02. crisis hipertensiva

CRISIS

HIPERTENSIVA

Dr. Sergio Bozzo N.

HSJD 2010

CRISIS HIPERTENSIVA. Definición

• Situación clínica derivada del alza de lapresión arterial, que obliga a su manejorápido, eficiente y vigilado, por la existencia deriesgos derivados del alza tensional misma, obien, por agravamiento de condición clínicasubyacente.

Crisis hipertensiva

El criterio de gravedad está dado por el compromiso de los órganos vitales

y

no por la magnitud

del ascenso de la PA.

Fisiopatología de la crisis hipertensivas

• Vasoconstricción intensa, hipovolemia, hiperactividad adrenérgica y del SRAA.

• Instalación o exacerbación de disfunción endotelial (síntesis de NO, alteración de la endotelina) se exacerba la vasoconstricción. El aumento del tromboxano y la agregación plaquetaria llevan a CID.

Fisiopatología de la crisis hipertensivas

• Aumenta la permeabilidad endotelial, hay extravasación de fibrinógeno y depósito de fibrina en la pared arteriolar con necrosis fibrinoide.

• Isquemia renal; insuficiencia renal e hipervolemia.

• Pérdida de la autoregulación de la circulación cerebral: vasoconstricción, edema, hemorragia cerebral

• Sobrecarga aguda VI : falla ventricular, isquemia, infarto.

Emergencia hipertensiva

Crisis hipertensiva con riesgo de la vida delpaciente o de la integridad de sus órganosvitales, que obliga al control inmediato(minutos a horas) de la presión arterial.

Causas de Emergencia Hipertensiva

1.- Hipertensión asociada a :• Insuficiencia Ventricular Izquierda Aguda.• Síndrome coronario agudo• Aneurisma Disecante de la Aorta• Síndrome nefrítico (más hipertensión severa)• Crisis renal en la Esclerosis Sistémica Progresiva• Anemia hemolítica microangiopática• Hemorragia intracraneana (subaracnoidea o cerebral)

• Traumatismo encéfalo-craneano• Cirugía con suturas arteriales

Causas de Emergencia Hipertensiva

2.- Encefalopatía hipertensiva

3.- Eclampsia

4.- Feocromocitoma en crisis hipertensiva (y otros aumentos de catecolaminas)

5.- Crisis hipertensiva post:

Suspensión brusca de Clonidina

Interacción de drogas y alimentos con IMAO

Cocaína

6.- Hipertensión severa previa a cirugía de emergencia o en el post-operatorio inmediato

Manejo de la Emergencia hipertensiva

• Control de la PA debe ser en minutos u horas

• Manejo debe ser en Hospital, muchas veces en Intensivo

• Uso de Hipotensores parenterales

(Nitroprusiato, Nitroglicerina, Nicardipina, Diazoxide, Hidralazina, Enalaprilato, Labetalol)

Manejo de la Emergencia Hipertensiva

• El inicio del tratamiento debe ser con base clínica.No esperar resultado de exámenes.

• Vía venosa permeable.• Terapia individualizada• El descenso de la presión arterial debe ser

monitorizado, con una velocidad y metarazonables.

• No usar Nifedipino sublingual, por reducir lapresión arterial de forma brusca y generarhipotensión.

Urgencia hipertensiva

• Crisis hipertensiva en la que la presión arterial debe ser controlada en forma rápida (días).

Causas de Urgencia Hipertensiva

1.- Hipertensión con PAD> 130 mm Hg no complicada

2.- Hipertensión asociada a :

Insuficiencia cardiaca sin EPA

Angina estable

Ataque isquémico transitorio (TIA)

3.- Hipertensión severa en trasplantado

Urgencias de manejo intrahospitalario

1.-Infarto cerebral

2.- Pre-eclampsia con PAD > 110 mm Hg

Manejo de la Urgencia hipertensiva

• Control de PA en pocos días

• Manejo puede ser ambulatorio, pero concontroles frecuentes

• Uso de Hipotensores orales, de titulaciónrápida

(Captopril, Clonidina, Labetalol, Prazocina)

Hipertensión III

• NO se debe considerar crisis hipertensiva al alza tensional con PAD 110 a 129 sin síntomas y sin amenaza de órganos blanco.

