a importância da doença periodontal na inflamação...

A importância da doença periodontal na

Inflamação subclínica

Doença Periodontal

Fatores de risco

Homeostasia sistêmica

Fumo

Diabetes

Fatores

genéticos

Síndrome de Down

Osteoporose AIDS

Doenças coronarianas

DII

Artrite reumatóide

Prematuros de baixo peso

Inflamação subclínica

Pode ser mensurada pela presença de

biomarcadores que incluem as citocinas,

adipocinas, chemocinas, marcadores de

inflamação derivados de hepatócitos,

marcadores de conseqüência da inflamação

e enzimas.

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Inflamação subclínica

Tais biomarcadores podem influenciar

inflamações co-existentes, podendo ser o

elo entre as doenças periodontais e as

alterações sistêmicas.

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Gengivite

agressiva crônica

Periodontite

Doença periodontal Sobre qual doença periodontal

estamos falando??????

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CONSULTA INICIAL

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EXAME RADIOGRÁFICO

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Periodontite faz mal para a saúde?

A infecção ou a reação inflamatória?

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Uma doença do hospedeiro?

Definições:

Em ecologia, chama-se hospedeiro a um

organismo que se encontra ou que pode ser

infectado por um parasita.

Doença é a perda da homeostasia corporal,

total ou parcial, estado este que pode cursar

devido a infecções, inflamações, etc.

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Definições

Infecção é todo processo inflamatório no qual exista um agente infeccioso. Os agentes infecciosos, na maioria das vezes, são seres microscópicos tais como vírus, bactérias, fungos, parasitas(muitos macroscópicos), virions e prions.

Desta definição conclui-se que toda infecção possui uma inflamação, mas nem toda inflamação contém uma infecção.

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Definições

Sendo assim, microbiologia e imunologia se completam na tentativa de explicar a patogenia da periodontite na sua forma severa.

Microbiologia

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COMPLEXOS MICROBIANOS

(agressão bacteriana)

(Socransky et al., 1998)

P. gingivalis

T. denticola

B.forsythusP. intermedia

P. nigrescens

P. micros

F. nuc vincentii

F. nuc nucleatum

F. nuc polymorphum

F. periodonticum

C. C. rectusrectusC. C. gracilisgracilis

S. S. constellatusconstellatus E.E.nodatumnodatum

C. C. showaeshowae

S. S. noxianoxiaA. A. actinoactino bb

A. A. naeslundiinaeslundii 22

V.parvula

A.odontolyticus

S.mitis

S.sanguis

S.oralis

S. gordonii

S.intermedius

Streptococcus sp.

A.actino a

E.corrodens

C.concisus

Capnocytophaga sp

P. gingivalis

T. denticola

B.forsythus

P. gingivalis

T. denticola

B.forsythusP. intermedia

P. nigrescens

P. micros

F. nuc vincentii

F. nuc nucleatum

F. nuc polymorphum

F. periodonticum

C. C. rectusrectusC. C. gracilisgracilis

S. S. constellatusconstellatus E.E.nodatumnodatum

C. C. showaeshowae

S. S. noxianoxiaS. S. noxianoxiaA. A. actinoactino bbA. A. actinoactino bb

A. A. naeslundiinaeslundii 22A. A. naeslundiinaeslundii 22

V.parvula

A.odontolyticus

V.parvula

A.odontolyticus

S.mitis

S.sanguis

S.oralis

S. gordonii

S.intermedius

Streptococcus sp.

A.actino a

E.corrodens

C.concisus

Capnocytophaga sp

A.actino a

E.corrodens

C.concisus

Capnocytophaga sp

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0 4 8 12 16

Actinos

Roxo

Amarelo

Verde

Laranja

Vermelho

Outros

Saudáveis Periodontite

0 4 8 12 16

Periodontite

Gengivite

Saudável

Níveis x 105

F, nucleatum ss polymorphum

A, gerencseriae A, israelii A, naeslundii 1 A, naeslundii 2 A, odontolyticus V, parvula S, gordonii S, intermedius S, mitis S, oralis S, sanguis A, actinomycetemcomitans C, gingivalis C, ochracea C, sputigena E, corrodens C, gracilis C, rectus C, showae E, nodatum F, nucleatum ss nucleatum

