alÍvio da dor durante a aspiraÇÃo de recÉm … · momentos durante estes dois anos de...

RITA DE CÁSSIA DE ALBUQUERQUE ALMEIDA

ALÍVIO DA DOR DURANTE A ASPIRAÇÃO DE

RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS INTUBADOS

RECIFE

2011

Alívio da dor durante a aspiração de recém-nascidos

prematuros intubados

Recife

2011

Rita de Cássia de Albuquerque Almeida

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Saúde da Criança e do

Adolescente do Centro de Ciências da Saúde

da Universidade Federal de Pernambuco, para

obtenção do grau de Mestre em Saúde da

Criança e do Adolescente.

Orientadora: Profª. Drª. Sônia Bechara Coutinho

Co-orientador: Prof. Dr. Pedro Israel Cabral Lira

Almeida, Rita de Cássia de Albuquerque

Alívio da dor durante a aspiração de recém-nascidos

prematuros intubados / Rita de Cássia de Albuquerque

Almeida. – Recife: O Autor, 2011.

81 + 32 folhas; il.; tab. 30 cm

.

Orientador: Sônia Bechara Coutinho

Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de

Pernambuco. CCS. Saúde da Criança e do Adolescente,

2011.

Inclui bibliografia, apêndices e anexos.

1. Dor. 2. Recém nascido. 3. Analgesia. 4. Sucção.

5. Unidade de terapia intensiva neonatal. I. Coutinho,

Sônia Bechara. II.Título.

UFPE

616.0472083 CDD (20.ed.) CCS2011-147

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

REITOR

Prof. Dr. Amaro Henrique Pessoa Lins

VICE-REITOR

Prof. Dr. Gilson Edmar Gonçalves e Silva

PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO

Prof. Dr. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DIRETOR

Prof. Dr. José Thadeu Pinheiro

COORDENADOR DA COMISSÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO DO CCS

Profa. Dra. Heloísa Ramos Lacerda de Melo

PROGRAMA DE PÓS-GRADUÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO

ADOLESCENTE

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO ABORDAGEM QUANTITATIVA EM SAÚDE

COLEGIADO

Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva (Coordenadora)

Profa. Dra. Marília de Carvalho Lima (Vice-coordenadora)

Prof. Dr. Alcides da Silva Diniz

Profa. Dra Ana Cláudia Vasconcelos Martins de Souza Lima

Profa. Dra. Bianca Arruda Manchester de Queiroga

Profa. Dra. Cleide Maria Pontes

Prof. Dr. Emanuel Savio Cavalcanti Sarinho

Profa. Dra. Luciane Soares de Lima

Profa. Dra. Maria Eugênia Farias Almeida Motta

Profa. Dra. Maria Gorete Lucena de Vasconcelos

Profa. Dra. Mônica Maria Osório de Cerqueira

Prof. Dr. Pedro Israel Cabral de Lira

Profa. Dra. Rosemary de Jesus Machado Amorim

Profa. Dra. Sílvia Regina Jamelli

Profa. Dra. Sônia Bechara Coutinho

Profa. Dra. Sophie Helena Eickmann

Roseane Lins Vasconcelos Gomes (Representante discente – Doutorado)

Plínio Luna de Albuquerque (Representante discente – Mestrado)

SECRETARIA

Paulo Sergio Oliveira do Nascimento

Juliene Gomes Brasileiro

Janaína Lima da Paz

RECIFE, 30/06/2011

MENÇÃO DA MESTRANDO (A):


MENÇÃO: APROVADA

PROFª. GISÉLIA ALVES PONTES DA SILVA (MEMBRO INTERNO – DEPTO. MATERNO - INFANTIL - UFPE)

PROF. PEDRO ISRAEL CABRAL DE LIRA (MEMBRO INTERNO - DEPTO. NUTRIÇÃO - UFPE)

PROFª. JUCILLE DO AMARAL MENESES MEIRA DE OLIVEIRA (MEMBRO EXTERNO – COORDENAÇÃO DA RESIDÊNCIA MÉDICA - IMIP)

SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE

A Deus e à minha família.

AGRADECIMENTOS

A Deus, por se fazer presente em minha vida.

Aos “pequenos valentes” prematuros, fonte de inspiração e motivação para a realização desta

pesquisa. Às mães e pais destes bebês, que mesmo diante do medo e de muitas incertezas,

consentiram com a participação dos mesmos nesta pesquisa.

Aos meus queridos pais, Hélio e Graça, e ao meu esposo, Alexandre, que compreenderam a

minha ausência e relevaram a impaciência que se fez presente em alguns momentos.

À Dra. Sônia Bechara, minha orientadora, por aceitar o desafio de realizar a presente

pesquisa, pela pessoa humana e pelo carinho e compreensão diante das adversidades

enfrentadas no percurso.

Ao Dr. Pedro Lira, por se dispor a ser o meu co-orientador e pela simplicidade e generosidade

com que transmite seus conhecimentos.

À Dra. Carmen Aymar, acima de tudo pela amizade, e também pela disponibilidade em

contribuir para a realização da pesquisa.

Aos Drs. José Ângelo Rizzo e José Henrique Silva Moura pelas contribuições durante a

qualificação do projeto de pesquisa.

À Dra. Danielle Brandão pelo incentivo durante a pesquisa e pela amizade.

À Simone e à Dra. Vanessa, que me possibilitaram flexibilidade de horários durante o período

em que ainda trabalhava na Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD - PE).

Às amigas da AACD: Adriana, Cida, Cynthia, Carol, Elzevir, Flavinha, Lígia, Nieta, Raquel e

Rita, pelo incentivo, força, carinho e amizade.

Às amigas de plantão do Hospital Agamenon Magalhães (HAM): Paulinha, Juliana, Betânia e

Suely, pela ajuda na execução desta pesquisa, pelo companheirismo e ombro amigo, sem as

quais não teria conseguido seguir em frente.

À Angélica, ex-colega de plantão, por se mostrar disponível para ajudar durante a coleta no

Hospital Barão de Lucena (HBL).

Aos enfermeiros e técnicos de enfermagem dos hospitais HAM e HBL, que se mostraram

disponíveis a ajudar durante a coleta de dados sempre que necessário.

Às fisioterapeutas Suellen e Ana Paula, assistentes de coleta de dados, com as quais pude

contar incondicionalmente.

A Ricardo Fidelis, pela participação na elaboração do banco de dados.

Aos professores da Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, pelos

conhecimentos transmitidos.

Aos funcionários da Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, Juliene Gomes

Brasileiro, Paulo Sérgio Oliveira do Nascimento e Janaína Lima da Paz, por se mostrarem

sempre atenciosos e acessíveis.

Aos amigos da turma 24º. de mestrado da Pós-Graduação em Saúde da Criança e do

Adolescente: Ana Paula, Carina, Carlos, Daniele, Fabiana, Flávia, Luana, Mônica, Patrícia

Bispo, Patrícia Guimarães, Sheva, Thaysa, Vanessa e Virgínia, com os quais passei ótimos

momentos durante estes dois anos de convivência e dos quais já sinto muitas saudades!

À Profa.Dra. Taciana Duque pelas contribuições durante a pré-banca.

À Profa. Dra. Gisélia Alves pelas contribuições durante a pré-banca e banca.

À Profa. Dra. Jucille do Amaral pelas contribuições durante a banca.

“Ser grande, é abraçar uma grande causa.”

William Shakespeare

RESUMO

Inúmeros procedimentos dolorosos são necessários para assegurar a sobrevivência de

recém-nascidos pré-termos durante o internamento em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

(UTIN). Cerca de 70% dos prematuros muito baixo peso admitidos em UTIN são intubados e

necessitam de assistência ventilatória mecânica. A aspiração de secreções do tubo

endotraqueal é necessária e está entre os procedimentos frequentemente realizados sendo

considerada dolorosa. Os objetivos dessa dissertação foram: revisar a utilização de métodos

farmacológicos e não-farmacológicos para analgesia durante a aspiração endotraqueal e

verificar o impacto de uma solução de sacarose a 24% para o alívio da dor ocasionada por

esse procedimento. Através da revisão de literatura, observou-se que alguns estudos

investigaram a utilização de métodos farmacológicos, entretanto não há um consenso para a

sua recomendação devido à ineficácia observada na maioria das pesquisas e a um alto

percentual de efeitos adversos. São escassos os estudos que investigaram o uso de medidas

não-farmacológicas, entretanto há a recomendação de utilizá-las por reduzirem as

manifestações dolorosas como também por apresentarem pouco ou nenhum efeito adverso.

Foram identificados apenas dois ensaios clínicos e ambos avaliaram a eficácia da contenção

facilitada. Não foram encontradas pesquisas utilizando os demais métodos como: a sacarose,

o leite materno e a sucção não-nutritiva. No período de março a dezembro de 2010 foi

conduzido um ensaio clínico randomizado, controlado, cruzado (crossover) para avaliar o

impacto do uso da sacarose para o alívio da dor ocasionada pela aspiração, em duas Unidades

de Terapia Intensiva Neonatais, com uma amostra de 43 recém-nascidos prematuros

intubados com idade gestacional média de 30,0 semanas (DP + 3,0), peso médio ao

nascimento de 1188 gramas (DP + 520) e mediana de idade pós-natal de 6 dias (IQ = 2 – 9).

Cada neonato foi avaliado em relação à ocorrência de dor em duas etapas distintas: aspiração

com tratamento ativo (sacarose a 24%) e aspiração com tratamento placebo (água destilada).

Para a avaliação da dor foi utilizada a escala Premature Infant Pain Profile (PIPP). Foram

analisados 39 neonatos e 4 foram considerados perdas. A média dos escores de dor com a

utilização de sacarose e água destilada foi de 8,6 (DP + 3,2) e 9,9 (DP + 3,6) respectivamente

(p = 0,08). Não foram observados efeitos adversos em curto prazo com a administração da

sacarose. Concluímos que a utilização da sacarose previamente à aspiração foi capaz de

reduzir as manifestações dolorosas nos recém-nascidos estudados quando comparada ao

tratamento placebo, entretanto não atingiu significância estatística.

Palavras-Chave: Dor, recém-nascido, analgesia, sucção, unidade de terapia intensiva neonatal.

ABSTRACT

Numerous painful procedures are necessary in order to ensure the survival of preterm

newborns in the neonatal intensive care unit (NICU). Approximately 70% of very low birth

weight premature infants admitted to the NICU are intubated and require mechanical

ventilation. Suctioning of the endotracheal tube is considered painful but necessary and is

among the frequently performed procedures on such patients. The aims of this dissertation

were to review the use of pharmacological and non-pharmacological methods for analgesia

during suctioning of intubated newborns and determine the impact of a 24% sucrose solution

for alleviating the pain caused by this procedure. In the literature review, a number of studies

have investigated the use of pharmacological methods, but there is no consensus regarding

their recommendation due to the inefficiency reported in the majority of studies and the high

percentage of adverse effects. Few studies have investigated the use of non-pharmacological

measures. Nonetheless, the use of such methods is recommended due to the effect reducing

the painful manifestations and due to the small number or lack of adverse effects. Only two

clinical trials were found and both assessed the efficacy of facilitated tucking. There is a lack

of studies that employ other methods, such as sucrose, breast milk and non-nutritive sucking.

A cross-over, controlled, randomized, double-blind clinical trial was carried out between

March and December 2010 to assess the impact of a sucrose solution in alleviating pain

during suctioning in two NICUs, with a sample of 43 intubated newborns with a mean

gestational age of 30.0 + 3.0 weeks, mean birth weight of 1188 + 520 grams and mean

postnatal age of six days (IQR: 2 to 9). Each infant was assessed at two separate moments

using the Premature Infant Pain Profile (PIPP): suctioning with active treatment (24%

sucrose) and suctioning with placebo (distilled water). Thirty-nine newborns were analyzed (4

losses). The mean pain score for the newborns who received sucrose and water was 8.6 + 3.2

and 9.9 + 3.6, respectively (p = 0.08). No short-term adverse effects were observed with the

administration of sucrose. In conclusion, the administration of sucrose prior to suctioning

alleviates the painful manifestations of the preterm infants studied compared to placebo

treatment, but did not reach statistical significance.

Descriptors: Pain, newborn, analgesia, suction, neonatal intensive care unit.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Artigo de Revisão

Quadro 1 Ensaios clínicos com a utilização de métodos

farmacológicos durante a aspiração de recém-nascidos

intubados...............................................................................

39

Quadro 2 Ensaios clínicos com a utilização métodos não-

farmacológicos durante a aspiração de recém-nascidos

intubados..............................................................................

40

Artigo Original

Figura 1 Ensaio Clínico Randomizado Cruzado............................... 73

Figura 2 Fluxo de pacientes no estudo................................................ 74

LISTA DE TABELAS

Artigo Original

Tabela 1 Características dos recém-nascidos que completaram o

estudo segundo os grupos randomizados..............................

75

Tabela 2 Escores de avaliação da dor pela escala PIPP após a

aspiração...............................................................................

76

Tabela 3 Frequência cardíaca e saturação periférica de oxigênio

obtidos antes, durante e após a realização da

aspiração................................................................................

77

LISTA DE ABREVIATURAS

AVM - Assistência Ventilatória Mecânica

CRIB - (Clinical Risk Index for Babies) Escala de gravidade do recém-nascido

DP - Desvio Padrão

DSVNI - (Distress Sacale for Ventilated Newborn Infants)

Fc - Frequência de ciclagem estabelecida no ventilador mecânico

FC - Frequência cardíaca

FiO2 - Fração inspirada de oxigênio

HAM - Hospital Agamenon Magalhães

HBL - Hospital Barão de Lucena

IG - Idade gestacional

IQ - Intervalo interquartílico

MAP - Pressão média de vias aéreas

NEOPAIN - (Neurologic Outcomes and Pre-emptive Analgesia In Neonates)

PIPP - (Premature Infant Pain Profile)

PN - Peso ao nascimento

SNC - Sistema nervoso central

SpO2 - Saturação periférica de oxigênio

TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UTIN - Unidades de Terapia Intensiva Neonatal

SUMÁRIO

1 APRESENTAÇÃO................................................................................... 14

2 CAPÍTULO I – Artigo de Revisão......................................................... Métodos famacológicos e não-farmacológicos para alívio da dor de

recém-nascidos durante a aspiração endotraqueal.

18

3 CAPÍTULO II – Métodos ....................................................................... 41

3.1 Desenho e local do estudo .................................................................... 42

3.2 População/amostra do estudo ............................................................. 42

3.2.1 Randomização ........................................................................ 43

3.3 Variáveis do estudo ……...................................................................... 44

3.3.1 Variável independente .......................................................... 44

3.3.2 Variáveis dependentes .................. ....................................... 44

3.3.3 Outra variáveis....................................................................... 45

3.4 Operacionalização do estudo .............................................................. 46

3.4.1 Recrutamento ........................................................................ 46

3.4.2 Coleta de dados .................................................................... 46

3.5 Intervenção ........................................................................................... 46

3.5.1 Avaliação dos desfechos …………………………………... 47

3.6 Aspectos éticos ..................................................................................... 48

3.7 Estudo Piloto ........................................................................................ 49

3.8 Processamento e análise estatística .................................................... 49

3.9 Dificuldades operacionais, metodológicas e limitações do estudo 49

4 CAPÍTULO III – Resultados / Artigo Original ....................................

Uso da sacarose para alívio da dor de recém-nascidos prematuros

intubados durante a aspiração: um ensaio clínico randomizado.

51

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................. 78

REFERÊNCIAS

APÊNDICES

APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

APÊNDICE B – Formulário de Coleta de Dados

ANEXOS

ANEXO A – Escore de CRIB

ANEXO B – Escala de dor “Premature Infant Pain Profile”

ANEXO C – Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Agamenon Magalhães

ANEXO D – Registro no “Clinical Trials”

ANEXO E – Termo de Anuência do Hospital Barão de Lucena

Apresentação

1 APRESENTAÇÃO

Desde o início de minha atuação como fisioterapeuta em Unidades de Terapia

Intensiva Neonatais (UTINs) na cidade do Recife, sempre me sensibilizou a dor sentida pelos

recém-nascidos prematuros durante a realização de alguns procedimentos, muitos desses

invasivos, entretanto imprescindíveis para sua sobrevivência. Observei que apesar dos

avanços científicos a respeito do reconhecimento e do tratamento da dor neonatal, ainda há

uma escassa aplicação destes conhecimentos na prática clínica, realidade também já descrita

na literatura (PRESTES, 2005; CARBAJAL, 2008).

