Adilson ApolinárioAdilson Apolinário

ALTERAÇÕES NO ALTERAÇÕES NO CONTROLE MOTOR CONTROLE MOTOR

Comprometimentos do Comprometimentos do Sistema MotorSistema Motor

Comprometinmentos Comprometinmentos Neuromusculares SecundáriosNeuromusculares Secundários

Comprometimentos Comprometimentos Neuromusculares PrimáriosNeuromusculares Primários

Comprometimentos Comprometimentos PrimáriosPrimários

Comprometimentos que Comprometimentos que envolvem um grupo diverso de envolvem um grupo diverso de problemasproblemas

Constituem uma limitação Constituem uma limitação importante do movimento importante do movimento funcionalfuncional

Fraqueza Muscular:Fraqueza Muscular:

Paresia e paralisiaParesia e paralisia Força: capacidade de produzir tensão Força: capacidade de produzir tensão

suficiente no músculo para os suficiente no músculo para os objetivos de postura e movimentoobjetivos de postura e movimento

(Smidt e Rogers,1982)(Smidt e Rogers,1982)

Aspectos neurais na Aspectos neurais na produção da força produção da força refletemrefletem:: O número de unidades motoras O número de unidades motoras

recrutadasrecrutadas Tipo de unidadesTipo de unidades Freqüência do disparoFreqüência do disparo

FraquezaFraqueza Incapacidade de produzir níveis Incapacidade de produzir níveis

normais de forçanormais de força Distúrbio importante em pacientes Distúrbio importante em pacientes

com lesões dos NMScom lesões dos NMS Varia com a extensão da lesãoVaria com a extensão da lesão

Classificação:Classificação: Paresia – perda parcial da atividade Paresia – perda parcial da atividade

muscularmuscular Plegia – perda totalPlegia – perda total Resultante de lesões no trajeto motor Resultante de lesões no trajeto motor

descendente , interferindo na descendente , interferindo na excitação central da unidades motorasexcitação central da unidades motoras

Ocasiona a incapacidade de recrutar e Ocasiona a incapacidade de recrutar e ou modular os motoneurôniosou modular os motoneurônios

Frascarelli et all,1988Frascarelli et all,1988

resultante resultante Problemas no comportamento do Problemas no comportamento do disparo da unidade motora e disparo da unidade motora e hemiparesiahemiparesia

Trabalho:Trabalho:

Examinaram o comportamento da Examinaram o comportamento da primeira e da segunda unidades primeira e da segunda unidades motoras recrutadas durante uma motoras recrutadas durante uma contração de esforço mínimo em contração de esforço mínimo em pacientes com hemiplegia na pacientes com hemiplegia na distribuição da ACMdistribuição da ACM

Resultados:Resultados: Diferenças significativas no padrão de Diferenças significativas no padrão de

recrutamento entre o lado parético e recrutamento entre o lado parético e não paréticonão parético

A primeira unidade motora recrutada A primeira unidade motora recrutada apresentava o índice de disparo apresentava o índice de disparo inferior, enquanto a segunda era inferior, enquanto a segunda era ativada antes no lado parético, ativada antes no lado parético, comparado ao lado não paréticocomparado ao lado não parético

Resultados:Resultados: Além disso, os motoneurônios de músculos Além disso, os motoneurônios de músculos

distais apresentavam uma amplitude de distais apresentavam uma amplitude de controle menor do que as unidades controle menor do que as unidades motoras dos músculos proximaismotoras dos músculos proximais

Sugeriram que após uma lesão no córtex Sugeriram que após uma lesão no córtex cerebral, o SNC perde a capacidade de cerebral, o SNC perde a capacidade de modular a freqüência de disparos durante modular a freqüência de disparos durante movimentos voluntários mínimos e que movimentos voluntários mínimos e que isso se aplica mais aos músculos distaisisso se aplica mais aos músculos distais

Exame clínico da fraquezaExame clínico da fraqueza A força pode ser medida de forma A força pode ser medida de forma

confiável confiável Os médicos acreditavam que a medida Os médicos acreditavam que a medida

da força não era adequadada força não era adequada Crença: suposição de que o principal Crença: suposição de que o principal

problema que afeta o desempenho problema que afeta o desempenho funcional não é a fraqueza mas sim a funcional não é a fraqueza mas sim a espasticidadeespasticidade

