AMILOIDOSEDanieli Castro Oliveira de Andrade Doutora em Reumatologia pela Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP. Eduardo Ferreira Borba Professor Livre Docente da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP.

Introduo e DefinioA amiloidose compreende um grupo heterogneo de doenas que possuem em comum o depsito extracelular de uma substncia proteica dita amiloide. interessante que todas as formas de amiloide apresentam a birrefringncia verde peculiar microscopia aps a colorao pelo vermelho Congo, e essa observao no material de bipsia continua sendo o padro ouro para estabelecer o diagnstico de amiloidose. As doenas por amiloide so classificadas de acordo com a composio bioqumica das protenas precursoras sricas que formam as fibrilas de amiloide e depsitos. Apesar destes avanos, sua histria natural ainda pouco conhecida e o seu diagnstico, na maioria das vezes, realizado tardiamente, quando a doena j se encontra num estgio mais avanado.

Etiologia e FisiopatologiaAs doenas amiloides so classificadas de acordo com o padro e a extenso do depsito. Podem ser divididas em adquiridas ou hereditrias, ou ainda sistmicas ou localizadas de acordo com a extenso do depsito (Tabela 1). As formas mais frequentes de amiloidose so as adquiridas, onde encontramos as formas AL (imunoglobulinas de cadeia leve ou primria), as AA (reativa ou secundria) e as A2M (2-microglobulina ou associada dilise). A amiloidose do tipo AL rara, com incidncia estimada de 4,5/100000 indivduos. Por sua vez, amiloidose secundria ou reativa (tipo AA) est principalmente associada a infeces e inflamaes crnicas, e corresponde a 8 a 16% dos casos de amiloidose. Doenas como tuberculose e hansenase podem ter incidncia superior a 50%. Por outro lado, as formas hereditrias so mais raras e variam de acordo com a regio geogrfica, acometendo 1/100000 indivduos. Geralmente, o modo de transmisso autossmico dominante, com a exceo da febre familiar do Mediterrneo, que apresenta o padro autossmico recessivo.

Achados ClnicosAs apresentaes clnicas variam de acordo com os tipos de fibrilas amiloides (Tabela 1). A amiloidose primria sistmica (tipo AL) uma discrasia de clula plasmtica com envolvimento multissistmico, progresso rpida e sobrevida curta. As fibrilas de amiloide so compostas de cadeia leve monoclonal. A mais encontrada a , numa proporo de 2:1 em relao . Usualmente afeta indivduos com mais de 40 anos de idade, mais frequente em homens (65%) e os sintomas e sinais so frequentemente inespecficos, tais como fraqueza, fadiga e perda ponderal. As principais repercusses clnicas, que alertam para o diagnstico, comprometem rins, pulmes e corao e so reconhecidas tardiamente, por isso apresentam pior evoluo. A gravidade est relacionada ao aumento dos rgos secundrios ao depsito de amiloide. Nos rins, a proteinria, por vezes nefrtica, encontrada em 1/3 dos pacientes e frequentemente leva insuficincia renal. Em aproximadamente 1/4 dos casos identifica-se insuficincia cardaca congestiva, miocardiopatia restritiva, baixa voltagem ao eletrocardiograma e hipersensibilidade digitlica. O depsito pulmonar ocorre em aproximadamente 90% dos casos e determina quadro de dispneia progressiva. O comprometimento heptico normalmente no leva perda de funo, apesar de levar hepatomegalia. Alteraes gastrintestinais como m absoro, diarreia e obstruo tambm podem ser encontradas. Um sinal fcil de observao e que apresenta um importante valor preditivo na doena a presena de macroglossia, observada em at 20% dos casos, e tambm frente a sangramentos devido deficincia de fator

