Importância da Termografia clínicaem Medicina Física e de Reabilitação

Carlos Rio

Medicina Física e de ReabilitaçãoMedicina Desportiva

ZEN e a arte do tiro com arco

Gabinete Arq. Carvalho Araújo – Braga

Área de trabalho:

• Espaços agradáveis ao paciente• Condições para os prestadores de cuidados• Multiplicidade tecnologia avançada desde a

avaliação até aos procedimentos médicos• De toda aparelhagem envolvente é de destacar a

presença de um aparelho de termografia clínica (funciona como uma espécie de prolongamento da nossa mão)

Infiltração intra-articular etoxina botulínica

Plasma ricoplaquetas

TERMOGRAFIA

… uma outra forma de espreitar…

TERMOGRAFIA

Caso Clínico

• Atleta de alta competição (saltador) que, apesar de assintomático, inicia quebra performance física

• Testes de avaliação de condição física aceitáveis• Estudo analítico irrelevante• Termografia com imagem captação IV região dorsal,

hemitórax direito• Rx pulmonar com aumento silhueta cardíaca à direita• Ecocardiograma normal• RMN: presença de massa mediastínica (benigna= 2 Kg)• Cirurgia cardiotoracica sem problemas• Reiniciou actividade desportiva

Caso clínico

????...

Avaliação eficácia ortóteses para epicondilites

• Atleta elite canoagem com epicondilites bilaterais• Faz treino de rotina e efectua-se termografia: * captação IV peitorais e loco-regionais epicondilos• Dois dias após faz mesmo treino com colocação de

ortóteses para epicondilites nos dois cotovelos e repete termografia.

* captação IV nos peitorais mas sem essa expressão ao nível dos epicondilos

OrtóteseEpicondilite

Termografia e nódulos tiroideus

• Termografia focalizada para zona cervical, área tiroideia

• Pesquisa de nódulos tiroideus por ecografia• Elastografia para avaliação da dureza estrutural• Ecodoppler para avaliação de hipervascularização• Estudo correlação entre tipo de captação IV e

nódulos duros/friáveis, hiper (ou não) vascularizados

Impressão termográfica na correlação dureza/hipervascularização em nódulos tiroideus

Carlos Rio

Está comprovado cientificamente que as patologias levam a uma alteração da estrutura normal dos tecidos causando endurecimento e alterações na sua elasticidade. A avaliação e visualização da elasticidade dos tecidos proporciona aos médicos informação potencialmente importante que pode ser utilizada como complemento do diagnóstico em ultrassonografia. A elastografia é uma técnica daí emergente que possibilita a avaliação em tempo real e a cores da elasticidade dos tecidos , possibilitando uma melhor localização e delimitação das lesões. Esta técnica de ultassonografia de segunda geração conta com múltiplos estudos publicados em variadas aplicações como a mama, tiróide, próstata, musculoesquelética, pele, fígado e pâncreas (por endoscopia). Corresponde à mudança das características ultrassonográficas e da forma da onda de radiofrequência, após compressão dos tecidos. Tem a vantagem de não ser invasiva e de fácil execução.

Desde a última década que elastografia tem ganho atenção crescente por se tratar de um meio não

invasivo capaz de estimar a elasticidade dos tecidosanalisando os sinais de radiofrequência ecográfica. Muitos estudos têm sido publicados no sentido da diferenciação entre tumores benignos e malignos no fígado, tiróide, mama, próstata, entre outros (18-19-20). Em relação ao sistema musculoesquelético, embora já muito utilizado, ainda permanece

Tiroide e Termografia

Termografia versus melanomas

• Presença lesões cutâneas suspeitas• Dúvidas quanto ao aspecto e actividade

anormal• Termografia clínica• Zonas com hiperactividade intrínseca ou na

base de certas lesões cutâneas manifestam forte captação IV

• Importância na orientação de biópsia ou exérese precoce

Dermatologia Termografia

Termografia/respiração abdomino-diafragmática/retorno venoso

• Ecodoppler veia femural• Observação fluxo venoso• Respiração adomino-diafragmática induz pressão

intratorácica negativa• Sucção (tipo vácuo) estase venosa com aumento

imediato do fluxo venoso na veia femural• Termogramas sucessivos aos 3,6,9 e 12 minutos

orientados para raizes das coxas• Incremento de captação IV loco-regional• Diminuição lactatos lobo orelha e no hálux

