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Taller de EPOC

Borja G. Cosío / Miguel Román

Palma 29-11-2011

8 casos para reflexionar

Caso 1: Pilar

• Paciente fumadora de 43 años con un consumo acumulado de 40 paquetes-año que acude por un episodio de catarro mantenido durante más de una semana con tos y expectoración asociados a cierta dificultad respiratoria.

• No antecedentes familiares ni personales de asma o atopia

• Sibilancias a la auscultación

• Tras tratar el episodio agudo con BD y un antibiótico de amplio espectro, se cita para espirometría en fase estable 3 semanas después

FEV11/FVC: 69%

FVC: 3.1 l/s 92%

FEV11: 2.1 l/s 75%

FEF: 1.3 l/s 44%

Escasa sospecha en AP ante episodios bronquiales repetidos.

El concepto de “edad pulmonar”

• La edad de una persona media que tuviera el mismo valor de FEV1

• Favorece la comprensión de los datos de la espirometría

• Puede ser útil para demostrar a los pacientes la pérdida de “salud” pulmonar

UK Step2Quit study

• 561 fumadores >35 años en AP se realiza espirometría

Parkes G et al. BMJ; 2008; 336: 598–600.

La espirometría como “tratamiento”

La información sobre la “edad pulmonar” obtenida por espirometría se

asoció con una mejoría del 7’2% en la tasa de cese tabáquico (P=0.005)

Caso 2: Pilar

• Paciente fumadora de 43 años con un consumo acumulado de 40 paquetes-año que acude por un esguince de tobillo leve-moderado.

• Auscultación normal

• Interrogamos sobre síntomas respiratorios tras ofrecer consejo mínimo antitabaco.

• Niega disnea, tos o expectoración

• El familiar que la acompaña indica que no para de toser y que tiene expectoración ocasional de predominio matutino

• Ella justifica “tos de fumadora”

FEV11/FVC: 69%

FVC: 3.1 l/s 92%

FEV11: 2.1 l/s 75%

FEF: 1.3 l/s 44%

La EPOC progresa lentamente y los pacientes no son conscientes del problema

Achacan los síntomas y la disminución de actividad a la edad: “me vuelvo viejo”

Los pacientes consideran la “tos de fumador” como un fenómeno normal

Infradiagnóstico de EPOC en mujeres

G ÉNERO EDAD (años)

EPOC

Hombre

% (n )

Mujer

% (n )

40 - 49

% (n )

50 - 59

% (n )

60 - 69

% (n )

70 - 79

% (n )

Total

% (n)

I 53,3 (145) 64,0 (73) 63,8 (30) 67,9 (53) 54,5 ( 66) 49,3 (69) 56,5 (218)

II 40,4 (110) 33,3 (38) 36,2 (17) 29 ,4 (23) 39,7 (48) 42,9 (60) 38,3 (148)

III 6,3 (17) 2,6 (3) 0,0 (0) 2,6 (2) 5,8 (7) 7,9 (11) 5,2 (20)

Total 15,1 (272) 5,7 (114) 3, 8 (47) 7,0 (78) 14,5 (121) 22,9 (140) 10,2 (386)

GRA VEDAD

Algunos datos sobre la EPOC

Asociación entre el aumento de la gravedad de la EPOC y la edad

DIAGN Ó S TICO

PREVIO

G OLD I - IV

% ( n )

G OLD 0

% ( n )

No EPOC

% ( n )

Total

% ( n )

N o 73,1 (282) 89,1 (228) 97,8 (3.089) 94,7 (3.599) Bronquitis cr ónica,

enfisema o EPOC

Sí 26,9 (104) 10,9 (28) 2,2 (71) 5,3 (203)

Total 100,0 (386) 100,0 (256) 100,0 (3.160) 100,0 (3.802)

Miratvilles et al. Thorax Online First, published on June 23, 2009 as 10.1136/thx.2009.115725

Daño pulmonar

Síntomas ocasionales

Disnea

Obstrucción

Historia natural de la EPOC

Caso 3: Pilar

• Paciente fumadora de 43 años con un consumo acumulado de 40 paquetes-año que acude por un esguince de tobillo leve-moderado.

• Auscultación normal

• Interrogamos sobre síntomas respiratorios tras ofrecer consejo mínimo antitabaco.