• Cifras mayores deben considerarse urgencia hipertensiva.

PAS >180 o PAD > 130

• Con paciente asintomático o con molestias inespecíficas:

– Suele ser hipertenso severo previo, con repercusión cardiovascular (ateroesclerosis e hipertrofia ventricular) que le permiten mayor resistencia a la elevación tensional.

– Los descensos bruscos de la presión arterial pueden provocar hipoperfusión cerebral.

OJO

El dolor intenso,

el vértigo,

la ansiedad y

la epistaxis,

suelen ser causa de elevación de la presión arterial,

MÁS QUE

que efecto de ella.

Riesgos de normalizar bruscamente PA

• Existen alzas de presión arterial que son compensatorias, en las cuales la reducción de la misma puede agravar la alteración primaria.

• Ej: la isquemia miocárdica, el accidente vascular cerebral oclusivo y la isquemia placentaria.

La autorregulación cerebral está desplazada a la derecha

descensos bruscos de la PA pueden provocar hipoperfusión cerebral.

URGENCIA

HIPERTENSIVA

HIPOTENSORES ORALES

RÁPIDA ACCIÓN

AJUSTAR TERAPIA

MEJORA:

CONTROLAR ANTES DE

24 HR

NO MEJORA:

USAR HIPOTENSORES EV

EVENTUAL HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA

HIPERTENSIVA

HOSPITALIZAR

UNIDAD

ESPECIALIZADA

TERAPIA INDIVIDUALIZADA

PARENTERAL

ESTUDIO ETIOLÓGICO

Contraindicaciones

• Nitroprusiato:

– Insuficiencia Renal o Hepática

• Nicardipino:

– Insuficiencia Coronaria o Cardíaca

– Disección Ao

• Hidralazina:

– Insuficiencia Coronaria

– Disección Ao

• Labetalol:

– Insuficiencia Cardíaca

– Asma Bronquial

– Bradicardia

• Esmolol:

– Insuficiencia Cardíaca

– Asma bronquial

– Feocromocitoma

• Nitroglicerina:

– Adhiere al plástico y requiere vías especiales y matraz de vidrio.

– Se potencia con sildenafil.

• Captopril:

– Ins. Renal

– Sospecha de lesión renovascular bilateral

– Depleción de volumen

– Restricción marcada de sodio

– Hiperkalemia

• Clonidina:

– Frente a un compromiso de conciencia

•

Recomendaciones farmacológicas en la Crisis Hipertensiva

Droga Indicación

Nitroprusiato Nitroglicerina Nicardipino Hidralazina Enalapril Fentolamina Labetalol Esmolol Fenoldopam

Mayoría de las emergencias Isquemia coronaria Mayoría de las emergencias Pre-eclampsia, eclampsia Edema pulmonar agudo Feocromocitoma Mayoría de las emergencias Disección aórtica Insuficiencia renal

Contraindicaciones farmacológicas en la Crisis Hipertensiva

Droga Contraindicación

Nitroprusiato Nitroglicerina Nicardipino Hidralazina Labetalol Esmolol Clonidina Captopril

Insuficiencia renal – insuficiencia hepática Hipovolemia – Infarto de VD Insuficiencia Coronaria – Insuficiencia Cardiaca Disección Aórtica Insuficiencia Coronaria – Disección Aórtica Insuficiencia Cardiaca – Asma Bronquial –Bradicardia Insuficiencia Cardiaca – Asma Bronquial – Feocromocitoma Compromiso de conciencia Insuficiencia renal – Sospecha de lesión renovascular bilateral – Depleción de volumen –Restricción marcada de sodio – Hiperkalemia

Se debe individualizar el tratamiento

de las crisis hipertensivas, para

obtener cifras tensionales seguras,

que no provoquen hipoperfusión de

órganos nobles

Evaluación clínica del paciente hipertenso en el servicio de urgencia

• Anamnesis:– Data de HTA

– Daño renal

– Manifestaciones cardiovasculares y neurológicas

– Tratamientos antihipertensivos

– Uso de drogas hipertensógenas

– Cocaína, OH, stress

– Dolor dorsal intenso

– Comorbilidades

– Uso de sildenafil

• Examen Físico– Control PA (2 brazos, en

decúbito, pie y sentado)