Termografia Reabilitação Respiratória

Reabilitação arteriopatias MIs

• Pacientes com claudicação intermitente• Orientados para reabilitação membros inferiores para

melhoria trofico-funcional da rede vascular• Controles analítico, tensional, frequência cardíaca• Monitorização electrocardiográfica• Registo perímetros de marcha em passadeira rolante: d1 = início da dor até d2 = dor impossível suportar• Termografia em tempo real mostra áreas frias pela

dificuldade de difusão arterial

Termografia Cardiovascular

Termografia nas Arteriopatias MI

Estudo do nível de amputação

• Pacientes com indicação cirúrgica para amputação• Importante calcular nível amputação para no seu processo de reabilitação a próteses segmentares obter melhor funcionalidade com menos gastos

energéticos e melhor biomecânica articular• Nível amputação pode ser calculado: 1- medição transcutânea de oxigénio tissular 2- termografia clínica (transição quente/frio)

Estudo nível de amputação

Efeitos sapato MBT na marcha

• Sapato MBT aconselhado para estabilização centro de gravidade, menos contractura muscular, em especial na cadeia cinética posterior

• Observação termográfica Mis em repouso• Inicia-se marcha e regista-se termogramas a cada 10

minutos de perímetro de marcha a 4,2 Km/h• Parece concluir qua aos 40 minutos de marcha

nestas condições não se verifica grande captação IV (informação conclusiva)

Termografia e sapato MBT

Fracturas de fadiga e osteoporótica

• Dois exemplos de dores ósseas bem localizadas a) 1/3 distal da face interna da tíbia esquerda em atleta da modalidade atletismo, meio fundo b) sexo feminino, 62 anos idade, subitamente, ao fazer mudança de decúbito à mãe (acamada), sente fortes dorsalgias muito bel localizadas ao nível D7• Após observação clínica e suspeita diagnóstica a termografia forneceu imagens forte captação IV precocemente, antes de confirmação imagiológica

Termografia e fractura fadiga/osteoprorótica

“trigger point”

• Pesquisa “trigger point” em termografia (expressão cartográfica da sua projecção ortogonal)• Marcar na superfície cutânea esses pontos de forte captação termográfica• Observação da sua correspondência em ecografia (imagens da esquerda – difícil) e elastografia (ima- gens da direita – bem conclusivas)• Imagens de zonas de maior dureza tissular corres- pondem às áreas assinaladas por termografia

VALIDAÇÃO TERMOGRAFIA VERSUS ELASTOGRAFIA NA AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DE "TRIGGER POINT" EM SINDROME MIOFASCIAL

Carlos Rio

Resumo

Todos os objectos irradiam energia IR entre os 1-25 µm e quanto maior for a temperatura, maior a quantidade de energia e o comprimento de onda da mesma (Poole 1977). Para a Termografia a fórmula derivada da equação de Stefan-Boltzman é de capital importância e que demonstra que a energia transferida do corpo para o ambiente depende da diferença de temperatura. Se houver grande diferença térmica entre o corpo e o ambiente, haverá grande transferência de energia e, fisiologicamente, esta perda de calor será detectada e activará os mecanismos da homeostase que influenciarão o Termograma.De um modo geral, a temperatura ideal da sala, onde se elaborem termogramas, deve rondar entre os 22º-24ºC. O diagnóstico em Termografia é baseado principalmente em assimetrias térmicas entre metades paralelas do corpo e diferenças térmicas localizadas em relação às áreas circunvizinhas. O exame de imagem infravermelha (IR) é um método diagnóstico que, por meio de uma câmara especial, capta radiação infravermelha longa, proporcionando uma imagem da distribuição térmica da superfície cutânea. A temperatura da pele é influenciada pela actividade microcirculatória, controlada pelo sistema neurovegetativo simpático e pela produção de calor, gerada em tecidos mais profundos e conduzida para a superfície. É um método diagnóstico totalmente seguro, indolor, sem radiação ionizante, contacto ou contrate, sendo até por isso recomendado, desde 1990, pela American Academy of Head, Neck, Fascial Pain e American Academy of TMJ Orthopedics para a avaliação da disfunção dolorosa muscular e dos pontos-gatilho miofasciais

Termografia versus “trigger point”

