unidade de ensino de medicina física e de reabilitação faculdade de ciências médicas de lisboa...
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Unidade de Ensino de Medicina Física e de Reabilitação
Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa
Dor em Medicina Física e de Reabilitação
Dor
Experiência sensorial e emocional desagradável,
associada a uma lesão tecidular real ou potencial, ou que
é vivida como tal
International Association for the Study of Pain (IASP), 1994
Nicholson and Verma. Pain Med. 2004;5 (suppl. 1):S9-S27
Dor
Perturbações do sono
Ansiedade Depressão
Défice funcional
• Desempenha um papel protector
• Em geral, identifica-se uma agressão
• Não tem um papel protector
• Deteriora a saúde e a funcionalidade
Dor aguda
Agressão
Dor crónica
≥3–6 meses
Dor causada por lesão tecidular (musculo-
esquelética, cutânea ou visceral)
Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of Pain. 4th Ed. 1999.;11-57
Dor nociceptiva
Dor nociceptiva
Experiência sensorial, traduzindo-se numa resposta de
neurónios sensoriais periféricos específicos (nociceptores)
a estímulos nóxicos (nocivos)
Habitualmente, a região dolorosa situa-se no local da
lesão
Dor nociceptiva
Pode ser crónica, mas geralmente é transitória,
desaparecendo após cura dos tecidos lesados
Responde aos analgésicos “convencionais”
Frequentemente descrita como latejante, moinha ou
rigidez
Activação de nociceptores locais
Nervoperiférico
Medula espinhalLesão tecidular
Informação ascendente
Dor nociceptiva crónica
Percepção da dor
Modulaçãodescendente
Dor Neuropática
Dor iniciada ou causada por disfunção ou Dor iniciada ou causada por disfunção ou
lesão primária do sistema nervoso central ou lesão primária do sistema nervoso central ou
periférico (incluindo o sistema nervoso periférico (incluindo o sistema nervoso
autónomo)autónomo)
International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology
Dor neuropática
Frequentemente descrita
como “descarga”, “choque
eléctrico” ou “queimadura”
Muitas vezes associada a
“formigueiro” ou “dormência”
The Journal of Pain, Vol 8, No 2 (February), 2007: pp 118-126
Dor neuropática
A região dolorosa não se situa, necessariamente, no local
da lesão; a dor ocorre no território nervoso da estrutura
afectada (nervo, raiz, medula espinal, cérebro)
Quase sempre uma situação crónica (por exemplo
nevralgia pós-herpética ou dor pós-AVC)
Fraca resposta aos analgésicos “convencionais”
Exemplo de dor neuropática:lesão do nervo cubital após fractura óssea
Nervo Cubital
Nociceptores periféricos
Informação ascendente
Modulação descendente
Lesão nervosa
Percepção da dor
Impulsos gerados no nervo cubital
Medula espinhal
Lesão
Dor neuropática
Exemplos
Neuropatia diabética
periférica (NDP)
Lesão nervosa pós-cirurgia
Nevralgia pós-herpética
(NPH)
Radiculopatia lombar
Dor pós-AVC
Descritores frequentes
“Descarga”
“Choque eléctrico”
“Queimadura”
“Formigueiro”
“Dormência”
AVC’s
Lesões vértebro-medulares
Esclerose múltipla
Neoplasias
Dor neuropática – causas centrais
Traumáticas: cirurgia, encarceramento do nervo, amputação
Metabólicas: Diabetes Mellitus, urémia
Infecciosas: Herpes Zoster, VIH
Tóxicas: quimioterapia, alcoolismo
Vasculares: Lupus Eritematoso, Poliarterite Nodosa
Nutricionais: niacina (ácido nicotínico), tiamina (vit. B1), piridoxina
(vit. B6)
Neoplasias: metástase, infiltração
Dor neuropática – causas periféricas
Dor espontânea Sensação dolorosa sem estímulo evidente
Alodínia Resposta dolorosa a um estímulo habitualmente não doloroso (toque, movimento, frio, calor)
Hiperalgesia Resposta aumentada a um estímulo habitualmente doloroso (frio, calor, picada)
Disestesia Sensação desagradável, espontânea ou evocada (por exemplo sensação de descarga)
Parestesia Sensação anormal não desagradável, espontânea ou evocada (por exemplo sensação de formigueiro, zumbido, vibração)