X. Alm disso, o acometimento cutneo caracterizado por prpura, ppulas ou tumores pode ser encontrado em mais de 40% dos casos. Aproximadamente 10 a 15% dos pacientes podem apresentar ainda neuropatia perifrica e hipotenso ortosttica. Os achados reumatolgicos mais significantes so o aparecimento de sndrome do tnel do carpo, observado em mais de 20% dos casos, e o sinal de shoulder pad, que corresponde ao depsito de amiloide nos ombros. A artropatia no frequente, ocorre em menos de 5% dos casos e predomina nas grandes articulaes. A presena de um dos sintomas descritos associado protena monoclonal srica ou urinria constitui forte suspeita de amiloidose; a presena de protena monoclonal no soro ou urina observada em 90% dos casos. A amiloidose associada ao mieloma mltiplo tambm apresenta fibrilas compostas de cadeia leve monoclonal, assim como a amiloidose primria. Porm, nesta forma, existe um predomnio da cadeia leve em relao cadeia , numa relao de 2:1. As leses osteolticas encontradas no mieloma so de grande auxlio no seu diferencial, visto que as manifestaes clnicas so semelhantes quelas encontradas na forma primria. A amiloidose secundria ou reativa ou adquirida (tipo AA) uma complicao pouco comum de estados inflamatrios crnicos, infeces e, de forma mais rara, a determinados tipos de neoplasias. A forma reativa a processos inflamatrios crnicos tem sido relacionada principalmente s doenas reumatolgicas, particularmente a AR, espondilite anquilosante, artrite reativa e artrite psorisica. Interessante notar que, apesar disso, a amiloidose rara nas doenas do tecido conectivo, principalmente no LES. Na doena de Crohn, a amiloidose ocorre em at 8% dos casos, em contraste com a retocolite ulcerativa, onde extremamente rara. A suspeita de amiloidose nestas doenas fundamenta-se basicamente na presena de proteinria, m absoro intestinal ou envolvimento gastrintestinal como nusea, diarreia e hepato ou esplenomegalia. O depsito amiloide o da protena AA que distinto das cadeias leves de imunoglobulinas, e os pacientes raramente apresenta acometimento cardaco e de nervo perifrico. A macroglossia no uma caracterstica da amiloidose AA. O tratamento desta forma secundria de amiloidose consiste no controle do processo inflamatrio da doena de base, levando a estabilizao ou resoluo parcial do depsito amiloide. A amiloidose heredofamiliar identificada pelas vrias regies onde cada famlia e tipos de depsito amiloide foram descritos e esto associados a quadros clnicos distintos. O modo de transmisso habitualmente autossmico dominante, com a exceo da febre familiar do Mediterrneo, que autossmica recessiva. Esta caracteriza-se por surtos recorrentes de febre, serosites (principalmente peritonite e pleurite) e artrite, que se inicia na infncia/adolescncia, principalmente nos de origem mediterrnea. O depsito amiloide do tipo AA, semelhante ao das formas reativas, e envolve fgado, bao, supra-renal e principalmente rins, onde a proteinria inicialmente observada e, aps 2 a 15 anos, evolui invariavelmente para sndrome nefrtica e insuficincia renal.

Outras Formas de AmiloidoseA amiloidose local pode estar presente em qualquer rgo, por vezes assemelhando-se a tumores, principalmente em pulmo, pele, laringe, olhos e vescula. A amiloidose associada hemodilise crnica um grande desafio no tratamento da insuficincia renal crnica, pois, nesta forma, existe o depsito de fibrilas constitudas por 2 microglobulina intacta que normalmente no removida durante a dilise. A sua incidncia superior a 50% aps 5 anos do incio desse procedimento. Caracteriza-se por quadro de poliartrite tipo reumatoide com formao de pannus, tenossinovite, sndrome do tnel do carpo e aparecimento de grandes cistos e eroses sseas, eventualmente levando as fraturas patolgicas. At o momento, o transplante renal o nico tratamento efetivo desta condio, pois leva rpida normalizao dos nveis sricos de 2 microglobulina e resoluo dos sintomas. A amiloidose cerebral est estreitamente relacionada a doena de Alzheimer, sndrome de Down e amiloidose hereditria com hemorragia cerebral (holandesa), que compartilham o depsito da protena amiloide (A). A amiloidose endcrina ocorre em glndulas secretoras de hormnios polipeptdicos, bem como em tumores secretores hormonais. No diabetes mellitus no insulino dependente, o depsito de protena amiloide

do tipo AIAPP (polipeptdeo amiloide das ilhotas de Langerhans) pode ser encontrado em at 95% dos pacientes com esta doena. Tabela 1: Formas clnicas de amiloidose Amiloidose Primria Do mieloma mltiplo Secundria ou reativa Protena amiloide AL AL AA AA AA AA Heredofamiliar ATTR ATTR AGel Localizada Da hemodilise AL A2M A Cerebral A ACys AScr Endcrina ACal AIAPP Condies associadas Sem doena prvia ou concomitante Mieloma mltiplo Infeces crnicas: Hansenase, tuberculose, osteomielite Inflamaes crnicas: AR, AR juvenil, espondilite anquilosante Febre familiar do Mediterrneo Sndrome de Muckle-Well Neuroptica Cardaca Distrofia corneana familiar amiloide Sem comprometimento sistmico Hemodilise crnica Doena de Alzheimer Sndrome de Down Hereditria com hemorragia cerebral Doena de Creutzfeldt-Jakob Carcinoma medular de tireoide Diabetes mellitus

Manifestaes Reumatolgicas da AmiloidoseA substncia amiloide depositada na articulao, na membrana e no lquido sinovial. A atropatia amiloide encontrada principalmente na amiloidose secundria ao mieloma mltiplo, mas tambm na forma primria, na febre familiar do Mediterrneo e na forma associada dilise. A artrite amiloide geralmente mimetiza aquela encontrada na AR, com quadro simtrico, de pequenas articulaes, associado a rigidez matinal e fadiga. As articulaes preferencialmente comprometidas so ombros, punhos, joelhos e dedos; elas se apresentam edemaciadas e firmes, mas sem rubor e dor importante. Neste sentido, um importante espessamento sinovial deve ser considerado como indicativo de amiloidose. A artropatia amiloide pode manifestar-se como sndrome do tnel do carpo devido infiltrao de punhos, principalmente em indivduos com mais de 50 anos de idade. Na amiloidose primria, a sndrome do tnel do carpo pode ser encontrada em at 20% dos casos e pode ser decisiva para o seu diagnstico. Porm, esta mais frequente na amiloidose secundria hemodilise crnica, onde a compresso do nervo mediano ocorre em mais de 70% dos pacientes. Outra articulao que merece destaque o ombro. O shoulder pad ocorre principalmente na amiloidose primria em decorrncia da intensa infiltrao amiloide em ombros. Tambm importante sinal sugestivo de diagnstico da amiloidose.

