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ALINNE CLAUDIA RODRIGUES PINTO
Helicobacter pylori: uma revisão
São Paulo
2007
CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS
ALINNE CLAUDIA RODRIGUES PINTO
Helicobacter pylori: uma revisão
São Paulo
2007
Trabalho apresentado à disciplina
Trabalho de Conclusão de Curso,
do Curso de Farmácia/FMU, sob
a orientação da Profa. Dra. Maria
de Fátima Borges Pavan.
Dedico este trabalho aos meus pais, os senhores José Aleluia e Júlia, que com grande carinho e amor, doaram um pouco de suas vidas para a construção de um Novo Ser: EU. Amo muito vocês, são o que mais tenho de importante nesta Vida.
Deus e Mãe Maria; a Mãe de Jesus, o que seria de mim sem a fé que eu tenho em Vocês. Sou muito grata pelas obras que o Senhor faz na minha vida e pela intercessão da Virgem Santíssima.
Aos meus pais e minha irmãzinha Julianna que com muito carinho e apoio, não mediram esforços para que eu chegasse até esta etapa
de minha vida. Ao meu namorado Carnywelliton pela amizade e principalmente a compreensão.
À Professora Fátima pela paciência na orientação e a atenção prestada durante este período, o que tornaram possível a conclusão
desta monografia. A todos os professores da FMU, que foram tão importantes na minha
vida acadêmica e, em especial quero agradecer aos Professores Gentilda e Alexandre que aceitaram fazer parte da minha banca
examinadora. Aos meus amigos e colegas da igreja, faculdade e trabalho, que estiveram ao meu lado nos momentos alegres e tristes. Agradeço com grande carinho as amigas Rita, Ivânia, Joana e Cíntia. A todos aqueles que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste trabalho.
“Ter fé é assinar uma folha em branco e deixar que Deus escreva o que ele quer.”
(Santo Agostinho)
RESUMO
O escopo desta monografia tem por finalidade revisar os diversos aspectos
relacionados a H. pylori. Foram realizadas pesquisas, nas bases de dados Bireme e
PubMed, além de livros e fontes de informações em saúde disponíveis na internet,
atualizados e recentes. Concluiu-se, após análise da literatura, que a infecção por H.
pylori tornou-se um problema de saúde pública, fazendo-se necessário o
conhecimento da epidemiologia e do genoma da bactéria, bem como a adoção de
medidas que previnam e/ou controlem a infecção.
Palavras-chave: Helicobacter pylori, gastrite, úlcera, epidemiologia, tratamento,
erradicação.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - H. pylori invadindo as células epiteliais do estômago e duodeno..............12
Figura 2 - Biópsia gástrica de Marshall e numerosas células de H. pylori.................16
Figura 3 - Campylobacter jejuni em coloração de Gram............................................19
Figura 4 - H. pylori em coloração de Gram................................................................19
Figura 5 – Lâmina de H. pylori proveniente de cultivo em placa com ágar................20
Figura 6 - Estrutura do H. pylori.................................................................................21
Figura 7 - Microscopia eletrônica de varredura de H. pylori em uma cultura de
sete dias, indicando a presença de formas bacilares e cocóides..............22
Figura 8 - Processos envolvidos no mecanismo de injúria do tecido gástrico
por ação do H. pylori..................................................................................24
Figura 9 - Descrição anatômica do estômago humano..............................................29
Figura 10- Microvilosidades do epitélio gástrico e a localização
de H. pylori no estômago humano............................................................30
Figura 11- Visualização das microvilosidades do estômago em maior resolução.....31
Figura 12 - Imagens endoscópicas de úlcera duodenal e úlcera gástrica.................33
Figura 13 - Eletroforese de H. pylori em gel de agarose............................................41
Figura 14 - Detecção de H. pylori de uma biópsia gástrica após coloração
utilizando corante imunológico anti-Helicobacter....................................42
Figura 15 - Cultivo de H. pylori em placa de ágar sangue.........................................43
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Número de artigos publicados sobre H. pylori por ano.............................11
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Cronologia dos estudos das patologias
gastroentéricas........................................................................................14
Quadro 2 - Fatores de virulência associados ao H. pylori..........................................25
Quadro 3 - Afecções associadas ao H. pylori ...........................................................32
Quadro 4 - Distribuição geográfica da infecção por H. pylori.....................................36
Quadro 5 - Testes diagnósticos utilizáveis para a detecção da infecção
por H. pylori.............................................................................................39
Quadro 6 – Métodos sorológicos para diagnóstico da infecção
por H. pylori..............................................................................................45
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AINES Antinflamatórios Não Esteroidais
CagA Citotoxina Vacuolizante Associada
CLO Campylobacter-Like Organism
ELISA Método imunoenzimático
H. pylori Helicobacter pylori
HP-NAP Proteína ativadora de neutrófilos
