adicional de insalubridade -...
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Ministério da Educação
Secretaria de Educação Profissional e Tecnológica
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia Catarinense - Reitoria
Rua das Missões, 100 – Ponta Aguda
Blumenau/SC – CEP: 89.051-000
(47) 3331-7800 / [email protected]
ADICIONAL DE INSALUBRIDADE /PERICULOSIDADEADICIONAL DE INSALUBRIDADE /PERICULOSIDADEADICIONAL DE INSALUBRIDADE /PERICULOSIDADEADICIONAL DE INSALUBRIDADE /PERICULOSIDADE
Ficha de informações complementares
( ) Novo Laudo Pericial ( ) Revisão do Laudo Pericial ( ) Mudança de Local
1. Identificação:
Nome: ________________________________________________________________________________
Matrícula Siape n°: _________________________ Identificação única: _____________________
Cargo: ________________________________________________________________________________
Nível: ___________________ Classe: _______________ Carga horária: _______________________
Campus/Lotação: _____________________________________________________________________
Regime de trabalho: __________________________________________________________________
Setor de Localização (insalubre/periculoso):___________________________________________
Desde que data as atividades aqui descritas são realizadas: ______/______/________.
Tempo de exposição semanal a local insalubre/periculoso: ____________________________
2. Local de Trabalho:
Ramal/Fone: ______________________ Unidade: ____________________________________
Departamento:________________________________________________________________________
3. Atividades Efetivamente Realizadas:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Equipamentos Utilizados e/ou Exposição a Riscos:
________________________________________________________________________________
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Ministério da Educação
Secretaria de Educação Profissional e Tecnológica
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Rua das Missões, 100 – Ponta Aguda
Blumenau/SC – CEP: 89.051-000
(47) 3331-7800 / [email protected]
________________________________________________________________________________
5. Produtos Químicos Utilizados Diariamente:
________________________________________________________________________________
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Declaramos que as informações são a expressão da verdade.
Encaminhe-se à DGP – Diretoria de Gestão de Pessoas/IFC. Em: _____/_____/_______.
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Servidor (a)
____________________________________
(Chefia Imediata assinatura e carimbo)
____________________________________
(Diretor do Campus assinatura e carimbo)