Clínica Universitária de Medicina II

Doença Mista do Tecido Conjuntivo, Linfoma Não-Hodgkin e Amiloidose a Cadeias Leves: uma associação rara

Ina Garuta

JULHO’2018

Clínica Universitária de Medicina II

Doença Mista do Tecido Conjuntivo, Linfoma Não-Hodgkin e Amiloidose a Cadeias Leves: uma associação rara

Ina Garuta

Orientado por:

Doutora Maria Catarina Mota da Silva

JULHO’2018

3

Resumo

As doenças autoimunes sistémicas são cada vez mais reconhecidas como fatores de risco

para doença linfoproliferativa. A amiloidose a amilóide A (amiloidose AA) surge como

complicação de várias condições inflamatórias crónicas, nomeadamente doenças

autoimunes e linfoproliferativas. Contrariamente, a amiloidose a cadeias leves

(amiloidose AL) é uma complicação rara de doenças do tecido conectivo ou linfomas.

Apresenta-se um caso raro de amiloidose AL que ocorre no contexto de doença mista do

tecido conjuntivo e linfoma não-Hodgkin. Procede-se a uma breve revisão das diferentes

entidades e discute-se a possível relação etiopatogénica entre as mesmas.

Palavras-chave: doenças autoimunes sistémicas, doença mista do tecido conjuntivo,

linfoma não-Hodgkin, amiloidose a cadeias leves.

Abstract

Systemic autoimmune diseases are increasingly recognized as risk factors for

lymphoproliferative disease. Amyloid A amyloidosis (AA amyloidosis) appears as a

complication of various inflammatory chronic diseases, particularly autoimmune and

lymphoproliferative diseases. In contrast, amyloid light-chain amyloidosis (AL

amyloidosis) is a rare complication of connective tissue diseases or lymphomas. We

report a rare case of AL amyloidosis that occurs in the context of mixed connective tissue

disease and non-Hodgkin's lymphoma. The different entities are briefly reviewed and an

etiopathogenic relationship between them is discussed.

Keywords: systemic autoimmune diseases, mixed connective tissue disease, non-

Hodgkin's lymphoma, amyloid light-chain amyloidosis.

O Trabalho Final exprime a opinião do autor e não da FML.

4

Índice

Abreviaturas ............................................................................................................................ 5

Introdução ................................................................................................................................ 6

Caso Clínico ............................................................................................................................. 8

Discussão ................................................................................................................................ 10

Doença autoimune sistémica e distúrbios linfoproliferativos ............................................. 10

Doença mista do tecido conjuntivo e linfoma ..................................................................... 11

Doença mista do tecido conjuntivo e amiloidose ................................................................ 14

Linfoma não-Hodgkin e amiloidose .................................................................................... 15

Agradecimentos ..................................................................................................................... 17

Bibliografia ............................................................................................................................ 18

5

Abreviaturas

▪ Amiloidose AA – amiloidose a amilóide A

▪ Amiloidose AL – amiloidose a cadeias leves

▪ Amiloidose ALECT2 – amiloidose a proteína LECT2

▪ Amiloidose ATTR – amiloidose a transtirretina

▪ ANA – anticorpos anti-nucleares

▪ AR – artrite reumatóide

▪ DMTC – doença mista do tecido conjuntivo

▪ EBV – vírus Epstein-Barr

▪ Ig – imunoglobulina

▪ LDGCB – linfoma difuso de grandes células B

▪ LES – lúpus eritematoso sistémico

▪ Linfoma MALT – linfoma de tecido linfoide associado à mucosa

▪ LNH – linfoma não-Hodgkin

▪ MM – mieloma múltiplo

▪ MW – macroglobulinemia de Waldenstrom

▪ PCR – proteína C reactiva

▪ SAAF – síndrome dos anticorpos antifosfolipídicos

▪ SS – síndrome de Sjögren

▪ U1-RNP - ribonucleoproteína U1

6

Introdução

As doenças autoimunes sistémicas incluem um amplo espectro de doenças caracterizadas

por desregulação do sistema imunológico, dando origem à ativação de células imunes que

se dirigem contra diversos auto-antigénios e resultando em inflamação crónica e dano

multissistémico. São um grupo de distúrbios fascinantes, de patogénese complexa e

pouco clara, para os quais contribuem fatores genéticos, endócrinos e ambientais.