– Frecuencia cardiaca

– R3 R4

– Examen pulmonar

– Pulsos carotídeos y periféricos

– Buscar soplos en flancos

– Manifestaciones de feocromocitoma

– Examen neurológico

Evaluación de laboratorio del paciente hipertenso en el servicio de urgencia

• Examen de orina – proteinuria, hematuria

• ECG

• BUN o creatininemia

• Electrolitos plasmáticos

• TAC – De cerebro: frente a compromiso de conciencia y/o

focalización neurológica

– De tórax o abdomen: sospecha de disección o rotura aórtica

Considerar el fondo de ojo

Retinopatía hipertensiva

Calibre

A/V

Espasmo

focal

Hemorragi

a

Exudado Edema

papila

Normal ¾ No No No No

I ½ No No No No

II 1/3 2:3 No No No

III ¼ 1:3 Sí Sí No

IV Finas cuerdas

fibrosasFalta

flujo distalSí Sí Sí

Manejo del paciente con crisis HTA

1. Tratamiento antes del resultado de los exámenes.

2. Considerar vía venosa.

3. Terapia individualizada:

– Droga a emplear

– Meta de PA a lograr

– Velocidad de reducción de la PA que permita ajustes de la autorregulación (cuidado con hipertensos crónicos, ancianos y pacientes depletados de volumen)

Manejo del paciente con crisis HTA

3. No tratar de forma agresiva a pacientes con alza de PA asintomática.

• Tranquilizar, reinstalar fármacos

• esperar estabilización, evaluar perfusión periférica y PA de pie.

• Control en 24 hrs.

4. Revisar contraindicación de fármacos hipotensores rápidos

Manejo del paciente con crisis HTA

5. Meta de reducción de la PA: en pacientes con AVEs isquémicos no dar hipotensores (10 días post), a menos que:

PAM> 130 mmHg

PAD> 120 mmHg

PAS> 200 mmHG

Sospecha o existencia de disección Ao

Tenga indicación de trombolisis.

Manejo del paciente con crisis HTA

6. Velocidad de reducción de la PADisminuir PAM en 20-25% en las primeras 4 horas y luego gradualmente hasta PA 140/90 mmHg a las 12-48 hrs.

AVE isquémico: SÓLO a pacientes con PAD >120, disminución en 20% en primeras 24 hrs.

Hemorragia cerebral parenquimatosa: tratar con PAS> 170 mmHg. Llegar a PAS de 140- 160 mmHg

Hemorragia subaracnoídea: sólo >220/130 mmHg

Pre-eclampsia severa y eclampia: manejo en unidad con monitoreo materno y fetal.

ANSIEDAD

EPISTAXISOTRA

CONSULTA

MIGRAÑA

ATÍPICA

ASINTOMÁTICOCEFALEA

TENSIONAL

PA > 180/115

SIN DAÑO

ORGÁNICO

HIPERTENSIÓN SEVERA NO COMPLICADA

INSUFICIENCIA

CARDIACA

ANGOR

ESTABLE

CEFALEA

INTENSA

PA > 180/115

URGENCIA HIPERTENSIVA

PAD > 130

ALTERACIÓN DE

CONCIENCIA

FONDO DE OJO

GRADO III - IV

SOSPECHA

DISECCIÓN

AÓRTICA

SIGNOS

NEUROLÓGICOS

FOCALES

IAM EPA

PA > 180/115

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

HIPERTENSIÓN SEVERANO COMPLICADA

INICIO / REINICIOTRATAMIENTO

ANTIHIPERTENSIVO

OBSERVAR 1 A 3 HRCONTROL ANTES DE 72 HR

HIPERTENSIÓN SEVERANO COMPLICADA EN SERVICIO DE

URGENCIA

• Dar fármaco con rápido efecto hipotensor?

– Falsa tranquilidad en el médico y el enfermo.