HspB Proteína de Choque Térmico
IARC Agência Internacional para Pesquisa de Câncer
IBP Inibidor da Bomba de Prótons
IL-8 Interleucina-8
LPS Lipopolissacarídeos
MALT Tecido Linfóide Associado à Mucosa
PAF Fator de Ativação Plaquetária
PCR Reação em Cadeia da Polimerase
VacA Citotoxina Vacuolizante
SUMARIO INTRODUÇÃO ..........................................................................................................11
1. HISTÓRICO ..........................................................................................................14
2. CLASSIFICAÇÃO TAXONÔMICA.........................................................................17
2.1. De Campylobacter A Helicobacter pylori .......................................................18
3. CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS..........................................................20
3.1. MORFOLOGIA ..............................................................................................20
3.1.1. CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS .............................................21
3.1.2. CARACTERÍSTICAS DAS COLÔNIAS .................................................22
3.2. REQUERIMENTOS NUTRICIONAIS E ATMOSFÉRICOS ...........................22
3.3. CARACTERÍSTICAS BIOQUÍMICAS............................................................23
4. PATOGENIA E IMUNIDADE.................................................................................23
4.1. MECANISMOS DE INJÚRIA NO TECIDO ....................................................24
4.2. FATORES DE VIRULÊNCIA .........................................................................25
4.3. INDUÇÃO DE INFLAMAÇÃO GÁSTRICA ....................................................26
4.4. ALTERAÇÃO DA BARREIRA DA MUCOSA GÁSTRICA..............................27
4.5. ALTERAÇÃO DA FISIOLOGIA GÁSTRICA ..................................................27
4.6. EVASÃO IMUNE ...........................................................................................28
5. Helicobacter pylori E AFECÇÕES ASSOCIADAS.................................................29
5.1. ÚLCERA PÉPTICA........................................................................................33
5.2. GASTRITES ..................................................................................................34
5.3. CARCINOMA E LINFOMA GÁSTRICO.........................................................34
5.4. DISPEPSIA FUNCIONAL..............................................................................35
5.5. AFECÇÕES EXTRADIGESTIVAS ................................................................35
6. EPIDEMIOLOGIA..................................................................................................35
6.1. DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA ....................................................................36
6.2. FONTES DE INFECÇÃO E VIAS DE TRANSMISSÃO.................................37
6.2.1. TRANSMISSÃO POR VIA ORAL-ORAL ...............................................38
6.2.2. TRANSMISSÃO POR VIA FECAL-ORAL .............................................38
6.2.3. TRANSMISSÃO IATROGÊNICA OU GASTRO-GÁSTRICA.................38
7. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL.........................................................................39
7.1.MÉTODOS INVASIVOS.................................................................................39
7.1.1 TESTES COM USO DE BIÓPSIA ..........................................................40
7.1.2. TESTES COM ESCOVADO GÁSTRICO ..............................................44
7.2 MÉTODOS NÃO INVASIVOS ........................................................................44
7.2.1. TESTE RESPIRATÓRIO COM URÉIA MARCADA...............................44
7.2.2. TESTES SOROLÓGICOS.....................................................................45
7.2.3. PCR EM ANTÍGENO FECAL ................................................................46
8. ESTUDO GENÔMICO......................................................................................46
9. TRATAMENTO.................................................................................................47
9.1. REGIMES ATUAIS PARA TRATAMENTO...............................................48
10. PREVENÇÃO E CONTROLE.........................................................................48
CONCLUSÃO............................................................................................................50
REFERÊNCIAS.........................................................................................................51
11
INTRODUÇÃO
Embora bactérias espirais, provavelmente H. pylori, tenham sido visualizadas
na mucosa gástrica já no ano de 1875, estes achados, bem como outros posteriores,
não foram considerados pela comunidade científica como relevantes para as
patologias gastroentéricas (1,2,3).
A partir da década de 80, no entanto, a bactéria H. pylori tornou-se alvo de
incontáveis e extensos estudos (4,5) e segundo Mincis (6), a sua redescoberta pelos
cientistas australianos Barry J. Marshall e J. Robin Warren foi um dos mais
importantes avanços na área da gastroenterologia. Gúzman (3) completa que não é
um exagero afirmar que H. pylori no campo da bacteriologia médica é o
microrganismo mais estudado, comparando-se ao vírus HIV no campo da virologia.