Diagnstico e Exames ComplementaresNa maioria das vezes, a suspeita clnica secundria ao depsito amiloide nos rgos afetados. Portanto, a investigao deve ser dirigida mediante o stio comprometido. As alteraes nos exames de sangue e urina so, por vezes, inespecficos, como um aumento de VHS e da PCR. A presena de proteinria e hipergamaglobulinemia pode levar a suspeita de amiloidose AL, principalmente quando associadas a neuropatia perifrica ou insuficincia cardaca congestiva. Nas formas de amiloidose primria sistmica e naquela associada ao mieloma mltiplo, a identificao de uma cadeia leve monoclonal pode auxiliar na suspeita diagnstica, embora possa ainda ser negativa em 15 a 20% dos casos. A imunoeletroforese revela a presena de cadeia leve monoclonal, frequentemente , na amiloidose primria sistmica ou da cadeia leve na amiloidose secundria ao mieloma mltiplo.

O diagnstico de amiloidose baseia-se na demonstrao histolgica do depsito tecidual de amiloide por meio de colorao especfica. A confirmao histolgica do amiloide classicamente demonstrada pela colorao com vermelho Congo, que, sob microscopia polarizada, apresenta uma birrefringncia verde. Nem sempre as fibrilas amiloides so identificadas microscopia eletrnica e, na verdade, seu achado isolado tambm no permite a confirmao diagnstica. A bipsia deve ser preferencialmente realizada no rgo suspeito de infiltrao amiloide, considerandose que existe o risco de complicaes relacionadas a sangramento. A bipsia de reto ou de gordura subcutnea so as menos invasivas, com positividade de mais de 90% tanto nas formas primrias quanto secundrias. Outros stios passveis de bipsias so a gengiva e a medula ssea, que possuem sensibilidades de 80% e 50%, respectivamente. O uso de anticorpos dirigidos contra as protenas fibrilares amiloides, por imunofluorescncia e por imunoperoxidase, pode facilitar a sua identificao. Porm, a positividade imunohistoqumica do amiloide no constitui mtodo isolado de diagnstico, havendo tambm a necessidade da confirmao pela colorao com vermelho Congo. Radiologicamente, a osteopenia generalizada observada em at 80% dos casos, mesmo na ausncia de leses lticas. O fator reumatoide habitualmente negativo, sendo de auxlio na sua diferenciao. A anlise do lquido sinovial revela um lquido no-inflamatrio com predomnio de mononucleares e presena de depsitos amiloides no vilo sinovial colorao do vermelho Congo.

Tratamento da AmiloidoseOs princpios da teraputica da amiloidose baseiam-se na reduo da formao do amiloide e, ao mesmo tempo, dissoluo dos depsitos existentes. A reduo do precursor amiloide consiste na diminuio da sntese heptica das protenas de fase aguda. De fato, tem sido demonstrado que a utilizao de drogas citotxicas na AR juvenil e do adulto reduziu a incidncia de amiloidose e melhorou o prognstico dessas doenas. O clssico uso da colchicina no tratamento da febre familiar do Mediterrneo, alm de prevenir ataques febris, tambm se mostrou comprovadamente efetivo na reduo do depsito amiloide, preservando funo renal e aumentando a sobrevida ao longo do tempo. A colchicina tambm parece exercer efeitos adicionais na amiloidose AL, principalmente quando associada a melfalam e prednisolona. A realizao de plasmafrese e o transplante heptico tambm parecem ser efetivos como redutores da amiloidose familiar por TTR, assim como o transplante renal para a amiloidose causada pela 2 microglobulina. Medidas de suporte so particularmente importantes no seguimento destes pacientes, por retardar a piora da insuficincia de um determinado rgo, por exemplo, o controle rigoroso dos nveis pressricos na amiloidose renal. O transplante heptico, renal e cardaco pode ser necessrio em casos extremos, sobretudo na amiloidose do tipo AA. A utilizao de determinadas drogas, como digital e bloqueadores de clcio, deve ser cuidadosa nos casos com envolvimento cardaco, pois podem agravar a funo miocrdica. At o momento, a histria natural da amiloidose sistmica apresenta prognstico e desfecho ruins, principalmente devido ao incio tardio do tratamento. O reconhecimento precoce dessa doena, prevenindo o depsito de amiloide nos rgos, um dos fatores mais importantes para sua boa evoluo.