Exame clínicoExame clínico

Além disso, o treinamento de Além disso, o treinamento de força era contra-indicado, já que força era contra-indicado, já que se acreditava que ele aumentaria se acreditava que ele aumentaria o tônus (Bobath,1978)o tônus (Bobath,1978)

Willley e Damiano, 1998Willley e Damiano, 1998

Investigaram as suposições referentes Investigaram as suposições referentes aos efeitos positivos e negativos do aos efeitos positivos e negativos do treinamento da força nos pacientes treinamento da força nos pacientes com lesão do NMScom lesão do NMS

Andrews e Bohannon,2000Andrews e Bohannon,2000

A paresia (um sinal negativo) é um A paresia (um sinal negativo) é um fator tão importante no fator tão importante no comprometimento do desempenho comprometimento do desempenho funcional quanto a espasticidade (um funcional quanto a espasticidade (um sinal positivo)sinal positivo)

Mensuração da ForçaMensuração da Força

Pode ser medida de três formas:Pode ser medida de três formas: Por meio do exame isométrico, Por meio do exame isométrico,

isotônico ou isocinéticoisotônico ou isocinético

Tratamento da ForçaTratamento da Força

Técnicas específicasTécnicas específicas BiofeedbackBiofeedback FesFes

EspasticidadeEspasticidade

Disfunção motora caracterizada, por Disfunção motora caracterizada, por um aumento dependente da um aumento dependente da velocidade, nos reflexos de velocidade, nos reflexos de alongamento tônicoalongamento tônico

A espasticidade também altera as A espasticidade também altera as propriedades físicas do músculo e de propriedades físicas do músculo e de outros tecidos. Ex: rigidez e retraçãooutros tecidos. Ex: rigidez e retração

Exame do tônusExame do tônus

PalpaçãoPalpação Mobilização passiva lenta e rápidaMobilização passiva lenta e rápida Classificação (escala modificada de Classificação (escala modificada de

Ashwort):0 – não há aumentoAshwort):0 – não há aumento 1 – leve aumento no final do arco1 – leve aumento no final do arco 2 – aumento mais acentuado na 2 – aumento mais acentuado na

maior parte da ADMmaior parte da ADM 3 – Aumento considerável3 – Aumento considerável 4 - rigidez4 - rigidez

Tratamento da Tratamento da espasticidadeespasticidade Farmacológicos: botox, baclofeno, Farmacológicos: botox, baclofeno,

fenol, lioresal etc.fenol, lioresal etc. Físicos: técnicas específicas de Físicos: técnicas específicas de

facilitação, de estimulação sensorial, facilitação, de estimulação sensorial, gelogelo

Cirúrgico Cirúrgico

Comprometimentos Comprometimentos secundáriossecundários

Limitação funcional importanteLimitação funcional importante Alterações biomecânicas, alterações Alterações biomecânicas, alterações

das propriedades intrínsecas do das propriedades intrínsecas do músculo, rigidez articular e problemas músculo, rigidez articular e problemas associadosassociados

Função dos MMSSFunção dos MMSS

AlcanceAlcance PreensãoPreensão manipulaçãomanipulação

Objetivos das Objetivos das atividadesatividades Realizar tarefas:Realizar tarefas: Motora global e motora finaMotora global e motora fina A função dos mmss depende da A função dos mmss depende da

estabilidade da cintura escapular estabilidade da cintura escapular que depende da habilidade de que depende da habilidade de controle de troncocontrole de tronco

Apoio posturalApoio postural É essencial ajudar o paciente a É essencial ajudar o paciente a

reconquistar um controle postural reconquistar um controle postural suficiente para cumprir as suficiente para cumprir as exigências inerentes a uma tarefa exigências inerentes a uma tarefa de alcancede alcance

Ombro normalOmbro normal A cintura escapular envolve sete A cintura escapular envolve sete

articulações:articulações: 1- Gleno umeral1- Gleno umeral 2- Sub deltoídea2- Sub deltoídea 3- Acromioclavicular3- Acromioclavicular 4- Esterno-clavicular4- Esterno-clavicular 5- escapulo-torácica 5- escapulo-torácica

Articulação gleno-Articulação gleno-umeralumeral Permite muito movimentoPermite muito movimento Pouca estabilidadePouca estabilidade

Estabilidade da Estabilidade da articulaçãoarticulação Cápsula gleno-umeralCápsula gleno-umeral LigamentosLigamentos MusculaturaMusculatura Direção da cavidade glenóideDireção da cavidade glenóide

LigamentosLigamentos CoracoclavicularCoracoclavicular Acromioclavicular Acromioclavicular Glenoumeral- proteção anteriorGlenoumeral- proteção anterior Coracoumeral- muitos Coracoumeral- muitos

neuroreceptoresneuroreceptores Coracoacromial- proteção da Coracoacromial- proteção da

bolsa sinovial, tendões, etc.bolsa sinovial, tendões, etc.

