alterações no metabolismo dos lipídios. Ácidos graxos: saturados insaturados monoinsaturados...

Alterações no Alterações no Metabolismo dos Metabolismo dos

LipídiosLipídios

Ácidos Graxos:Saturados Insaturados

Monoinsaturados Poliinsaturados

Classificação dos LipídiosClassificação dos Lipídios

Ésteres do glicerol:Triglicerídeos (Triacilgliceróis)Fosfolipídeos

R ½ = ácidos graxos X = colina [(CH2)2 N(CH3)3]: lecitina X = etanolamina, serina ou inositol: cefalinas

Classificação dos LipídiosClassificação dos Lipídios

Derivados da esfingosina:EsfingomielinasGlicoesfingolipídeos

Terpenos:Vitamina AVitamina EVitamina K

Classificação dos LipídiosClassificação dos Lipídios

Classificação dos LipídiosClassificação dos Lipídios Derivados esteróides:

Colesterol e ésteres de colesterolHormônios esteróidesÁcidos biliaresVitamina D

HO

123

45

678

9

1112

10

1314 15

1617

A B

C D

Ácidos GraxosÁcidos Graxos Compostos muito reduzidos liberam muita

energia (-oxidação acetil-CoA ciclo de Krebs).

Espécie humana pode sintetizar a maioria dos ácidos graxos, com exceção do ácido linoleico e linolênico (essenciais).

Participam fundamentalmente da síntese de lipoproteínas e prostaglandinas.

ColesterolColesterol Encontrado em praticamente todas as células e

líquidos orgânicos.

Maior parte do colesterol é sintetizada pelo fígado e outros tecidos a partir de moléculas mais simples acetato.

2/3 do colesterol está sob a forma esterificada.

Produção de ácidos biliares, hormônios esteróides, vitamina D.

Biossíntese do ColesterolBiossíntese do Colesterol Cerca de 2% (~ 1,5 g) de todo o colesterol do

corpo é renovado todo dia. A dieta corresponde a 150-300 mg/dia. O colesterol é sintetizado a partir da Acetil-CoA. 90% da síntese in vivo ocorre no intestino e no fígado

(apesar de todas as células terem a capacidade).

Ingestão de TGD’s (Alimentação)Ingestão de TGD’s (Alimentação)

Emulsificação: formação de micelas a partir de sais biliares, no intestino delgado.

Degradação a partir da lipase pancreática:

TGD hidrólise comp. Ácidos Graxos + Glicerol

TGD hidrólise incomp. Ácidos Graxos + Glicerol + MGD

Cs. Intestinais absorvem os ac. graxos, glicerol e MGD e formam novamente os TGD’s.

Os TGD’s são ligados a apoproteínas, formando lipoproteínas, para poderem ser transportados pelo sangue.

Apoproteínas

Triglicerídeos e Ésteres de colesterol

Colesterol

Fosfolipídios

Lipoproteínas: classesLipoproteínas: classesLIPOPROTEÍNA TGD PROTEÍNAS COLESTEROL DENSIDADE

Quilomícrons 90 % 2 % 4 % 0,95

VLDL 60 % 10 % 10 % 0,95 a 1,006

IDL 10-30 % 25 % 30 % 1,006 a 1,019

LDL 10 % 20 % 50 % 1,010 a 1,063

HDL 5 % 30 % 15 % 1,063 a 1,210

Apoproteínas Pertencem a classes designadas por letras (A, B,

C, D e E) e sub-classes por números romanos (I, II, III, IV e V). Ex.: Apo AI; Apo CII; Apo B48; Apo B100, etc.

Funções: Ativar enzimas envolvidas no metabolismo lipídico

(LPL, LCAT). Manter a integridade estrutural do complexo

lipídeo/proteína. Transportar os lipídeos para as células através do

reconhecimento de receptores de superfície.

Lipoproteína Apolipoproteínas

Quilomicron AI, B-48, CI, CII (ativa LPL), CIII

VLDL B-100, CI, CII (ativa LPL), CIII, E

IDL B-100, E (marcador p/ receptores hepáticos)

LDL B-100 (captação do LDL), E

HDL AI (ativa LCAT), AII, CI

Lp(a) (a), B-100

QuilomícronsQuilomícrons Os ácidos graxos livres, MGD’s e glicerol que

penetram nas células da mucosa do intestino delgado e posteriormente se recombinam em TGD’s, são incorporadas em QUILOMICRONS.

Possuem uma camada externa delgada de fosfolipídeos, colesterol e apoproteínas (apo B-48, apo C-II e apo E).

Internamente possuem um núcleo central de TGD’s e ésteres de colesterol.

QuilomícronsQuilomícrons Nos capilares do tec. adiposo, m. cardíaco e

m.esquelético, a lipoproteína-lipase é ativada pela apo C-II e cliva grande parte do TGD, hidrolisando-o a AGL e glicerol.

Os AGL são: 1) utilizados para produção de energia, 2) transportados para o fígado ligado a albumina ou 3) reesterificados formando TGD’s nas células adiposas.

