico

ANESTESIA:

Anestesia general con intubacion de secuencia rapidaSe considera como estomago lleno con gran probabilidad de regurgitacionMonitoreo invasivo con cateter venoso centralLinea arterialManejo encaminado a reestablecimiento de vitales

Bazo

Comunmente afectado en traumatismos contusos

4ta parte de lesiones contusas de visceras abdominales

ANESTESIA:Anestesia general con intubacion

endotraqueal obligatoriaSecuencia rapida

Se considera como estomago llenoControl de la volemia es prioritarioDos accesos venososReemplazo oportuno de liquidosEstrecho seguimiento de vitalesControl de diuresis con sonda Foley

Colecistectomia Laparoscopica

Insuflacion de gas para visualizacion y manipulacion de cavidad abdominal

Dioxido de carbono es el gas de eleccion

Se absorbe rapidamente por cavidad peritoneal

METODO ANESTESICO

Anestesia regional o generalBloqueo peridural excelente relajación muscularMayor riesgo de regurgitacion y broncoaspiracionEs necesario sedacion para tolerar el procedimientoAnestesia general balanceada es de eleccion

Cirugia de Estomago

La mayoria son electivasOptimizar estado fisico del pacienteEsperar sangrado moderado y tiempo

quirurgico prolongadoAnestesia general o tecnica mixta son las

indicadasAcceso venoso centralReposicion oportuna de sangrado

transoperatorio

Plastias (hernias)

La mayoria se reparan en condiciones electivas

Necesita una relajacion muscular completa

Anestesia local: realizada por el mismo cirujano con grandes volumenes de anestesico

De eleccion la anestesia regional peridural o subaracnoidea

Bloqueo sensorial T6-T9 para hernia inguinal

Bloqueo sensorial T4 para hernia umbilical y supraumbilical

Ventaja: capacidad de realizar esfuerzo abdominal para localizar la hernia

Anestesia general esta indicada en grandes defectos herniarios o cuando se manipulara hemiabdomen superior

Respuesta vagal: al traccionar cordon espermatico o traccion peritoneal

Cirugia de Intestino Delgado y Grueso

Desde electiva o autenticas urgencias

Dependera del diagnostico preoperatorio

Muy comunmente deshidratados o hipovolemicos

La tecnica dependera del tipo de patologia

Apendicectomia

Si es No complicadaBuenas condiciones generales Deshidratacion leve De eleccion: bloqueo peridural o

subaracnoideoComplementado con sedacionNivel sensorial T4

En apendicitis complicadas o de diagnostico incierto:

LAPEDe eleccion: Anestesia general

BalanceadaProbable hipovolemiaSonda nasogastrica, sonda FoleyReposicion de volumen oportuna

Trauma Abdominal

El traumatismo de abdomen se origina en situaciones violentas.

Los pacientes se consideran con estómago lleno. Pueden estar bajo el influjo del alcohol u otras

drogas. Los datos abdominales pueden enmascararse por

alteraciones en el estado de la conciencia a causa del uso de drogas o por trauma cráneo encefálico.

Puede existir pérdida sanguínea importante con hipotensión marcada. Debe anticiparse un reemplazo significativo de sangre.

En el caso de fractura máxilo-facial severa, la sonda gástrica debe ser introducida a través de la boca, con el fin de prevenir la inserción inadvertida del tubo a la cavidad craneana a través de una fractura de la placa cribiforme del etmoides.

Instalar sonda vesical permanente.

Canalizar dos accesos venosos de grueso calibre (catéter 14 ó 16); y en los casos en que se presente descontrol hemodinámico aplicar catéter venoso central y línea arterial, para el monitoreo continuo transanestésico de la presión venosa central y gases arteriales.

Antes de iniciar la anestesia realizar el monitoreo del paciente y preoxigenar al 100%.

La anestesia regional (bloqueo peridural o subaracnoideo) es adecuados a aquellos pacientes que no presentan compromiso abdominal extenso, múltiple y sin desequilibrio hemodinámico. El uso de la anestesia regional debe ser valorado y justificado con fundamento en el estado clínico del paciente.

La anestesia general está indicada en pacientes con hipotensión severa por hemorragia y en aquellos que presentan múltiples lesiones traumáticas a otros niveles.

La elección de la técnica de inducción de la anestesia con el uso de relajantes musculares no despolarizantes debe valorarse en relación con el entorno clínico de cada caso en particular.

La técnica de intubación en secuencia rápida es de elección, si no existe contraindicación específica; el uso de succinilcolina es apropiado.

El manejo del paciente con trauma abdominal debe dirigirse a la restauración de las funciones vitales y la optimización de la oxigenación y de la perfusión tisular.

Bibliografia

PAC Anestesia. Anestesia para cirugia general

Tratado de cirugia general. Manual Moderno 2da edicion 2008.

Anatomia Clinica, Moore. ABC de la Anestesia, Pastor Luna 2011.