Entre os neonatos admitidos na UTIN, o recém-nascido pré-termo que se encontra em

ventilação mecânica é mais vulnerável e necessita de um maior número de procedimentos

invasivos (ANAND, 2001). Alguns estudos investigaram a utilização de medidas

farmacológicas para o alívio da dor em recém-nascidos submetidos à ventilação mecânica

(POKELA, 1994; GUINSBURG, 1998; ANAND, 1999; SIMONS, 2003), e a outros

procedimentos correlatos, tal qual a aspiração de secreções presentes no tubo endotraqueal e

nas vias aéreas superiores (SAARENMAA, 1996; SAARENMAA, 2001; CIGNACCO,

2008). A aspiração é uma das condutas mais frequentemente realizadas na UTIN (ANAND,

2001; BATALHA, 2007; CARBAJAL, 2008) e está associada à dor e ao estresse dessas

crianças (ANAND, 2001; DUMBAR, 2006). Entretanto, como a administração de analgésicos

a neonatos em ventilação mecânica não é uma prática estabelecida nas unidades neonatais

brasileiras e ainda são insuficientes as evidências científicas para endossar o seu uso

(ARANDA, 2005; BELLÙ, 2005), observa-se o não tratamento desta dor, fato que motivou a

realização do presente estudo.

O tratamento da dor dos neonatos gravemente doentes tem importância fundamental

visto que quando somada aos problemas clínicos, a ocorrência de dor poderá comprometer a

estabilidade clínica dessas crianças e consequentemente prejudicar o restabelecimento de sua

saúde, aumentando a morbidade e a letalidade desta população (ARANDA, 2005).

A realização de estudos com a utilização de métodos não-farmacológicos para o alívio

da dor neonatal tem crescido e merecido destaque. Dentre eles, os mais estudados são a

sucção não-nutritiva, o uso da sacarose, a contenção facilitada e o método mãe-canguru

(LESLIE, 2006; CIGNACCO, 2007; GOLIANU, 2007). A administração de sacarose é um

método comprovadamente eficaz e seguro para alívio da dor de neonatos submetidos aos

procedimentos de punção venosa, arterial e de calcanhar (HARRISON, 2008; STEVENS,

2010).

Diante do exposto, surgiu a seguinte hipótese: A dor do recém-nascido prematuro

durante a aspiração endotraqueal poderia ser minimizada com a administração prévia de

sacarose. A escolha da solução de sacarose como recurso terapêutico foi devido ao seu efeito

analgésico observado em outros procedimentos dolorosos, à escassez de estudos sobre o

emprego da mesma especificamente para o procedimento de aspiração e à possibilidade do

uso desta ser facilmente incorporado como rotina nas unidades neonatais (STEVENS, 2010).

O presente estudo está inserido na linha de pesquisa: Estudos da morbimortalidade da

criança, do Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, da

Universidade Federal de Pernambuco.

A presente dissertação encontra-se estruturada em três capítulos:

Um capítulo que consiste de um artigo de revisão da literatura acerca dos métodos

empregados para o alívio da dor dos neonatos em ventilação mecânica durante a aspiração

endotraqueal, abordando as condutas farmacológicas e não-farmacológicas.

Um capítulo de métodos, que detalha a operacionalização do ensaio clínico, as

dificuldades e as soluções encontradas durante a sua realização.

Um último capítulo que consiste da apresentação dos resultados do ensaio clínico sob

a forma de um artigo original, que teve como objetivo investigar a eficácia da utilização de

uma solução de sacarose para a redução da dor de neonatos prematuros intubados durante o

procedimento de aspiração.

O artigo de revisão, intitulado “Métodos farmacológicos e não-farmacológicos para

alívio da dor de recém-nascidos durante a aspiração endotraqueal”, será submetido à

publicação na Revista Brasileira de Terapia Intensiva e o artigo original de título “Uso da

sacarose para alívio da dor de recém-nascidos prematuros intubados durante a aspiração: um

ensaio clínico randomizado” será submetido ao periódico European Journal of Pain. Ambos

os artigos estão formatados de acordo com as normas dos periódicos.

Através dos resultados deste estudo, pretende-se contribuir para o conhecimento

científico acerca do tratamento não-farmacológico da dor dos recém-nascidos e incentivar a

inclusão de medidas terapêuticas na rotina das unidades de terapia intensiva e desta forma,

melhorar a assistência neonatal.

Por fim, foram realizadas algumas considerações sobre o tema abordado.

Artigo de Revisão

Métodos farmacológicos e não-farmacológicos para alívio da dor de recém-

nascidos durante a aspiração endotraqueal

Rita de Cássia de Albuquerque Almeida1

Pedro Israel Cabral Lira2 Sônia Bechara

Coutinho3

1 Pós-graduanda (Mestrado) em Saúde da Criança e do Adolescente da Universidade

Federal de Pernambuco, Fisioterapeuta da Unidade Neonatal do Hospital Agamenon

Magalhães, Recife (PE) – Brasil.

2 Doutor, Professor da Pós-Graduação em Nutrição e da Pós-Graduação em Saúde da

Criança e do Adolescente da Universidade Federal de Pernambuco – UFPE – Recife

(PE), Brasil.

3 Doutora, Professora da Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente e da

Disciplina de Neonatologia e Puericultura do Departamento Materno-Infantil da

Universidade Federal de Pernambuco – UFPE - Recife (PE), Brasil.

Autor para correspondência:


Rua: Sargento Silvino de Macedo, 155, 1004, Imbiribeira

CEP: 51160-060 Recife (PE) – Brasil.

Telefones: 081- 99771480/ 081- 88901480/ 081-30348032 FAX: 081 - 21263712

Email: [email protected]

Instituição Responsável: Universidade Federal de Pernambuco

Conflitos de interesse: nenhum

Título de capa: Métodos para alívio da dor de recém-nascidos durante a aspiração

endotraqueal.

AArrttiiggoo ddee RReevviissããoo

AArrttiiggoo ddee RReevviissããoo

Manejo da dor durante a aspiração de recém-nascidos.

Artigo formatado de acordo com a Revista Brasileira de Terapia Intensiva – RBTI.

mailto:[email protected]

RESUMO

Estudos comprovam que uma média de 50% dos neonatos admitidos em Unidades de

Terapia Intensiva necessita de assistência ventilatória mecânica invasiva e de procedimentos a

ela correlacionados, tais quais a intubação e a aspiração, nas duas primeiras semanas de vida.

Estas experiências são comprovadamente estressantes e dolorosas para os recém-nascidos.

Tendo em vista que a aspiração do tubo endotraqueal está entre as técnicas mais

frequentemente realizadas como parte dos cuidados neonatais, representando 50 a 64% dos

procedimentos realizados durante a assistência neonatal, o presente estudo tem como objetivo

revisar e discutir a utilização de métodos farmacológicos e não-farmacológicos para alívio da

dor durante este procedimento. A pesquisa da literatura foi realizada através das bases de

dados MEDLINE e LILACS com as palavras chave: dor, recém-nascido, ventilação mecânica

e sucção, além de pesquisa adicional no SciELO, Cochrane e banco de dados de dissertações

e teses da CAPES. Diante da literatura consultada, os resultados dos estudos com a utilização

de fármacos não permitem um consenso quanto a sua indicação tendo em vista a discreta

analgesia e a ocorrência de efeitos adversos. São escassos os estudos controlados com

métodos não-farmacológicos durante a aspiração endotraqueal, e estes se restringem a uma

única técnica, a contenção facilitada, que se mostrou eficaz para o alívio da dor durante a

aspiração. Outras intervenções não-farmacológicas são vistas de forma positiva para o

tratamento da dor durante a aspiração, entretanto ainda não existem dados sobre a eficácia das

mesmas para este procedimento, abrindo-se espaço para futuras pesquisas.

Descritores: Dor; Analgesia; recém-nascido; prematuro; respiração artificial; sucção

Pain; analgesia; infant; preterm; respiration, artificial; suction

INTRODUÇÃO

Variados procedimentos diagnósticos, cirúrgicos e terapêuticos potencialmente

dolorosos são imprescindíveis para assegurar a sobrevida de recém-nascidos prematuros,

especialmente daqueles gravemente doentes e ou com extremo baixo peso, durante sua

permanência na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). 1-3

Devido à imaturidade dos

sistemas respiratório, muscular e neurológico e a doenças como a displasia broncopulmonar,

muitos prematuros necessitam da assistência ventilatória mecânica (AVM) prolongada

durante o período de internamento.4-6

Estudos atuais demonstram que este percentual varia

entre 40% e 70% dos neonatos admitidos em UTIN.7,8

Sabe-se que a permanência em

ventilação mecânica e os procedimentos correlatos, dentre eles a intubação e a aspiração, são

experiências estressantes e dolorosas para os recém-nascidos. 9-11

Atualmente considera-se

que a exposição à dor é um dos fatores mais prejudiciais do ambiente extra-uterino e pode

contribuir para aumentar a morbidade e letalidade dessas crianças.12-14

Já está estabelecido que o neonato prematuro possui maturidade neurológica para

perceber a dor, inclusive mais intensamente do que as crianças de outras faixas etárias e os

adultos.13

O sistema neurológico necessário a nocicepção já se encontra desenvolvido desde o

segundo e o terceiro trimestre gestacional. No entanto, os mecanismos de controle inibitório

da dor estão imaturos, o que limita a sua capacidade para modular a experiência dolorosa.

Esses mecanismos desenvolvem-se posteriormente, tornando-se funcionais apenas após as

primeiras semanas de vida pós-natal. 13

Embora a dor seja um sinal de alerta do organismo, seus efeitos são deletérios ao

recém-nascido ocasionando complicações e instabilidade clínica, além de alterações

fisiológicas, comportamentais e neuroendócrinas a curto, médio e longo prazo.13,14

As

alterações fisiológicas incluem o aumento da frequência cardíaca, da frequência respiratória,

da pressão arterial e a redução da saturação periférica de oxigênio. Já as alterações

comportamentais incluem o choro, a modificação da mímica facial, a alteração do sono e dos

movimentos corporais. Diante de um evento doloroso, o sistema neuroendócrino promove a

liberação de catecolaminas, glucagon e de cortisol, hormônio relacionado ao estresse.13

Há indícios de que a dor repetitiva possa, em parte, ser responsável por mudanças

estruturais e funcionais no Sistema Nervoso Central (SNC) do recém-nascido.2,15

Neste

estágio precoce de suas vidas o SNC se desenvolve com grande velocidade, se diferencia, se

ramifica e estabelece novas conexões neuronais. Um dano neste momento poderia

interromper e modificar estas etapas, e desta forma prejudicar o desenvolvimento cerebral

subsequente.2,15

Esta maior sensibilidade e vulnerabilidade à dor pode tornar esses recém-

nascidos mais susceptíveis a dor e ao estresse no futuro, além de interferir em sua capacidade

de coordenação, concentração e aprendizado em idades posteriores. 2,13

Apesar dos conhecimentos científicos sobre a fisiologia, as consequências e o

tratamento da dor neonatal, a sua avaliação e o seu tratamento adequado permanecem como

um grande desafio aos profissionais de saúde. 16-18

Mesmo cientes de que o recém-nascido é

capaz de sentir dor e de que muitos procedimentos realizados diariamente nas UTINs

ocasionam dor, ainda assim apresentam grande hesitação em aplicar as medidas para o seu

alívio, principalmente aos neonatos de menor idade gestacional e de menor peso. 10

A falta de

treinamento da equipe para reconhecer e mensurar a dor dessas crianças,1,16,19

a ausência de

protocolos nas UTINs que direcionem o tratamento da dor neonatal18,20

, assim como o escasso

conhecimento a respeito da farmacocinética dos analgésicos em recém-nascidos prematuros,

são os principais fatores responsáveis pelo subtratamento da mesma nesta faixa etária.18,19,21

Observa-se o emprego de medidas analgésicas durante a após procedimentos

cirúrgicos, entretanto o mesmo não é feito para os procedimentos menos dolorosos realizados

rotineiramente.14

De acordo com a Academia Americana de Pediatria, medidas para reduzir a

quantidade e a intensidade dos procedimentos dolorosos precisam ser estabelecidas como

rotina nas unidades neonatais, pois embora a dor neonatal não possa ser completamente

suprimida, muito pode ser feito para que seja minimizada.14

Tendo em vista que a aspiração do tubo endotraqueal de neonatos que se encontram

em AVM está entre os procedimentos mais frequentemente realizados como parte dos

cuidados neonatais, representando 52 a 64% das condutas realizadas nas duas primeiras

semanas de vida, e que é considerada dolorosa,1,7,11,14,22-25

o presente artigo tem como objetivo

revisar a utilização de métodos farmacológicos e não-farmacológicos para alívio da dor

durante este procedimento.

MÉTODOS

A pesquisa da literatura foi realizada através das bases de dados MEDLINE e

LILACS com as palavras chave: dor, recém-nascido, ventilação mecânica e sucção, além de

pesquisa adicional no SciELO, Cochrane e banco de dados de dissertações e teses da CAPES.

Foram selecionados os ensaios clínicos controlados envolvendo a utilização de medidas

analgésicas durante a aspiração de recém-nascidos intubados bem como as revisões

sistemáticas e os estudos mais relevantes na área.

Considerações sobre a avaliação da dor do recém-nascido intubado

A primeira etapa para o adequado tratamento da dor é o seu diagnóstico. Uma correta e

precisa avaliação da dor neonatal é um elemento crucial para a decisão da necessidade e

adequação da analgesia.26

A dificuldade em detectar e mensurar a dor de recém-nascidos era

justificada pela ausência de comunicação verbal nesta faixa etária, o que limitava a

qualificação e quantificação deste fenômeno subjetivo. Atualmente, sabe-se que diante de um

estímulo doloroso agudo, o recém-nascido responde de maneira singular, com alterações

fisiológicas e comportamentais.13,26,27

Duas revisões sistemáticas relatam que, nos últimos


anos, diversos estudos comprovaram a eficácia, a validade e a confiabilidade de escalas

desenvolvidas para a avaliação da dor em crianças pré-verbais, através da mensuração dessas

respostas fisiológicas e/ou comportamentais, essas últimas inferidas por meio da

observação.28,29

Particularmente, ao se proceder com a avaliação da dor do recém-nascido intubado,

deve-se considerar a presença da dor persistente, ou dor não aguda, ocasionada pela presença

do tubo endotraqueal e pela assistência ventilatória prolongada. Tais fatores condicionam o

neonato a uma situação de dor e desconforto crônicos que podem obscurecer as alterações dos

parâmetros fisiológicos em resposta a um estímulo doloroso agudo durante o período em que

se encontram intubados.19

Outro aspecto importante a ser considerado é que neonatos

prematuros intubados apresentam um repertório comportamental limitado e menos vigoroso,

interferindo na expressão da dor.5

Em 1997, Sparshott desenvolveu um instrumento específico para avaliação das

respostas fisiológicas e comportamentais relacionadas a procedimentos invasivos realizados

em recém-nascidos intubados – Distress Scale for Ventilated Newborn Infants (DSVNI). Esta

escala consiste na monitorização da frequência cardíaca, pressão arterial, saturação de

oxigênio e temperatura corporal em quatro momentos: no estado de repouso, durante o

procedimento invasivo, após três minutos e após uma hora da realização do mesmo.28

Nesses

mesmos momentos, pontuam-se a mímica facial, o movimento corporal e a coloração da pele

do neonato. Apesar da DSVNI parecer ser um instrumento válido para a avaliação da dor de

neonatos intubados, uma revisão sistemática sobre as escalas de avaliação da dor de recém-

nascidos aponta que a mesma ainda requer estudos que comprovem sua validade e

confiabilidade, bem como utilidade clínica.29

Novas pesquisas são necessárias para estabelecer o instrumento mais adequado para a

avaliação da dor do recém-nascido intubado. Segundo alguns autores, ainda não há uma


escala ideal para a avaliação da dor do neonato intubado, entretanto uma escala

multidimensional é possível de ser utilizada para estes infantes.19,25

As escalas

multidimensionais têm mais acurácia para avaliar a dor do prematuro, pois consideram mais

de um aspecto relacionado à experiência dolorosa (comportamental e fisiológico).26,27

Dentre

elas, a mais estruturada, validada e frequentemente utilizada é a PIPP - Premature Infant Pain

Profile que reflete acuradamente diferenças entre estímulos dolorosos e não dolorosos, em

toda faixa etária neonatal. Esta escala valoriza o pretermo e leva em conta que ele pode

expressar menos dor. Avalia sete indicadores: idade gestacional, estado de alerta, variação da

frequência cardíaca e da saturação de oxigênio e três expressões faciais relacionadas à dor

(olhos espremidos, testa franzida e sulco nasolabial aprofundado). Cada indicador pode

receber uma pontuação que varia de zero a três pontos na escala, resultando em um escore

máximo de 21 pontos. Escores inferiores ou iguais a seis pontos indicam ausência de dor; de 7

a 12, indicam dor leve; e superiores a 12, dor moderada ou intensa. 26

Outras escalas multidimensionais como a Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) e a

Bernese Pain Scale for Neonates (BPSN) também têm sido utilizadas para avaliação da dor do

neonato em intubado, 9,25,30,31

entretanto a aplicação das mesmas para estes recém-nascidos

necessita de adaptação na pontuação dos escores devido a impossibilidade de avaliação do

choro.