O restante dos quilomícrons (“remanescente”) é metabolizado no fígado.

VLDL (Lipoproteína de VLDL (Lipoproteína de Densidade Muito Baixa) Densidade Muito Baixa)

Formada no fígado a partir de TGD’s, colesterol, fosfolipídeos e apo B-100 e C-II.

Estruturalmente semelhante aos quilomícrons.

Nos tecidos, a lipoproteína-lipase (ativada pela apo C-II) hidrolisa os TGD’s para liberar AGL, produzindo “remanescentes de VLDL”.

VLDL (Lipoproteína de VLDL (Lipoproteína de Densidade Muito Baixa) Densidade Muito Baixa)

Remanescente é captado pelo fígado, sendo aproximadamente metade convertida em LDL pela adição de ésteres de colesterol.

COLESTEROL ÉSTERES DE COLESTEROLLCAT

LDL (Lipoproteína de Densidade LDL (Lipoproteína de Densidade Baixa)Baixa)

Menor conteúdo de TGD e maior de colesterol, ausência de apo C-II.

São captadas pelas células teciduais a partir de receptores específicos e metabolizadas.

Parte do colesterol é utilizado pela célula, e outra parte é liberada para o meio extracelular.

Importante elemento no processo aterogênico.

Papel do Papel do LDL-cLDL-c

HDL (Lipoproteína de Densidade HDL (Lipoproteína de Densidade Alta)Alta)

Sintetizadas no intestino e no fígado; formadas principalmente por apo A-I e fosfolipídeos.

Inicialmente, apresentam formato de disco, sendo chamadas de HDL nascentes.

As HDL têm grande importância no transporte de colesterol dos tecidos periféricos para o fígado (transporte reverso de colesterol).

Transporte reverso de colesterolTransporte reverso de colesterol As HDL nascentes captam colesterol não-esterificado

dos tecidos periféricos pela ação da enzima lecitina-colesterol-acil-transferase (LCAT), formando as HDL maduras.

Estas levam o colesterol para o fígado por duas vias: 1) diretamente e 2) transferindo os ésteres de colesterol para outras

lipoproteínas (principalmente as VLDL), pela ação de uma proteína de transferência de ésteres de colesterol (CETP – proteína de transferência de ésteres de colesterol).

Transporte reverso de colesterolTransporte reverso de colesterol

Uma vez no fígado, o colesterol proveniente dos tecidos pode ser reaproveitado, participando de outras vias metabólicas, ou excretado na bile (principal via de eliminação), com reabsorção de cerca de dois terços do mesmo (ciclo êntero-hepático).

Papel do HDL-c: transporte Papel do HDL-c: transporte reverso do colesterolreverso do colesterol

Lipoproteína (a) Lp (a)Lipoproteína (a) Lp (a) Lipoproteína com estrutura básica semelhante à da LDL.

Formada pela ligação da Apo (a) com a apo B-100.

Seus níveis séricos são determinados geneticamente e não sofrem influências ambientais significativas.

Estudos têm sugerido que valores séricos elevados de Lp(a) constituem um fator de riso para doença aterosclerótica.

DISLIPIDEMIASDISLIPIDEMIASAlterações metabólicas lipídicas decorrentes de distúrbios em qualquer fase do metabolismo lipídico, que ocasionem repercussão nos níveis séricos das lipoproteínas.

Valores de referência para diagnóstico Valores de referência para diagnóstico das dislipidemias em adultos > 20 anosdas dislipidemias em adultos > 20 anos

LÍPIDES VALORES CATEGORIA Colesterol Total

< 200 Desejável 200 - 239 Limiar Elevado

240 Elevado LDL-colesterol

< 100 Ótimo 100 - 129 Limiar Ótimo 130 - 159 Limiar Elevado 160 - 189 Elevado

190 Muito Elevado HDL-colesterol

< 40 Baixo 60 Elevado (desejável)

Triglicerídeos < 150 Desejável

150 - 199 Limiar Alto 200 - 499 Elevado

500 Muito Elevado

DISLIPIDEMIASDISLIPIDEMIASClassificação laboratorial:•Hipercolesterolemia isolada: elevação isolada do CT, geralmente por aumento do LDL-c.•Hipertrigliceridemia: elevação isolada dos TG, por aumento do VLDL e/ou QM.•Hiperlipidemia mista: valores aumentados de CT e TG.•HDL-c baixo: com ou sem aumento de LDL ou TG.

DISLIPIDEMIASDISLIPIDEMIASClassificação etiológica:

•Dislipidemias primárias: causas genéticas.Ex.: apo C-II, LPL, apo B-100, receptor de LDL.

•Dislipidemias secundária: • à doença ex.: Diabetes Mellitus.• à medicamentos ex.: corticosteróides.• hábitos de vida ex.: obesidade, alcoolismo.

DETERMINAÇÕESDETERMINAÇÕESLABORATORIAISLABORATORIAIS

Perfil lipídico:• Colesterol Total (CT).• Triglicerídeos (TG).• HDL-c.• LDL-c.