Para mensurar o interesse da comunidade médica e científica mundial na
infecção pelo H. pylori, Brea et al.(7), ilustrou no site Helicobacterspain.com, um
gráfico (Gráfico 1), o qual registra mais de 15.300 trabalhos publicados entre os anos
de 1983 a 2001 e Gúzman (3) em 2006 citou que até aquela data cerca de trinta mil
artigos tinham sido publicados sobre o agente em revistas científicas reconhecidas.
Gráfico 1 – Número de artigos publicados sobre H. pylori por ano (8)
12
Antes do cultivo, isolamento e identificação de H. pylori por Marshall e
Warren, o pensamento convencional e cético era que nenhuma bactéria poderia
viver no estômago humano, devido à extensa quantidade de ácido produzida neste
órgão (9), sendo considerados os fatores como o estilo de vida, tabagismo e
estresse os causadores de úlceras (10,11 e 12).
Kodaira et al. (13) em 2002 atribuíram a patogênese da gastrite, úlcera
gástrica e duodenal ao desequilíbrio entre mecanismos de defesa do hospedeiro e
secreção ácida.
Marshall e Warren (14,15) desafiaram dogmas preestabelecidos na
comunidade médica e, com a persistência unida ao recurso técnico do endoscópio
de fibra ótica, isolaram o microrganismo da mucosa de estômagos humanos e
cultivaram esta bactéria com sucesso, podendo afirmar que os casos de gastrites e
úlceras estomacais eram causados por colonização da mucosa gástrica pelo agente
H. pylori e não por estresse, como proposto anteriormente por outros pesquisadores.
Em reconhecimento ao trabalho de Marshall e Warren, foi atribuído no ano de
2005, o prêmio Nobel de Medicina e Fisiologia (3,10,11,12). O site Designpoint (16),
produziu uma ilustração para um cartaz publicado pela Academia australiana de
Ciência sobre esse Prêmio Nobel, esquematizando a invasão das células epiteliais
do estômago e do duodeno pelo H. pylori (Figura 1).
Figura 1 – H. pylori invadindo as células epiteliais do estômago e duodeno (17)
13
A infecção por H. pylori é de distribuição cosmopolita e sua prevalência é uma
questão de saúde pública na população mundial, especialmente em países sob
desenvolvimento e em pessoas de baixa classe socioeconômica (18,19), onde se
estima que a incidência de colonização é de 70% a 90% da população, dos quais a
maior parte dos indivíduos adquire a infecção ainda na infância (20,21,22).
A presente monografia foi elaborada através de pesquisa bibliográfica, com o
uso de bases de dados como o Lilacs e Medline, bem como outros meios de
pesquisa, tendo por objetivo fazer uma revisão sobre a bactéria H. pylori, abordando
os mais diversos aspectos, tais como características morfológicas, formas de
diagnóstico, modo de transmissão, medidas de prevenção e controle, esquema
terapêutico e principalmente os aspectos epidemiológicos relacionados a esse
agente.
14
1. HISTÓRICO
O quadro 1, abaixo, apresenta a cronologia dos estudos das patologias
gastroentéricas, onde pode-se observar o ano em que o H. pylori foi cultivado com
sucesso.
1875
Bottchet/Letulle
Encontro de bactéria na margem da úlcera
1881 Klebs Colonização bacteriana e inflamação
1888 Letulle Gastrite aguda induzida por Staphylococcus sp. em cobaia
1889 Jaworski Vibrio rugula no estômago
1893 Bizzozero Espiroquetas no estômago de cão
1896 Salomon Transmissão de espiroquetas gástricas
1906 Krienitz Espiroquetas em estômago com câncer gástrico
1908 Turck Escherichia coli induz úlcera gástrica em cão
1916 Rosenow Streptococcus sp. induz úlcera gástrica
1917 Dragstedt Bactéria não induz úlcera gástrica
1919 Kasai, Kobayashi Transmissão de espiroquetas gástricas
1921 Edkins Experimento com Spirilla regaudi (H. felis)
1924 Luck Atividade da urease no estômago
1925 Hofman Bacilo de Hofman induz ulceração
1930 Berg Vagotomia parcial inibe infecção secundária da úlcera
1938 Doenges Espiroqueta induz gastrite em macacos e humanos
1940 Freedberg/Barron Espiroquetas gástricas não são patogênicos
1940 Gorham Bactéria acidófila induz úlcera gástrica
1954 Palmer Não detecção de espiroquetas usando hematoxilina e eosina em amostras de
biópsias.