Considerações sobre a utilização de analgesia sistêmica em recém-nascidos submetidos à

ventilação mecânica

Apesar de a analgesia sistêmica ser rotineiramente utilizada em crianças e adultos

submetidos à AVM, a administração de analgésicos a neonatos ventilados tem se mostrado

bastante variável na literatura. Em um estudo recente, realizado na Austrália, foi verificado

que a analgesia foi utilizada em cerca de 60% dos dias de duração da assistência ventilatória.8

Nas UTINs brasileiras, observa-se que esta prática não está estabelecida.10,16

Castro et al, em

um estudo retrospectivo, constataram que 55% dos neonatos em AVM receberam analgesia

sistêmica, e que esta foi iniciada, em média, apenas no segundo dia de ventilação. Os autores

verificaram que houve uma menor prescrição de analgesia para os recém-nascidos mais

imaturos. Nestes casos, a analgesia sistêmica não foi indicada pela ocorrência de dor, e sim

para os casos de instabilidade clínica, pós-operatórios ou para aqueles neonatos que se

encontravam agitados.10

Dados semelhantes foram observados em um estudo realizado em

UTINs universitárias do estado de São Paulo, demonstrando que apenas um terço dos

neonatos intubados recebia analgésicos. Neste estudo, analgésicos eram prescritos

especialmente nos casos em que o recém-nascido encontrava-se também com um dreno

torácico.16

Recentemente, em uma pesquisa realizada em sete maternidades de alto risco da

região metropolitana da cidade do Recife, constatou-se que o percentual de utilização de

analgesia sistêmica para neonatos ventilados correspondeu a 15%.32

Até pouco tempo, a administração de analgésicos era considerada um aspecto

importante da assistência ao recém-nascido submetido à ventilação mecânica.11

Atualmente,

há controvérsias a respeito desta prática, pois pesquisas recentes questionam a eficácia e a

segurança da prescrição dessas drogas a pré-termos ou a neonatos gravemente doentes.11

Sabe-se que, por um lado, existem benefícios como uma maior estabilidade fisiológica,

redução da hipoxemia e uma maior sincronia entre o paciente e o ventilador, diminuindo o

estresse ao qual o recém-nascido está sendo submetido; em contrapartida, o uso de

analgésicos é associado à ocorrência de depressão respiratória, prolongamento da AVM,

hipotensão, alteração na motilidade intestinal, retenção urinária, efeitos adversos relacionados

ao uso acumulativo e interações medicamentosas. 5,11,16

Um grande estudo randomizado controlado multicêntrico – Neurologic Outcomes and

Pre-emptive Analgesia In Neonates (NEOPAIN) vem sendo conduzido na Europa e nos

Estados Unidos para investigar os efeitos da administração de morfina, um analgésico

opióide, a prematuros em ventilação mecânica. Em 2004, foram publicados os resultados

primários nos quais foi relatada a sua correlação com eventos desfavoráveis como o óbito

neonatal, com a hemorragia intraventricular e com a leucomalácia periventricular. Não houve

diferença entre os grupos que utilizaram ou não morfina em relação a esses desfechos.

Verificou-se que houve redução da dor no grupo tratado com morfina, porém essas crianças

apresentaram mais hipotensão.33

No ano seguinte, foram publicados os resultados

secundários, que demonstraram um prolongamento da assistência ventilatória e da utilização

de nutrição parenteral no grupo que recebeu morfina.34

Uma revisão sistemática atualizada do grupo Cochrane sobre o uso de opiódes em

recém-nascidos ventilados recomenda que sua utilização não deva ser generalizada, mas

criteriosa, individualizada e justificada por uma análise clínica em conjunto com a avaliação

dos indicadores de dor.35

Esta cautela na prescrição dos analgésicos é devido ao fato de ainda

existirem grandes lacunas na compreensão da farmacocinética e farmacodinâmica dessas

substâncias quando utilizadas em recém-nascidos, particularmente nos prematuros, além da

falta de conhecimento sobre a prevenção e manejo da tolerância, toxicidade e abstinência após

o seu uso prolongado.11

Dentre os fármacos utilizados para alívio da dor em neonatologia, os mais

frequentemente empregados são os analgésicos opióides e não-opióides. 18

Para neonatos

submetidos à AVM, os opióides consistem nas mais potentes drogas utilizadas para promover

analgesia, destacando-se a morfina e o fentanil. Há também relatos na literatura sobre a

utilização de sedativos, mas estes não foram incluídos nesta revisão devido ao fato de não

promoverem analgesia.

Métodos farmacológicos para alívio da dor durante a aspiração endotraqueal

No quadro 1, estão relacionados os ensaios clínicos que, até o momento, avaliaram a

eficácia e a aplicabilidade de medidas farmacológicas para o alívio da dor de neonatos durante

a aspiração endotraqueal.

Em 1994, Pokela verificou que a infusão intravenosa de meperidina, um

analgésico opióide, 15 minutos antes do procedimento de aspiração de neonatos intubados, foi

capaz de reduzir as suas manifestações dolorosas como também a duração da hipoxemia

associada à aspiração endotraqueal, sem a ocorrência de efeitos adversos significativos. 9

Em 1996, investigou-se o uso do fentanil para alívio da dor durante a aspiração

de recém-nascidos intubados e foi verificado que apenas a dosagem de 20mg/kg foi eficaz

para aliviar a dor e para reduzir os níveis de adrenalina durante este procedimento, entretanto

60% destes neonatos apresentaram rigidez torácica como efeito adverso.30

Posteriormente,

Saarenmaa et al comprovaram a ineficácia de infusões intravenosas de ketamina, outro

analgésico opióide, com concentrações de 0,5, 1 e 2 mg/kg para de reduzir a dor causada pela

aspiração.31

Em 1999, Anand et al iniciaram um estudo piloto no qual pôde-se constatar uma

significativa redução da resposta à dor durante a aspiração endotraqueal nos recém-nascidos

que receberam infusão contínua de morfina ou de midazolan quando comparados com aqueles

que receberam placebo.36

Em 2003, Simons et al, verificaram não haver diferença significativa nos escores de

dor durante a aspiração nos neonatos que recebiam infusão contínua de morfina ou placebo.37

Recentemente, Cignacco et al investigaram se doses intermitentes de morfina seriam

capazes de reduzir a dor durante a aspiração quando comparadas ao placebo, e se a utilização

de um método não-farmacológico, a estimulação multisensorial, realizada após o

procedimento, ajudaria o recém-nascido a recuperar-se desta experiência dolorosa. Os autores

deste estudo concluiram que ambas as intervenções não foram eficazes.25

Acreditava-se que a sedação sistêmica proporcionada a neonatos submetidos à

ventilação mecânica garantia o alívio da dor também nos procedimentos dolorosos agudos

realizados neste período. Dados recentes demonstram não haver tal efeito analgésico. 11,14

Atualmente recomenda-se a associação de estratégias não-farmacológicas para alívio da dor

ocasionada por procedimentos agudos em neonatos intubados, mesmo que estes estejam

recebendo analgesia sistêmica.11

Especificamente em relação ao alívio da dor causada pela

aspiração, os resultados do NEOPAIN e de outros estudos randomizados sugerem que a

utilização de morfina parece não ser útil.33,37

Métodos não-farmacológicos para alívio da dor durante a aspiração endotraqueal

As pesquisas direcionadas para alívio da dor do neonato através de intervenções não-

farmacológicas têm se destacado apesar dos estudos demonstrarem eficácia variada.3,11

Tais

estudos restringiam-se aos procedimentos de punção do calcanhar, punção arterial e venosa,

entretanto novas pesquisas têm investigado seu efeito durante a sondagem gástrica, aspiração

de secreções e o exame para a detecção da retinopatia da prematuridade.38-41

Os métodos não-

farmacológicos têm sido indicados como adjuvantes ao tratamento farmacológico nos casos

de dor intensa e podem ser considerados opção de escolha para o tratamento da dor leve a

moderada.42,43

Compreendem medidas ambientais e comportamentais. Dentre as intervenções

mais frequentemente estudadas, isoladamente ou em conjunto, destacam-se a utilização de

soluções adocicadas, a sucção não-nutritiva, a contenção facilitada, a estimulação sensorial e

o método mãe-canguru.3,42,43

Apesar de existirem mecanismos específicos explicando o

funcionamento de cada uma dessas intervenções, acredita-se que a maioria dos métodos não-

farmacológicos tem seu mecanismo de ação baseado em uma teoria há muito tempo descrita,

a Teoria da Comporta da Dor, outros se baseiam na liberação de endorfinas através da

ativação do sistema de opióides endógenos.3,43

De uma maneira geral, acredita-se que estas

intervenções promovam a auto-regulação e organização do neonato, o que o ajuda a modular a

experiência dolorosa.42 - 44

Como pode ser observado no quadro 2, são escassos os ensaios clínicos que

investigaram a utilização de medidas não-farmacológicas específicas para o alívio da dor

durante o procedimento de aspiração endotraqueal. Até o momento, foram identificados

apenas dois estudos publicados relatando a aplicação de uma intervenção não-farmacológica

durante este procedimento:

Ward-Larson e colaboradores comprovaram, através de um estudo prospectivo

randomizado, que a contenção facilitada foi eficaz para o alívio da dor durante a aspiração

endotraqueal de 40 recém-nascidos prematuros muito baixo peso. 44

No entanto, é necessário

considerar que os resultados positivos desse estudo podem ter sido influenciados pela

ausência de mascaramento da intervenção, visto que as avaliações de dor foram realizadas à

beira do leito.

Posteriormente, Axelin et al também comprovaram a eficácia da técnica de contenção

facilitada, agora realizada pelos pais dos recém-nascidos, e puderam observar que os neonatos

acalmaram-se mais rapidamente e apresentaram uma menor pontuação na escala de dor

quando comparados com o procedimento sem a realização da técnica. Neste estudo também

foi avaliada a percepção dos pais sobre a sua participação ativa no manejo da dor do seu filho,

os quais referiram sentirem-se importantes neste momento. 45

CONCLUSÕES E PERSPECTIVAS

Tendo em vista a elevada frequência do procedimento de aspiração endotraqueal

durante a permanência dos prematuros na UTIN e as dificuldades com a utilização dos


métodos farmacológicos para alívio deste tipo de dor, as evidências atuais sugerem que optar

pela contenção facilitada parece uma escolha coerente. No entanto, novas pesquisas

controladas se fazem necessárias, visto que dados de pequenos ensaios clínicos podem não ser

reprodutíveis quando extrapolados para a população.

Apesar da escassez de estudos com métodos não-farmacológicos para alívio da dor

durante aspiração endotraqueal, uma intervenção não-farmacológica é vista de maneira

positiva como uma alternativa ou um complemento à farmacológica, visto que estudos com

fármacos demonstraram apenas um pequeno efeito analgésico das drogas e um alto percentual

de efeitos adversos. 24

Em relação à eficácia dos outros métodos não-farmacológicos para o alívio da dor

ocasionada pela aspiração, abre-se campo para futuras pesquisas, tal qual a utilização de

soluções adocicadas para o manejo deste tipo de dor.

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Métodos

3 MÉTODOS

3.1 Desenho e local do estudo

Ensaio clínico randomizado, controlado, cruzado, duplo cego. Foi realizado no

período de março a dezembro de 2010, nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatais dos

Hospitais Agamenon Magalhães (UTIN – HAM) e Barão de Lucena (UTIN – HBL),

localizados na região metropolitana da cidade de Recife/PE, Brasil. Ambas as unidades são

para o atendimento interno (cujos pacientes admitidos nasceram no próprio hospital), de

referência para atendimento à gestante de alto risco, usuária do Sistema Único de Saúde do

estado, sendo a sua demanda regulada pela Central de Regulação de Leitos da Secretaria

Estadual de Saúde de Pernambuco. As Unidades de Terapia Intensiva Neonatais dispõem de

14 e oito leitos respectivamente.

3.2 População/amostra do estudo

Foram elegíveis para este estudo os recém-nascidos prematuros (idade gestacional >

24 semanas e < 37 semanas), com mais de 12 horas de vida, intubados, em assistência

ventilatória mecânica, clinicamente estáveis (com boa atividade global, sem intercorrências

clínicas, com baixos parâmetros ventilatórios), sem uso de analgésicos ou sedativos, com

indicação clínica de aspiração de secreções do tubo endotraqueal.

Foram excluídos do estudo neonatos portadores de malformações congênitas, paralisia

facial, síndromes genéticas, recém-nascidos que tenham apresentado o índice de Apgar no 5o

minuto < 7, em pós-operatório, com diagnóstico de meningite, enterocolite necrosante e

aqueles que apresentaram convulsão.

Aceitando-se um poder discriminatório do estudo de 90% e confiabilidade de 95%, a

amostra calculada para se detectar um efeito clínico da solução de sacarose para a redução de

dois pontos (STEVENS, 2010) no escore da escala de avaliação de dor Premature Infant Pain

Profile (PIPP) entre os períodos antes e após o seu uso foi de 40 recém-nascidos para um

ensaio clínico randomizado cruzado (KIRKWOOD, 1988).

A amostra foi calculada de acordo com a fórmula:

(ư + ʋ)2

(σ12

+ σ22) = (1,64 + 1,96)

2 (2,5

2 + 2,5

2) = 40,5

(μ1 – μ2)2 (10 – 8)

2

ư = 1,64

ʋ = 1,96 (ponto percentual correspondente ao nível de significância de 5% para um

teste bi-caudado)

μ1 – μ2 = diferença entre médias

σ1, σ2 = desvio padrão

3.2.1 Randomização

A randomização foi realizada por um pesquisador (SBC), não vinculado à intervenção,

através da tabela de números randômicos do programa Epitable (Epi-info versão 6.04). Foi

conduzida em 8 blocos de 6 indivíduos cada. Em seguida foi gerada uma lista de alocação

aleatória que definia a ordem de recebimento de sacarose/placebo ou placebo/sacarose e a

partir dai, as ampolas foram codificadas através de etiquetas. Para cada recém-nascido foram

codificadas duas ampolas, uma contendo o tratamento ativo e a outra o placebo. As ampolas

eram utilizadas de acordo com a ordem de recebimento randomizada.

As ampolas individuais de 2 ml, fabricadas pelo laboratório InjectCenter, São Paulo

(SP) eram visualmente idênticas, não sendo possível ao pesquisador responsável pela

administração identificar o seu conteúdo.

Por se tratar de um ensaio clínico randomizado cruzado (crossover), foram

constituídos dois grupos: sacarose/placebo e placebo/sacarose. O primeiro grupo de recém-

nascidos recebeu inicialmente o tratamento ativo (sacarose a 24%) e após o intervalo mínimo

de seis horas recebeu o tratamento placebo (água destilada); com o outro grupo procedeu-se

com o contrário: iniciaram o estudo com o tratamento placebo e então mudaram para o ativo.

A primeira etapa do estudo foi denominada T1 e a segunda etapa, T2. Conforme pode ser

observado na figura abaixo:

T1 = primeira etapa; T2 = segunda etapa; SpO2 = saturação periférica de oxigênio ; FC = frequência cardíaca

Fig.1 Ensaio Clínico Randomizado Cruzado. Após selecionar uma amostra, o investigador randomizou os

prematuros (R); mediu as variáveis basais (FC, SpO2 e estado de alerta), aplicou tratamento ativo (sacarose) a um

grupo e placebo (água destilada) ao outro previamente ao procedimento de aspiração; mediu as variáveis de

desfecho durante o seguimento; permitiu um intervalo para reduzir o efeito residual; aplicou a sacarose ao grupo

que anteriormente era água e água ao grupo que anteriormente recebeu sacarose; mediu novamente as variáveis

de desfecho no final do período de seguimento. (Figura adaptada do livro: Hulley, Cumming & Cols.

Delinenando a pesquisa clínica: uma abordagem epidemiológica. 3.ed. PortoAlegre: Artmed , 2008, p.185).

3.3 Variáveis do estudo

3.3.1 Variável independente (intervenção)

Sacarose a 24%.

3.3.2 Variáveis dependentes (desfechos)

Primária: A dor do neonato durante o procedimento de aspiração, que consistia na

aspiração endotraqueal, de vias aéreas superiores e da boca, avaliada através da escala

Premature Infant Pain Profile – PIPP (ANEXO B). (STEVENS, 1996).

Secundárias: Frequência cardíaca (FC) e Saturação periférica de oxigênio (SpO2),

obtidas através da monitorização pelo oxímetro de pulso posicionado no pé do

neonato.