Movimentos na Movimentos na glenoumeralglenoumeral

Abdução – requer rotação externaAbdução – requer rotação externa Flexão – não requer, pois não Flexão – não requer, pois não

comprime o ligamento comprime o ligamento coracoacromialcoracoacromial

Movimentos na Movimentos na escapulotorácicaescapulotorácica Movimentos do braço em flexão e Movimentos do braço em flexão e

abdução – requer movimento da abdução – requer movimento da ecápulaecápula

Rotação da escápula: maior Rotação da escápula: maior estabilidade – garante o estabilidade – garante o comprimento ideal para o deltóide comprimento ideal para o deltóide trabalhartrabalhar

Músculos: trapézio e serrátilMúsculos: trapézio e serrátil Direciona o movimento do úmeroDireciona o movimento do úmero

Movimentos na Movimentos na acromioclavicular e acromioclavicular e esterno clavicularesterno clavicular Na flexão e abdução ocorre Na flexão e abdução ocorre

movimentos nessas articulaçõesmovimentos nessas articulações Até 90 graus ocorre elevação da Até 90 graus ocorre elevação da

clavícula na articulação esterno clavícula na articulação esterno clavicularclavicular

Depois de 90 a clavícula rola Depois de 90 a clavícula rola sobre ela mesmasobre ela mesma

importanteimportante Cuidados para que pontos Cuidados para que pontos

estabilidade não sejam usados estabilidade não sejam usados como fixaçõescomo fixações

Ação muscularAção muscular Supraespinhoso, infraespinhoso, Supraespinhoso, infraespinhoso,

redondo menor e subescapular – redondo menor e subescapular – bainha rotatóriabainha rotatória

Função: trazer a cabeça do úmero Função: trazer a cabeça do úmero para dentro da cavidade glenóide para dentro da cavidade glenóide em um pouco de depressão – em um pouco de depressão – permite que o deltóide exerça sua permite que o deltóide exerça sua ação abdutora e flexoraação abdutora e flexora

Ação muscularAção muscularDeltóide para ser flexor depende da bainha Deltóide para ser flexor depende da bainha

rotatóriarotatóriaPeitoral- parte clavicular faz flexãoPeitoral- parte clavicular faz flexão demais fibras adução e demais fibras adução e rotação internarotação internaGrande dorsal- adução, extensão e rotação Grande dorsal- adução, extensão e rotação

internainternaTrapézio e serrátil- rotação superior da escápulaTrapézio e serrátil- rotação superior da escápulaElevadores da escápula e rombóides – rotação Elevadores da escápula e rombóides – rotação

inferiorinferior

Tronco normalTronco normal CabeçaCabeça Membros superiores Membros superiores } controle } controle

de de Membros inferiores troncoMembros inferiores tronco

Mover o membro Mover o membro superiorsuperior Movimentos: gleno umeral, Movimentos: gleno umeral,

escapulotorácica, escapulotorácica, acromioclavicular e esterno acromioclavicular e esterno clavicularclavicular

Estabilidade: esterno costal e Estabilidade: esterno costal e costovertebralcostovertebral

Importância do Importância do AbdominalAbdominal Estabilidade para o esterno, Estabilidade para o esterno,

costelas e colunacostelas e coluna Estabilidade para o serrátil e Estabilidade para o serrátil e

redondo menorredondo menor Extensão da coluna torácicaExtensão da coluna torácica Respiração e falaRespiração e fala