1966 Aoyagi A mais alta atividade de urease no estômago
1975 Steer Pseudomonas aeruginosa induz inflamação gástrica na margem da úlcera
1979 Warren Bactéria espiral em estômago humano
1983 Warren Bactéria espiral gástrica associada com gastrite em humanos
1983 Marshall H. pylori isolado e cultivado
1984 Inoue Primeiro sucesso no cultivo de H. pylori no Japão
1985-1987 Marshall/Morris Inoculação com H. pylori atende ao 3º postulado
1989 Goodwin Nova bactéria espiral é nomeada H. pylori
Quadro 1 – Cronologia dos estudos das patologias gastroentéricas (23)
15
Um dos primeiros registros sobre o encontro de bactérias espirais na mucosa
gástrica é datado de 1875, porém, esses achados foram esquecidos, porque essas
bactérias não cresceram em culturas (apud BLASER (2)).
Em 1899, Jaworski (24) encontrou uma bactéria com forma espiral, em
lavagem gástrica sedimentada obtida de um humano, e a este achado deu o nome
de Vibrio rugula. O referido trabalho foi incluso no “Handbook of Gastric Disease”,
mas, por ter sido escrito em polonês não teve impacto na comunidade científica.
Nas décadas seguintes, vários pesquisadores confirmaram a presença de
bactérias espiraladas no estômago humano, tais como Bizzozero e Salomon (apud
MARSHALL (1)) que observaram bactérias espirais presentes no estômago de gatos
e cachorros; Doenges (apud MARSHALL (25)) em 1938 que observou formas
espiroquetas em estômago humano e, em 1940, Freedberg e Barrom (apud
GOODWIN (26)) que utilizando a técnica de coloração com prata detectaram na
mucosa gástrica a presença de formas espiroquetas.
Quatorze anos após, Palmer (apud MARSHALL (26)) negou a existência de
bactérias espirais, promovendo uma estagnação nas pesquisas e posterior retomada
apenas nos anos 60.
Este retrocesso na linha de pesquisa, sobre a participação de bactérias na
patogênese das doenças do trato gastrintestinal, durou mais de duas décadas (25),
até que Sterr e Colin-Jones (27) no ano de 1975 foram os primeiros pesquisadores
que, fazendo uso de microscopia eletrônica, demonstraram a presença de bactérias
sob a camada de mucosa do estômago em pacientes com doença ulcerosa. Neste
trabalho, foi cultivada Pseudomonas aeruginosa, provavelmente por contaminação
endoscópica.
A comunidade médica da época não reconhecia a bactéria H. pylori como um
agente responsável por potencializar e/ou contribuir para o aparecimento de úlceras
estomacais e gastrites (3). A terapia medicamentosa e procedimentos cirúrgicos
serviam para inibir a liberação de ácido, pois, os médicos tinham a convicção de que
a mucosa gástrica fosse corroída por ação do ácido (10,28).
A partir da década de 80, iniciou-se um processo de modificação com relação
aos pensamentos de pesquisadores, principalmente pelos bons resultados
apresentados nos estudos concluídos por Warren e Marshall (14,15).
O patologista Warren deu início às pesquisas no ano de 1979 (apud
WEYDEN (10), apud DUNN (22)) e através do exame histológico observou que os
16
microrganismos presentes na camada de muco do tecido gástrico eram muito
parecidos aos descritos em trabalhos de outros patologistas ao final do século IX.
Marshall era um médico jovem e se interessou pelas observações de Warren.
A união dos médicos teve por objetivo encontrar respostas para a literatura revisada,
onde constava o registro de pelo menos 100 anos de achados de microrganismos na
mucosa gástrica, porém, sem um padrão clínico consistente. Exploraram o
significado das bactérias espirais reunindo material clínico e cultivando o
microrganismo de mucosa gástrica obtido através de exames endoscópicos (10,22).
Em 1981, Warren e Marshall iniciaram um estudo com 100 pacientes (15,
apud MARSHALL (25)), com o qual puderam demonstrar a presença de bactérias
espiraladas ou curvas, com papel importante na patogenia da gastrite e da úlcera
péptica. Consta o registro de dados preliminares da pesquisa publicados na revista
Lancet (14).
Um dos estudos de grande repercussão, que pela revista Medical Journal of
Australia (29) é o segundo artigo mais citado ao longo de 60 anos, foi a experiência
de Marshall (30) ingerindo uma cultura de H. pylori (109 microrganismos), então
conhecido por Campylobacter pylori, o qual promoveu o aparecimento de sintomas
da gastrite e que puderam ser visualizados por cultura e exame histológico no 10º
dia após a ingestão (Figura 2).