TERMOGRAPHY IN TEMPOROMANDIBULAR JOINT DYSFUNCTIONS AND BRUXISM

Carlos Rio

Abstract

Bruxism is characterized by the grinding of the teeth and is typically accompanied by the clenching of the jaw. It is an oral parafunctional activity that occurs in most humans at some times in their lives. In most people, bruxism is mild enough not to be e healthy problem. While bruxism may be a diurnal or nocturnal activity, it is bruxism during sleep that causes the majority of healthy issues and can even occur during short naps. Bruxism is one of the most common sleep disorders. Chewing is a complex neuromuscular activity that is controlled by subconscious processes with higher control by the brain. During sleep, the subconscious processes become active, while the higher control is inactive, resulting bruxism. Patients may present with a variety of symptoms, including anxiety, stress, tension, depression, earache, eating disorders, headache, insomnia, sore or painfull jaw. Bruxism may lead to myofascial muscle pain, temporomandibular joint dysfunction and headaches. Bruxism can sometimes be difficult to diagnose. The most reliable way to diagnose bruxism is throught EMG (electromyographic) measurements, that pick up electrical signals from the chewing muscles (masseter and temporalis).Another method of diagnosis using EMG is available in disposable form under the trade name Bite Strip (adhesively mounts to the side on the face over the masseter muscle and can only do one night of measurement and does not display the clench count or total clenching time, but rather provides a single-digit display related to bruxism severity; measurement of pain theresold with pressure algometer, radiologic observations, bone densitometry, magnetic resonance imaging, Tek Scan (obtaining bilateral simultaneous occlusal contacts with computer analysed and guided oclusal adjustments), clinical polissomnography (sleep disorders medicine), WinJaw System (reproduction of excursive tooth contact in an articulator with computerized axiography and diagnostic accurace of condilar movement patherns) and clinic thermography (assessment of inflammatory temporomandibular joint disease and infrared thermal imaging of myofascial trigger points).The author present the results of thermographic evaluation about therapeutic approach in cases of patients with bruxism (masseter, temporalis and trigger-points evidence).

Keywords: Bruxism, Clinical Thermography

Disfunções temporomandibulares e bruxismo

• Bruxismo é uma patologia muito frequente e consiste no excessivo aperto ou ranger dos dentes, inconsciente e involuntário, em vigília ou no sono, com repercussão orgânica global /síndrome miofascial, enxaquecas, ver- tigens, fadiga, síndrome pernas inquietas, etc• Há meios tecnológicos para avaliar amplitudes articu- lares ATM, função neuromuscular dos músculos interes- sados (EMG)… e termografia (imagens típicas de zonas nociceptivas com forte captação IV• Trabalhos publicados em revistas de MFR e Med. Desportiva

Bruxismo e microcorrentes

• Microcorrentes: novo método tratamento em electro- terapia que incrementa potenciais de membrana celu- lar, síntese proteica, ATP… Efeitos anti-inflamatórios, analgésicos, drenagem linfática… revitalização tissular• Imagens termogramas em bruxómanos (à esquerda) e de controle (à direita) após seis dias de tratamentos com microcorrentes• Conclusão: termografia como bom método de aferição comparativa face à eficácia do tratamento instituído

CONCEITOS BÁSICOS SOBRE A TERAPÊUTICA ELÉCTRICA COM MICROCORRENTES NA PRÁTICA MÉDICA CONVENCIONAL

BASIC CONCEPTS OF MICROCURRENT THERAPY IN CONVENTIONAL MEDICAL PRACTICE

Carlos Alberto Rio (1)

ResumoInovação na área da electroterapia tem sido o grande objecto da tecnologia microelectrónica. Nessa evolução

científica chegamos ao conceito de microcorrente (MENS - microcurrent electrical nerve stimulation), que remonta desde o início do ano 1840 e que se rege pela Lei de Arndt-Schultz, segundo a qual níveis baixos de estimulação eléctrica (< 600 µA) aumentam a actividade fisiológica celular e níveis elevados diminuem ou suprimem-na. Neste sentido, microcorrente é um tratamento de electroterapia que utiliza correntes na ordem dos milionésimos do ampere. Esta designação de “micro” corrente tem a ver com a avaliação eléctrica tão pequena que se instala abaixo da capacidade perceptiva dos nervos.