• Niega disnea, tos o expectoración

• El familiar que la acompaña indica que no para de toser y que tiene expectoración ocasional de predominio matutino

• Ella justifica “tos de fumadora”

• El médico de familia que la atiende tiene una actitud activa e incide sobre el tabaquismo como eje de todos los males de la paciente:

• “Evidentemente, parece que el

tabaco ya le está afectando y

si no lo deja vamos a acabar

mal”

• Se ofrece un mucolítico e intervención grupal antitabaco a la que la paciente no acude por sentirse culpabilizada y escasamente motivada para dejar el tabaco

Falta de confianza en la habilidad para leer espirometría por el médico de familia

Sensación entre los profesionales sanitarios de que la EPOC es poco tratable

FEV1/FVC < 70%

FEV1: 42% v.ref.

Caso 4: Pilar • Paciente fumadora de 63 años

con un consumo acumulado de 60 paquetes-año que acude por disnea de reciente comienzo a medianos-mínimos esfuerzos y aumento de expectoración de aspecto verdoso

• Auscultación: roncus diseminados

• Ha usado un inhalador de salbutamol que lleva años utilizando de manera ocasional y cada vez más frecuente

• Niega tos o expectoración habituales, pero comenta una pérdida de actividad física manifiesta y déficit de actividades recreacionales.

Pilar debería haber sido diagnosticada de EPOC 20 años atrás en estadio moderado

La enfermedad ha estado silente para la paciente y para el médico

Caso 4: Pilar

Pilar debería haber sido diagnosticada de EPOC 20 años atrás en estadio moderado

La enfermedad ha estado silente para la paciente y para el médico

Caso 4: Pilar

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Clasificación de los pacientes con

EPOC

LEVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 > 80% pred

MODERADO FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 50 - 80%

GRAVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV130 – 50%

MUY GRAVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 < 30%

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Clasificación de los pacientes con

EPOC

Fenotipo enfisema

Abandono tabaco Actividad física Vacunación Broncodilatadores

Identificar Fenotipos

Asociación de BD

(LAMA+LABA)

Rehabilitación

LABA + CSI

Fenotipo Agudizador (≥2)

Fenotipo asmatiforme

(hiperreactivo)

LABA + CSI

Triple asociación

Antibióticos

Mucolíticos

Roflumilast

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¿Cuándo te planteas la derivación

al Hospital?

Dudas en relación al diagnóstico

Pruebas de función pulmonar: Volúmenes pulmonares

DLCO y Gasometría

Programas de rehabilitación

EPOC grave:

Cor pulmonale

Oxigenoterapia y tratamientos avanzados (bullectomía)

Rápido deterioro o exacerbaciones frecuentes

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¿Espirometría en el seguimiento

de la EPOC?

Fumadores no EPOC

Pacientes leves que continúan fumando:

caída del FEV1

Empeoramientos sintomáticos tras

exacerbaciones (esperar 4-6 meses)

Plantear oxigenoterapia

Marcadores pronósticos:

Índice BODE

Celli et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-14

Q1.... 0-2

Q2.... 3-4

Q3.... 5-6

Q4.... 7-10

Celli et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-14

Marcadores pronósticos:

Índice BODE

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¿Qué medidas son efectivas una

vez diagnosticada la EPOC?

• Deshabituación tabáquica

• Promover ejercicio

• Vacunación antigripal

• Manejo precoz de las exacerbaciones

• ¿¿ Fármacos ??

Tratamiento en todas las fases de la enfermedad

Abandono tabaco Vacunación gripe Ejercicio Educación sanitaria

Broncodilatador corta duración a demanda

ß2 o AC de larga duración (si sintomas persistentes)

si no respuesta: a)2LD+AC, b) asociar teofilina

Rehabilitación

Corticoides Inhalados / Roflumilast (FEV1<50%) (antes si HRB)

Oxigenoterapia domiciliaria

Cirugía RV, VMNI

Riesgo FEV1

Síntomas

Tratamiento de la EPOC estable

Tabaco Actividad física

Vacunación Broncodilatadores

Caso 5

•Mujer de 60 años Administrativa •Fumadora de 15 cig/día desde los 25 años •Hace 1 mes catarro muy fuerte que le “bajó al pecho” y tuvo que acudir sin cita por que “se ahogaba”. •Le prescribieron ATB, un “spray azul” y 5 pastillas blancas muy amargas . •Le solicitaron Espirometría que hoy nos trae y es la siguiente: •FEV1/FVC postBD: 68; FVC: 89%; FEV1: 85% PBD: negativa

QUE TRATAMIENTO ADMINISTRAMOS?