Figura 2 - Biópsia gástrica de Marshall e numerosas células de H. pylori (31)
17
Com o papel do H. pylori no antro-gástrico estruturado na sociedade, muitos
fatores sofreram e ainda sofrem mudanças, como a estratégia de tratamento e o
procedimento cirúrgico para os casos mais graves (3).
2. CLASSIFICAÇÃO TAXONÔMICA
Até o momento foram descritas 30 espécies do gênero Helicobacter,
conforme consta no site “List of Prokaryotic names with Standing in Nomenclature” e
que apresentamos abaixo, porém, esta classificação muda constantemente e de
forma rápida (32).
1. Helicobacter acinonychis 2. Helicobacter anseris 3. Helicobacter aurati 4. Helicobacter bilis 5. Helicobacter bizzozeronii 6. Helicobacter brantae 7. Helicobacter canadensis 8. Helicobacter canis. 9. Helicobacter cetorum 10. Helicobacter cholecystus 11. Helicobacter cinaedi 12. Helicobacter cynogastricus. 13. Helicobacter equorum. 14. Helicobacter felis 15. Helicobacter fennelliae 16. Helicobacter ganmani. 17. Helicobacter hepaticus 18. Helicobacter marmotae 19. Helicobacter mastomyrinus. 20. Helicobacter mesocricetorum. 21. Helicobacter muridarum 22. Helicobacter mustelae 23. Helicobacter nemestrinae 24. Helicobacter pametensis 25. Helicobacter pullorum 26. Helicobacter pylori 27. Helicobacter rodentium 28. Helicobacter salomonis. 29. Helicobacter trogontum 30. Helicobacter typhlonius
As espécies de Helicobacter são caracterizadas de acordo com a análise da
seqüência de seus genes de rRNA 16S, seus ácidos graxos celulares e pela
presença de flagelos polares (21).
18
É possível localizar o gênero Helicobacter no Bergey’s Manual of
Determinative Bacteriology, porém, o mesmo não foi incluso no Bergey’s Manual of
Systematic Bacteriology (apud PINHEIRO JÚNIOR (33)).
Estas espécies pertencem à subdivisão epsilon do filo Proteobacteria e são
classificadas como espirilos, portanto, proteobactérias gram-negativas, móveis e
espiraladas (34). Dentre as espécies mais estudadas do gênero, a espécie H. pylori
exibe maior destaque.
2.1. DE Campylobacter A Helicobacter pylori
H. pylori é um bastonete gram-negativo espiralado e sua classificação
científica sofreu alterações desde o período de sua redescoberta, recebendo
diferentes denominações (7).
Uma das primeiras culturas de H. pylori obtidas de biópsia gástrica foi
inicialmente denominada como Campylobacter-Like Organism (CLO). A partir de
observações microscópicas, os pesquisadores Marshall e Warren (15) designaram à
bactéria isolada o nome Campylobacter pyloridis e por motivos gramaticais foi
denominada mais tarde de Campylobacter pylori (35).
A partir do sequenciamento do RNA de Campylobacter pylori realizado em
1989 (36), associado às técnicas de biologia molecular, à caracterização de
proteínas e lipídios da parede celular e à caracterização sorológica e análise das
propriedades bioquímicas (21), foi possível demonstrar que esta espécie não
pertencia ao gênero Campylobacter, sendo necessário reclassificá-la para um novo
gênero, o Helicobacter, adequando a classificação taxonômica do microrganismo
para Helicobacter pylori.
Apesar de classificado em um novo gênero, H. pylori exibe diversas
características em comum com as espécies de Campylobacter, como podemos
observar pela comparação das figuras 3 e 4.
19
Figura 3 - Campylobacter jejuni em coloração de Gram (37)
Figura 4 – H. pylori em coloração de Gram (38)
20
Vandamme (39) definiu que os gêneros Helicobacter, Campylobacter,
Arcobacter e Wolinella são constituintes da superfamília VI de bactérias gram-
negativas.
3. CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS
3.1. MORFOLOGIA
Etimologicamente, o nome Helicobacter pylori deriva das raízes (21):
helix = espiral
bacter = bastonete
pylorus = parte inferior do estômago
A bactéria possui formato bacilar com uma discreta curvatura, ou em forma de
“S”, lembrando um Campylobacter sp., como é possível visualizar na figura 5.