A doença mista do tecido conjuntivo (DMTC) é uma de várias doenças autoimunes

sistémicas, caracterizada por autoanticorpos e células T que reagem com polipépidos da

ribonucleoproteína U1 (U1-RNP) do complexo spliceossoma. As manifestações clínicas

são variadas, com sobreposição de manifestações de lúpus eritematoso sistémico (LES),

esclerodermia, miopatia inflamatória e artrite reumatóide (AR) (1).

A associação entre doenças autoimunes sistémicas e distúrbios linfoproliferativos tem

sido amplamente reconhecida na literatura (2–5). Uma meta-análise dos estudos de coorte

que associaram LES, AR e Síndrome de Sjögren (SS) primário ao risco de linfoma não-

Hodgkin (LNH) entre 1974 e 2005 sugeriu alto risco de LNH no SS primário, risco

moderado no LES e inferior na AR (3). Numa revisão de 2002 incluindo 940 doentes com

linfomas malignos, as doenças autoimunes estavam associadas em 8.2% dos casos,

equivalendo a uma frequência 2 a 3 vezes superior ao normal (2). O SS foi o diagnóstico

mais frequentemente associado a LNH, documentando-se também elevada frequência de

psoríase, tiroidite, polimiosite, esclerodermia, AR, vasculites, conectivites indiferenciadas,

colite ulcerosa, hepatite autoimune, doença de Addison e anemia hemolítica autoimune

(2). A DMTC tem sido apenas ocasionalmente associada a desenvolvimento de linfoma

em case reports e pequenos coortes descritos na literatura.

O mecanismo da linfomagénese nas doenças autoimunes não é ainda suficientemente

claro (3). Têm sido sugeridos como factores etiopatogénicos relevantes para esta

associação a estimulação imunológica crónica característica dos processos autoimunes,

factores genéticos e ambientais partilhados e o papel dos fármacos utilizados no

tratamento da patologia autoimune (2,4). Em doentes com diferentes doenças autoimunes,

incluindo o SS, a AR e o LES, foram identificados na literatura diferentes determinantes

associados a maior risco de LNH, nomeadamente a gravidade da doença, a

activação/estimulação crónica de células B (ou T na doença celíaca e psoríase),

7

desregulação de subsets específicos de células T, perfis de citocinas e mecanismos anti-

apoptóticos (4).

A amiloidose é causada pela deposição extracelular anormal de proteínas com alterações

conformacionais e um formato descrito como folha β-pregueada, quer por produção

excessiva da proteína amiloidogénica wild-type, quer por proteólise desta num fragmento

amiloidogénico, provocando lesão tecidular e disfunção orgânica (6). As manifestações

clínicas dependem da proteína percursora, da sua distribuição pelos tecidos e da

quantidade de proteína depositada (7) e a amiloidose pode ser sistémica ou localizada

(6,8,9). A doença localizada ocorre em 10-20% dos casos, sendo mais frequente a forma

sistémica, com envolvimento renal, pulmonar, do tracto gastrointestinal, pele e coração

(8). As amiloidoses sistémicas mais frequentes são a amiloidose a cadeias leves

(amiloidose AL), amiloidose a transtirretina (amiloidose ATTR), amiloidose a proteína

LECT2 (amiloidose ALECT2) e amiloidose a amilóide A (amiloidose AA), responsáveis

por mais de 90% dos casos (6).

