5. enfoque diagnóstico del paciente epoc, a propósito de un caso

ENFOQUE DIAGNÓSTICO ENFOQUE DIAGNÓSTICO ENFOQUE DIAGNÓSTICO ENFOQUE DIAGNÓSTICO ENFOQUE DIAGNÓSTICO ENFOQUE DIAGNÓSTICO ENFOQUE DIAGNÓSTICO ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE EPOC, DE EPOC, DE EPOC, DE EPOC, DE EPOC, DE EPOC, DE EPOC, DE EPOC, DE EPOC, DE EPOC, DE EPOC, DE EPOC, DE EPOC, DE EPOC, DE EPOC, DE EPOC,

A PRÓPOSITO DE UN CASOA PRÓPOSITO DE UN CASOA PRÓPOSITO DE UN CASOA PRÓPOSITO DE UN CASOA PRÓPOSITO DE UN CASOA PRÓPOSITO DE UN CASOA PRÓPOSITO DE UN CASOA PRÓPOSITO DE UN CASO

Fdo. Eide Diana Alves PereiraMIR II Medicina Interna

Complejo Hospitalario de Pontevedra

Varón de 56 años

ANTECEDENTES PERSONALES:ANTECEDENTES PERSONALES:-- No alergias medicamentosas.-- No alergias medicamentosas.- Ex fumador desde hace 2 meses, 20 paquete/año.- Bebedor de 10 gr. alcohol/día - EPOC - Cirrosis hepática alcohólica y esofagitis en seguimiento en digestivo.- Pancreatitis hace 30 años. - Hernia de hiato.- Hiperplasia benigna de próstata.- Hiperplasia benigna de próstata.- Intervenciones quirúrgicas: Herniorrafia inguinal bilateral.

Tto domiciliario: Omeprazol, Salmeterol/Fluticasona 50/500 1-0-1, Terbutalina a demanda y Bromuro de Ipatropio 2 inh cada 8 horas.

ANTECEDENTES FAMILIARES:ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Padre y Hermano C.a de pulmón

AMNANESIS:AMNANESIS:

- No ha realizado nunca espirometrías.

- Refiere episodios de tos con expectoración blanquecina - Refiere episodios de tos con expectoración blanquecina

durante el invierno y disnea con actividades diarias.

- Niega asma en la juventud.

EXPLORACIÓN FÍSICA:EXPLORACIÓN FÍSICA:

SatO2 sin GN: 98%. TA: 148/94mmHg, FC. 93Lpm. IMC: 23,60.

Consciente, orientado, colaborador, hidratado, con buena Consciente, orientado, colaborador, hidratado, con buena coloración, no IVY.

Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos

Auscultación pulmonar: roncus difusos en ambos campos pulmonares.

Abdomen: RsHsPs, blando, depresible, no doloroso, no visceromegalias.

Extremidades: No edemas, pulsos femorales y pedios presentes

SOSPECHA CLÍNICA:SOSPECHA CLÍNICA:SOSPECHA CLÍNICA:SOSPECHA CLÍNICA:

ENFERMEDAD PULMONAR ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA OBSTRUCTIVA CRÓNICA

(EPOC)(EPOC)

Y como ha avanzado Y como ha avanzado en su diagnóstico la en su diagnóstico la

EPOCEPOC..............

Enfermedad respiratoria crónica, Enfermedad respiratoria crónica, Enfermedad respiratoria crónica, Enfermedad respiratoria crónica, compleja y heterogéneacompleja y heterogénea

PREVALENCIAPREVALENCIA

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

PASO 1 DIAGNÓSTICO DE EPOC

PASO 2

CARACTERIZACIÓN DE FENOTIPO

1ER NIVEL ASISTENCIAL

2DO NIVEL ASISTENCIAL

PASO 3

VALORAR GRAVEDAD

1ER NIVEL ASISTENCIAL

2DO NIVEL ASISTENCIAL

Diagnóstico de EPOC

Edad ≥ 35 años Tabaquismo Síntomas

PASO 1

Edad ≥ 35 años Tabaquismo( ≥ 10 años/ paquete)

Síntomas

Sospecha clínica

Espirometría + PBD

FEV 1/ FVC pottbd ˂ 0,7Valorar LIN en ˂ 70 años y ˂ 50 años

EPOC

DiagnósticoDiferencial

OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS....OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS....

Radiología de tórax

Tomografía computarizada de tóraxde tórax

DA1

Diapositiva 14

DA1 Diana Alves; 23/02/2013

Tabaco

Análisis de sangreAnálisis de sangre

Infecciosa GravedadAntigüedad de insuficiencia respiratoria

Leucocitosis

Corticoides

Poliglobulia

respiratoria

Fenotipo EPOC-asma

Fenotipo EPOC-asma

Eosinofilia Aumento de IgE

Prueba de marcha de 6 minutosPrueba de marcha de 6 minutos

CARACTERIZACIÓN DE FENOTIPOPASO 2

AnamnesisExploraciones complementarias

iniciales

Espirometría + PBD, Rx de tórax y analíticaa

¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año?