AlgoritmoAlgoritmo 1: Fluxograma para amiloidose.

Clique na imagem para ampliar VHS: velocidade de hemossedimentao; PCR: protena C reativa.

Bibliografia1. Husby G. Amyloidosis. Semin Arthritis Rheum 1992;22:67-82. 2. Husby G. Nomenclature and classification of amyloid and amyloidoses. J Int Med 1992;232:511-512. 3. Skinner M. Protein AA/SAA. J Int Med 1992;232:513-514. 4. Kisilevsky R. Proteoglycans, glycosaminoglycans, amyloid-enhancing factor, and amyloid deposition. J Int Med 1992;232:515-516. 5. Gertz MA. Secondary amyloidosis (AA). J Int Med 1992;232:517-518. 6. Pepys MB. Amyloid P component and the diagnosis of amyloidosis. J Int Med 1992;232:519-521. 7. Kyle RA. Primary systemic amyloidosis. J Int Med 1992;232:523-524. 8. Benson MD. Familial amyloidosis. J Intl Med 1992;232:525-527.

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POLICONDRITE RECIDIVANTESandra Regina Miyoshi Lopes Professora Assistente da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina de Catanduva. Especialista em Reumatologia pelo Servio de Reumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP). Samuel Katsuyuki Shinjo Professor Colaborador da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Mdico Assistente Doutor do Servio de Reumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP).

Introduo e DefiniesA policondrite recidivante (PCR) uma doena do tecido conectivo, autoimune, rara e de causa desconhecida. Caracteriza-se por inflamao recorrente de tecidos cartilaginosos. No tem predileo racial ou por sexo. A incidncia de 3,5/1 milho de pessoas (EUA). H um pico de maior incidncia entre 40 e 50 anos de idade. Em aproximadamente 30% dos casos, encontra-se associada a outras doenas, como vasculites sistmicas, cirrose biliar primria, doena inflamatria intestinal, artrite reumatoide (AR), outras colagenoses.

Etiologia e FisiopatologiaA etiologia ainda permanece desconhecida. Pode-se encontrar anticorpos anticolgeno tipo II no plasma destes pacientes. Supe-se que uma agresso ao tecido cartilaginoso (por trauma ou infeco) poderia expor alguns autoantgenos da matriz, ativando a resposta autoimune.

Achados ClnicosAcometimento OtorrinolaringolgicoA manifestao clssica a condrite auricular, caracterizada por acometimento uni ou bilateral, edema do pavilho auricular (polpa ou lbulo da orelha), vermelhido e dor (intensidade varivel) durando de dias a semanas. A condrite auricular pode ocorrer em 85% dos casos. O processo inflamatrio pode levar a destruio da arquitetura auricular (Figura 1). O acometimento auditivo (hipoacusia) e vestibular (vertigem, tinido) pode ocorrer em 30% dos pacientes. A condrite nasal pode ocorrer em 55% dos casos, sendo que a cartilagem nasal fica edemaciada, vermelha e dolorosa. Tambm pode ocorrer obstruo nasal, rinorreia, epistaxe e nariz em sela (por degenerao cartilaginosa). Figura 1: Policondrite recidivante com acometimento auricular. O lbulo da orelha poupado do processo inflamatrio.

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Acometimento Articular

A artrite autolimitada, assimtrica, no-erosiva e no deformante, podendo ocorrer em 50 a 70% dos casos. Pode ser oligo ou poliartrite, ocorrendo em grandes e pequenas articulaes, geralmente tornozelos, punhos, ps, mos, esternoclaviculares, costocondral e esternomanubrial.

Acometimento de Vias AreasA condrite laringotraqueobrnquica pode acometer quase metade dos pacientes. Tem importncia devido ao potencial de gravidade. Podem ocorrer: rouquido, tosse seca, odinofagia, estridor, dispneia, sibilncia, disfonia, asfixia sbita (colapso de vias areas), atelectasias e pneumonias de repetio (estas ltimas devido obstruo brnquica).

Acometimento OftalmolgicoEpisclerite (40%), esclerite (15%), conjuntivite, proptose, vasculite retiniana, edema periorbital, ceratite, tarsite, uvete anterior, catarata, coriorretinite, paralisia dos msculos extraoculares, lceras de crnea. Dependendo do grau de acometimento, pode haver perda visual.

Acometimento CardiovascularPodem haver vasculite de pequenos, mdios e grandes vasos, aneurisma aorta (torcica e/ou abdominal), pericardite, arritmias, distrbios de conduo, valvulite (causando posterior insuficincia). Dentre as insuficincias, a mais encontrada a insuficincia artica, sendo esta uma das mais graves complicaes da PCR.

Acometimento NeurolgicoCefaleias, neuropatias cranianas (II, VI, VII, VIII), encefalopatia, ataxia, hemiplegia, convulses, meningoencefalite.