A amiloidose a amilóide A (amiloidose AA), causada pela deposição de proteína de fase

aguda amilóide, surge habitualmente como complicação de doenças inflamatórias

crónicas, como a AR e doença inflamatória intestinal, estando ainda associada a infeções

crónicas como a tuberculose ou sífilis e a neoplasia sólidas e hematológicas (carcinoma

das células renais, LNH e, menos frequentemente, tumores vesicais e do estroma

gastrointestinal) (6,7,9). Nos países ocidentais, as doenças do foro autoimune são a causa

mais frequente de amiloidose AA e, inversamente, a amiloidose AA é a forma mais

comum de deposição patológica de amilóide neste grupo de doenças (9).

A amiloidose a cadeias leves (amiloidose AL) é causada pela deposição de fragmentos da

porção variável de cadeias leves de imunoglobulinas (Ig) monoclonais, devido a mutações

nas regiões variáveis das cadeias pesadas e leves destas (7). Pode ocorrer de forma

espontânea, estando frequentemente associada a distúrbios plasmocitários, como o mieloma

múltiplo (MM) ou a macroglobulinémia de Waldenstrom (MW) (10–13). Contrariamente

à amiloidose AA, é uma complicação rara de doenças do tecido conectivo ou linfomas.

Apresenta-se um caso de amiloidose AL no contexto de doença autoimune sistémica e

linfoma não-Hodgkin, uma associação rara levantando questões interessantes sobre o elo

etiopatogénico das diferentes entidades.

8

Caso Clínico

Apresenta-se o caso de uma mulher de 58 anos, leucodérmica, que inicia a partir dos 44

anos de idade quadro de astenia/cansaço fácil, alopécia, exantema malar e das zonas foto-

expostas, aftose oral recorrente, poliartrite simétrica de pequenas e médias articulações,

xerostomia e xeroftalmia, a que se associa subsequentemente fenómeno de Raynaud,

edema das mãos, esclerodactilia e poiquilodermia. Do estudo imunológico efectuado,

destacava-se de forma consistente anticorpos antinucleares (ANA) positivos com

titulação 1:640 com padrão mosqueado, anticorpos anti-dsDNA e anti-Sm discretamente

positivos e anticorpos anti-RNP-Sm e anti-RNP-70 francamente positivos. A

capilaroscopia ungueal realizada mostrava capilares dilatados, sugerindo overlap

syndrome ou doença mista do tecido conjuntivo. Admitido o diagnóstico de doença mista

do tecido conjuntivo, encontrava-se medicada com hidroxicloroquina 200 mg id, com

necessidade pontual de prednisolona em dose máxima de 20 mg id por flares cutâneos e

articulares ocasionais.

Aos 46 anos apresenta episódio de trombose venosa profunda femoro-popliteia esquerda,

com positividade para anticoagulante lúpico e subsequentemente anticorpos anti-

cardiolipina e anti-β2-glicoproteína. Assumido o diagnóstico de síndrome dos anticorpos

antifosfolipídicos (SAAF) secundário, encontrava-se anticoagulada desde então.

Aos 58 anos de idade e em aparente estabilidade clínica, apresenta-se na consulta com

quadro de adenomegálias nas regiões supraclavicular, axilar e inguinal direitas,

tumefacção na orofaringe com odinofagia, calafrios nocturnos e perda ponderal não

quantificada. À observação, tinha hipertrofia/tumefacção da orofaringe envolvendo a

amígdala e pilar amigdalino direitos, ulcerada, adenomegálias palpáveis nas regiões

supraclavicular, axilar e inguinal, com cerca de 3-4 cm, de consistência aumentada,

aderentes aos planos profundos, com restante exame sem alterações. Laboratorialmente,

apresentava Hb 13.8 g/dl, leucócitos 6120x106 com 4110x106 neutrófilos, 1610x106

linfócitos e 280x106 monócitos, plaquetas 193000x106, velocidade de sedimentação 23

mm/h, PCR 0.14 mg/dl, β2-microglobulina 5.38 mg/dl e hipogamaglobulinémia, sem

outras alterações. A tomografia computorizada toraco-abdomino-pélvica revelou massas

sólidas de sugestão ganglionar na área axilar direita com cerca de 5 x 4 cm, na região

supraclavicular direita com 4 x 3 cm e na região inguinal homolateral medindo cerca de

9

4 x 3 cm, adenopatia axilar à esquerda com cerca de 17 mm de menor eixo e no território

do tronco celíaco com 14 mm de menor eixo.