No Si

+

¿FMEA? ¿FMEA?

NoNo Si

Fenotipo no agudizador, Fenotipo mixto

EPOC-asma

¿Tos y expectoración crónica?

Fenotipo no agudizador, Con enfisema o bronquitis

crónica

EPOC-asma(± agudizaciones)

Si

¿Clínica y radiologíaCompatibles con enfisema?

Fenotipo agudizador enfisema

FenotipoAgudizador

conbronquitis

crónicaA B

C D

No

Fenotipo agudizador

Fenotipo EPOC-asma

C D

B

Fenotipo agudizador(≥ 2 agudiazaciones

año)

Fenotipo no agudizador

(≤ 2 agudiazaciones año)

A

Fenotipo Enfisema

Fenotipo bronquitis

crónica

PASO 3 VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD

Escala de disnea modificada del MRC (mMRC)Escala de disnea modificada del MRC (mMRC)

GradoGrado ActividadActividad

Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso0 Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso

1 Disnea al andar de prisa en llano, o al andar subiendo una pendiente muy pronunciada

2 Disnea que produce incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a su propio paso

La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar 3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 metros o pocos minutos después de andar en llano

4 La disnea le impide al paciente salir de casa o aparecer con actividades como vestirse o desvetirse

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD SEGÚN LA GesEPOCGesEPOC

Grado de obstrucciónGrado de obstrucción FEV1 posbroncodilatadorFEV1 posbroncodilatador

I. Leve ≥80%

II. Moderada 50% FEV1 <80%

III. Grave 30% FEV 1<50%

IV. Muy grave FEV1 <30%IV. Muy grave FEV1

Marcadores Puntuación

Índice BODE/ BODExÍndice BODE/ BODEx

1 2 3 4

B IMC > 21 ≤ 21

O FVE1 (%) ≥ 65 50-64 36-49≤35

D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4

E 6MM(m) ≥ 350 250-349 150-249≤149

PUNTAJE 0-2 3-4 5-6 7-10

Ex Exacerbaciones hospitalarias

0 1 - 2 ≥ 3

CONOCIENDO ESTO....CONOCIENDO ESTO....CONOCIENDO ESTO....CONOCIENDO ESTO....

CONTINUAMOS CON NUESTRO PACIENTE....CONTINUAMOS CON NUESTRO PACIENTE....

AnamnesisExploraciones complementarias

iniciales

Espirometría + PBD, Rx de tórax y analíticaa

+Edad 56 años

Tabaquismo( 20 años/paquete)

Síntomas: Disnea y Tos.

Índice de Tiffeneau: 38,48%Test broncodilatador negativo

Prueba de 6 minutos:

Total: 300 metrosTos.

Rx de tórax: Normal

Alfa 1 antitripsina: 120 (VN: 83-199)Inmunoglobulina E: 2519 (VN: 0-87)Hemograma dentro de la normalidad.Gasometría: pH: 7,42, pCO2: 43, HCO3: 28, pO2: 63, satO2: 93%

Total: 300 metrosSaturación O2 inicial: 97%, FC: 84lpm.Saturación O2 final. 93%, FC: 101lpm.

EPOCEPOC

¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año?

No Si

EPOCEPOC

¿FMEA? ¿FMEA?

NoNo Si

Fenotipo no agudizador, Fenotipo mixto

EPOC-asma

¿Tos y expectoración crónica?

Fenotipo no agudizador, Con enfisema o bronquitis

crónica

EPOC-asma(± agudizaciones)

Si

¿Clínica y radiologíaCompatibles con enfisema?

Fenotipo agudizador enfisema

FenotipoAgudizador

conbronquitis

crónicaA B

C D

No

¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año?

No

EPOCEPOC

¿FMEA?

No Si

Fenotipo no agudizador, Fenotipo mixto

EPOC-asmaFenotipo no agudizador, Con enfisema o bronquitis

crónica

EPOC-asma(± agudizaciones)

A B

¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año?

No

EPOCEPOC

¿FMEA?

No

Fenotipo no agudizador,

Escala de disnea: 3Índice de Tiffeneau: 38,48%

BODE = 5Fenotipo no agudizador,

Con enfisema o bronquitis crónica

A

Nivel de gravedad: 3 (GRAVE)

JUICIO DIAGNÓSTICO: JUICIO DIAGNÓSTICO:

EPOC NO AGUDIZADOR EPOC NO AGUDIZADOR GRAVEDAD TIPO 3,GRAVEDAD TIPO 3,

según clasificación de GesEPOCsegún clasificación de GesEPOCsegún clasificación de GesEPOCsegún clasificación de GesEPOC