3.3.3 Outras variáveis

Tipo de parto: categorizado em vaginal ou cesáreo

Idade gestacional (IG) ao nascer: avaliada pelo neonatologista em sala de parto

através do método Capurro. Os registros foram realizados de forma contínua (em

semanas e dias) e, posteriormente categorizados da seguinte maneira: 25 ┤28

semanas, 28 ┤32 semanas, > 32 semanas (CAPURRO, 1978).

Idade gestacional em dias: considerada a idade em dias desde a data do nascimento

até a data da realização da intervenção e, posteriormente categorizada em: < 7 dias,

>7 dias.

Peso ao nascimento: peso ao nascer em gramas obtido a partir do registro do

prontuário da criança. Posteriormente o peso foi categorizado em: PN < 1000 g, 1000

┤1500 g, > 1500g.

Índice de Apgar no 1 e 5 minutos: determinados pelo neonatologista em sala de

parto, através do exame clínico-neurológico no 1o e 5

o minutos de vida

respectivamente.

Sexo: categorizado como masculino ou feminino.

Escore de Gravidade do recém-nascido – foi utilizado o Clinical Risk Index for

Babies - CRIB (ANEXO A), para categorizar os neonatos de acordo com a gravidade

e risco de morte (SCOTTISH NEONATAL CONSULTANT´S COLLABORATIVE

STUDY GROUP, 1995).

Diagnóstico da afecção neonatal: categorizado em Síndrome do Desconforto

Respiratório, Taquipneia Transitória do Recém-Nascido, Apnéia da Prematuridade,

Síndrome de Aspiração de Mecônio.

Número de dias de intubação: sendo considerado um dia para cada período de 24

horas.

Efeitos adversos: vômitos, engasgos

3.4 Operacionalização do estudo

3.4.1 Recrutamento

Diariamente, era realizado o recrutamento de recém-nascidos elegíveis ao estudo nas

duas unidades neonatais. Após o recrutamento, as mães, os pais, ou responsáveis legais pelo

neonato foram, inicialmente, convidados a autorizar a participação de seu filho no estudo,

momento no qual receberam explicações sobre os objetivos e procedimentos do mesmo.

Prosseguia-se com a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE

A). Após esta etapa, iniciava-se a coleta de dados.

3.4.2 Coleta de dados

As informações maternas, os dados relativos ao neonato, à assistência neonatal e aos

procedimentos dolorosos foram coletados a partir do prontuário de cada infante e das fichas

de evolução diária da enfermagem, e repassados para a ficha de coleta, especificamente

elaborada para este fim (APENDICE B).

3.5 Intervenção

A intervenção consistiu na administração de sacarose a 24% ou água destilada

previamente à realização do procedimento doloroso.

Após a identificação do neonato com um código numérico, o pesquisador (RCAA)

realizava a intervenção estabelecida para aquele código, de acordo com uma sequência

previamente randomizada.

1. Filmagem do estado basal do neonato durante 1 minuto.

2. Aplicação da intervenção (água destilada ou sacarose a 24%) sem filmagem.

3. Aspiração do recém-nascido com filmagem até 3 minutos após o procedimento.

4. Avaliação da dor

A administração do conteúdo da ampola sacarose ou água destilada foi realizada pelo

pesquisador (RCAA) através de seringa, 0,5 ml/kg, na região anterior da língua do neonato 2

minutos antes do procedimento de aspiração. O conhecimento das soluções administradas foi

mantido em sigilo pelo pesquisador que realizou a randomização (SBC), apenas revelado ao

término da pesquisa.

A aspiração das secreções foi realizada pelo mesmo pesquisador que administrou o

conteúdo da ampola, com sonda n° 6, de acordo com a necessidade da criança (indícios de

hipersecretividade). A técnica foi padronizada em: aspiração do tubo endotraqueal, das vias

aéreas superiores e da boca do neonato, sequência habitualmente realizada nas duas unidades

neonatais. Para todos os neonatos realizaram-se duas inserções da sonda no tubo

endotraqueal, uma em cada narina e uma na boca. O procedimento foi realizado de acordo

com as normas: oxigenação e hiperventilação prévias, limitação da inserção da sonda, tempo

máximo de 10 segundos em cada inserção (MORROW, 2008; JELIC, 2009). Foi respeitado

um intervalo mínimo de 6 horas para evitar um possível efeito residual da intervenção

(carryover).

O intervalo entre a administração da última dieta e o início do procedimento de

aspiração foi de, no mínimo, 1 hora e meia para evitar riscos de regurgitação. Em todos os

momentos os prematuros foram posicionados em decúbito dorsal na incubadora e não foram

manuseados durante 30 minutos antes do início da intervenção. Na figura 1 é apresentada a

sequência do estudo.

3.5.1 Avaliação dos desfechos

Cada neonato foi avaliado em dois momentos distintos: 1 - aspiração com o tratamento

ativo (sacarose) e 2 - aspiração com uso de placebo (água destilada). A sequência

sacarose/água destilada ou água destilada/sacarose foi estabelecida através da randomização.

Para a avaliação da dor do recém-nascido durante a aspiração foi utilizada a escala

multidimensional de dor PIPP (Premature Infant Pain Profile). Esta é composta por sete

indicadores que consideram: idade gestacional, estado de alerta, variação da frequência

cardíaca (FC), variação da saturação periférica de oxigênio (SpO2) e três ações faciais (sulco

nasolabial aprofundado, testa franzida e olhos espremidos). Cada indicador recebe uma

pontuação que pode variar de 0 a 3 e o somatório dos indicadores produzem um escore que

varia entre 0 e 21. Escores acima de 6 indicam dor leve e acima de 12, dor moderada ou

intensa (STEVENS, 1996).

Para a avaliação com a escala de dor foi realizada a filmagem do recém-nascido por

um auxiliar de pesquisa durante o estado basal e durante a realização da aspiração (do tubo

endotraqueal, vias aéreas superiores e boca) até o período de recuperação da criança (3

minutos após o término da aspiração).

Foi utilizada filmadora digital da marca Sony Handycam modelo DCR-SX40,

posicionada sobre um tripé, ao lado da incubadora, com foco na face do prematuro.

As imagens obtidas de cada recém-nascido foram analisadas separadamente por dois

neonatologistas não vinculados ao estudo, previamente treinados para a aplicação da escala.

Não era possível identificar as etapas do estudo através das imagens. Para evitar o viés da

subjetividade inerente a alguns itens da escala, os avaliadores selecionados eram do sexo

feminino, de faixa etária próxima, mães e com formação profissional e tempo de experiência

profissional em UTI neonatal semelhantes. Após a filmagem dos primeiros 17 recém-nascidos

(T1 e T2), foi realizada a avaliação do grau de concordância entre os observadores (Kappa =

0,52).

Para o registro dos parâmetros fisiológicos, a FC e a SpO2 foram monitorizadas

continuamente, a cada minuto, através do oxímetro do monitor multiparamétrico da marca

Dixtal® desde o primeiro minuto que antecedia a intervenção (estado basal) até 3 minutos

após o término da aspiração. Os valores de FC e SpO2 nos 15 segundos prévios ao início do

procedimento de aspiração e a FC máxima e SpO2 mínima nos 30 segundos após o término da

aspiração foram utilizados para calcular os indicadores fisiológicos da escala PIPP.

3.6 Aspectos éticos

Em ambas as unidades neonatais, não há a rotina de utilização de medidas analgésicas

previamente ao procedimento de aspiração. Em apenas uma das unidades, poucos

fisioterapeutas utilizam a contenção facilitada durante o procedimento. Durante o presente

estudo, todos os neonatos participantes receberam sacarose em um dos momentos. O presente

estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa local (Hospital Agamenon Magalhães

SES – PE), e está de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS)

conforme parecer CEP/HAM n° 410 CAAE n° 0100.0.236.172 – 09 (ANEXO C) e de acordo

com a Declaração de Helsink para pesquisas envolvendo seres humanos. Também está

registrado no Clinical Trials n°. NCT01201954 (ANEXO D).

3.7 Estudo Piloto

Realizou-se um estudo piloto com os seis primeiros prematuros avaliados, que

funcionou como base para ajuste de possíveis problemas operacionais.

3.8 Processamento e análise estatística

Os formulários foram digitados em dupla entrada de dados utilizando o software Epi-

info versão 6.4 e foi realizada a validação da digitação. Para a análise estatística foi

empregado o software SPSS versão 14. A análise descritiva dos dados foi feita através da

distribuição de frequências e medidas de tendência central. Para a comparação dos escores de

dor entre os grupos (solução de sacarose/ água destilada) e a comparação dos parâmetros

fisiológicos antes, durante e após a intervenção, foi utilizado o teste de t Student. As

proporções foram comparadas pelo teste de quadrado ou teste de Fisher quando necessário.

Para avaliar a distribuição normal dos dados foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov.

Valores com p<0,05 foram considerados significantes.

3.9 Dificuldades operacionais, metodológicas e limitações do estudo

As ampolas individuais contendo o princípio ativo ou placebo foram encomendadas

em laboratório certificado, localizado no estado de São Paulo, devido à ausência de

laboratório certificado que produzisse tais materiais no estado de Pernambuco. Houve atraso

no recebimento deste material, postergando o início da pesquisa.

Uma dificuldade inerente ao perfil da população do estudo é devido ao fato da mesma

ser constituída por um maior número de neonatos prematuros extremos e de muito baixo peso,

que necessitam de um tempo de internamento prolongado, mantendo os leitos ocupados,

implicando em uma menor disponibilidade de leitos para novos possíveis elegíveis ao estudo.

Inicialmente o estudo foi delineado para ser realizado apenas na UTIN do Hospital Agamenon

Magalhães, mas tendo em vista tal dificuldade, o estudo foi também submetido para

aprovação em outra UTIN, do Hospital Barão de Lucena, unidade com características

semelhantes à primeira. Nesta última, a coleta teve seu início 30 dias após a primeira.

Tendo em vista a população de o estudo ser composta de recém-nascidos prematuros

intubados, ou seja, neonatos mais gravemente enfermos, muitos não puderam participar

devido à instabilidade clínica.

Durante o período de coleta de dados, a UTIN do Hospital Agamenon Magalhães teve,

em alguns momentos, seu internamento fechado por determinação da Comissão de Controle

de Infecção Hospitalar (CCIH), impossibilitando novas admissões de possíveis elegíveis à

pesquisa.

Ambas as unidades neonatais utilizam o método Capurro para avaliação da idade

gestacional de todos os recém-nascidos, entretanto sabe-se que o método mais indicado para

avaliar prematuros com IG < 26 semanas é o New Ballard. Em nosso estudo, 9% da amostra

foi composta por neonatos com IG < 26 semanas, para estes há a possibilidade da avaliação

da dor através da escala PIPP ter sido subestimada (no indicador idade gestacional).

O presente estudo apresentou dificuldade metodológica em relação ao grau de

concordância entre as avaliadoras, índice que foi realizado com apenas 40% da amostra

devido à impossibilidade de uma das neonatologistas concluir a avaliação de todos os vídeos.

Para análise foram utilizados apenas os resultados da neonatologista que finalizou todas as

avaliações.

Uma limitação desta pesquisa foi devido à impossibilidade de o pesquisador dirigir-se

à outra unidade de coleta num mesmo dia, tendo em vista a necessidade de um maior tempo

de permanência do pesquisador na UTIN. Esta limitação é inerente delineamento de estudo

(crossover), no qual a duração do tempo do estudo é duplicada (HULLEY, 2008).

Resultados – Artigo original

Uso da sacarose para alívio da dor de recém-nascidos prematuros

intubados durante a aspiração: um ensaio clínico randomizado.

Rita C. A. Almeida a*

, Pedro I. C. Lira

a,b, Sônia B. Coutinho

a, c

a Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Universidade Federal de

Pernambuco – UFPE – Recife (PE) – Brasil.

b Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco – UFPE – Recife (PE),

Brasil.

c Departamento Materno-Infantil da Universidade Federal de Pernambuco – UFPE - Recife

(PE), Brasil.

*Autor para correspondência:


Rua: Sargento Silvino de Macedo, 155, 1004, Imbiribeira

CEP: 51160-060 Recife (PE) – Brasil.

Telefones: 081- 99771480/ 081- 88901480/ 081-30348032

FAX: 081 - 21263712

Email: [email protected]

Categoria : Artigo original

Palavras-chave : Pain ; Newborn ; Sucrose ; Newborn Intensive Care Units; Suction.

Artigo formatado de acordo com as normas do European Journal of Pain


RESUMO

Introdução: Recém-nascidos prematuros submetidos à ventilação mecânica são mais

vulneráveis e necessitam de um maior número de procedimentos invasivos e dolorosos, dentre

os quais a aspiração, que é frequentemente realizada sem nenhum tipo de analgesia. O

tratamento da dor neonatal leve ou moderada com métodos não-farmacológicos tem sido o

foco de pesquisas, entretanto restringindo-se a outros procedimentos dolorosos.

Objetivo: Avaliar a eficácia da sacarose a 24% para o alívio da dor durante a aspiração de

recém-nascidos prematuros intubados.

Método: Ensaio clínico randomizado, controlado, cruzado, duplo-cego. Foram randomizados

43 neonatos intubados, com idade gestacional > 24 semanas e < 37 semanas, para receberem

0,05ml/kg sacarose a 24% ou água destilada administradas na região anterior da língua, 2

minutos antes da aspiração. Cada infante foi avaliado em dois momentos distintos através da

escala de dor Premature Infant Pain Profile (PIPP).

Resultados: Foram analisados 39 neonatos, com médias de idade gestacional de 30,0 semanas

(DP + 3,0), peso ao nascimento de 1188 gramas (DP + 520) e mediana da idade pós-natal de 6

dias (IQ = 2 – 9 dias). A média dos escores de dor quando comparados todos os neonatos que

receberam sacarose e água foi de 8,6 (DP + 3,2) e 9,9 (DP + 3,6) respectivamente (p = 0,08).

Não foram observados efeitos adversos em curto prazo com a administração da sacarose.

Conclusão: A administração de sacarose previamente à aspiração proporcionou uma redução

no escore de dor quando comparada com o placebo, entretanto não atingiu significância

estatística.

ABSTRACT

Introduction: Premature newborns submitted to mechanical ventilation are more vulnerable

and require a greater number of painful invasive procedures, such as suctioning, which is

often preformed without any type of analgesia. The treatment of mild to moderate neonatal

pain with non-pharmacological methods has been the focus of studies, but such studies have

been restricted to other painful procedures.

Objective: The aim of the present study was to assess the efficacy of the administration of

sucrose (24%) with regard to alleviating pain during suctioning in intubated premature

newborns.

Methods: A cross-over, controlled, randomized, double-blind clinical trial was carried out

involving 43 intubated newborns with a gestational age of > 24 weeks and < 37 weeks. The

subjects were randomized to receive either 0.05 ml/kg of sucrose 24% or distilled water,

administered in the anterior region of the tongue two minutes prior to suctioning. Each infant

was assessed at two separate moments using the Premature Infant Pain Profile (PIPP).

Results: A total of 39 newborns were analyzed [mean gestational age: 30.0 + 3.0 weeks; birth

weight: 1188 + 520 grams; median postnatal age: 6 days (IQR = 2-9 days)]. The mean pain

score for the newborns who received sucrose and water was 8.6 + 3.2 and 9.9 + 3.6,

respectively (p = 0.08). No short-term adverse effects were observed with the administration

of sucrose.

Conclusion: The administration of sucrose prior to aspiration led to a reduction in the pain

score in comparison to the placebo, but did not reach statistical significance.

1. Introdução

Tratar a dor dos recém-nascidos durante a sua permanência na Unidade de Cuidados

Intensivos Neonatais tem sido um desafio para os profissionais de saúde (Prestes et al., 2005;

Dumbar et al., 2006; Aymar and Coutinho, 2008). Sabe-se que os recém-nascidos são mais

sensíveis à dor do que as crianças de outras faixas etárias e os adultos e que a dor prolongada

ou repetitiva durante o período neonatal pode modificar permanentemente o desenvolvimento

de seu sistema nociceptivo, resultando em um inadequado processamento da sensação

dolorosa (Anand et al., 2006), além de complicações e instabilidade clínica (Anand et al.,

1999).

Atualmente há uma maior preocupação com a dor sentida pelos neonatos prematuros e

pelos gravemente doentes, pois estes são submetidos a um maior número de procedimentos

dolorosos do que os recém-nascidos saudáveis (Anand et al., 2001; Anand et al., 2006).

Dentre esses procedimentos destacam-se a intubação orotraqueal, aspirações de secreções

pulmonares, drenagens torácicas e punções lombares. (Anand et al., 2006).