Figura 5 – Lâmina de H. pylori proveniente de cultivo em placa com ágar (40)
O microrganismo exibe múltiplos flagelos polares, que lembra um “saca-rolha”
ou hélice, permitindo alta mobilidade, por isto denominada de helicoidal (7,15,18,21).
21
3.1.1. CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS
Através da coloração de Gram, o H. pylori é classificado como uma bactéria
gram-negativa, apresentando comprimento de 2,5 a 5,0 µm e largura de 0,5 a 1,0
µm. (Figura 6) (18,22,33,34,41).
Figura 6 - Estrutura do H. pylori (42)
Quando o esfregaço é feito a partir de colônias provenientes de culturas
jovens, observam-se bacilos na forma espiral, enquanto as provenientes de cultura
velha exibem a forma esférica, também conhecida como forma cocóide (21,22,41).
A conversão morfológica da forma espiral para cocóide pode se dar em uma
diversidade de condições ambientais, como incubação prolongada, temperatura
elevada, pH alcalino, aerobiose, entre outros fatores adversos (7). Culturas com
formas cocóides são metabolicamente ativas, porém não podem ser repicadas, pois
o microrganismo já não seria capaz de produzir colônias no novo meio. (22).
22
3.1.2. CARACTERÍSTICAS DAS COLÔNIAS
A morfologia das colônias de Helicobacter para a espécie H. pylori pode variar
conforme o meio de cultura utilizado ou mesmo com a idade da cultura (Figura 7).
Figura 7 – Microscopia eletrônica de varredura de H. pylori em uma cultura de sete
dias, indicando a presença de formas bacilares e cocóides (43)
H. pylori é identificado através da formação de colônias puntiformes
translúcidas e não pigmentadas, com o diâmetro de 1-2mm (33)
3.2. REQUERIMENTOS NUTRICIONAIS E ATMOSFÉRICOS
Para o crescimento do microrganismo H. pylori é necessário meio complexo
suplementado com sangue, plasma, carvão, amido ou gema de ovo, incubado em
condições microaerófilas, na presença de ar enriquecido com 10% de CO2, numa
temperatura entre 30º e 37º C, com crescimento ideal a 35-37ºC (33).
23
Por ser microaerófila, requer oxigênio em baixas quantidades e contem
hidrogenase, que pode ser usada para obter energia através de oxidação do
hidrogênio molecular (44).
3.3. CARACTERÍSTICAS BIOQUÍMICAS
Características bioquímicas marcantes observadas em H. pylori são as provas
de oxidase e catalase positivas, a não produção de H2S e a presença abundante da
enzima urease, sendo esta última a responsável por hidrolisar a uréia em
bicarbonato e amônia (9,33).
4. PATOGENIA E IMUNIDADE
Muitos mecanismos foram propostos para explicar o processo de colonização
pelo H. pylori no estômago humano (18).
Estudos apontam que fatores ambientais, da bactéria e do hospedeiro
contribuem no aparecimento de patologias como úlceras e gastrites (45), porém,
dentre os citados, os mais estudados são os relacionados à bactéria. Os fatores
patogênicos relacionados ao hospedeiro ainda não estão totalmente elucidados (46).
A forma espiralada e os flagelos do H. pylori refletem na predileção pelo muco
gástrico, além de possibilitar melhor locomoção pelo muco de uma forma impossível
para outros tipos de bactérias que possuem flagelos normais e ficam aprisionadas
no muco, porque são incapazes de se mover para adiante (18,47,48).
Além da resposta inflamatória, uma resposta imune ocorre em decorrência
das lesões no tecido invadido pelo H. pylori (18).
24
4.1. MECANISMOS DE INJÚRIA NO TECIDO
A invasão do H. pylori na porção inferior do estômago, com conseqüente
inflamação da mucosa gástrica tem potencial para ser causa da úlcera ou gastrite e,
nos casos mais graves da úlcera, provocar hemorragias. O processo de injúria que
ocorre no epitélio gástrico é apresentado de forma sucinta no esquema abaixo
(Figura 8).
Figura 8 – Processos envolvidos no mecanismo de injúria do tecido gástrico por ação do H.
pylori (49)
25
4.2. FATORES DE VIRULÊNCIA
Estão envolvidos múltiplos fatores de virulência nas patologias associadas ao
H. pylori, conforme descrito abaixo, no quadro 2 (18,21, 22).
Fatores de Virulência
Função
Urease
Neutraliza ácidos gástricos; estimula a quimiotaxia de monócitos e neutrófilos; estimula a produção de citocinas inflamatórias.