As biópsias das adenopatias supraclavicular e axilar direitas e da amígdala direita

revelaram linfoma difuso de grandes células B (LDGCB), de tipo não centro germinativo,

vírus Epstein-Barr (EBV) negativo. O mielograma mostrou medula normocelular, sem

desvio da relação mielóide/eritróide, com linfócitos e plasmócitos em número normal

(respectivamente, 10% e 2% da celularidade total) e sem células atípicas. A biopsia óssea

não mostrou infiltração por linfoma. Dado o diagnóstico de linfoma difuso de grandes

células B, a doente iniciou quimioterapia com rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina,

vincristina e prednisolona, tendo cumprido seis ciclos com resposta completa.

Durante a investigação clínica e estadiamento, foi requisitada endoscopia digestiva alta

que revelou gastrite antral com bulboduodenite. Inesperadamente, as biópsias foram

positivas para substância amilóide não-AA. A biópsia da gordura abdominal revelou raras

fibras sugestivas de amilóide. A imunofixação sérica revelou presença de ligeira banda

nas cadeias pesadas IgG com correspondente banda nas cadeias leves lambda e a

imunofixação urinária detectou proteinúria de Bence Jones. Neste contexto, considerou-

se a hipótese de amiloidose AL. Realizou ecocardiograma transtorácico que mostrou

ventrículo esquerdo espessado, de aspecto infiltrativo, e a ressonância magnética cardíaca

confirmou cardiomiopatia infiltrativa. Embora não tenham sido realizadas biópsias renal

ou do miocárdio (devido a anticoagulação), foi assumido o diagnóstico de amiloidose AL

no contexto de doença autoimmune sistémica e distúrbio linfoproliferativo e foi iniciada

terapêutica com bortezomib, que cumpriu durante cinco ciclos, com remissão completa

da doença.

10

Discussão

Doença autoimune sistémica e distúrbios linfoproliferativos

A evidência associando doenças autoimunes sistémicas como o SS, o LES e a AR a um

risco aumentado de doença linfoproliferativa tem sido crescente (2–4,14). Desde a

publicação inicial por Frayha et al que tem sido bem documentada a associação entre SS

e linfoma, sendo o SS considerado a coincidência clássica de fenómenos autoimunes e

malignidade, sobretudo de linfomas B indolentes (2,15). Metade dos doentes com SS

desenvolvem distúrbios sistémicos associados a vários autoanticorpos, sobretudo anti-

Ro/SS-A e anti-La/SS-B, com infiltração linfocítica multiorgânica durante a progressão

da doença e desenvolvimento de linfoma maligno em 5% dos casos de SS (14). É, como

tal, considerado um distúrbio linfoagresssivo que começa com infiltração linfocítica

glandular policlonal e pode evoluir para proliferação oligo ou monoclonal de células B,

resultando em linfoma (14).

Numa análise conjunta de 2008 que incluiu 12 estudos caso-controlo e 29 493

participantes, foi demonstrado um risco aumentado de linfomas da zona marginal,

sobretudo do tecido linfóide associado à mucosa (MALT), e linfoma difuso de grandes

células B (LDGCB), no LES e SS (4). Neste estudo, verificou-se a associação entre LES

e LNH em doentes com aparecimento mais tardio de LES (>39 anos) e o dobro do risco

nos casos com mais de 10 anos de doença (4). Uma meta-análise dos estudos de coorte

que associaram LES, AR e SS primário ao risco de LNH entre 1974 e 2005, sugeriu alto

risco de LNH no SS primário, risco moderado no LES e inferior na AR (3).