Considerada dolorosa devido ao seu caráter invasivo, alguns estudos realizaram a

avaliação da dor (Nicolau et al., 2008 a ; Nicolau et al., 2008 b; Leal et al., 2010) e de

estratégias para minimizá-la durante a aspiração de neonatos intubados (Pokela, 1994;

Saarenmaa et al., 1996; Anand et al., 1999; Saarenmaa et al., 2001; Simons et al., 2003;

Ward-Larson et al., 2004; Axelin et al., 2006; Cignacco et al., 2008). Os métodos não-

farmacológicos têm demonstrado reduzir a resposta comportamental à dor, assim como

promover a auto-regulação do neonato diante de um fenômeno doloroso agudo, entretanto são

escassos os estudos sobre a eficácia de intervenções não-farmacológicas para alívio da dor de

recém-nascidos doentes e em ventilação mecânica (Cignacco et al., 2007). Foram

identificados apenas dois estudos (Ward-Larson et al., 2004; Axelin et al., 2006) que

investigaram, através de ensaios clínicos randomizados controlados, a eficácia de um método

não-farmacológico para reduzir a dor durante a aspiração endotraqueal.

A utilização de substâncias adocicadas para alívio da dor de recém-nascidos tem sido

associada à redução das manifestações comportamentais ligadas ao fenômeno doloroso

(Hatfiled et al., 2011). Dentre elas, a mais extensamente estudada é a sacarose, que tem o seu

mecanismo de ação baseado na liberação de opióides endógenos iniciado através de

receptores localizados na região anterior da língua. (Ramenghi et al., 1999) Dados atualizados

de uma revisão do grupo Cochrane confirmam que é uma estratégia segura e efetiva para o

alívio da dor de neonatos durante a punção venosa, e sugerem estudos com outros

procedimentos, dentre eles a aspiração. Ressalta-se que o seu benefício no alívio da dor de

prematuros com extremo baixo peso e daqueles que se encontram em assistência ventilatória

ainda não está bem elucidado (Stevens et al., 2010). O emprego da sacarose para reduzir a dor

durante a aspiração vem sendo recomendado (Hatfiled et al., 2011) com base na sua

utilização em outras situações dolorosas. Diante do exposto, o objetivo do presente estudo foi

avaliar o impacto da sacarose no alívio da dor durante a aspiração de recém-nascidos

prematuros intubados.

2. Métodos

2.1 Local e desenho do estudo

Ensaio clínico randomizado, controlado, cruzado, duplo cego. Conduzido no período

de março a dezembro de 2010, em duas Unidades de Terapia Intensiva Neonatais de dois

hospitais públicos de atendimento terciário, ligadas ao Sistema Único de Saúde do Brasil. As

unidades apresentam características semelhantes: são de referência para atendimento à

gestante de alto risco e para o atendimento interno (cujos pacientes admitidos nasceram no

próprio hospital). Dispõem de 14 e 8 leitos respectivamente.

2.2 População/amostra

Foram elegíveis para este estudo os recém-nascidos prematuros (idade gestacional >

24 semanas e < 37 semanas), com mais de 12 horas de vida, intubados, em assistência

ventilatória mecânica, clinicamente estáveis (com boa atividade global, sem intercorrências

clínicas, com baixos parâmetros ventilatórios), sem uso de analgésicos ou sedativos e com

indicação clínica de aspiração do tubo endotraqueal. Foram excluídos os neonatos portadores

de malformações congênitas, síndromes genéticas, em pós-operatório, que tenham

apresentado o índice de Apgar no 5o minuto < 7, com diagnóstico de meningite, enterocolite

necrozante e aqueles que apresentaram convulsão. O cálculo amostral para se detectar um

efeito clínico de redução de dois pontos no escore da escala de dor Premature Infant Pain

Profile (PIPP) entre os períodos antes e após o uso da sacarose (Stevens et al., 2010) foi de 40

recém-nascidos para um ensaio clínico randomizado cruzado, aceitando-se um poder

discriminatório do estudo de 90% e confiabilidade de 95% (Kirkwood B, 1998).

2.3 Randomização

A randomização foi realizada por um pesquisador (SBC), não vinculado à intervenção,

através da tabela de números randômicos do programa Epitable (Epi-info versão 6.04). Foi

conduzida em blocos de seis indivíduos cada. Em seguida foi gerada uma lista de alocação

aleatória que definia a ordem de recebimento de sacarose/placebo ou placebo/sacarose e a

partir daí, as ampolas foram codificadas através de etiquetas pelo mesmo pesquisador. Para

cada recém-nascido foram codificadas duas ampolas, uma contendo tratamento ativo e a

outra, placebo. As ampolas eram utilizadas de acordo com a ordem de recebimento

randomizada. As ampolas individuais de 2 ml, fabricadas pelo laboratório InjectCenter, São

Paulo (SP) eram visualmente idênticas, não sendo possível ao pesquisador responsável pela

administração identificar o seu conteúdo.

Por se tratar de um ensaio clínico randomizado cruzado (crossover), foram

constituídos dois grupos: sacarose/placebo e placebo/sacarose. O primeiro grupo de recém-

nascidos recebeu inicialmente o tratamento ativo (sacarose a 24%) e após o intervalo mínimo

de seis horas recebeu o tratamento placebo (água destilada); com o outro grupo procedeu-se

com o contrário: iniciaram o estudo com o tratamento placebo e então mudaram para o ativo.

A primeira etapa do estudo foi denominada T1 e a segunda etapa, T2, conforme pode ser

observado na figura1.

2.4 Recrutamento

Diariamente, era realizado o recrutamento de recém-nascidos elegíveis ao estudo nas

duas unidades neonatais. Após o recrutamento, as mães, os pais ou responsáveis legais pelo

neonato foram, inicialmente, convidados a autorizar a participação de seu filho no estudo,

momento no qual receberam explicações sobre os objetivos e procedimentos do mesmo.

Prosseguia-se com a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Após esta

etapa, iniciava-se a coleta dos dados maternos, neonatais, relativos à assistência neonatal e aos

procedimentos dolorosos prévios obtidos a partir do prontuário de cada infante e das fichas de

evolução diária da enfermagem. Foram listados os sete procedimentos invasivos mais

frequentemente realizados (dissecção venosa, intubação orotraqueal, aspiração endotraqueal,

punção de calcanhar, lombar, venosa e arterial) de acordo com a revisão da literatura (Anand

and The International Evidence-Based Group for Neonatal Pain, 2001).

2.5 Intervenção

2.5.1 Operacionalização da intervenção

A intervenção obedeceu à seguinte sequência: filmagem do estado basal do neonato

durante 1 minuto; aplicação da água destilada ou solução de sacarose a 24% sem filmagem;

aspiração do recém-nascido com filmagem até o período de recuperação da criança (3 minutos

após o término da aspiração). A administração do conteúdo da ampola sacarose ou água

destilada foi realizada pelo pesquisador (RCAA) através de seringa, 0,5 ml/kg, na região

anterior da língua do neonato 2 minutos antes do início do procedimento de aspiração. O

conhecimento das soluções administradas foi mantido em sigilo, apenas revelado ao término

do estudo.

A aspiração das secreções foi realizada pelo mesmo pesquisador que administrou o

conteúdo das ampolas, com sonda n° 6, de acordo com a necessidade da criança (indícios de

hipersecretividade). A técnica foi padronizada em: aspiração do tubo endotraqueal, das vias

aéreas superiores e da boca do neonato, sequência habitualmente realizada nas duas unidades

neonatais. Para todos os neonatos realizaram-se 2 inserções da sonda no tubo endotraqueal, 1

em cada narina e 1 na boca. O procedimento foi realizado de acordo com as normas:

oxigenação e hiperventilação prévias, limitação da inserção da sonda, tempo máximo de 10

segundos em cada inserção (Morrow et al., 2008; Jelic et al., 2009). Foi respeitado um

intervalo mínimo de 6 horas para evitar um possível efeito residual da intervenção

(carryover). O intervalo entre a administração da última dieta e o início do procedimento de

aspiração foi de, no mínimo, 1 hora e meia para evitar riscos de regurgitação. Em todos os

momentos os prematuros foram posicionados em decúbito dorsal na incubadora e não foram

manuseados durante 30 minutos antes do início da intervenção.

A filmagem do recém-nascido foi realizada por um assistente de pesquisa, para a

posterior avaliação do escore de dor. Foi utilizada filmadora digital da marca Sony Handycam

modelo DCR-SX40, posicionada sobre um tripé, ao lado da incubadora, com foco na face do

prematuro. Na Figura 1 é apresentada a sequência do estudo.

Realizou-se um estudo piloto com os seis primeiros prematuros, que funcionou

como base para ajuste de possíveis problemas operacionais.

2.6 Avaliação dos defechos

2.6.1Primário - Avaliação da dor

Cada neonato foi avaliado em dois momentos distintos: 1 - aspiração com o tratamento

ativo (sacarose) e 2 - aspiração com uso de placebo (água destilada). A sequência

sacarose/água destilada ou água destilada/sacarose foi estabelecida através da randomização.

Para a avaliação da dor do recém-nascido durante a aspiração através das filmagens,

foi utilizada a escala multidimensional de dor PIPP (Premature Infant Pain Profile). Esta é

composta por sete indicadores que consideram: idade gestacional, estado de alerta, variação

da frequência cardíaca (FC), variação da saturação periférica de oxigênio (SpO2) e três ações

faciais (sulco nasolabial aprofundado, testa franzida e olhos espremidos). Cada indicador

recebe uma pontuação que pode variar de 0 a 3 e o somatório dos indicadores produzem um

escore que varia entre 0 e 21. Escores acima de 6 indicam dor leve e acima de 12, dor

moderada ou intensa (Stevens, 1996).

As imagens obtidas de cada recém-nascido foram analisadas separadamente por dois

neonatologistas com características semelhantes (idade, formação profissional, experiência

em UTIN), não vinculados ao estudo, previamente treinados para a aplicação da escala. Não

era possível identificar as etapas do estudo através das filmagens. Após a filmagem dos

primeiros 17 recém-nascidos (T1, T intermediária e T2), foi realizada a avaliação do grau de

concordância entre os observadores (Kappa = 0,52).

2.6.2 Secundários - Avaliação dos parâmetros fisiológicos

Os parâmetros fisiológicos, a FC e a SpO2 foram monitorizadas continuamente, a cada

minuto, através de monitor multiparamétrico da marca Dixtal® conectado a um sensor

posicionado no pé do neonato, desde o primeiro minuto que antecedia a intervenção (estado

basal) até o terceiro minuto após o término da aspiração. Os valores de FC e SpO2 nos 15

segundos prévios ao início do procedimento de aspiração e a FC máxima e SpO2 mínima nos

30 segundos após o término da aspiração da boca foram utilizados para calcular os

indicadores fisiológicos da escala PIPP.

2.7 Análise estatística

Os formulários foram digitados em dupla entrada de dados utilizando o software Epi-

info versão 6.4 e foi realizada a validação da digitação. Para a análise estatística foi

empregado o software SPSS versão 14. A análise descritiva dos dados foi feita através da

distribuição de frequências e medidas de tendência central.

Para análise dos escores de dor e dos parâmetros fisiológicos, optamos por comparar

os recém-nascidos de acordo com a intervenção recebida: grupo sacarose e grupo água

destilada. Também foi realizada uma análise adicional apenas dos escores de dor de acordo

com as etapas do estudo (T1 e T2). O teste de t Student foi utilizado para a comparação dos

escores de dor entre os grupos e a comparação dos parâmetros fisiológicos antes, durante e

após a intervenção. As proporções foram comparadas pelo teste de quadrado ou teste de

Fisher quando necessário. Para avaliar a distribuição normal dos dados foi utilizado o teste de

Kolmogorov-Smirnov.

2.8 Aspectos éticos

Em ambas as unidades neonatais, não há a rotina de utilização de medidas analgésicas

previamente ao procedimento de aspiração. Em apenas uma das unidades, poucos

fisioterapeutas utilizam a contenção facilitada durante o procedimento. Durante o presente

estudo, todos os neonatos participantes receberam sacarose em um dos momentos. O presente

estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa local (Hospital Agamenon Magalhães

SES – PE), e está de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS)

conforme parecer CEP/HAM n° 410 CAAE n° 0100.0.236.172 – 09 e de acordo com a

Declaração de Helsink para pesquisas envolvendo seres humanos. Também está registrado no

Clinical Trials n°. NCT01201954.

3. Resultados

Durante o período de março a dezembro de 2010, foram admitidos 120 prematuros que

necessitaram de assistência ventilatória mecânica nos dois serviços estudados e desses, 43

foram incluídos no estudo e randomizados para a intervenção. Quatro recém-nascidos foram

considerados como perdas: um por problemas técnicos com a filmagem após a primeira etapa

do estudo e outros três que não completaram todas as etapas do estudo. Desses últimos, dois

apresentaram piora clínica (um necessitou de surfactante exógeno e o outro apresentou

pneumotórax) e um extubou-se acidentalmente após a primeira etapa, permanecendo em

ventilação não-invasiva (Fig.2). Todas as perdas pertenciam ao grupo que havia sido

randomizado para receber sacarose no primeiro momento (T1).

3.1 Características Clínicas

Inicialmente, a amostra foi composta por 21 recém-nascidos do sexo feminino e 22 do

sexo masculino. Cerca de 90% apresentavam diagnóstico de Síndrome o Desconforto

Respiratório. A média de idade gestacional foi de 30,0 semanas (DP + 3,0), peso médio ao

nascimento de 1188 gramas (DP + 520) e a mediana da idade pós-natal foi de 6 dias (quartil

25-75% = 2 – 9 dias). Na comparação entre os neonatos que concluíram o estudo e as perdas,

não foi observada diferença significante entre as variáveis: sexo, peso ao nascer, idade

gestacional, idade pós-natal, e o Clinical Risk Index for Babies (Escore de CRIB).

Após a retirada das perdas, a amostra do estudo ficou composta de 39 neonatos, dos

quais 17 (43,6%) nasceram de parto vaginal e 22 (56,4%) de parto cesáreo. Não houve

diferença entre as médias de idade gestacional, peso ao nascimento e dias de vida entre os

grupos sacarose/água destilada e água destilada/sacarose. Também não houve diferença entre

a distribuição entre os sexos, nos escores de Apgar (no primeiro e quinto minuto) e no escore

de CRIB, como pode ser observado na Tabela 1.

O tempo médio de dias de intubação foi de 5,6 (DP + 6,3) e a mediana do número de

procedimentos dolorosos prévios foi de 45 (IQ = 22 – 77). A mediana de procedimentos

dolorosos por dia foi de 7 (IQ = 8,5 – 10). A discriminação dos procedimentos dolorosos

prévios está apresentada na Tabela 2.

3.2 Avaliação da dor após aspiração (Desfecho primário)

A média dos escores de dor quando comparados todos os neonatos de acordo com a

intervenção recebida: após a utilização de sacarose (n = 39) e após a utilização de água

destilada (n = 39) foi de 8,6 (DP + 3,2) e 9,9 (DP + 3,6) respectivamente, com valor de p de

0,08. As médias dos escores de dor quando analisadas cada etapa separadamente estão

descritas na Tabela 3.

3.3 Variáveis fisiológicas (Desfechos secundários)

Não foram observadas alterações significativas na frequência cardíaca e na saturação

periférica de oxigênio, quando essas variáveis foram analisadas isoladamente antes, durante e

após a aspiração, como pode ser observado na Tabela 4.

3.4 Efeitos adversos

Não foram observados efeitos adversos, tais quais vômitos, alterações da frequência

cardíaca e da saturação periférica de oxigênio durante a administração de solução de sacarose

ou água destilada em nenhum recém-nascido.

4. Discussão

Os resultados demonstraram que a administração de sacarose a 24% previamente ao

procedimento de aspiração de recém-nascido intubados proporcionou uma redução no escore

de dor quando comparada com o placebo, entretanto sem atingir significância estatística.

Estudos recentes recomendam a investigação da utilização de métodos não-

farmacológicos para alívio da dor de recém-nascidos intubados (Leslie and Marlow, 2006;

Cignacco et al., 2007), particularmente durante a aspiração (Axelin et al., 2009). Diante de

toda a literatura consultada, o presente estudo é um dos primeiros a investigar, através de um

ensaio clínico randomizado e controlado, a eficácia da administração de uma solução de

sacarose para alívio da dor ocasionada por este procedimento, em recém-nascidos intubados.

A opção por um delineamento cruzado proporcionou, em um curto período de tempo,

a obtenção de uma amostra homogênea e de um número amostral superior a estudos

semelhantes (Saarenmaa et al., 1996; Saarenmaa et al., 2001 ; Axelin et al., 2006; Cignacco et

al., 2008).

Em nosso estudo, a mediana de procedimentos dolorosos/dia foi inferior a de outros

estudos (Simons et al., 2003; Nóbrega et al., 2007; Carbajal et al., 2008) entretanto, as

tentativas mal sucedidas de intubação, punção de calcanhar, venosa e arterial, assim como o

procedimento de sondagem gástrica, não foram documentados. A aspiração endotraqueal

correspondeu a 46,7% dos procedimentos dolorosos prévios, sendo considerada a conduta

mais frequente. De acordo com um estudo prévio, a aspiração do tubo endotraqueal e a

nasofaríngea corresponderam a 64% dos procedimentos realizados nas duas primeiras

semanas de vida (Simons et al., 2003).