Fórmula de Friedwald: LDL-c = CT – HDL-c – TG / 5

DETERMINAÇÕESDETERMINAÇÕESLABORATORIAISLABORATORIAIS

Lipoproteína(a) – Lp(a) associada a eventos cardiovasculares.

Homocísteina (HCY) associada a disfunção endotelial, trombose e maior gravidade de aterosclerose. Proteína C reativa ultra-sensível (PCR-us) marcador de processo inflamatório.

Fibrinogênio determinante de trombose (fator de risco cardiovascular).

Variações nas Dosagens de Lipídios

Analíticas: Relacionadas à metodologia e procedimentos.

Pré-analíticas: Variabilidade biológica. Duração do jejum. Postura durante coleta. Duração do torniquete.

Variabilidade Biológica As variações médias em indivíduos saudáveis,

em termos de Coeficiente de Variação, podem ser resumidas em: CT, HDL-C e LDL-C cerca de 10%; TG cerca de 25%.

Duração do Jejum A padronização para a coleta recomenda jejum

de 12 a 14 horas. Intervalos maiores ou menores podem interferir

nos resultados

Postura Durante Coleta É recomendável que a punção venosa seja

realizada no paciente sentado pelo menos por 10 a 15 minutos para evitar variações ortostáticas da volemia e garantir a consistência entre as dosagens.

Duração do Torniquete Após 1 minuto de torniquete pode haver

hemoconcentração e, com relação ao perfil lipídico, ocorrer aumento de cerca de 5% no CT.

Este efeito pode chegar a 10 a 15% com durações superiores a 5 minutos.

Visando minimizar o “efeito torniquete”, este deverá ser desfeito tão logo a agulha penetre na veia.

Confirmação dos ResultadosConfirmação dos Resultados Pacientes com alterações no perfil lipídico

devem ter seus exames confirmados pela repetição de nova amostra.

A nova dosagem deverá ser realizada com o intervalo mínimo de 01 semana e máximo de 02 meses após a coleta da primeira amostra.

Confirmação dos ResultadosConfirmação dos Resultados Entre duas dosagens sucessivas, é aceita como

adequada variação intra-individual igual ou inferior à disposta abaixo:

Confirmação dos ResultadosConfirmação dos Resultados Caso a variação entre as duas dosagens seja

superior à máxima aceitável, deve-se suspeitar de interferência pré-analítica ou analítica e proceder-se a uma terceira dosagem.

EPIDEMIOLOGIA DA ATEROSCLEROSE NO BRASIL

Mortalidade por causas cardiovasculares nos últimos 30 anos: declínio em países desenvolvidos. elevação em países em desenvolvimento (Brasil).

Causas: Tabagismo. Hipertensão. Diabetes Mellitus. Obesidade. Dislipidemias.

NCEP ATP III - NIH Publication No. 02-5215 Sep 2002

Idade Pontos20-34 -935-39 -440-44 0 45-49 350-54 655-59 860-64 1065-69 1170-74 1275-79 13

HDL-colesterol (mg/dL) Pontos

≥ 60 -150-59 040-49 1 < 40 2

PA (sistólica, mm Hg)

não tratada

tratada

< 120 0 0120-129 0 1130-139 1 2140-159 1 2≥ 160 2 3

Colesterol

Total, mg/dL

20-39 40-49 50-59 60-69 70-79

< 160 0 0 0 0 0160-199 4 3 2 1 0200-239 7 5 3 1 0240-279 9 6 4 2 1≥ 280 11 8 5 3 1

Fumo 20-39 40-49 50-

5960-69 70-79

Não 0 0 0 0 0Sim 8 5 3 1 1

ESCORE DE FRAMINGHAM

NCEP ATP III - NIH Publication No. 02-5215 Sep 2002

Idade Pontos20-34 -735-39 -340-44 0 45-49 350-54 655-59 860-64 1065-69 1270-74 1475-79 16

PA (sistólica, mm Hg)

não tratada tratada

< 120 0 0120-129 1 3130-139 2 4140-159 3 5≥ 160 4 6

Fumo 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79

Não 0 0 0 0 0Sim 9 7 4 2 1

Colesterol

Total, mg/dL

20-39 40-49 50-59 60-69 70-79

< 160 0 0 0 0 0160-199 4 3 3 1 1200-239 8 6 6 2 1240-279 11 8 8 3 2≥ 280 13 10 10 4 2

HDL-colesterol (mg/dL) Pontos

≥ 60 -150-59 040-49 1 < 40 2

ESCORE DE FRAMINGHAM

Total de pontosHomens

Risco absoluto 10 anos (%)

<0 <10 11 12 13 14 15 26 27 38 49 5

10 611 812 1013 1214 1615 2016 25

≥17 ≥30

Total de pontosMulheres

Risco absoluto 10 anos (%)

<9 <19 1

10 111 112 113 214 215 316 417 518 619 820 1121 1422 1723 2224 27

≥ 25 ≥30

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