Apesar da clara associação entre patologia autoimune sistémica e doença

linfoproliferativa, cada vez mais enfatizada na literatura, o mecanismo de linfomagénese

nas doenças autoimunes não é ainda claro (3). Os factores identificados como

contribuindo maioritariamente para o desenvolvimento de linfoma em doentes com

patologia auto-imune incluem a gravidade da doença, a activação ou estimulação crónica

de células B e o estadio inflamatório, bem como o perfil de citocinas, desregulação de

células T e resistência apoptótica (4). São vários os aspectos fisiopatológicos partilhados

entre doenças autoimunes sistémicas e distúrbios linfoproliferativos, como a desregulação

da apoptose, com menor expressão do ligando apoptótico fas e sobre-expressão do anti-

11

apoptótico bcl-2, a expansão de células CD5+, policlonal nas doenças autoimunes e

monoclonal no linfoma, e alterações de padrões de citocinas, que se traduzem

ultimamente em terapêuticas citostática e imunossupressora partilhadas (corticóides,

ciclofosfamida, metotrexato, entre outros) (2).

Doença mista do tecido conjuntivo e linfoma

A DMTC foi descrita pela primeira vez há décadas como uma síndrome de overlap

partilhando características de LES, esclerose sistémica e polimiosite/dermatomiosite,

com título elevado do autoanticorpo anti-U1 RNP. Dada a larga diversidade de

manifestações descritas, o seu reconhecimento como entidade clínica distinta gerou

controvérsia durante largo período (16).

É uma doença rara, com poucos casos relatados; segundo um estudo Norueguês de 2011,

na população estudada tinha uma prevalência de 3.8 em 100 mil adultos e incidência anual

de 2.1 casos por milhão, com surgimento em média aos 31.9 anos de idade e maior

frequência no sexo feminino (75% dos casos) (17).

Existem vários critérios de classificação descritos para DMTC (1,16,17). Nas figuras 1 e

2 constam os critérios de diagnóstico de Alarcón-Segovia e de Kasukawa. Os primeiros

são os mais utilizados, abrangendo 5 manifestações clínicas, além do estudo imunológico,

com uma sensibilidade inferior a 90% e uma especificidade superior a 98% quando 3 ou

mais critérios clínicos estão presentes, juntamente com anticorpos anti-RNP (1,17).

Figura 1: Critérios de Alarcón-Segovia para diagnóstico de DMTC (17).

12

Figura 2: Critérios de Kasukawa para diagnóstico de DMTC (17).

As manifestações clínicas, variadas, incluem rash malar, alopécia, fenómeno de Raynaud,

edema dos dedos ou mãos, artralgia com ou sem artrite, refluxo ou dismotilidade

esofágica, acroesclerose (i.e., esclerodactilia), miosite, envolvimento pulmonar, anemia,

leucopénia, entre outros (figura 3) (1). Embora muitos doentes mantenham o quadro

característico de overlap, a doença pode evoluir para uma conectivite diferente com

fenótipo específico, como o LES (18).

13

Figura 3: Características clínicas, imunológicas e genéticas da DMTC (1).

Apesar da associação descrita entre doenças autoimunes sistémicas e distúrbios

linfoproliferativos, são raros os relatos de linfoma na DMTC, tendo o primeiro caso de

DMTC e linfoma sido descrito por Frayha et al (15,19). Foi reportado subsequentemente,

por McLeish et al, o caso de um doente com DMTC que desenvolve um linfoma nodular

esclerosante, com remissão completa de ambos sob quimioterapia combinada e

recorrência posterior de doença autoimune em actividade e recorrência subclínica de

linfoma (15). A baixa prevalência da doença, com escassos dados epidemiológicos, e o

reconhecimento tardio da entidade como clinicamente distinta e de respectivos critérios

de classificação internacionais consensuais, condiciona o número reduzido de case

reports e de coortes na literatura onde a associação possa ser estabelecida (20).