Nesta revisão bibliográfica, apresentamos as suas características físicas, efeitos biológicos, técnicas de aplicação, indicações terapêuticas (analgesia, estímulo do fluxo linfático, fomento da capacidade regenerativa, estimulação do sistema imunológico, rápida recuperação muscular) e como contra-indicações a gravidez, doenças coronárias graves ou alterações do ritmo cardíaco ou a presença de pacemakers.Palavras-chave: Electroterapia, Microcorrente

AbstractInnovation in electrotherapy is the object of biolelectricity techlology. In a scientific manner microcurrent

notion (MENS - microcurrent electrical nerve stimulation), since the early 1840’s conducted from Arndt-Schultz law in which low electric stimulation (< 600 µA) increase cellular activity. On the other hand, high level decrease the same cellular activity. Microcurrent is a physical therapy modality measured in millionths of an ampere. A “micro” current (microamp. = µA) is a measurement of electricity that is so small that it is below the ability of our nerves to feel the current.

MICROCORRENTES

MICROCORRENTES

MICROCORRENTES

Bruxismo e Transferência Eléctrica Capacitiva versus Resistiva (TEC/TER)

• Novo tipo de corrente eléctrica utilizada em electrote- rapia, com éfeitos biológicos sensivelmente iguais aos das microcorrentes, embora sendo diatermia• Obtiveram-se termogramas faciais e cervicais em bru- xómanos (imagens da esquerda)• Realizaram-se tratamentos de TEC/TER apenas nas regiões dos masseteres e cervical• Termogramas de controle seis dias após (imagens da direita)

evidenciam manutenção da expressão IV nos temporais mas melhoria nos masseteres e cervical• TEC/TER funcionou de modo satisfatório nas áreas sob acção

TEC – TER INDIBA

Antes

TEC – TER INDIBA

Acção tópica de anti-inflamatórios

• Objectivo: testar eficácia de anti-inflamatórios em sis- temas transcutâneos – Transact R• Lombalgias agudas, termogramas iniciais e registo de área de captação

IV (hologramas)• Registo ecográfico espessura panículo adiposo• Colocação sistema transcutâneo lado não dominante de doze em doze horas• Repetir termogramas de dois em dois dias até oito dias• Conclusão: eficácia na diminuição da área de forte captação IV sob acção

sistemas transcutâneos face à contralateral, em indivíduos com panículo adiposo inferior a 1,5 cm. Nos de espessura superior, sem efeito relevante

R

VALIDADE DA TERAPÊUTICA ANTI-INFLAMATÓRIA DE APLICAÇÃO TÓPICA CUTÂNEA NA TRAUMATOLOGIA

Carlos Rio*

Resumo: Como resposta às exigências, cada vez mais crescentes, solicitadas pelos doentes, tendo em vista tratamento curativo rápido para reintegração

precoce nas actividades laboral e/ou desportiva (muito activas e competitivas), a classe médica tem-se abrilhantado com atitudes alpinistas, recorrendo a “largo espectro” farmacológico, quantas vezes de agressividade incomensurável.

É corrente, em terapêutica fisiátrica, a utilização de produtos farmacològicamente activos, de aplicação tópica cutânea, associados a agentes físicos, especialmente a massagem, os ultra-sons e a corrente galvânica.

Apreciamos breves notas da Farmacologia Geral, ciclo geral dos medicamentos no organismo, travessia das membranas biológicas e vias de administração de medicamentos; classificação, mecanismos de acção, advertências e precauções dos anti-inflamtórios não esteróides (AINE); conceitos sobre massagem, vibroterapia (ultra-sons – fonoforese) e corrente galvânica (iontoforese – ionização). Tenta-se facilitar e recrudescer a importância, tolerância e eficácia da associação destes agentes físicos com apresentações galénicas de aplicação tópica cutânea e as suas vantagens para o paciente.

Palavras-chave: farmacologia; AINE tópico; massagem; ultra-sons; corrente galvânica.