Estabilidade dinâmica Estabilidade dinâmica do troncodo tronco Melhor eficácia do serrátilMelhor eficácia do serrátil Melhor eficácia dos próprios Melhor eficácia dos próprios

abdominaisabdominais

TônusTônus Estado de tensão permanente dos Estado de tensão permanente dos

músculosmúsculos Tônus normal: alto o suficiente Tônus normal: alto o suficiente

para manter uma postura, mas para manter uma postura, mas baixo o suficiente para permitir o baixo o suficiente para permitir o movimentomovimento

HemiplegiaHemiplegia Fase flácidaFase flácida Fase espásticaFase espástica Hipertonia é seletivaHipertonia é seletiva

Padrão típico de MSPadrão típico de MS

Retração e depressão da escápulaRetração e depressão da escápula Adução e rotação interna do ombroAdução e rotação interna do ombro Flexão e pronação do cotoveloFlexão e pronação do cotovelo Flexão e desvio ulnar do punhoFlexão e desvio ulnar do punho Flexão e adução dos dedosFlexão e adução dos dedos

Padrão de troncoPadrão de tronco Rotação para trás do lado hemiRotação para trás do lado hemi Flexão lateral para o lado hemiFlexão lateral para o lado hemi

EspasticidadeEspasticidade Leve Leve ModeradaModerada Grave Grave

Reação associadaReação associada Movimentos reflexos anormais no Movimentos reflexos anormais no

lado afetado que colaboram com lado afetado que colaboram com os padrões espásticosos padrões espásticos

No movimento: de forma No movimento: de forma estereotipadaestereotipada

De forma sinérgicaDe forma sinérgica

Ombro patológicoOmbro patológico Ombro dolorosoOmbro doloroso Ombro subluxadoOmbro subluxado Síndrome ombro mãoSíndrome ombro mão

Ombro dolorosoOmbro doloroso

Incorreto manuseio:Incorreto manuseio: Abdução sem rotação externa em Abdução sem rotação externa em

grande amplitudegrande amplitude pode faltar a rotação externa pode faltar a rotação externa

devido a espasticidade nos devido a espasticidade nos rotadores internos e retração dessesrotadores internos e retração desses

* Alongar peitoral e grande dorsal* Alongar peitoral e grande dorsal

Flexão ou abdução total sem Flexão ou abdução total sem extensão da coluna torácicaextensão da coluna torácica

Muitos pacientes se mantém em Muitos pacientes se mantém em cifose: idade, retração do peitoral, cifose: idade, retração do peitoral, falta de controle do troncofalta de controle do tronco

* Alongar peitoral, mobilização da * Alongar peitoral, mobilização da coluna torácica em extensão, coluna torácica em extensão, fortalecimento dos abdominaisfortalecimento dos abdominais

Escápula fixa e movimento somente na Escápula fixa e movimento somente na gleno umeral:gleno umeral:

Pode ocorrer devido a espasticidade dos Pode ocorrer devido a espasticidade dos rombóides e elevadores da escápula, rombóides e elevadores da escápula, fraqueza do serrátil e abdominaisfraqueza do serrátil e abdominais

* Mobilização escapular e do tronco, * Mobilização escapular e do tronco, trabalho abdominal, mobilização da trabalho abdominal, mobilização da escápula associando movimento do MSescápula associando movimento do MS

Flexão ou abdução com elevação do Flexão ou abdução com elevação do ombro:ombro:

Pode ocorrer devido a fraqueza da Pode ocorrer devido a fraqueza da bainha rotatória e só o deltoide trabalha, bainha rotatória e só o deltoide trabalha, falta de estabilidade das costelasfalta de estabilidade das costelas

* Facilitar a descida da cabeça do úmero, * Facilitar a descida da cabeça do úmero, alongar trapézio, estimular a atuação da alongar trapézio, estimular a atuação da bainha rotatória, trabalhar abdominaisbainha rotatória, trabalhar abdominais

Ombro subluxadoOmbro subluxado Não é dolorosoNão é doloroso Extremamente vulnerávelExtremamente vulnerável Facilmente traumatizadoFacilmente traumatizado

Algumas causas de Algumas causas de subluxaçãosubluxação1- 1- Cavidade glenóide posicionada Cavidade glenóide posicionada

para baixo – perda do mecanismo para baixo – perda do mecanismo protetor do ombro – a cabeça do protetor do ombro – a cabeça do úmero com o tempo pode deslizar úmero com o tempo pode deslizar e subluxare subluxar