Acredita-se que a analgesia promovida pela sacarose é iniciada através dos receptores

localizados no 1/3 anterior da língua e que seu mecanismo de ação seja através da ativação da

liberação de opióides endógenos (Ramenghi et al., 1999). Seu efeito analgésico se inicia após

o segundo minuto da administração, e tem duração fugaz, de aproximadamente 3 a 4 minutos

(Segato et al., 1997; Mitchell and Waltman., 2003). Acreditamos que os resultados do

presente estudo foram influenciados pela falta de um efeito prolongado da sacarose, que foi

administrada em dose única 2 minutos antes do início do procedimento. A duração média da

aspiração foi de 4 minutos, considerada prolongada, visto que consistia na aspiração do tubo

endotraqueal, narinas e boca. A avaliação da dor foi realizada em um único momento, ao final

do procedimento, imediatamente após a retirada da sonda da boca do neonato.

A utilização da sacarose a 24% parece ser mais efetiva do que a utilização de fármacos

para alívio da dor aguda ocasionada pela aspiração de recém-nascidos intubados quando

comparamos os nossos dados com os de outros estudos. A média dos escores de dor com a

utilização de solução de sacarose no presente estudo foi de 8,6 (DP+ 3,2), inferior à

encontrada no estudo de Simons et al., que utilizaram infusão contínua de morfina e

obtiveram escores de 10,1 (IQ 8,2 – 11,6) (Simons et al., 2003). Em ambos os estudos os

escores foram mensurados através da escala PIPP e as características dos neonatos eram

semelhantes. A utilização de outros fármacos, fentanil e ketamina, para analgesia durante a

aspiração já havia sido avaliada (Saarenmaa et al.,1996; Saarenmaa et al., 2001). O fentanil

mostrou-se eficaz para aliviar a dor e para reduzir os níveis de adrenalina, entretanto 60% dos

neonatos que utilizaram o fármaco apresentaram rigidez torácica como efeito adverso. A

ketamina apresentou um pequeno a moderado efeito analgésico, entretanto os autores não

recomendaram o uso da mesma para reduzir a dor causada pela aspiração.

Recentemente, um ensaio clínico randomizado, placebo, controlado, também

investigou a utilização de morfina para alívio da dor ocasionada pela aspiração (Cignacco et

al., 2008). Neste estudo, a morfina também não reduziu as manifestações dolorosas durante a

aspiração endotraqueal, entretanto os autores relataram que os resultados podem ter sido

comprometidos devido ao reduzido tamanho amostral e ao fato de que todos os neonatos

recebiam doses extras de morfina quando estivessem manifestando dor, além do tratamento

não-farmacológico com glicose oral.

Ainda que realizada apenas diante da necessidade do recém-nascido, a aspiração de

neonatos intubados é uma conduta muito frequente. Optar pela utilização intermitente de

medicamentos analgésicos para reduzir a dor durante este procedimento poderia expor esses

infantes a riscos, visto que nenhuma das drogas analgésicas foi bem estudada em crianças e

neonatos (Anand et al., 2006). Soma-se a isso o fato de ainda não estarem estabelecidos a

dosagem ideal e o intervalo mínimo de administração dessas substâncias, assim como

estratégias para minimizar a tolerância e a síndrome de abstinência (Anand et al., 2006;

Golianu et al., 2007; Durrmeyer et al., 2010). É importante salientar que, assim como Carbajal

e colaboradores (Carbajal et al., 2005) não estamos incentivando a redução do tratamento

medicamentoso para os neonatos intubados com dor crônica ou grave, mas alertando sobre a

necessidade de outras medidas analgésicas para os procedimentos agudos.

Sabe-se que o procedimento de aspiração ocasiona taquicardia (Saaremaan et al.,

2001). Os desfechos secundários do presente estudo demonstram que os valores de FC e SpO2

mantiveram-se estáveis quando comparados as médias dos momentos antes, durante e após a

aspiração, com e sem a administração de sacarose. Em estudos envolvendo a utilização de

sacarose nos procedimentos de punção de calcanhar, também não foi observado efeito sobre

estas variáveis fisiológicas (Leslie and Marlow, 2006; Stevens et al,. 2010).

É importante enfatizar que a administração de sacarose previamente ao procedimento

de aspiração não apresentou efeitos adversos imediatos, como vômitos e bradicardia e redução

da SpO2 . A ausência de efeitos adversos é um ponto positivo, visto que a maioria dos estudos

com fármacos evidencia um alto percentual de efeitos negativos (Saaremaan et al., 1996;

Bhandari et al., 2005; Prestes et al., 2005 ; Boyle et al., 2006; Menon and McIntosh, 2008).

Também não houve efeito residual da sacarose.

A investigação de métodos não–farmacológicos para alívio da dor durante a aspiração

é recente. O primeiro estudo randomizado que investigou a utilização de um método não-

farmacológico (a contenção facilitada) durante a aspiração de recém-nascidos intubados

comprovou haver uma significativa redução da dor com a utilização da técnica (Ward-Larson

et al.,2004). Posteriormente, a eficácia da técnica foi novamente comprovada, inclusive

também para neonatos que utilizavam Pressão Positiva Contínua de Vias Aéreas (Axelin et

al., 2006). Apesar dos resultados positivos desses dois estudos, é importante considerar que os

mesmos possam ter sido influenciados pela ausência de mascaramento da intervenção.

Os métodos não-farmacológicos são seguros e adequados, e têm sido recomendados

para o manejo da dor leve a moderada, visto que apresentam efetividade em curto prazo, boa

tolerância e pouco ou nenhum efeito adverso (Cignacco et al.,2007; Golianu et al., 2007;

Durmeyer et al., 2010). Particularmente em relação ao alívio da dor decorrente da aspiração,

apenas a contenção facilitada teve seu efeito comprovado. Supomos que a associação da

sacarose com outras modalidades de tratamento não-farmacológico poderá maximizar o efeito

analgésico obtido, no entanto novos estudos são necessários, inclusive para a investigação dos

efeitos com o uso acumulativo da sacarose, tendo em vista que os prematuros internados em

UTIN comumente permanecem intubados por longos períodos.

A justificativa para um ensaio clínico com placebo é devido à ausência na literatura de

um tratamento padrão para a dor ocasionada pelo procedimento de aspiração, assim como a

inexistência de protocolo para alívio da dor leve ou moderada em ambas as unidades

neonatais. Atualmente, apesar da existência de consensos recomendando a utilização de

substâncias adocicadas para alívio da dor leve a moderada, observa-se, que esta atitude ainda

não foi incorporada à prática clínica (Harrison et al., 2010).

O presente estudo apresenta limitações, pois não se propôs a avaliar algumas questões

ainda não esclarecidas a respeito da administração de sacarose a recém-nascidos prematuros:

seus efeitos a médio e longo prazo e possíveis consequências de seu uso acumulativo. Outra

limitação encontra-se no fato de apresentar uma moderada concordância inter-observador na

avaliação do escore da dor.

Concordamos que os esforços para diminuir a dor durante a aspiração não devem se

restringir apenas à intervenção terapêutica, mas abranger outros aspectos preventivos tal qual

a redução do número de procedimentos realizados, a como também seguir uma técnica

adequada (Durrmeyer et al., 2010).

5. Conclusões

O presente estudo introduz a utilização da sacarose como uma das medidas para o

alívio da dor durante a aspiração de neonatos intubados. O emprego da sacarose a 24% não foi

capaz de reduzir as manifestações dolorosas desses recém-nascidos a níveis estatisticamente

significativos, entretanto demonstrou sempre um efeito positivo na redução da dor quando

comparada ao tratamento placebo e à ausência de tratamento.

Agradecimentos

Agradecemos aos assistentes de pesquisas e às neonatologistas que analisaram os

vídeos.

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Fig.1 Ensaio Clínico Randomizado Cruzado. Após selecionar uma amostra, o investigador

randomizou os prematuros (R); mediu as variáveis basais (FC, SpO2 e estado de alerta),

aplicou tratamento ativo (sacarose 24%) a um grupo e placebo (água destilada) ao outro

previamente ao procedimento de aspiração; mediu as variáveis de desfecho durante o

seguimento; permitiu um intervalo para reduzir o efeito residual; aplicou a sacarose ao grupo

que anteriormente era água e água ao grupo que anteriormente recebeu sacarose; mediu

novamente as variáveis de desfecho no final do período de seguimento.

Figura 2. Fluxo de pacientes no estudo

T1 = primeira etapa; T2 = segunda etapa; SpO2 = saturação periférica de oxigênio;

FC = frequência cardíaca

Fig.1 Ensaio Clínico Randomizado Cruzado. Após selecionar uma amostra, o investigador

randomizou os prematuros (R); mediu as variáveis basais (FC, SpO2 e estado de alerta),

aplicou tratamento ativo (sacarose 24%) a um grupo e placebo (água destilada) ao outro

previamente ao procedimento de aspiração; mediu as variáveis de desfecho durante o

seguimento; permitiu um intervalo para reduzir o efeito residual; aplicou a sacarose ao grupo

que anteriormente era água e água ao grupo que anteriormente recebeu sacarose; mediu

novamente as variáveis de desfecho no final do período de seguimento.

Figura 2. Fluxo de pacientes no estudo

Tabela 1. Caracterização dos recém-nascidos que completaram o estudo segundo os grupos

randomizados.

Variáveis Grupo

sacarose/água destilada

(n= 17)

Grupo

água destilada/ sacarose

(n= 22)

Valor de p

IG 29,0 (+ 3) 30,4 (+ 3) 0,15a

Peso ao nascimento (g) 1089 (+ 420) 1206 (+ 580) 0,49a

Dias de vida 8,9 (+ 8,8) 7,3 (+ 7,6) 0,54a

Meninos/ meninas 7/10 12/10 0,40b

Apgar 1´ 6,6 (4 – 9) 6 (2 – 9) 0,32a

Apgar 5´ 8,4 (7 – 9) 8,4 (7 – 10) 0,99a

CRIB 1,33 (1 – 2) 1,33(1 – 2) 1,00a

IG = idade gestacional; Apgar 1´= Escore de Apgar no primeiro minuto; Apgar 5´= Escore de Apgar no quinto

minuto; CRIB = Clinical Risk Index for Babies, a Teste t Student,

b Teste quiquadrado

Tabela 2. Escores da avaliação da dor pela escala PIPP após a aspiração.

Etapa Aspiração com

sacarose

Aspiração com água

destilada

Valor de p a

Geral

8,6 (DP + 3,2) 9,9 (DP + 3,6) 0,08

T1 8,3 (DP + 2,4)

10,0 (DP + 3,7)

0,1

T2 8,8 (DP + 3,8)

9,9 (DP + 3,6)

0,4

PIPP = Premature Infant Pain Profile; T1 = primeira etapa; T2 = segunda etapa; DP = desvio padrão;

a Teste de

t Student

Tabela 3. Frequência cardíaca e da saturação periférica de oxigênio, obtidos antes, durante e

após a realização da aspiração.

Variáveis Aspiração com

sacarose

Média + DP

Aspiração com água

destilada

Média + DP

Valor de

p a

SpO2 (%)

Antes 93,5 (+ 4,2) 93,0 (+ 5,2) 0,65

Durante 92,7 (+ 4,5) 92,2 (+ 5,4) 0,65

Após

92,4 (+ 5,1) 91,4 (+ 6,0) 0,45

FC (bpm)

Antes 147,6 (+ 14,9) 146,3 (+ 16,7) 0,69

Durante 149,8 (+ 14,5) 147,9 (+ 16,7) 0,58

Após 154,3 (+ 16,3) 153 (+ 16,1) 0,72 SpO2 = Saturação periférica de oxigênio; FC = frequência cardíaca; DP = desvio padrão;

a Teste de t Student

Considerações Finais

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A aspiração endotraqueal quando bem indicada e realizada conforme a técnica é de

grande importância para a evolução favorável do recém-nascido em ventilação mecânica. É

um procedimento que necessita de avaliação e monitorização contínuas, além de análise

imediata das respostas do neonato frente a este estímulo doloroso.

Diante dos resultados dessa pesquisa, concluímos que o tratamento da dor ocasionada

pela aspiração de recém-nascidos intubados ainda permanece como um desafio aos

profissionais de saúde. A analgesia farmacológica vem sido estudada há mais de uma década,

entretanto os resultados das pesquisas são divergentes, não permitindo um consenso em

relação à utilização dos fármacos. Ainda é escasso o conhecimento sobre a toxicidade dessas

substâncias, assim como a respeito da tolerância e síndrome de abstinência. Recentemente,

surgiram as pesquisas com intervenções não-farmacológicas, ainda em menor número,

entretanto com resultados mais promissores. Este fato também pôde ser observado nos

resultados de nosso estudo que, mesmo sem atingir um valor estatisticamente significante,

demonstrou que a utilização da solução de sacarose à 24% apresentou sempre um efeito

positivo de alívio da dor quando comparada com o placebo ou à ausência de tratamento. Os

escores de dor durante a aspiração de recém-nascidos intubados mostraram-se elevados em

todos os estudos, o que reforça a necessita de uma intervenção para alívio da dor durante este

procedimento.

É importante salientar que, o adequado tratamento da dor de neonatos intubados, assim

como a dos demais recém-nascidos, depende de uma avaliação e/ou reavaliação acurada, e

que a maioria dos profissionais envolvidos na assistência neonatal não está habilitada para tal

função. Acreditamos que esta é uma realidade que pode ser modificada através de programas

de capacitação profissional assim como com o estabelecimento de protocolos para o

tratamento não apenas da dor grave, mas também da dor leve e moderada.

Particularmente em relação a estratégias para diminuir a dor durante a aspiração de

neonatos intubados, estas não devem se restringir apenas à intervenção terapêutica, mas

incluir outros aspectos como a redução do número de procedimentos realizados como também

a execução do procedimento conforme a técnica adequada. Os esforços para o

restabelecimento da saúde desses infantes precisam ir além da escolha da melhor terapêutica

para o tratamento da doença, precisam incluir medidas que proporcionem bem-estar e

homeostase a fim de influenciar positivamente o crescimento e o desenvolvimento dessas

crianças e minimizar seqüelas em longo prazo.

Referências

REFERÊNCIAS

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STEVENS, B.; YAMADA, J.; OHLSSON, A. Sucrose for analgesia in newborn infants

undergoing painful procedures (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4,

2010.

Apêndices

APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Termo de consentimento livre e esclarecido para participação em estudo clínico

Título: Alívio da dor de recém-nascidos prematuros durante a aspiração endotraqueal: um

ensaio clínico randomizado.

Pesquisadora responsável: Rita de Cássia de Albuquerque Almeida

UTI Neonatal – Hospital Agamenon Magalhães

Estrada do Arraial, n 2723, 2o. andar, Recife- PE

CEP: 52051-380 Telefone: 81- 31841691 / 99771480

[email protected]

Este termo de consentimento pode conter palavras que você não entenda. Por favor,

pergunte ao entrevistador sobre palavras ou informações que você não entenda bem. Você

receberá uma cópia deste termo.

Estamos convidando o (a) seu (sua) filho (a) para participar deste estudo que tem

como objetivo avaliar se o açúcar, que será pingado na língua do bebê, é capaz de diminuir a

dor que ele sente quando é aspirado. Caso deseje que o (a) seu (sua) filho (a) participe, será

explicado como acontecerá o desenvolvimento do estudo e obtido o seu consentimento por

escrito.

DURAÇÃO DO ESTUDO

A pesquisa terá duração de aproximadamente 06 (seis) meses e será realizada dentro

da UTI neonatal na qual seu (sua) filho (a) está internado (a). O seu bebê será avaliado apenas

durante 01(um) dia.

DESCRIÇÃO DO ESTUDO

O estudo será dividido em três fases: na primeira fase, filmaremos o seu bebê 1

minuto antes de ser aspirado até 3 minutos após a aspiração ter acabado. Isso acontecerá no

inicio da manhã, aproximadamente às 8:00h.

Na segunda fase, filmaremos do mesmo jeito da primeira vez só que antes de aspirar o

bebê pingaremos gotas de água ou açúcar na boca dele. Isso acontecerá perto do meio-dia.


Na terceira fase, também filmaremos do mesmo jeito só que antes de filmar

pingaremos novamente na boca dele gotas de água ou açúcar antes de aspirar. Essa última

filmagem será perto das 18 horas. Se o seu bebê receber água na segunda aspiração, na

terceira ele receberá açúcar. Do contrário, se ele receber açúcar na segunda aspiração, na

próxima ele receberá água.