Summary: As a response to the ever graving demands solicited by patients for a quikly treatment and reintegration in work and/or sport activities (very active and

competitive), some doctors have adopted agressive attitudes, resorting to a large pharmacologycal spectrum, imensurable in many cases. It is commun, in Physical Medicine and Rehabilitation teraphy, the utilization of skin topic active pharmacological products with physical agents associated,

specially massage, ultra-sound and galvanic current. We noted simple principles of General Pharmacology, general medicaments cycle in humain body, biological membrane passage and means of administration; classification, action principles; care with nonsteroid antiinflamatories agents; simple massage concepts, vibroterpy (ultra-sound – phonoforesis) and galvanic current (ionthoforesis – ionization). We try enphasise the importance, tolerance and efficiency in association of the physical agents with skin topic galenic

Algoneurodistrofia(síndrome doloroso complexo regional)

• Em suspeita de síndrome doloroso do complexo regional (Sudeck, algoneurodistrofia, etc.) a ter-

mografia clínica fornece importante ajuda clínica• Muito fraca captação termográfica segmentar de- vido às alterações loco-regionais nas vertentes: - osteopénicas - vasculares - neurológicas

Síndrome doloroso do complexo regional

• 18 meses após fractura calcâneo direito• “teste de stress ao frio” ++• Classificada previamente como - dor psicológica - dor com fundo histeriforme

Estimulação Vibratória Corporal

• Já demonstrado em trabalhos de investigação por nós desenvolvidos, apresentados e publicados, quanto à sua eficácia na força e flexibilidade muscular• Tentativa de avaliar os efeitos circulatórios sobre os membros inferiores em acção na plataforma vibratória “Power Plate”, com oscilações verticais a 30 Hz• A interpretação dos termogramas sucessivos face ao início, cinco e dez minutos após, demonstram inequi- vocamente um incremento na captação IV nos MIs

TERMOGRAFIA

TERMOGRAFIA(Quadricípites)

5º min.

10º min.

Início

TERMOGRAFIA (Isquiotibiais)

10º min. 5º min.

Início

Acessório “anti-shear” (anti-gaveta)

• Reabilitação pós ligamentoplastia LCA joelho• Comum trabalho muscular em dinamómetro isocinético• problema.: se trabalho com alavanca colocada distal, há risco de gaveta anterior (tensão e risco para a plastia) Se colocada proximalmente, neutraliza-se grande parte deste risco.• Acessório “anti-shear” com eixo mediano, transfere a força distal anterior em proporção proximal (evita ga- veta anterior)

Acessório “anti-shear” (anti-gaveta)

• Trabalho muscular em dinamómetro isocinético tendo em conta, num grupo de estudo, colocação de “anti- shear” no joelho da ligamentoplastia e alavanca lon- ga no joelho contralateral; noutro grupo era o inverso• Termogramas joelhos bilateralmente antes e após três séries de trabalho concêntrico/concêntrico, dez repe- tições e vinte segundos de descanso entre elas a 90º por segundo em velocidade angular constante• Pior captação IV nos joelhos em acção com alavanca longa

IMPORTÂNCIA DO ACESSÓRIO “JOHNSON ANTI-SHEAR” NA REABILITAÇÃO DA LESÃO LIGAMENTAR DO JOELHO

“JOHNSON ANTI-SHEAR ACCESSORY” IN REHABILITATION OF KNEE

LIGAMENTAR INJURIES• Carlos Alberto Rio* (1)

Abstract

During knee extension/flexion, the quadriceps tendon acts over the patella, which serves as a fulcrum, and exerts tremendous forces on the tibia. In addition to extending the lower leg, the pull of the tendon attempts to move the tibia up and forward of the tibiofemoral joint. This tibiofemoral translocation sliding is called shear. The femur and the tibia are sliding against one another. During this process, the normally functioning anterior cruciate ligament (ACL) restrains the tibia and limits its forward travel. Certain surgical procedures (particularly most intra-articular ACL repairs) warrant extremely conservative treatment with long term use of the anti-shear accessory and appropriate limitation of range of motion. We recommends using the anti-shear accessory only for extension exercise of knee for clients with a large amount of instability. Although shearing forces are normal during exercise and activity, under certain conditions there is a potential for damage for excessive tibial translocation. For instance, if the ACL has recently been damaged or repaired, it may not be capable of performing properly. In these circumstances the ACL may be injured further or a surgical repair damaged.The Johnson Anti-Shear Accessory was first described by Davel Johnson in 1982. This device makes it possible for patients and athletes with diagnosed or suspected injuries of ACL and other ligaments of the knee extension/flexion just weeks after sustaining the injury and without over stressing the ligaments. It also allows earlier exercise rehabilitation after surgical repair or reconstruction. It counteracts anterior shear, controls subluxation of the tibia and protects the knee while permitting full and efficient development of strength, power and endurance.Keywords: ACL Injuries, Rehabilitation, Johnson Anti-Shear Accessory