Proteína de choque térmico (HspB)
Amplifica a produção de urease
Proteína inibidora de ácidos
Induz hipocloridria durante a infecção aguda por bloquear a secreção ácida das células parietais
Flagelos
Permite a penetração para o interior da camada de muco gástrico e a proteção contra o ambiente ácido
Adesinas
Medeia a ligação a células do hospedeiro; exemplos de adesinas são hemaglutininas, adesina de ligação ao ácido siálico, adesina do grupo sanguíneo de Lewis
Mucinase
Degrada o muco gástrico
Fosfolipases
Degrada o muco gástrico
Superóxido dismutase
Impede a destruição fagocítica por neutralizar metabólitos do oxigênio
Catalase
Impede a destruição fagocítica pode neutralizar peróxidos
Citotoxina vacuolizante
Induz a vacuolização em células epiteliais; estimula a migração de neutrófilos para a mucosa
Fatores mal definidos
H. pylori: Estimula a secreção de interleucina-8 pelas células epiteliais gástricas, que recruta e ativa neutrófilos Estimula as células da mucosa gástrica a produzir fator ativador de plaquetas, que estimula a secreção de ácidos gástricos Induz o óxido nítrico sintase em células epiteliais gástricas, que medeia a lesão tecidual
Quadro 2 – Fatores de virulência associados ao H. pylori (50)
Os fatores apresentados acima compõem os mecanismos patogênicos ao
tecido epitelial gástrico e contribuem com três principais efeitos do H. pylori: a
inflamação gástrica, o rompimento da barreira da mucosa gástrica e a alteração da
fisiologia gástrica (22).
26
4.3. INDUÇÃO DE INFLAMAÇÃO GÁSTRICA
Os fatores de aderência do microrganismo H. pylori ao epitélio gástrico
favorecem a colonização e contribuem para a patogenicidade desta bactéria (47).
A degeneração na superfície do epitélio ocasionada pela infecção pelo H.
pylori provoca a indução de infiltração inflamatória constituído por leucócitos,
neutrófilos, linfócitos e plasmócitos (18,33). Um indutor da quimiotaxia de neutrófilos
às células endoteliais é o gene “neutrophils-activating protein” (HP-NAP) (47).
Neste processo, os produtos tóxicos produzidos pela bactéria são liberados e
há estimulação da produção e secreção de citocinas pró-inflamatórias pela célula
epitelial, como a interleucina-8 (IL-8). (18, 21). A IL-8 funciona como um mediador
inflamatório potente (18,22) e está relacionada ao predomínio de neutrófilos na
mucosa gástrica (47).
Um mediador de fosfolipídios é o fator de ativação plaquetária (PAF). A lyso-
PAF estimula a secreção gástrica por receptores de células parietais específicos,
portanto, este provoca a hipersecreção de ácido gástrico. Os lipopolissacarídeos
(LPS) bacterianos respondem interferindo com o receptor da mucosa gástrica,
estimulando a resposta inflamatória e contribuindo para a destruição e lesão tecidual
(21,22,48,51).
A produção de urease bacteriana também atua nesta fase. A enzima urease é
uma proteína responsável pela conversão da uréia em amônia e bicarbonato (47).
Responsável por fornecer estímulo de ativação de fagócito mononuclear e produção
de citocina inflamatória, a urease também possui efeitos tóxicos sobre as células
epiteliais gástricas, funcionando, portanto, como fator de virulência da bactéria
(22,47).
27
4.4. ALTERAÇÃO DA BARREIRA DA MUCOSA GÁSTRICA
H. pylori pode inibir a resposta secretora de células do muco in vitro, e é
propício causador de efeito danoso neste mecanismo de defesa primário da mucosa
gástrica (22).
A lesão do tecido gástrico é mediada não somente por subprodutos da
urease, mas também pela mucinase, fosfolipases e atividade da citotoxina
vacuolizante. (20). As fosfolipases contribuem afetando a integridade da célula e a
barreira gástrica em sua camada hidrofóbica (18) e as mucinases tem a capacidade
de degradar a mucosa gástrica, ou seja, atividade endopeptidásica (33).
O gene que codifica a citotoxina vacuolizante (VacA) e o gene que codifica
uma proteína denominada citotoxina vacuolizante associada (CagA) estão presentes
em todas as cepas de H. pylori e são considerados fatores importantes de virulência
para induzir danos ao DNA (21,47,52).
Neutrófilos geram espécies reativas de oxigênio e/ou de nitrogênio quando
são ativados e podem induzir danos oxidativos no DNA relacionado às células
epiteliais na fase precoce de infecção pelo H. pylori (47).