1 a- 1 a- Fase flácida: Fase flácida: membro superior mal posicionadomembro superior mal posicionado braço pendentebraço pendente gravidade atua e traciona o úmerogravidade atua e traciona o úmero a escápula gira e verticaliza a a escápula gira e verticaliza a cavidade glenóidecavidade glenóide

1b- 1b- tronco em flexão lateraltronco em flexão lateral coluna flete lateralmentecoluna flete lateralmente escápula giraescápula gira cavidade glenóide verticalizacavidade glenóide verticaliza

1c- 1c- perda da atividade muscular perda da atividade muscular que mantém a escápulaque mantém a escápula

Obs: quando a escápula gira para Obs: quando a escápula gira para baixo é como se o úmero baixo é como se o úmero estivesse em abdução e quando estivesse em abdução e quando isso ocorre a cápsula não protegeisso ocorre a cápsula não protege

2- 2- Falta de tônus nos músculos da Falta de tônus nos músculos da bainha rotatóriabainha rotatória

Obs: mas se não perder o Obs: mas se não perder o mecanismo protetor ou mecanismo protetor ou mecanismo travador passivo, não mecanismo travador passivo, não ocorrerá subluxação ocorrerá subluxação

3- 3- manuseio incorretomanuseio incorreto3a- mover o membro superior com 3a- mover o membro superior com

a a escápula fixaescápula fixa3b- puxar o membro superior pelo 3b- puxar o membro superior pelo

distaldistal

O que se observa no O que se observa no ombroombro DegrauDegrau Atrofia da bainha rotatóriaAtrofia da bainha rotatória Atrofia do deltóideAtrofia do deltóide

TratamentoTratamento Correto posicionamentoCorreto posicionamento Correto manuseioCorreto manuseio Tapping, co-contração, Tapping, co-contração,

transferência de pesotransferência de peso Recursos externos: enfaixamento Recursos externos: enfaixamento

em oitoem oito

Subluxação anteriorSubluxação anterior Padrão de extensão do ombro, rotação Padrão de extensão do ombro, rotação

interna e elevação da escápulainterna e elevação da escápula

Tratamento:Tratamento: fortalecer os abdominais para corrigir as fortalecer os abdominais para corrigir as

costelascostelas diminuir a espasticidade do peitoral e diminuir a espasticidade do peitoral e

bícepsbíceps favorecer a depressão da escápulafavorecer a depressão da escápula

Subluxação inferiorSubluxação inferior Escápula rodada para baixoEscápula rodada para baixo Perda da atividade muscular que Perda da atividade muscular que

mantém a escápulamantém a escápula Perda do controle do troncoPerda do controle do tronco Peso do braço não suportadoPeso do braço não suportado

Falta de atividade dos:Falta de atividade dos: Supra e infra espinhosoSupra e infra espinhoso Redondo menorRedondo menor SubescapularSubescapular

Manuseio e trocas posturais Manuseio e trocas posturais incorretasincorretas

Síndrome ombro-mãoSíndrome ombro-mão Costuma ocorrer do primeiro ao Costuma ocorrer do primeiro ao

terceiro mês após o AVEterceiro mês após o AVE Não é muito freqüenteNão é muito freqüente Está associado a traumas:Está associado a traumas: - apoio prolongado no punho em - apoio prolongado no punho em

flexão flexão palmar e sob pressãopalmar e sob pressão prender na cadeira de rodas, etc.prender na cadeira de rodas, etc.

Sintomas que ocorremSintomas que ocorrem Início: edema, limitação com dorInício: edema, limitação com dor Mais tarde: se não tratado os Mais tarde: se não tratado os

sinais aumentamsinais aumentam Final: o edema e a dor Final: o edema e a dor

desaparecem, mas a mobilidade desaparecem, mas a mobilidade é perdida permanentemente – é perdida permanentemente – atrofia e deformidadeatrofia e deformidade

TratamentoTratamento Prevenção: evitando edema e traumaPrevenção: evitando edema e trauma Correto posicionamento, favorecendo Correto posicionamento, favorecendo

a drenagem, crioterapia movimentos a drenagem, crioterapia movimentos passivos e ativos, medicamentospassivos e ativos, medicamentos

Trabalhar musculatura de cintura Trabalhar musculatura de cintura escapular e troncoescapular e tronco

Manuseio corretos nas trocas posturaisManuseio corretos nas trocas posturais