– Riesgo de hipoperfusión de órganos vitales y de lipotimia

– Hipertensión de rebote

URGENCIAHIPERTENSIVA

HIPOTENSORES ORALESRÁPIDA ACCIÓN

AJUSTAR TERAPIA

MEJORA:

CONTROLAR ANTES DE

24 HR

NO MEJORA:

USAR HIPOTENSORES EV

EVENTUAL HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIAHIPERTENSIVA

HOSPITALIZARUNIDAD

ESPECIALIZADA

TERAPIA INDIVIDUALIZADA

PARENTERAL

ESTUDIO ETIOLÓGICO

Contraindicaciones

• Nitroprusiato:

– Insuficiencia Renal o Hepática

• Nicardipino:

– Insuficiencia Coronaria o Cardíaca

– Disección Ao

• Hidralazina:

– Insuficiencia Coronaria

– Disección Ao

• Labetalol:

– Insuficiencia Cardíaca

– Asma Bronquial

– Bradicardia

• Esmolol:

– Insuficiencia Cardíaca

– Asma bronquial

– Feocromocitoma

• Nitroglicerina:

– Adhiere al plástico y requiere vías especiales y matraz de vidrio.

– Se potencia con sildenafil.

• Captopril:

– Ins. Renal

– Sospecha de lesión renovascular bilateral

– Depleción de volumen

– Restricción marcada de sodio

– Hiperkalemia

• Clonidina:

– Frente a un compromiso de conciencia

•

Antihipertensivos orales para el manejo de la urgencia

hipertensiva

Agente Dosis Inicio/duración/acción Precauciones

Captopril 25 mg p.o., repetir mg

según necesidad

15-30min/68 h

12-30 min/2-6 h

Hipotensión con

depleción de volumen,

IRA en estenosis bilat.

AR

Clonidina 0.1-0.2 mg p.o. repetir

c/ hr

0.2 hasta dosis total de

0.6 mg

30-60 min /8-16 h Hipotensión,

somnolencia

Labetalol 200-400mg p.o.

Repetir c/2-3 hrs

30 min, 2 h/8-12 hrs. Broncoconstricción,

bloqueo AV,

hipotensión.

Prazosina 1-3 mg p.o. Repetir c/

hr

1-3 h/8-12 hrs. Síncope 1º dosis,

palpitaciones

hipotensión.

Consejos prácticos

• Captopril : – el más usado.

– Cuidado con la función renal, especialmente en pacientes añosos.

• Evaluar respuesta hipotensora de el/los fármacos ya que puede indicar mecanismo del alza de PA.

• Si no hay arsenal terapeútico recomendado, la mayoría de las emergencias son controladas con nitroprusiato de Sodio e hidralazina

• Excepcionalmente usar nifedipino sublingual, MÁXIMO CONTROL.

• Furosemida uso sólo en EPA y en HTA con expansión del VEC

Asintomática

Cefalea

Ansiedad

Cefalea

intensa

Disnea

Síndrome

coronario

Dolor anginoso

Edema pulmonar

Alteración de conciencia

Signos focales

TEC

URGENCIA

HIPERTENSIVA

EMERGENCIA

HIPERTENSIVA

Captopril 25 mg SL.

Labotalol 100 mg oral

o Clonidina 0,1-0,2 mg oral

Repetir 10 min.

Sedantes vo

Captopril 25 mg sbl.

Labetalol 100 mg vo

Furosemida 20 mg ev si es EPA

PA <

160/110PA >

160/110

Domicilio y

Consulta

Hospitalizar si:

Pre eclampsia

PAD> 110

Infarto cerebral

Ingreso inmediato

para usar

hipotensores

parentales

ALGORITMO CRISIS HIPERTENSIVA

PA ELEVADA EN EL BOX DE URGENCIA

PAD > 130

Urgencia HTA

– Vida del paciente o integridad de parénquimas en riesgo

– Controlar PA en minutos u horas

– Manejo en hospital (UTI)

– Hipotensores parenterales

– No hay peligro vital u orgánico, pero si hay alto riesgo

– Controlar PA en pocos días

– Tratamiento puede ser ambulatorio, pero con controles frecuentes

– Hipotensores orales, de titulación rápida

Emergencia HTA