Acometimento DermatolgicoAs leses cutneas podem ocorrer em 30% dos pacientes, sendo as de maior importncia s leses vasculticas: prpura, livedo reticular, vasculite urticariforme, tromboflebite superficial migratria, paniculite, eritema nodoso, eritema multiforme. Alterao no crescimento ungueal e alopecia tambm podem estar presentes.

Acometimento RenalPode haver glomerulonefrite proliferativa focal e segmentar (cilindrria, hematria microscpica e proteinria). Insuficincia renal rara.

PrognsticoQuanto ao prognstico, relativamente bom. A sobrevida em 5 anos de 75% e em 10 anos de 55%. O prognstico pior quando h vasculite sistmica associada, casos em que a sobrevida em 5 anos de 45%.

Diagnstico da Policondrite RecidivanteOs critrios classificatrios da PCR so: condrite auricular bilateral; condrite nasal; poliartrite no-erosiva; inflamao ocular; condrite laringotraqueobrnquica; disfuno vestibulococlear; bipsia da cartilagem compatvel com condrite.

Presena de 3 ou mais destes critrios confirma PCR.

Diagnstico DiferencialAR, lpus eritematoso sistmico (LES), espondiloartropatias, granulomatose de Wegener, sfilis, pericondrite infecciosa, condropatia degenerativa hereditria, micoses, tuberculose, hansenase.

Exames ComplementaresNo h exame laboratorial marcador especfico para esta patologia. Os anticorpos anticolgeno tipo II no so positivos em todos os casos, assim como no so solicitados rotineiramente. Pode haver alteraes hematolgicas inespecficas que indiquem processo inflamatrio (leucocitose, anemia de doena crnica, aumento do VHS, trombocitose, hipergamaglobulinemia). Tomografia computadorizada utilizada para avaliar acometimento de laringe e traqueia. As provas de funo pulmonar podem estar alteradas. A bipsia da cartilagem auricular pode confirmar o diagnstico, sendo fundamental nos casos duvidosos.

Tratamento da Policondrite RecidivanteNos casos de condrite ou artrite leves, pode-se utilizar antiinflamatrios no hormonais ou corticosteroides em baixas doses. Nos casos potencialmente graves, utiliza-se corticosteroides, p. ex., prednisona 1 mg/kg/dia e, s vezes, imunossupressores (azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, clorambucil).

Bibliografia1. Imboden J, Hellmann D. Current Rheumatology. Lange, 2004. 2. Kelley WN. Textbook of rheumatology. Filadlfia, 1997. 3. Hochberg MC, Silman AJ. Rheumatology. 4.ed, Mosby, 2007. 4. Herman JH. Curr Opin Rheumatol 1991;3:28-31. 5. Issak BL. Ophtalmology 1986;93:681-689. 6. Cohen PR. Int J Dermatol 1986;25:280-285. 7. Sharma A et al. Scand J Rheumatol 2007;36:462-465. 8. Marchiori E et al. J Bras Pneumol 2008;34:47-54. 9. Kao KT et al. Clin Rheumatol 2007;26:1985-1988.

HEMOCROMATOSESandra Regina Miyoshi Lopes Professora Assistente da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina de Catanduva. Especialista em Reumatologia pelo Servio de Reumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP). Samuel Katsuyuki Shinjo Professor Colaborador da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Mdico Assistente do Servio de Reumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP).

Introduo e DefiniesA hemocromatose hereditria (HH) autossmica recessiva, aonde ocorre distrbio do metabolismo do ferro, caracterizado pelo aumento da absoro intestinal de ferro. H depsitos progressivos nos rgos e tecidos, resultando em leses teciduais e comprometimento funcional. Os rgos mais afetados so fgado, articulaes, corao, pncreas e hipfise.

Etiologia e Fisiopatologia

Ocorre com maior frequncia entre 40 - 60 anos de idade, acometendo 1 mulher : 4 homens. Tem incidncia anual 2 a 4/100000 habitantes. mais prevalente no norte da Europa (1 a 10/1000 habitantes). A HH a doena hereditria mais comum nos pases caucasianos. O gen responsvel pela hemocromatose hereditria (gen HFE regula a absoro do ferro, suas mutaes C282Y e H63D, levam HH) est intimamente ligado ao locus HLA-A (cromossomo 6). Na HH, ocorre um aumento na absoro de ferro da dieta e, como a excreo mnima, h acmulo de ferro nos tecidos. As principais clulas envolvidas so as clulas epiteliais intestinais (absoro do ferro) e os macrfagos (liberam o ferro no plasma). Vrias transfuses sanguneas, ps anastomose portocava, anemias com sobrecarga de ferro, anemias hemolticas crnicas, cirrose alcolica e sobrecarga de ferro alimentar podem acarretar hemocromatose adquirida ou secundria.