14

Doença mista do tecido conjuntivo e amiloidose

A amiloidose é causada pela deposição extracelular anormal de proteínas com alterações

conformacionais e um formato descrito como folha β-pregueada, quer por produção

excessiva da proteína amiloidogénica wild-type, quer por proteólise desta num fragmento

amiloidogénico, ou por mutações hereditárias ou adquiridas, provocando lesão tecidual e

disfunção orgânica. Foram identificadas mais de 30 proteínas causadoras (6). As

manifestações clínicas dependem da proteína percursora, da sua distribuição pelos tecidos

e da quantidade de proteína depositada (7). A doença localizada ocorre em 10-20% dos

casos, sendo mais frequente a forma sistémica, com envolvimento renal, pulmonar, do

tracto gastrointestinal, pele e coração (8). As amiloidoses sistémicas mais frequentes são

a amiloidose AL, amiloidose ATTR, amiloidose ALECT2 e amiloidose AA, responsáveis

por mais de 90% dos casos (6).

A amiloidose AA resulta da deposição tecidual de fragmentos de uma proteína de fase

aguda, amilóide A, produzida em situações de inflamação crónica ou recorrente (21).

Infecções crónicas, como tuberculose, foram consideradas das causas mais frequentes.

Neoplasia sólidas e hematológicas (carcinoma das células renais, linfoma não-Hodgkin

e, menos frequentemente, tumores vesicais e do estroma gastrointestinal) estão também

na origem desta forma de amiloidose (6,9). Entre as doenças autoimunes, a AR tem sido

reconhecida como uma das principais causas, constituindo o alelo gama no gene serum

amyloid A (SAA 1) na AR um factor de risco para amiloidose AA (22). Um estudo de

2010, com 16 doentes portugueses com amiloidose secundária a doenças reumáticas

inflamatórias, verificou que 68.8% tinham AR, sobretudo mulheres (81.2%), com

identificação em média 13,5 anos após o diagnóstico da doença inflamatória primária, e

tendo como principal manifestação o envolvimento renal, com alta taxa de complicações

gastrointestinais e neurológicas associadas (21). Também é reconhecido que na DMTC

este tipo de amiloidose pode ocorrer, sobretudo nas fases precoces da doença, apesar dos

escassos case reports descritos na literatura (22).

A amiloidose AL é causada pela deposição das regiões variáveis de cadeias leves (kappa

ou lambda) de uma imunoglobulina produzida por proliferação plasmocitária, com o tipo

lambda em 75% dos casos (13,23). Este distúrbio clonal de células B pode ser idiopático

ou estar associado a mieloma múltiplo (MM) ou macroglobulinémia de Waldenstrom

(MW) (7,10–13). Pode restringir-se a uma área localizada, sem risco de envolvimento

15

sistémico, ou apresentar-se como doença sistémica com envolvimento de órgão variado

(6,7). Dependendo dos órgãos envolvidos, as manifestações clínicas podem ser variadas,

chamando particular atenção a proteinúria, a cardiomiopatia, a hepatomegália, a

neuropatia, os sintomas gastrointestinais e musculoesqueléticos (9).

Na amiloidose AA, o tratamento é dirigido ao distúrbio infeccioso ou inflamatório

subjacente, e na Amiloidose AL, à discrasia de plasmócitos subjacente, com vista à

eliminação da proteína monoclonal e ao clone plasmocitário (6,7). Apesar do prognóstico

desfavorável da amiloidose AL, o arsenal terapêutico disponível expandiu-se muito nos

últimos anos, desde a associação de melfalano e prednisona como recurso único usado

em 1977 até aos esquemas terapêuticos mais recentes com altas doses de melfalano e

transplante autólogo de células estaminais ou com os novos agentes como a lenalidomida

e o bortezomibe (7,10,12). A extensão do envolvimento cardíaco continua a ser o

determinante major do outcome na amiloidose AL (8,24).