Dor neuropática – sintomas “positivos”
Hipoestesia Diminuição da sensibilidade a estímulos, excluindo os sentidos especiais (por exemplo: toque, dor)
Anestesia Perda total de sensibilidade
Analgesia Ausência de dor em resposta a estímulos habitualmente dolorosos
Hipoalgesia Diminuição da dor em resposta a estímulos habitualmente dolorosos
Dor neuropática – sintomas “negativos”
A geração da dor A geração da dor
neuropática ocorre ao nível neuropática ocorre ao nível
do próprio sistema de do próprio sistema de
transmissão da dor, com transmissão da dor, com
envolvimento de fibras envolvimento de fibras AβAβ, ,
AδAδ e e CC
Função do nervo
EstímuloAferente primário
Sensação
Normal
Inócuo, mecânico Aβ Toque normal
Nociceptivo, (mecânico, térmico
ou químico)
NociceptoresAδ, C
Dor “normal”
Diminuida
Inócuo, mecânico Aβ Hipostesia táctil
Nociceptivo, (mecânico, térmico
ou químico)
Nociceptores Aδ, C
Hipoalgesia mecânica, ao calor ou frio
Aumentada
Inócuo, mecânico Aβ alodínia
Nociceptivo, (mecânico, térmico
ou químico)
Nociceptores Aδ, C
Hiperalgesia mecânica, ao calor ou frio
Adaptado de: Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of Pain. 4 th Ed. 1999.;165-182
Dor neuropáticaDor Nociceptiva
Dor Mista Dor neuropáticaDor Nociceptiva
Dor mista ou combinada
A coexistência dos dois tipos de dor tem sido referida
como estado de dor “mista” ou “combinada” e pode
surgir em múltiplas situações, tais como síndrome do
canal cárpico, dor lombar associada a radiculopatia e
dor neoplásica
O seu tratamento efectivo requer uma abordagem
terapêutica abrangente, para aliviar as componentes
nociceptiva e neuropática da dor
Activação dos nociceptores periféricos –componente nociceptiva da dor
Compressão e inflamação da raíz nervosa –componente neuropática da dor
Exemplo de dor mista:hérnia discal com radiculopatia
Dor não localizada: referida ou radicular?
Em geral, a dor nociceptiva é localizada; porém, quando a lesão ocorre em estruturas profundas, a dor pode ser referida
A dor referida é uma dor nociceptiva descrita pelos doentes como: dor “aborrecida”, “latejante” ou “moinha”
A dor radicular é uma dor neuropática descrita pelos doentes como “descarga”, “choque eléctrico” ou “queimadura” e muitas vezes associada a “formigueiro” e “dormência”
SimNão
Confirmação do diagnóstico iniciar tratamento
para dor neuropática
Abordagem “dos 3L” no diagnóstico diferencial
Sim
NãoIdentificar a lesão/
disfunção do sistema nervoso responsável
Considerar tratamentoConsiderar envio a
consulta de referência
Sim
Não
Provável dor nociceptiva
Detecta alteraçõessensoriais com os
‘testes de cabeceira’?
Os descritores verbaissão sugestivos de DNe?
Referenciação da Dor Neuropática (Finnerup et al., 2007)
Complexidade
Moderada
M.G.F.
Baixa Elevada
M.G.F. C.DorM.G.F.
Ort.
M.F.R.
C.Dor
Psiq.
Neur.
Ort.
M.F.R.
Neur.
Psiq.
Direcção Geral da SaúdeCircular Normativa nº 9, de 14 de Junho de 2003
Registo sistemático da intensidade da dor
Utilização para registo de escalas validadas
Escalas de intensidade da dor
Escala visual analógica
Escala numérica
Escala qualitativa
Escala de faces
Avaliação clínica da dor
Intensidade
Distribuição
Qualidade
Limiar de tolerância
Comportamento
Evolução temporal
Sono
Fadiga
“Stress”
Suporte social
Analgesia em Medicina Física e de Reabilitação
Tratamento Farmacológico
Agentes Físicos
Massagem
Cinesiterapia
Hidroterapia/Balneoterapia
Analgesia em Medicina Física e de Reabilitação
Intervenção em casos seleccionados
Hierarquização do acesso ao tratamento
Monitorização dos resultados
Analgesia em Medicina Física e de Reabilitação
Contribuir para o alívio da dor e evitar a deterioração
funcional
Analgesia em Medicina Física e de Reabilitação
Contribuir para o alívio da dor e evitar a deterioração
funcional
Nunca esquecer que...
“...dor é quando o doente diz que dói !”