Achados Clnicos da HemocromatoseAs manifestaes clnicas e a gravidade so variveis. Pode haver: diabetes; hepatopatia (hepatomegalia e aumento das transaminases). Nessa fase, a maioria assintomtica, mas sintomas como desconforto e dores abdominais inespecficas podem ocorrer. A hepatopatia geralmente progride para cirrose heptica nos casos no tratados. Cerca de 1/3 dos pacientes cirrticos podem evoluir para carcinoma hepatocelular); artropatia (acomete at 80% dos pacientes). H edema e dor, mas geralmente sem rubor e calor. As articulaes mais afetadas so: metacarpofalngicas 2 e 3, punhos, ombros, joelhos, quadris, tornozelos, metatarsofalngicas. Episdios de artrite podem ocorrer quando h associao com condrocalcinose, o que ocorre em 30 a 60% dos casos; astenia; hiperpigmentao cutnea (marrom-acinzentada); arritmia (cardiomiopatia pelo ferro); insuficincia cardaca congestiva (ocorre em 30% dos pacientes sendo a principal cauda de bito nos no tratados); hipogonadismo (por insuficincia gonadotrfica, causando impotncia, diminuio da libido, amenorreia, rarefao de plos corpreos, atrofia testicular).

Exames ComplementaresNos exames radiolgicos, h alteraes degenerativas semelhantes aos da osteoartrite, com margens esclerticas, leses csticas, reduo dos espaos articulares, ostefitos (forma de gancho caracterstica). Osteopenia generalizada pode ocorrer (ferro sinovial aumentado inibe a formao ssea).

Diagnstico DiferencialOsteoartrite, porfiria cutnea tardia, hepatopatia alcolica.

InvestigaoQuando o diagnstico definido, todos os parentes de 1 grau devem ser investigados (saturao de transferrina, ferritina e gentipo) a cada 2 a 5 anos. Devido forte associao gentica, tipagem de HLA pode auxiliar na triagem.

Tratamento da HemocromatoseFlebotomia 1 a 2 vezes/semana at valores de ferritina srica menores do que 50mg/L e de saturao de transferrina menores do que 50%. Aps, realizar flebotomias de acordo com a necessidade para mant-las normais. Diabetes mellitus, hipogonadismo, artropatia e cirrose no melhoram com as flebotomias. essencial a abstinncia de bebidas alcolicas. Recomenda-se a interrupo do tabagismo.

contraindicado o uso doses >500 mg/dia de vitamina C, no sendo necessrio proibir o uso de frutas ou vegetais que possam conter vitamina C. Dieta pobre em ferro desnecessria. A terapia quelante (p. ex.: desferiprona, desferasirox) e antioxidante (p. ex.: alfatocoferol) pode trazer pouco benefcio em pacientes nos quais as flebotomias so contraindicadas. Os anti-inflamatrios no hormonais so teis para os sintomas da artropatia. O transplante heptico no recomendado, devido a alta mortalidade e acmulo progressivo de ferro no fgado transplantado.

Bibliografia1. Hochberg MC, Silman AJ. Rheumatology. 4. ed. Mosby,2007. 2. Imboden J, Hellmann D. Current Rheumatology. Lange,2004. 3. Kelley WN. Textbook of Rheumatology. Filadlfia,1997. 4. Franchini M, Veneri D. Ann Hematol 2005;84:347-352. 5. Franchini M, Veneri D. Hematology 2005;10:145-149. 6. Wheeler CJ, Kowdley KV. Compr Ther 2006;32:10-16. 7. Kowdley KV, Trainer TD.Gastroenterology 1997; 113-127. 8. Adams PC, Agnew S. Hepatology1006; 23:724-727. 9. Barton JC, McDonnell SM. Ann Intern Med 1998;129:932-939.

OSTEOARTROPATIA HIPERTRFICASandra Regina Miyoshi Lopes Professora Assistente da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina de Catanduva. Especialista em Reumatologia pelo Servio de Reumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP). Samuel Katsuyuki Shinjo Professor Colaborador da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Mdico Assistente do Servio de Reumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP).

Introduo e DefiniesA osteoartropatia hipertrfica (OH) uma sndrome caracterizada pela proliferao anormal dos tecidos cutneos, bem como sseos, e, estes ltimos, particularmente, das extremidades distais do corpo.

Etiologia e FisiopatologiaPode ser primria ou secundria. A primria apresenta predisposio hereditria, com 1/3 dos casos com parentesco do 1 grau com mesmo quadro clnico. Ocorre predominantemente em indivduos do sexo masculino, na razo de 9 homens:1 mulher. No caso de secundria, classificada em: 1. Localizada: aneurismas, arterites infecciosas, ducto arterioso patente, hemiplegia. 2. Generalizada: afeco pulmonar: fibrose cstica, fibrose pulmonar, neoplasia, infeco crnica, mesotelioma, fstula arteriovenosa; afeco cardaca: doenas cianticas congnitas, endocardite infecciosa; afeco heptica: carcinoma, cirrose; afeco intestinal: doena de Crhn, colite ulcerativa, infeco crnica, polipose gastrintestinal, neoplasias; afeco mediastinal: carcinoma esofgico, timoma, acalasia; miscelnea: doena de Graves, talassemia, neoplasias, sndrome de POEMS, outros.