Todas as 3 aspirações acontecerão antes do seu bebê receber a dieta (o leite). A

aspiração será feita do mesmo jeito que todos os dias, pelo fisioterapeuta. O bebê será filmado

dentro da incubadora. Esta filmagem acontecerá para que depois possamos avaliar se ele

sentiu dor nas 3 vezes em que foi aspirado.

RISCOS E BENEFÍCIOS

Como você, às vezes já viu na UTI, a aspiração do tubo e do nariz do bebê é sempre

realizada por necessidade quando há sinais de acúmulo de secreção ou quando a saturação de

oxigênio começa a abaixar. Muitas vezes, quando estamos aspirando o bebê a saturação de

oxigênio dele cai e o coração fica acelerado, mas rapidamente resolvemos esse problema

ventilando ele com o ambu. No dia a dia, a aspiração é realizada cerca de 3 vezes durante o

dia. Este estudo não mudará essa rotina, o seu bebê só será aspirado se for necessário.

A avaliação da dor do recém-nascido não causará nenhum risco a ele pois não é um

procedimento invasivo (não machuca); consiste apenas da análise dos dados do monitor do

oxímetro, que já é realizada todo dia, e da análise dos vídeos para ver os movimentos do bebê.

O uso do açúcar pingado na boca poderá trazer pequenos riscos como vômito e queda

na saturação de oxigênio, porém em outros estudos isso raramente aconteceu.

Já sabemos que o açúcar diminui a dor quando o bebê faz exames de sangue.

Esperamos que ele ajude o seu (sua) filho(a) a sentir menos dor no momento da aspiração.

Caso isso seja verdade, comprovaremos que o açúcar ajuda ao bebê a sentir menos dor

durante a aspiração e a partir daí poderemos indicar para todos os bebês que seja dado açucar

antes dele ser aspirado.

CONFIDENCIALIDADE

As informações obtidas neste estudo serão confidenciais, ou seja, a identidade do seu

bebê não será revelada em nenhum momento. Os resultados deste estudo poderão ser

aproveitados com a finalidade de ensino e novas pesquisas. As imagens das filmagens serão

guardadas em CDs no arquivo da fisioterapia da UTI neonatal do Hospital Agamenon

Magalhães.

PARTICIPAÇÃO VOLUNTÀRIA E RETIRADA

A participação do seu filho neste estudo é voluntária, você pode desistir de participar a

qualquer momento, mesmo que as filmagens já tenham começado. Você não será penalizado

nem discriminado por desistir de deixar seu filho participar. Os bebês que participam e os que

não participam do estudo serão tratados sempre com igualdade e dedicação.

DÚVIDAS

Caso você tenha outras dúvidas sobre a participação do seu filho neste estudo,

pergunte ao fisioterapeuta (pesquisador).

Concordo com todas as condições e dou livremente o consentimento para a

participação de meu (minha) filho (a) no estudo.

Recife, ____ de _____________________ de 2010.

Nome do entrevistador: Assinatura:

_______________________________ ___________________________________

Nome da entrevistada: (letra de forma) Assinatura:

________________________________ ___________________________________

Testemunha: Assinatura:

________________________________ ___________________________________

Testemunha: Assinatura:

_________________________________ __________________________________

FORMULÁRIO DE DADOS

1- No.__________

2 - No. prontuário: ___________________

Nome da mãe:_________________________________

_____________________________________________

3 - Idade materna: ______________

4 - Drogas durante a gestação: 1( )sim 2( )não

5 - Uso de drogas sedativas/analgésica no parto:

1( )sim 2( )não

6 - Tipo de parto: 1( ) vaginal 2 ( )cesárea

7 - Apgar 1´: _________ (99) não informado

8 - Apgar 5´: _________ (99) não informado

9 - IG: ___________ (em semanas)

10 - DUM: ________________(999) não informado

11- Data de nascimento: _______________

12 - Peso nascimento: ________________

13 - Idade pós-natal (dias): _________________

14 - Peso atual: _____________________

15 - Sexo: 1( )F 2( )M

16 - Gemelar: 1( )sim 2( )não

17 - Dias de intubação: _________

18- Ventilador: 1( )Inter3 2( )Inter 5 3( )Inter 5 plus

19- n do TOT: 1( )2,5 cm 2( )3,0 cm 3( )3,5 cm

20- Uso de Drogas: 1( ) morfina 2( ) fentanil

3( )midazolan 4( ) corticóide 5( ) dopamina

6( )dobutamina 8( )não se aplica

1. FORM

2. SAME

3. IDMAE

4. DROGES

5. DROPART

6. TIPART

7. APGAR1

8. APGAR5

9. IDGEST

10. DUM

11. NASC

12. PESONAS

13. IDPN

14. PESOAT

15. SEXO

16. GEMEL

17. DIASTOT

18. VENT

19. NUMTOT

20. DROGAS

APÊNDICE B – Formulário de coleta de dados

21- HD: 1( ) SDR 2( )Pneumonia 3( )SAM

4( ) Sepse 5( )outra: ___________

22- Dieta: 1( ) enteral 2( )parenteral 3( )suspensa,

motivo:________________

23- CRIB: 1 ( ) G1 2 ( )G2 3( )G3 4( ) G4

9( ) não informado

24 - n punção lombar: ____________

25 - n aspirações: ________

26- n intubações: _________

27 - n punção calcanhar _________

28 - n punção arterial __________

29 - n punção venosa _________

30 - n dissecção de veia ________

31- n° total de procedimentos dolorosos _________

32- n° procedimentos dolorosos/ dia __________

21.DIAGNO

22. DIETA

23. CRIB

24.NUMPLO

25.NUMASP

26.NUMINT

27.NUMPCAL

28.NUMPART

29.NUMPVEN

30.NUMDISS

31.PDOL

32.NUMPDOL

Sequência de aspirações

– Aspiração 1

33 - Modo ventilatório: 1( )A/C 2( )A/C com sensibilidade

34 - PIP: _______

35 - PEEP: ________

36- *Fc: _________

37- FiO2: _____________

38 - Hora: ____________

39 - PIPP: _____________

40 - SPO2 basal:____________

41- SPO2 durante:_____________

42- SPO2 após: _____________

43- FC antes: ____________

44- FC durante: ___________

45 - FC após: ____________

46 - Efeitos adversos: 1( )vômito 2 ( )não 3( ) outros

– Aspiração 2


48 - PIP: _______

49 - PEEP: ________

50- *Fc: _________

51- FiO2: _____________

52 – Hora: ____________

53 – PIPP: _____________

33.MODVENT1

34.PIP1

35.PEEP1

36.FC1

37.FIO1

38.HORA1

39.PIPP1

40. SPOB1

41. SPOD1

42. SPOA1

43. FCB1

44.FCD1

45.FCREC1

46. EADV1

47.MODVENT2

48.PIP2

49.PEEP2

50.FC2

51.FIO2

52.HORA2

53.PIPP2

47.MODVENT3

48.PIP3

49.PEEP3

50.FC3

54. SPO2 basal:____________

55- SPO2 durante:_____________

56- SPO2 após: _____________

57- FC antes: ____________

58- FC durante: ___________

59 - FC após: ____________

60 – Efeitos adversos: 1( )vômito 2 ( )não 3( ) outros

– Aspiração 3


62 - PIP: _______

63 - PEEP: ________

64 - FC: _________

65 - FiO2: _____________

66 – Hora: ____________

67 – PIPP: _____________

68 - SPO2 basal:____________

69- SPO2 durante:_____________

70- SPO2 após: _____________

71- FC antes: ____________

72- FC durante: ___________

73 - FC após: ____________

74 – Efeitos adversos: 1( )vômito 2 ( )não 3( ) outros

54. SPOB2

55. SPOD2

56. SPOA2

57. FCB2

58.FCD2

59.FCREC2

60. EADV2

61. MODVENT3

62.PIP3

63.PEEP3

64.FC3

65.FIO3

66.HORA3

67.PIPP3

68. SPOB3

69. SPOD3

70. SPOA3

71. FCB3

72.FCD3

73.FCREC3

74. EADV3

46.MODVENT2

47.PIP2

48.PEEP2

49.FC2

Anexos

ANEXO A – Escala do Perfil de Dor do Recém-Nascido Prematuro (PIPP)

ANEXO B – Clinical Risk Index for Babies

ANEXO C – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa

ANEXO D – Registro no Clinical Trials

Pain Relief of Newborn Preterm Infants During Endotracheal Suctioning (PRPS)

This study has been completed.

First Received on September 14, 2010. Last Updated on April 25, 2011 History of Changes

Sponsor: Universidade Federal de Pernambuco

Information provided by: Universidade Federal de Pernambuco

ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01201954

Purpose Evaluate the effectiveness of the use of a 24% sucrose solution for pain management of preterm infants during endotracheal suctioning.

Condition Intervention Phase

Pain Drug: sucrose Phase II

Study Type: Interventional

Study Design: Allocation: Randomized Endpoint Classification: Efficacy Study Intervention Model: Crossover Assignment Masking: Double Blind (Caregiver, Investigator, Outcomes Assessor) Primary Purpose: Treatment

Official Title: Pain Relief of Newborn Preterm Infants During Endotracheal Suctioning: a Randomized Clinical Trial

Resource links provided by NLM: MedlinePlus related topics: Drinking Water Premature Babies Drug Information available for: Sucrose U.S. FDA Resources Further study details as provided by Universidade Federal de Pernambuco.

ANEXO E – Termo de Anuência do Hospital Barão de Lucena

http://www.clinicaltrials.gov/ct2/archive/NCT01201954

http://www.clinicaltrials.gov/ct2/archive/NCT01201954

http://www.clinicaltrials.gov/ct2/help/conditions_desc

http://www.clinicaltrials.gov/ct2/help/interventions_desc

http://www.clinicaltrials.gov/ct2/help/phase_desc

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/

http://www.clinicaltrials.gov/ct2/bye/LQoPWw4lZX-i-iSxudhWudNzlXNiZip9m67PvQ7xzwhaLwS95wNzuQczu6-ikihHSXNkWd7E.

http://www.clinicaltrials.gov/ct2/bye/-QoPWw4lZX-i-iSxudhWudNzlXNiZip9m67PvQ7xzwhaLwS9EwNHmB1PLwNHpB7ye61RuQoPmdt.

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http://www.clinicaltrials.gov/ct2/bye/tQoPWw4lZXcPSi7iedN6ZXNxvdDxuQ7Ju6c9cXcPSi7iEd-yWB7EZ6o35Q1yzB-VuQUgEscxkd7898-H0wN9F6V.

http://www.clinicaltrials.gov/ct2/info/fdalinks

RBTI - Revista Brasileira de Terapia Intensiva

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A Revista Brasileira de Terapia Intensiva (Rev Bras Ter Intensiva, RBTI), ISSN 0103-507X,

publicada trimestralmente, é a revista científica da Associação de Medicina Intensiva

Brasileira (AMIB) que tem por objetivo publicar pesquisas relevantes, que visam melhorar o

cuidado dos pacientes agudamente doentes através da discussão, distribuição e promoção de

informação baseada em evidências, aos profissionais envolvidos com medicina intensiva.

Publica artigos de pesquisas, revisões, comentários, relatos de casos e cartas ao editor, em

todas estas áreas do conhecimento, relacionadas aos cuidados intensivos do paciente grave.

Os manuscritos podem ser submetidos em português, inglês ou espanhol. A RBTI é publicada

na versão impressa em português e em formato eletrônico em português e inglês. Os artigos

submetidos em português (ou espanhol) serão traduzidos para o inglês e os submetidos em

inglês serão traduzidos para o português gratuitamente pela revista.

Os manuscritos submetidos para apreciação serão encaminhados ao Editor, que fará uma

análise inicial quanto aos padrões mínimos de exigências da revista e ao atendimento de todas

as normas requeridas para envio dos originais. Aqueles que não apresentarem mérito, que

http://www.amib.org.br/rbti/

http://www.rbti.org.br/default.asp

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http://www.rbti.org.br/conteudo.asp?id_menu=6





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contenham erros significativos de metodologia, ou não se enquadrem na política editorial da

revista, serão rejeitados não cabendo recurso. Após aprovação pelo Editor, serão

encaminhados para avaliação por dois ou mais revisores. Os revisores serão sempre de

instituições diferentes da instituição de origem do manuscrito, sendo o anonimato garantido

em todo processo editorial. As opiniões expressas nos artigos, inclusive as alterações

solicitadas pelos revisores, serão de responsabilidade única dos autores. O prazo para analise é

de 30 dias. Após o recebimento dos pareceres dos revisores, os autores terão o prazo de 60

dias para submeter a versão com as modificações sugeridas. Caso essa submissão não ocorra

num período de 6 meses o artigo será retirado do banco de dados e uma eventual re-submissão

seguirá os trâmites de uma submissão inicial.

Todos os manuscritos encaminhados deverão vir acompanhados de carta assinada por todos

os autores, autorizando sua publicação, transferindo os direitos autorais à revista e declarando

que o mesmo é inédito, que não foi ou está sendo submetido à publicação em outro periódico.

A esta carta devem ser anexados:

Declaração de Conflito de Interesse, quando pertinente. A Declaração de Conflito de

Interesses, segundo Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda que em

artigo científico seja feita promoção ou propaganda de quaisquer produtos ou equipamentos

comerciais.

Certificado de Aprovação do Trabalho pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição

em que o mesmo foi realizado ou de outra que tenha CEP constituído.

Informações sobre eventuais fontes de financiamento da pesquisa.

Para todos os manuscritos que incluem informação ou fotografias clínicas relacionadas a

pacientes individuais, deve ser enviado Termo de Consentimento escrito e assinado de cada

paciente ou familiar.

Toda pesquisa, clínica ou experimental, em humanos ou animais, deve ter sido executada de

acordo com a Declaração de Helsinki, devendo essa informação constar em Métodos.

Critérios para autoria.

Somente pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do artigo devem

ser consideradas autoras, de acordo com os critérios:

1. elaborou a idéia inicial e planejou o trabalho ou interpretou os resultados finais OU

2. escreveu o artigo ou revisou sucessivas versões E

3. aprovou a versão final do artigo.

Posições administrativas, coleta de dados e estímulo não são considerados critérios para

autoria e, quando cabível, devem constar apenas na sessão de agradecimentos.

Preparo dos manuscritos

Todos os artigos devem incluir:

Página título:

Titulo completo do artigo

Nomes completos, por extenso, de todos os autores

Afiliação institucional de cada autor (apenas a principal, ou seja, aquela relacionada a

instituição onde o trabalho foi produzido). O endereço completo (incluindo telefone, fax e e-

mail) do autor para correspondência.

O nome da instituição que deve ser considerada como responsável pelo envio do artigo.

Fonte financiadora do projeto.

Running title - Deve ser fornecido um titulo alternativo para o artigo, com no máximo 60

caracteres (com espaços). Esse nome deverá constar no cabeçalho de todas as folhas do artigo.

Titulo de capa - Nos casos em que o título do artigo tenha mais de 100 caracteres (com

espaços), deve ser fornecido um título alternativo, com no máximo 100 caracteres (com

espaços) para constar da capa da revista.

Resumo e Abstract

Resumo: O resumo deve conter no máximo que 250 palavras, evitando-se ao máximo o uso

de abreviaturas. Deve ser estruturado com os mesmos capítulos usados no texto principal

(Objetivo, Métodos, Resultados e Conclusão) refletindo acuradamente o conteúdo do texto

principal. Quando se tratar de artigos de Revisão e Relatos de Casos o resumo não deve ser

estruturado. Para Comentários o resumo não deve exceder 100 palavras

Abstract: O resumo em inglês deverá ser feito apenas para aqueles artigos submetidos nessa

língua. Artigos submetidos em português terão seu resumo traduzido para o inglês.

Descritores e Keywords

Devem ser fornecidos seis termos em português e inglês, que definam o assunto do trabalho.

Devem ser, obrigatoriamente, baseados nos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), que é

uma tradução dos MeSH (Medical Subject Headings) da National Library of Medicine,

disponíveis no endereço eletrônico: http://decs.bvs.br

Texto

Os artigos devem ser submetidos em arquivo word, com letra 12 Times New Roman e espaço

duplo, inclusive em tabelas, legendas e referencias. Em todas as categorias de artigos, as

citações no texto devem ser numéricas, sobrescrito e seqüenciais.