F, nucleatum ss vincentii F, periodonticum P, micros P, intermedia P, nigrescens S, constellatus T, forsythensis P, gingivalis T, denticola E, saburreum G, morbillorum L, buccalis N, mucosa P, acnes P, melaninogenica S, anginosus S, noxia T, socranskii

*

*

***

*** ***

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*** ***

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**

*

*

Perfis Microbianos Médios (níveis x 105) das 40 Espécies Testadas nas 2

Categorias de Sítios do Grupo Saudável e nas 3 Categorias de Sítios do Grupo

Periodontite

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Penetrabilidade/Invasão

Invasão tecidual

Bacteremia

Endocardite Infecciosa

Bacteremia

A bacteriemia (a presença de bactérias na

corrente sanguínea) é uma situação

freqüente e normalmente não provoca

sintomas.

As bactérias que entram na corrente

sanguínea são, em geral, rapidamente

eliminadas pelos glóbulos brancos.

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Bacteremia

Raspagem ultrasônica:

Cultura: 13% PCR: 23%

Sondagem periodontal:

Cultura: 20% PCR: 16%

Escovação dentária:

Cultura: 3% PCR: 13%

Kinane et al. 2005

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Loos 2006

“Existe a hipótese de que episódios diários

de bacteremia originários de uma lesão

periodontal são a causa das alterações dos

marcadores sistêmicos da periodontite. “

Endocardite infecciosa

Endocardite infecciosa

É o acometimento infeccioso do endocárdio, causado por bactérias (>95% da vezes) ou fungos.

Principais causadores:

Staphylococcus aureus, streptococci viridans, Streptococcus bovis e enterococos.

Bactérias gram negativas periodontais raramente causam endocardite.

Lokchart 2000

Tabela 1 - Prevalência aproximada dos vários microorganismos causadores de endocardite em valvas nativas, próteses valvares e viciados em drogas

MICROORGANISMOS EVN EPV precoce EPV tardia EVD

Estreptococos 55 5 35 7

Viridans, alfa hemolítico 35 <5 25 5

S.bovis 15 <5 <5 <5

Outros estreptococos <5 <5 <5 <5

Estafilococos 25 50 30 50

Coagulase-positivo 23 20 10 50

Coagulase-negativo <5 30 20 <5

Enterococos 10 <5 <5 8

Bacilos aeróbicos Gram negativos <5 20 10 5

Fungos <5 10 5 5

Outros microrganismos <1 <5 <10 <20

Infecção polimicrobiana <1 5 5 5

Endocardite com cultura negativa 5 <5 <5 <5

*EVN - Endocardite em valva nativa; EPV - Endocardite em prótese valvar, precoce ou tardia - até 2 meses ou após 2 meses da troca da valva respectivamente; EVD - Viciado em drogas intravenosas.

Modificado de David T. Durack:Infective and Noninfective Endocarditis. In:R.C. Schlant & R.W.Alexander(eds): Hurt's The Heart, 8*edition, New York, Mac-Graw Hill, 1994:1684.

O papel da cavidade oral

A incidência de casos associados a

procedimentos orais é extremamente baixo.

Mais de 40% dos casos ocorrem em

pacientes sem nenhum fator de risco prévio.

A incidência de endocardite infecciosa não

diminuiu desde o início da era dos

antibióticos.

Lokchart 2000

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Staphylococcus aureus

Uma pesquisa realizada pela Dial-a-Phone,

loja especializada em celulares, revelou que

foi encontrada a bactéria staphylococcus

aureus, que normalmente vive na pele, em

celulares, teclados, trincos de portas e

assentos sanitários.

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Conclusão

Reação a infecção Periodontal:

Efeito apenas local ou sistêmico?

Efeito local

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Loos 2006

O tamanho médio de uma lesão periodontal

severa em pacientes não tratados é de

1500-2000 mm2.

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Periodontite

Abundância de espécies Gram negativas.

Um pesado infiltrado inume e inflamatório.

Níveis elevados de citoquinas pró-

inflamatórias.

Extensão e cronicidade da doença.

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Quais substâncias poderiam causar “efeitos

maléficos” durante uma resposta inflamatória?

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Citoquinas

Pró-inflamatórias Anti-inflamatórias

IL1β, IL-18, TNF-α IL-4, IL-10, IL-13, IL-1RA

Como ocorre o processo de destruição

tecidual na periodontite?