¿QUE BD ELEGIMOS?

• Varón 67 años jubilado trabajaba mecánico hasta 59 años IP

• Ex-fumador desde los 55 años que se Dx EPOC.

• IMC: 23, MRC: 3

• Espirometría forzada: FEV1/FVC postBD:68; FVC:55 FEV1:43 PBD: negativa

• Tratamiento actual: Tiotropio 18mcg /día + Salmeterol 25 /12 horas y salbutamol a demanda • Estuvo en un programa de RHB de HJM, ahora hace ejercicio reglado por su cuenta

•

¿SE PUEDEN ASOCIAR VARIOS BRONCODILATADORES?

Caso 6

• Mujer de 59 años ama de casa, antes hostelería. • Fumadora de 20 cig/día desde 24 años. • Alérgia Peni, ácaros y gramíneas. • Infancia usó inhaladores no recuerda. Hijo asmático con atópia

• Todos los años catarros se le “bajan al pecho”, pero en los últimos 3 años le duran más, ha tenido que precisar suplemento de O2 en el centro y hoy acude tras alta hospitalaria. • Tenía varias espiros con PBD positivas (FEV1/FVC post: 63; FEV1:55; FVC: 61; PBD: 23% y 255ml), 2 últimas espiros PBD - • Se instauraron tratamientos inhalados con GCI+ LABA que abandonaba porque “no le iban bien”

PAPEL DE LOS CORTICOIDES y ROFLUMILAST EN EPOC

Caso 7

Caso 8

• Susan es una paciente de 70 años con diagnóstico de

EPOC grave.

• Ex-fumadora de 50 paq/año.

• Incontinencia de esfuerzo.

• No otras enfermedades conocidas.

• Historia de varios ingresos por EPOC y múltiples

agudizaciones (5 el último año).

Ultimo ingreso hace dos meses con valores en

espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61%

Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y

acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda

• Afebril.

• Frecuencia respiratoria 20 rpm

• Auscultación respiratoria con abundantes

roncus, sibilancias y disminución generalizada

de murmullo vesicular.

• Saturación de O2 93%

Caso 8

Factores de riesgo de gravedad en exacerbación de EPOC

• Edad > 70 años

• EPOC grave de base

• Comorbilidades asociadas

• Disnea importante

• Tres o más agudizaciones en el último año

• Fracasos terapéuticos anteriores

• Malas condiciones sociales

Factores de riesgo de gravedad en exacerbación de EPOC

• Edad > 70 años

• EPOC grave de base

• Comorbilidades asociadas

• Disnea importante

• Tres o más agudizaciones en el último año

• Fracasos terapéuticos anteriores

• Malas condiciones sociales

Caso 8

¿Cuál sería la actitud más adecuada en este caso?

GRAVEDAD

DOMICILIO HOSPITAL

NO SÍ

EPOC leve EPOC

moderado

EPOC grave

dosis BD AB (criterios) Líquidos, evitar

sedantes

+ CORT vo

+ AB (si

criterios)

2 + AC

CORT vo

AB

REVISIÓN EN 48

H mejora No mejora mejora No mejora

No mejora

Seguir

o

reducir

Seguir

o

reducir

Valorar

AB o CORT

AB

(si no

toma)

FEV1

100%

75%

50%

25%

25 50 75

No fumadores o fumadores no susceptibles

Fumadores susceptibles

Incapacidad

Muerte

Dejó de fumar a los 45 años

Dejó de fumar a los 65 años

Exacerbaciones

Razones para el diagnóstico precoz

Los pacientes que sufren exacerbaciones frecuentes de la EPOC tienen una caida más

rápida de función pulmonar, un deterioro acelerado de la calidad de vida y un mayor

riesgo de mortalidad

Datos de 2739 pacientes en fase GOLD II del UPLIFT demuestran que el 60% han

tenido una o más exacerbaciones de la EPOC en los 4 años de seguimiento

Soler-Cataluña JJ et al. Thorax 2005;64:925-31

Tiempo (meses)

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 10 20 30 40 50 60

Pro

ba

bili

da

d d

e

su

pe

rviv

en

cia

p<0,001

p=0,07

3-4 reagudizaciones

1-2 reagudizaciones

Sin reagudización

Mortalidad asociada a exacerbaciones de EPOC