Quanto fisiopatologia, ocorre edema dos dedos, acompanhado de hiperplasia endotelial e depsito excessivo de colgeno. Uma teoria para OH que os megacaricitos provenientes da medula ssea so habitualmente fragmentados na microcirculao pulmonar. Em pacientes com OH secundria afeco cardaca ciantica, p. ex., os megacaricitos no participariam da circulao pulmonar. No entanto, participariam da circulao sistmica, liberando fatores de crescimento nos territrios distais, ativando os endotlios e, portanto, induzindo o baqueteamento dos dedos. Em pacientes com neoplasia pulmonar, os fatores de crescimento produzidos pelos tecidos neoplsicos atingiriam a circulao sistmica, induzindo o baqueteamento dos dedos.

Achados Clnicos e Diagnstico da Osteoartropatia HipertrficaO quadro clnico de OH amplo. Pacientes podem ser totalmente assintomticos, com mnimo de alterao dos seus dedos. Por outro lado, podem ter sensao de alodnea e deformidades significativas dos dedos, com incapacidade funcional. O diagnstico clnico e radiolgico. Ao exame fsico, podemos observar unhas usualmente convexas (unhas em vidro de relgio), como mostradas na Figura 2. Os dedos apresentam-se na forma de baqueteamento (Figura 3). Ao estudo de imagens, podemos visualizar periostite que, por sua vez, pode estar acompanhada de dor palpao local. Ocorre remodelamento sseo, cursando com processo de acro-ostelise e, mas raramente, neoformao ssea local. Em geral, tais alteraes podem ser visualizadas inicialmente nos dedos dos ps e, depois, das mos. No caso de periostose, apresentam uma distribuio simtrica, preservando espaos articulares sem causar eroses sseas nem osteopenia periarticular. Estudo com cintilografia ssea um mtodo sensvel para demonstrao de envolvimento periosteal. Sinovite com edema articular geralmente pode ser vista em grandes articulaes, como joelhos e punhos. Ocorre tambm a presena de espessamento cutneo, particularmente na forma primria de OH. Neste caso, recebe o termo de paquidermoperiostose. Outras alteraes que podem cursar em OH so hiperidrose, seborreia e acnes, e combinaes destas. Para o diagnstico de OH, necessria a presena de baqueteamento dos dedos e evidncia radiolgica de periostose em ossos longos. A presena de sinovite no essencial para o diagnstico. Figura 2: Unhas em vidro de relgio.

Clique na imagem para ampliar Figura 3: Baqueteamento dos dedos.

Diagnstico DiferencialNo caso de espessamento cutneo, considerar a acromegalia. Atentar para os casos de OH secundria, cuja etiologia ampla conforme visto anteriormente.

Tratamento da Osteoartropatia Hipertrfica

Baqueteamento dos dedos geralmente assintomtico e, portanto, no requer nenhuma interveno teraputica. No caso de pacientes com sintomas de dor, podemos considerar antiinflamatrios no-hormonais para a analgesia. No caso de OH secundria a neoplasia ou afeco cardaca (malformao cardaca ou endocardite infecciosa), reversvel aps a remoo dos mesmos.

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SARCOIDOSEAndr Regis Especialista em Reumatologia pelo Servio de Reumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP.

Introduo e DefiniesSarcoidose um distrbio inflamatrio sistmico caracterizado patologicamente pela presena de granulomas no caseosos nos rgos afetados.

Etiologia e FisiopatologiaDe etiologia desconhecida, ocorre tipicamente em adultos jovens e, embora possa afetar qualquer rgo, muito comum a presena de pelo menos 3 dos seguintes achados clnicos: adenopatia hilar bilateral; infiltrados pulmonares; leses de pele e oculares.

Achados Clnicos da SarcoidoseDoena musculoesqueltica o achado menos comum na sarcoidose (em torno de 10 a 20%). Entretanto, manifestaes articulares podem ser clinicamente significantes em pacientes com a doena na fase aguda. O envolvimento muscular na sarcoidose costuma ser assintomtico. Existem trs apresentaes clnicas bem conhecidas: nodular, miostica aguda e mioptica crnica. A apresentao nodular a menos comum e envolve as junes musculotendneas. A miosite aguda inflamatria rara, sendo observada com mais frequncia em mulheres. A forma mais comum a miopatia crnica, manifestada por incio insidioso de fraqueza muscular proximal simtrica. Tais formas de envolvimento muscular devem ser diferenciadas por enzimas musculares, eletroneuromiografia e bipsia muscular. Artrites e periartrites ocorrem em 14 a 38%, enquanto artralgias so consideravelmente mais comuns (70%). O envolvimento articular geralmente dividido em agudo e crnico. A artrite pode ser migratria (semelhante a febre reumtica), intermitente ou at aditiva (como na AR) e pode preceder outras manifestaes da sarcoidose por vrios meses.