Patógenos periodontais

Invasão bacteriana

Proteases bacterianas

Destruição tecidual

Neutrófilos

Monócitos

Linfócitos

Proteases RLO MMP

Ativação de osteoclastos

Epitélio

Endotélio

Fibroblastos

Sinais pró-

inflamatórios IL-1 TNF

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Efeito Sistêmico

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Análise sanguínea de um

paciente com periodontite

Hemograma

Resposta de fase aguda

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Hemograma

Hemograma

É um exame realizado que avalia as células

sanguíneas de um paciente, ou seja, as da

série branca e vermelha, contagem de

plaquetas, reticulócitos e índices

hematológicos.

A expressão "Hemograma Completo" é

redundante, já que todo hemograma, exceto

por erro do laboratório, é completo

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Citoquinas: do tecido ao sangue

Diminuição da

Eritropoietina

Medula óssea

Efeito supressor

de citoquinas

pró-inflamatórias

Anemia

Sistema Hematopoiético

Efeito ativador

de citoquinas

pró-inflamatórias

CFU - Meg

Trombocitose

CFU - GM

Neutrofilia

Efeito ativador

de citoquinas

pró-inflamatórias

Resposta de fase aguda

Modulação hepática pela doença

periodontal

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Modulação hepática

IL-6 IFN- IL-11 TGF-

Proteínas

da fase aguda

Resposta de fase aguda

Após o estimulo inflamatório local, esta

resposta é caracterizada por febre, produção

de diversos hormônios, leucocitose e

produção de proteínas de fase aguda pelo

fígado.

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Resposta da fase aguda

Pode ocorrer frente aos seguintes estímulos

inflamatórios:

Trauma

Tumores

Auto-imunidade

Infecções

Doenças crônicas

Proteínas da fase aguda

Proteína Principal: Proteína C-reativa

Complemento: C2, C3, C5, fator B,

C4-binding protein

Coagulação: Fibrinogênio

Inibidores de protease: A1AT, A2MG,

A1-antiquimotripsia, Inibidor I do

ativador plasminogênico

Proteína C-reativa

Entre as proteínas de fase aguda, destaca-se

a proteína C-reativa (PCR), uma vez que

seu nível sérico é aumentado

aproximadamente 1.000 vezes durante a

inflamação aguda.

Apresenta ligeira

especificidade

Opsoniza células cobertas

por C- polissacarídeos

Considerado uma forma

primitiva de anticorpo

Pode ativar o complemento

Proteína C-reativa

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PROTEÍNA C REATIVA - Ultra-sensível

Inferior a 0,80 mg/dL: quando > 0,80 são

interpretados como proteína de fase aguda

(avaliação de processos inflamatórios e ou

infecciosos)

Inferior a 0,21 mg/dL: quando > 0,21 são

interpretados como indicador de risco de

doença vascular.

Limite de detecção da técnica : 0,01 mg/dL

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Quadro clínico Valores de PCR (mg/dL)

Risco de doença vascular 0,3

Processo inflamatório ou infeccioso 0,5

Tabela 1 - Valores de referência de PCR na avaliação de risco de doença cardiovascular

e do processo inflamatório ou infeccioso

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Proteína C-reativa e a Periodontite

Wu et al. (2000)

Os resultados mostram uma significante relação

entre indicadores de um pobre estado periodontal

e os níveis séricos de PCR e fibrinogênio.

Os autores sugerem que a periodontite altera

fatores como a PCR, o fibrinogênio e o colesterol,

podendo ser a ponte entre a associação da DP com

as doenças cardiovasculares.

Proteína C-reativa e a Periodontite

Christodoulides et al. 2007:

Os autores demonstram um aumento

significante nos níveis da CRP em pacientes

com periodontite quando comparados a

indivíduos sadios.

Exemplos da aplicação clínica

das proteínas de fase aguda

Aplicação clínica

Paciente do sexo M - 52 anos

Controle razoável de placa

2 molares com exo indicada por lesão periodontal

Exudato abundante

Relato de febre e mal-estar

Diagnóstico: Periodontite crônica generalizada

Proteína C- reativa

Exame inicial: 96 mg/dl

Exame intermediário: 12 mg/dl

Exame final: reação negativa

Parâmetros laboratoriais

VHS: 24 mm

C-reativa: 4.5 mg/dl

Após tratamento:

VHS: > 9 mm

C-reativa: reação negativa

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