Dinamómetro Isocinético

Acessório “Johnson Anti-Shear”

Dry Needling• “dry needling” = picada seca• Aplicação com agulha de acupunctura (com ou sem controle ecográfico) em áreas de “trigger point” ou tendinosas• Em ecografia conseguimos analisar a hipervasculari- zação na inserção proximal do tendão rotuliano, em imagem doppler (à esquerda) e em Powerdoppler (à direita),antes do procedimento em “dry needling” (em cima) e depois (em baixo)• Imagens termográficas antes e em cada cinco minutos no tendão rotuliano e “trigger point” dorsolombares

Dry Needling

Paratendinopatia/bursite rotuliano Hipervascularização

Paratendinopatia/bursite rotuliano Hipervascularização

Dry Needling

Mesoterapia

• Mesoterapia é uma técnica médica que consiste na apli- cação cutânea de pequenas quantidades de fármacos, seleccionados em função da patologia subjacente, atra- vés de uma pequena agulha de 4 ou 6 mm, uma vez por semana (pouca quantidade, poucas vezes e no sítio cer- to).• Aplicação manual ou por “pistolet”• No nosso exemplo, aplicação sobre bursite trocantérica com 1cc de procaína 2% + piroxicam e tiocolquicosido• Termogramas no início, 2ª e 3ª semana

Mesoterapia

Mesoterapia Termografia

1ª 2ª 3ª

Cisto de Baker

• Cisto de Baker é muito frequente surgir em patologia inflamatória no joelho, no cavado poplíteo• Muito frequente em patologia infecciosa, gotosa,

reumática, etc• Imagens ecográficas (periferia normalmente regular, forma redonda ou elipsóide, com pedículo de contacto com a superfície articular e em elastografia (mesma imagem em azul (tecido com baixa rigidez/densidade)• Imagem termográfica pode evidenciar a sua presença e com forte captação IV (inflamatória)

Cisto de Baker

Teste de Wingate

• Teste Wingate: performance anaeróbia láctica• Trinta segundos a pedalar a alta velocidade com resistência de 7,5% peso corporal• Avalia-se Peak máximo, mínimo (watts) e médio (watts/Kg) + índice de fadiga (%)• Avaliações sucessivas em termografia orientadas para os joelhos, podem, através da diminuição das áreas de captação IV, dar ideia da evolução da ca- cacidade de resposta às solicitações pedidas

Teste Wingate

Podobarografia Computorizada

• Colocando ortóteses plantares sofisticadas e impregna- das com imensas células sensíveis à pressão, no calça – do, ligadas a software próprio, permite-nos avaliar as pressões pés durante a marcha, corrida ou salto• Termografia antes de começar marcha em passadeira rolante a 4,2 Km/h e avaliação sucessiva, em tempo real, permite objectivar captação IV forte em pernas com mais expressão cartográfica de pressão

Podobarografia Computorizada

Podobarografia Computorizada

Velocidade angular

• Ensaios em testes de velocidade linear ou angular• Células fotoeléctricas (“Brower”) permitem registar resultados de velocidades conseguidas com aproxi- mação aos centésimos do segundo• Termogramas obtidos antes do início de três séries sucessivas e no final evidenciam forte captação IV do bordo externo dos joelhos nos lados dos ângulos de viragem• Diminuições nestas áreas de captação IV sugerem melhor adaptação a este tipo de exercício

Teste de Velocidade Angular

Prevenção de lesões na música

• Repetição constante de gestos pode condicionar lesão microtraumática em sistema musculoesquelético• Na música, muito frequente este tipo de lesões, pela repetição gestual, alterações posturais e pela carga dos próprios instrumentos• Avaliação termográfica em tempo real permite ir confe- rindo estruturas musculares em manifestação de carga e possibilidade de correcção

Conservatório Calouste Gulbenkian - Braga

Outros

• Actividades com tecnopatias laborais• Posturas e sobrecarga ao computador• Acção de telecomunicações sem fio sobre a face, cervical e cintura escapular• Posicionamentos inadequados no leito com vários tipos de almofada (alta, baixa, ortopédica) ou sem ela• etc, etc…

Alterações posturais

O B R I G A D O