Artrite AgudaGeralmente est presente no curso inicial da sarcoidose, isoladamente ou como parte da sndrome de Lofgren. Esta sndrome caracteriza-se pela trade adenopatia hilar, poliartrite aguda e eritema nodoso. As articulaes mais envolvidas so os joelhos e os tornozelos, e podem, muitas vezes, ser confundidas com artrite reativa. Geralmente esta sndrome autolimitada. O eritema nodoso desaparece em poucos meses e os

sintomas articulares com 2 anos. Entretanto, 1/3 dos pacientes podem apresentar artrite persistente, e a recorrncia rara.

Artrite CrnicaO envolvimento articular crnico comea cerca de 6 meses ou mais aps o incio dos sintomas da doena. Geralmente menos severo e comum do que o envolvimento agudo. Joelhos, tornozelos e interfalngicas proximais das mos so as articulaes mais envolvidas, enquanto as sacroilacas e temporomandibulares podem ser afetadas mais raramente. Diferentes formas de artrite crnica podem ocorrer entre os pacientes com sarcoidose: artrite no deformante com sinovite granulomatosa; deformidade tipo Jaccoud (no erosiva); edema articular adjacente a leso ssea pela sarcoidose; dactilite (edema de partes moles em um ou mais digitais).

A presena de artrite crnica frequentemente associada com doena pulmonar parenquimatosa e elevao da concentrao srica da enzima de converso da angiotensina (ECA). A correlao entre os nveis altos de ECA e manifestaes extratorcicas da sarcoidose, incluindo artrite crnica, provavelmente refletem o alto peso corpreo de granulomas.

Exames Complementares1. Laboratoriais: anemia tpica de doena crnica e linfopenia so observadas na maioria dos pacientes; elevao de VHS, PCR e hipergamaglobulinemia so comuns durante a fase aguda. 2. Radiografia convencional de mos e outras articulaes: so normais, podendo-se observar edema de partes moles. 3. 4. Imagem com radioistopo Glio67: pode revelar padres caractersticos da evoluo da sarcoidose, porm no til para correlacionar o envolvimento articular entre agudo e crnico. Bipsia sinovial: nescessria para confirmao diagnstica de casos duvidosos, com poucos sintomas clnicos. Pode ser obtido por meio de artroscopia com histologia tpica de granulomas no caseosos.

Diagnstico DiferencialAlgumas doenas podem apresentar clnica semelhante sarcoidose e com presena de granulomas na bipsia sinovial, como infeco por micobactrias (p. ex.: Mycobacterium tuberculosis), infeco fngica (p. ex.: Histoplasma capsulatum), vasculites sistmicas (granulomatose de Wegener), doena de Crhn, policondrite recidivante, tofos (cristais de cido rico ou pirofosfato de clcio) e corpos estranhos.

Tratamento da SarcoidoseDesde que a artrite aguda seja autolimitada, a maioria dos pacientes inicialmente tratada com antiinflamatrios no hormonais (AINH) por pelo menos 2 semanas. Caso haja contraindicaes ou ineficcia dos AINH, outros medicamentos podem ser efetivos: colchicina (0,5 mg 2 a 3 vezes/dia); sulfato de hidroxicloroquina (< 6,5 mg/kg/dia) ou difosfato de cloroquina (< 3~4 mg/kg/dia); corticosteroides (p. ex., prednisona 10 a 15 mg/dia).

Em pacientes no-responsivos a tais terapias, metotrexato pode ser efetivo nas doses de 10 a 15 mg/semana. Sinovectomia pode ser indicada em casos mais resistentes.

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TPICOS IMPORTANTESAmiloidose A amiloidose compreende um grupo heterogneo de doenas que possuem em comum o depsito extracelular de uma substncia proteica dita amiloide. As doenas amiloides podem ser divididas em adquiridas (mais comuns) ou hereditrias, ou ainda sistmicas ou localizadas de acordo com a extenso do depsito. A amiloidose primria sistmica uma discrasia de clula plasmtica com envolvimento multissistmico, progresso rpida e sobrevida curta. Os principais rgos acometidos so os rins, pulmes e corao. Outros achados so sndrome do tnel do carpo, macroglossia, hepatomegalia e m absoro. A presena de um dos sintomas descritos associado protena monoclonal srica ou urinria constitui forte suspeita de amiloidose.

Outras formas de amiloidose so a amiloidose associada ao mieloma mltiplo, amiloidose secundria ou reativa ou adquirida (complicao pouco comum de estados inflamatrios crnicos, infeces e determinados tipos de neoplasias), amiloidose heredofamiliar, amiloidose local, amiloidose associada hemodilise crnica, amiloidose cerebral e amiloidose endcrina.

O diagnstico de amiloidose baseia-se na demonstrao histolgica do depsito tecidual de amiloide, que classicamente demonstrada pela colorao com vermelho Congo. A bipsia deve ser preferencialmente realizada no rgo suspeito de infiltrao amiloide, considerando-se que existe o risco de complicaes relacionadas a sangramento. A bipsia de reto ou de gordura subcutnea so as menos invasivas.