Artigos de Revisão

O artigo de revisão é uma descrição compreensiva de certo aspecto de cuidado de saúde

relevante ao escopo da revista. Deve conter não mais que 4.000 palavras (descontadas folha

de rostro, resumo, tabelas e referências) e até 50 referências. Devem ser redigidos por autores

de reconhecida experiência na área e o número de autores não deve exceder três, salvo

justicativa a ser encaminhada a revista. As revisões podem ser: revisões científicas -

descrevendo a ciência que têm impacto clínico; revisões "bancada a beira do leito" -

descrevendo a ciência que suporta situações clínicas; revisões clínicas - descrevendo

puramente situações clínicas. Nas revisões é recomendado haver, também, o capítulo

"Métodos" que relaciona as fontes de evidências usadas e as palavras chave usadas para

realizar a busca da bibliografia. Revisões sistemáticas da literatura, que contenham estratégia

de busca e resultados de forma apropriada são consideradas artigos originais.

Agradecimentos

Os autores devem usar esta sessão para agradecer financiamentos da pesquisa, ajuda de

organismos acadêmicos; de instituições de fomento; de colegas ou outros colaboradores. Os

autores devem obter permissão de todos mencionados nos agradecimentos. Devem ser

concisos não excedendo a 4 linhas.

Referências

http://decs.bvs.br/

Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados

nos últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto ou não

publicados. As referências deverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em que são

mencionadas no texto e identificadas com algarismos arábicos. A apresentação deverá

seguir o formato denominado "Vancouver Style", conforme modelos abaixo. Os títulos dos

periódicos deverão ser abreviados de acordo com o estilo apresentado pela National Library

of Medicine, disponível em "List of Journal Indexed in Index Medicus" no endereço

eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals

Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quando em número maior, citar os

seis primeiros autores seguidos da expressão et al.

Artigos em formato impresso

Dellinger RP, Vincent JL, Silva E, Townsend S, Bion J, Levy MM. Surviving sepsis in

developing countries. Crit Care Med. 2008;36(8):2487-8.

Levy MM, Vincent JL, Jaeschke R, Parker MM, Rivers E, Beale R, et al. Surviving Sepsis

Campaign: Guideline Clarification. Crit Care Med. 2008;36(8):2490-1.

Artigos em formato eletrônico

Buerke M, Prondzinsky R. Levosimendan in cardiogenic shock: better than enoximone! Crit

Care Med [Internet]. 2008 [cited 2008 Aug 23];36(8):2450-1. Available from:

http://www.ccmjournal.com/pt/re/ccm/abstract.00003246-200808000-

00038.htm;jsessionid=LWTRDHyTFs6cTtCHrnxTjpHBBvkgdDG7qVyn12SGJw1dn99ynQ4

W!1177656273!181195629!8091!-1

Hecksher CA, Lacerda HR, Maciel MA. Características e evolução dos pacientes tratados

com drotrecogina alfa e outras intervenções da campanha "Sobrevivendo à Sepse" na prática

clínica.Rev Bras Ter Intensiva [Internet]. 2008[citado 2008 Ago 23; 20(2): 135-43.

Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-

507X2008000200004&lng=pt&nrm=iso>. ISSN 0103-507X

Artigo de Suplemento

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals

http://www.ccmjournal.com/pt/re/ccm/abstract.00003246-200808000-00038.htm;jsessionid=LWTRDHyTFs6cTtCHrnxTjpHBBvkgdDG7qVyn12SGJw1dn99ynQ4W%211177656273%21181195629%218091%21-1



http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2008000200004&lng=pt&nrm=iso

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2008000200004&lng=pt&nrm=iso

Walker LK. Use of extracorporeal membrane oxygenation for preoperative stabilization of

congenital diaphragmatic hernia. Crit Care Med. 1993;21 (Supp. l):S379-S380.

Livro

Doyle AC. Biological mysteries solved. 2nd ed. London: Science Press; 1991.

Capítulo de livro

Lachmann B, van Daal GJ. Adult respiratory distress syndrome: animal models. In: Robertson

B, van Golde LM. Pulmonary surfactant. 2nd ed. Amsterdam: Elsevier; 1992. p. 635-66

Resumo publicado

Varvinski AM, Findlay GP. Immediate complications of central venous cannulation in ICU [

abstract]. Crit Care. 2000;4(Suppl 1):P6.

Artigo "In press"

Beigel JH. Influenza.Crit Care Med. In press 2008.

Tabelas e Figuras

Todas as figuras e tabelas devem ser numeradas e mencionadas no texto na ordem que são

citadas. Tabelas e figuras devem ser colocadas ao final do texto, após as referencias, uma em

cada página, sendo as ultimas idealmente feitas em Microsoft Excel®, Tif ou JPG com 300

DPI. Figuras que necessitem melhor resolução podem ser submetidas em arquivos separados.

Figuras que contenham textos devem vir em arquivos abertos para que possam ser traduzidas.

Caso isso não seja possível, o autor se responsabilizará pela tradução.

As grandezas, unidades e símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclatura

nacional. A legenda das tabelas e figuras deve ser concisa, porém auto-explicativa, permitindo

a compreensão sem a consulta do texto. As unidades de medida devem vir no corpo da tabela

e os testes estatísticos indicados abaixo da tabela.

As figuras devem vir acompanhadas de legenda explicativa dos resultados, permitindo a

compreensão sem a consulta do texto.

Fotografias de cirurgia e de biópsias onde foram utilizadas colorações e técnicas especiais,

serão consideradas para impressão colorida, sendo o custo adicional de responsabilidade dos

autores. Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir acompanhadas de

autorização por escrito do autor ou editor,

A reprodução de figuras, quadros, gráficos e ou tabelas que não de origem do trabalho, devem

mencionar a fonte de onde foram extraídas.

Abreviaturas e Siglas

O uso de abreviaturas deve ser evitado no titulo do trabalho, no resumo e no titulo das tabelas

e figuras. Seu uso deve ser minimizado em todo o texto. Devem ser precedidas do nome

completo quando citadas pela primeira vez no texto. No rodapé das figuras e tabelas devem

ser discriminados o significado das abreviaturas, símbolos e outros sinais.

Envio do manuscrito

Os artigos deverão ser submetidos através do email [email protected]

© 2008 Associação de Medicina Intensiva Brasileira - AMIB


NORMAS DO EUROPEAN JOURNAL OF PAIN (GRUPO ELSEVIER)

Guide for Authors

Printer-friendly

The Journal of the European Federation of the International Association for the Study of Pain

chapters (EFIC)

IMPORTANT MESSAGE

Articles can only be submitted online via the Elsevier Editorial System at

http://ees.elsevier.com/eurjpain . Before you can upload your manuscript you will need to

register to the program as an author. An individual username and a password will be sent to

you. Please make sure that your manuscript is in accordance with the Guide for Authors given

below.

Any queries or questions may be sent to [email protected]

Ethics

All experimental work should be in accordance with the ethical standards of a responsible

committee, the Helsinki Declaration and IASP's guidelines for pain research in animals (Pain

1983;16:109-110) and humans (Pain 1995;63:277-278).

Informed Consent

Patients have a right to privacy that should not be infringed without informed consent.

Identifying information, including patients' names, initials, or hospital numbers, should not be

published in written descriptions, photographs, and pedigrees unless the information is

essential for scientific purposes and the patient (or parent or guardian) gives written informed

consent for publication. Informed consent for this purpose requires that a patient who is

identifiable be shown the manuscript to be published. Authors should identify Individuals

who provide writing assistance and disclose the funding source for this assistance.

http://www.efic.org/

http://www.efic.org/

http://ees.elsevier.com/eurjpain


Identifying details should be omitted if they are not essential. Complete anonymity is difficult

to achieve, however, and informed consent should be obtained if there is any doubt. For

example, masking the eye region in photographs of patients is inadequate protection of

anonymity. If identifying characteristics are altered to protect anonymity, such as in genetic

pedigrees, authors should provide assurance that alterations do not distort scientific meaning

and editors should so note.

Author Agreement Form and Comments

The author must agree to the Conditions of Submission, on behalf of all co-authors, when

submitting the manuscript on line. If an abstract of the work has been published, or if the

content of it has been published in another language, then this fact should be made clear in the

"comments" field while submitting the manuscript on line. There is also a field in which you

can also give the names of potential reviewers.

Changes to authorship

This policy concerns the addition, deletion, or rearrangement of author names in the

authorship of accepted manuscripts:

Before the accepted manuscript is published in an online issue: Requests to add or remove an

author, or to rearrange the author names, must be sent to the Journal Manager from the

corresponding author of the accepted manuscript and must include: (a) the reason the name

should be added or removed, or the author names rearranged and (b) written confirmation (e-

mail, fax, letter) from all authors that they agree with the addition, removal or rearrangement.

In the case of addition or removal of authors, this includes confirmation from the author being

added or removed. Requests that are not sent by the corresponding author will be forwarded

by the Journal Manager to the corresponding author, who must follow the procedure as

described above. Note that: (1) Journal Managers will inform the Journal Editors of any such

requests and (2) publication of the accepted manuscript in an online issue is suspended until

authorship has been agreed.

After the accepted manuscript is published in an online issue: Any requests to add, delete, or

rearrange author names in an article published in an online issue will follow the same policies

as noted above and result in a corrigendum.

Conflict of interest

All authors are requested to disclose any actual or potential conflict of interest including any

financial, personal or other relationships with other people or organizations within three years

of beginning the submitted work that could inappropriately influence, or be perceived to

influence, their work. See also http://www.elsevier.com/conflictsofinterest.

Manuscript Preparation

The manuscript must be written in English and submitted online in an established word

processor, not as a PDF file. Each section should begin on a new page and all the pages

should be numbered serially.

Due to the space restriction in the printed version of the journal, the size of the published

papers has to be restricted. The authors are, however, encouraged to publish additional

material online only. In the printed version they are replaced by a reference note. Authors are

encouraged to transfer in particular long tables to "online only", even if the space restriction is

not exhausted (instructions how to submit material to be published online only see below).

Manuscript length:

The following limits should be regarded (citations are included):

Abstract: 250 words

Introduction: 500 words

Methods, Results and Discussion (together): 6000 words. References are not included. Their

number must not exceed 80 in Original Articles Papers / Research Papers. In reviews some

more references may be allowed. If figures and tables are included, then the space covered

should be reduced from the 6000 words allowed for the body of the paper. For example, a

figure or table covering 1/2 of a printed page (including figure legend) requires an equivalent

of 500 words.

Original Articles Papers

Manuscript Structure (each of the following sections should begin on a new page):

Manuscript:

o (i) Title page (see content below)

o (ii) Abstract (should not exceed 250 words)

o (iii) Text:

Introduction (should not exceed 500 words)

Methods

http://www.elsevier.com/conflictsofinterest

Results

Discussion and conclusions

Methods, Results and Discussions including figures and tables should not

exceed 6000 words

o (iv) Acknowledgements

o (v) References

o (vi) Legends for illustrations

Tables (to be uploaded as separate files)

Figures (to be uploaded as separate files)

Appendices (additional material that will be published online only)

Title Page

The title page should give:

(i) The title of the article, this should be short and is not allowed to contain any acronyms

(ii) The authors' names (first name, middle initial and last name of each author) and institutes

of origin

(iii) The name, address, telephone and fax numbers, and e-mail address of the author

responsible for correspondence

(iv) The category for which the manuscript is being submitted (original article, review, short

communication)

(v) About five key words

Abstract

The abstract should not exceed 250 words and should describe the background, the aims, the

methods, the results and the conclusions reached. It should contain only standard

abbreviations and no references.

Reference Format

References should be typed with double spacing. In the text, references should be cited at the

proper point (in parentheses) by author(s) and year in chronological order. References with

two authors should include an "and" (e.g. Mustola and Baer, 1995). References with more

than two names should be cited by the first author, the abbreviation "et al.," and year (e.g.

Mustola et al., 1998). If two or more references with the same first author and year are cited,

use lower-case letters a, b, etc., after the year both in the text and in the reference list.

References to cited materials should be listed in alphabetical order at the end of the article.

The sequence for a journal article should be author(s), title of paper, journal name abbreviated

as in Index Medicus (written in full if no abbreviation quoted), year of publicaiton, volume

number, first and last pages. Include all authors. Do not use "et al." except in text. The

sequence for a book is: chapter author(s), chapter title, editor(s) or compiler(s), book title,

edition number, place of publication, publisher's name, year of publication, first and last pages

(if relevant).

Example 1: Mustola ST, Baer T, Metsa-Ketela T, Laippala P. A District General Hospital

pain management programme: first year experiences and outcomes. Anaesthesia 1995;50:114-

117.

Example 2: Stubhaug A, Breivik H. Post-operative analgesic trials: some important issues. In:

Breivik H, editor. Post-operative Pain Management. London: Balliere Tindall Ltd; 1995. p.

555-584.

Quotations of papers with two authors should include both names in full, e.g. Mustola ST and

Baer T, A District General Hospital pain management programme: first year experiences and

outcomes. Anaesthesia 1995;50:114-117. References with two authors should include an

"and" (e.g. Mustola and Baer, 1995).

Personal communications, manuscripts in preparation and other unpublished data should not

be cited in the reference list but may be mentioned in the text in parentheses.

Citing and listing of Web references: As a minimum, the full URL should be given. Any

further information, if known (DOI, author names, dates, reference to a source publication,

etc.), should also be given. Web references should be listed separately (e.g., after the

reference list) under the heading "Web references".

Titles of publications in any European language should be provided in the original language

of the article. Titles in extra-European languages should be complemented by an English

translation. If the original title is not written in Latin characters, the title should be transcribed

and complemented (or replaced) by an English translation in brackets.

Figures

All colour illustrations will be published free of charge. The European Journal of Pain does

not charge authors for colour reproduction.

All illustrations must be cited in sequence and uploaded as separate files. Please follow the

artwork instructions. The legends for illustrations should be listed on a separate page in

numerical order and should contain brief but comprehensible explanations.

All authors wishing to use illustrations already published must first obtain the permission of

the author, publisher and/or copyright holders and give precise reference to the original work.

This permission must include the right to publish in electronic media.

Tables

Tables should be numbered in series and must be cited in the text in sequence. Each table,

with an appropriate brief legend, comprehensible without reference to the text, should be

typed on a separate page. For footnotes, use superscripts 'a', 'b', 'c', etc., not asterisks or other

symbols.

Videos

Elsevier accepts video material and animation sequences to support and enhance your

scientific research. Authors who have video or animation files that they wish to submit with

their article are strongly encouraged to include these within the body of the article. This can

be done in the same way as a figure or table by referring to the video or animation content and

noting in the body text where it should be placed.

All submitted files should be properly labelled so that they directly relate to the video file's

content. In order to ensure that your video or animation material is directly usable, please

provide the files in one of our recommended file formats with a preferred maximum size of 50

MB. Video and animation files supplied will be published online in the electronic version of

your article in Elsevier Web products, including ScienceDirect. Please supply 'stills' with your

files: you can choose any frame from the video or animation or make a separate image. These

will be used instead of standard icons and will personalize the link to your video data. For

more detailed instructions please visit our video instruction pages at Artwork Instructions.

Note: since video and animation cannot be embedded in the print version of the journal,

please provide text for both the electronic and the print version for the portions of the article

that refer to this content.

Acknowledgements

The acknowledgements section should specify acknowledgement of technical help, sources of

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Material to be published online only

To submit any material to be published online only please do the following:

- choose the item "table" or "figure" as usual when uploading the files of tables or figures

- choose the item "manuscript" if you want to publish certain parts of the manuscript online

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- scroll down the page and enter in the "description"-box the kind of material you want to

submit online only.

Please use the following terms:

- for tables: "tableS1", "tableS2" etc.

- for figures: "figureS1, "figureS2" etc. The figure legends should be included in the figure's

file.

- for parts of the manuscript's text: "methodsS1", resultsS1" or "discussionS1" (please note

that it is not possible to publish additional material for the introduction)

- please indicate and cite clearly in your manuscript the online only material using the terms

given above

Units & Abbreviations

Abbreviations, numbers and SI lengths, measurements of length, height and volume should be

reported in metric units (metre, kilogram, litre). Temperatures should be given in degrees

Celsius and blood pressures in millimetres of mercury or kPa with the alternative units in

parentheses. All other measurements including laboratory measurements should be reported in

the metric system in terms of the International System of Units (SI).

Abbreviations should be limited and defined after the first use of the term.

Clinical trials

All intervention and treatment studies need to be prepared following the CONSORT

recommendations. In particular, a flow chart depicting patient flow needs to be included. In

addition, authors should consider describing the outcome measures following the IMMPACT

recommendations (Dworkin et al., Pain 2005:113;9-19).

Language Editing

International Science Editing and Asia Science Editing can provide English language and

copyediting services to authors who want to publish in scientific, technical and medical

journals and need assistance before they submit their article or, before it is accepted for

publication. Authors can contact these services directly: International Science Editing and

http://www.consort-statement.org/

http://www.consort-statement.org/

http://www.elsevier.com/wps/find/journaldescription.cws_home/623037/www.internationalscienceediting.com

Asia Science Editing or, for more information about language editing services, please contact

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alÍvio da dor durante a aspiraÇÃo de recÉm … · momentos durante estes dois anos de...

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