adicional de insalubridade -...

Ministério da Educação

Secretaria de Educação Profissional e Tecnológica

Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia Catarinense - Reitoria

Rua das Missões, 100 – Ponta Aguda

Blumenau/SC – CEP: 89.051-000

(47) 3331-7800 / ifc@ifc.edu.br

ADICIONAL DE INSALUBRIDADE /PERICULOSIDADEADICIONAL DE INSALUBRIDADE /PERICULOSIDADEADICIONAL DE INSALUBRIDADE /PERICULOSIDADEADICIONAL DE INSALUBRIDADE /PERICULOSIDADE

Ficha de informações complementares

( ) Novo Laudo Pericial ( ) Revisão do Laudo Pericial ( ) Mudança de Local

1. Identificação:

Nome: ________________________________________________________________________________

Matrícula Siape n°: _________________________ Identificação única: _____________________

Cargo: ________________________________________________________________________________

Nível: ___________________ Classe: _______________ Carga horária: _______________________

Campus/Lotação: _____________________________________________________________________

Regime de trabalho: __________________________________________________________________

Setor de Localização (insalubre/periculoso):___________________________________________

Desde que data as atividades aqui descritas são realizadas: ______/______/________.

Tempo de exposição semanal a local insalubre/periculoso: ____________________________

2. Local de Trabalho:

Ramal/Fone: ______________________ Unidade: ____________________________________

Departamento:________________________________________________________________________

3. Atividades Efetivamente Realizadas:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

4. Equipamentos Utilizados e/ou Exposição a Riscos:

________________________________________________________________________________

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Blumenau/SC – CEP: 89.051-000

(47) 3331-7800 / ifc@ifc.edu.br

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5. Produtos Químicos Utilizados Diariamente:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

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Declaramos que as informações são a expressão da verdade.

Encaminhe-se à DGP – Diretoria de Gestão de Pessoas/IFC. Em: _____/_____/_______.

_________________________________

Servidor (a)

____________________________________

(Chefia Imediata assinatura e carimbo)

____________________________________

(Diretor do Campus assinatura e carimbo)