Da pesquisa efectuada na literatura, não foi encontrada nenhuma associação ente DMTC

e amiloidose AL. De forma interessante, existem alguns casos pontuais descrevendo a

ocorrência de amiloidose AL em doentes com SS, com envolvimento de predomínio

cardíaco e pulmonar pela proteína amilóide, antecipando-se que a activação plasmocitária

marcada nesta e noutras doenças inflamatórias pode, excepcionalmente, fazer surgir clone

plasmocitário monoclonal responsável pela associação (25–27).

Linfoma não-Hodgkin e amiloidose

Apesar de frequentemente associada a distúrbios plasmocitários primários como o MM e

a MW, a amiloidose AL secundária a linfoma não-Hodgkin é muito raramente descrita

na literatura (8,10–12,28). Nos raros case reports encontrados, destaca-se como distúrbio

linfoproliferativo primário o linfoma linfoplasmocítico, a leucemia linfocítica crónica e o

linfoma do tipo MALT (8,10–12). Destaca-se, pela pertinência para o caso descrito, um

case report de 2002 apresentando um doente com SS que desenvolve um linfoma MALT

pulmonar e deposição de amiloide AL no tecido linfóide, encontrando-se cadeias leves

monoclonais tanto no linfoma como nos depósitos de amilóide, sugerindo fortemente

produção de proteína amilóide pelo linfoma (14).

16

Os doentes com amiloidose AL secundária a linfomas parecem ter características

diferentes daqueles com amiloidose AL associada a discrasias plasmocítárias típicas:

geralmente são doentes mais velhos, com envolvimento multisistémico pela amiloidose

(pulmão, gânglios linfáticos e sistema nervoso periférico), com isotipo da proteína

monoclonal circulante mais frequentemente IgM e restrição a cadeias leves lambda

(8,10,11).

A amiloidose AL associada a linfoma pode ser, distintamente, peritumoral ou sistémica,

sem ocorrência de conversão de uma forma noutra. Na amiloidose peritumoral, a proteína

amilóide é depositada na proximidade imediata das células malignas e, na forma

sistémica, à distância do linfoma subjacente (11). Nos casos descritos de LNH com

amiloidose peritumoral, descrevem-se níveis vestigiais ou indetectáveis da proteína

monoclonal, envolvimento de um único órgão (pulmão ou tecido mole), linfoma do

subtipo MALT subjacente e um curso mais indolente, sendo os doentes pouco afectados

ou assintomáticos durante o seguimento, sob tratamento reduzido ou nulo (11). Por outro

lado, os casos de LNH com amiloidose sistémica, apresentam altos níveis de proteína

monoclonal, deposição amilóide multiorgânica (não apenas pulmonar e nos tecidos moles

mas também infiltração cardíaca e do sistema nervoso), sobretudo linfoma

linfoplasmocítico e sobrevivência curta (mediana de 11 a 49 meses descrita na literatura)/

pior outcome (11).

Em conclusão, apresenta-se um caso de amiloidose AL no contexto de doença autoimune

sistémica e linfoma não-Hodgkin. Esta associação rara enfatiza a possibilidade da

activação linfocitária e plasmocitária marcada poder fazer surgir, na evolução destas

doenças, clone monoclonal responsável por produção e deposição de cadeias leves.

17

Agradecimentos

Ao Professor Rui Victorino, por ter aceitado que a tese fosse associada à Clínica

Universitária de Medicina II, indicando um orientador adequado para a mesma.

À Doutora Catarina Mota, orientadora desta tese, pela compreensão que demonstrou face

às limitações sentidas durante a realização da mesma, pelo tempo que dedicou à sua

correcção e organização, pela ajuda indispensável e disponibilidade em todos os

momentos, apesar das suas várias solicitações profissionais.

Aos meus pais, “professores” de sempre, que me proporcionam o ambiente que a

aprendizagem exige; e que me tentam transmitir, sobretudo pelo seu exemplo, o que à

ética, ao amor, respeito, integridade e demais valores diz respeito.

18

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