A indução de apoptose, ou seja, a produção de fatores que estimulam a morte
celular programada de células epiteliais gástricas (21), dependerá da resposta
inflamatória associada dos produtos bacterianos e bactérias em geral. Mecanismos
importantes para a indução de apoptose referem-se à aderência associada a
extratos de H. pylori ou altas doses de LPS (7).
4.5. ALTERAÇÃO DA FISIOLOGIA GÁSTRICA
A motilidade permite ao H. pylori atravessar o muco estomacal, atingindo o
epitélio e evitando o efeito destrutivo do suco gástrico. Tem-se demonstrado in vitro
a predileção do agente pela mucosa do estômago, por ser capaz de aderir às células
epiteliais de origem gástrica (33).
A proteção contra a fagocitose e destruição intracelular é realizada pela
produção de superóxido dismutase e catalase (21), enzimas extracelulares
fundamentais para sobrevivência da bactéria na mucosa inflamada (33). Além disso,
28
são considerados fatores de resistência do H. pylori aos mecanismos líticos
oxidativos dos polimorfonucleares (33).
É proporcionado um aumento da atividade da urease bacteriana por ação da
proteína de choque térmico (HspB), co-expressada pela urease na superfície da
bactéria (21).
4.6. EVASÃO IMUNE
Anticorpos contra H. pylori geralmente estão presentes em pacientes
infectados; no entanto, estes não têm atividade protetora, assim como não impedem
a colonização. A infecção por este microrganismo estabelece uma resposta
imunológica sistêmica humoral específica, elevando os títulos de IgG e IgA, não
sendo comum elevação de IgM, caracterizando a cronicidade da infecção (33).
H. pylori exibe mecanismo potencial de evasão imune em relação à sua
morfologia, sendo que a forma bacilar adquire forma cocóide em culturas velhas,
mas ainda não são conhecidos relatos com características da forma cocóide na
infecção. Pesquisadores descreveram que a forma cocóide não infecta cobaias em
laboratório, mas é resistente ao ambiente e pode permanecer em fase latente,
podendo também ser induzida a se modificar para forma bacilar virulenta in vivo (22).
29
5. Helicobacter pylori E AFECÇÕES ASSOCIADAS
Anatomicamente, o estômago humano (Figura 9) é constituído pelo fundo,
região da curvatura superior do estômago; cárdia, região do estômago que fica
entre o esôfago e o estômago; corpo, porção central do estômago; antro, localizado
entre o corpo do estômago e o piloro, este último, uma porção que se comunica
com a parte inicial do duodeno (53, 54).
Figura 9 – Descrição anatômica do estômago humano (55)
30
O microrganismo H. pylori coloniza a mucosa gástrica, especificamente nas
microvilosidades gástricas, localizadas acima da camada de células epiteliais do
estômago (Figura 10). Esta bactéria tem preferência pela região do antro gástrico,
onde reconhece antígenos fucosilados da membrana do grupo sanguíneo
(45,46,48,56).
Figura 10 – Microvilosidades do epitélio gástrico e a localização de H. pylori
no estômago humano (57)
31
Há predominância de células parietais no corpo do estômago, as quais são
responsáveis pela secreção ácida; além da presença de células principais,
produtores de pepsinógeno e outros produtores de muco (Figura 11). O antro tem
pequena quantidade de células parietais, mas possui células G, que são seus
precursores (56).
Figura 11 – Visualização das microvilosidades do estômago em maior resolução (58,59)
32
Várias patologias têm sido continuamente associadas à infecção pelo H. pylori
nestes últimos anos, como ilustra o quadro 3, porém, algumas doenças clínicas
permanecem ainda com sua etiologia desconhecida e/ou duvidosa ou ainda
possuem apenas estudos preliminares (6,60).
Quadro 3 – Afecções associadas ao H. pylori (61)
De acordo com o I e II Consensos realizados no Brasil, nos casos como
úlcera péptica, a indicação de tratamento contra H. pylori é aceita mundialmente,
mas ainda há casos em que o papel da terapêutica passa por estudos
experimentais, como no linfoma do tecido linfóide associado à mucosa (MALT)
(4,60).
33
5.1. ÚLCERA PÉPTICA
Uma úlcera péptica é uma patologia na qual se observa macroscopicamente
uma lesão na membrana mucosa intestinal (duodeno) ou gástrica (Figura 13). Esta
lesão é resultante da produção excessiva de gastrina, a qual estimula produção de
suco gástrico com a diminuição da capacidade da barreira mucosa duodenal de
proteção, em paralelo com fatores ambientais, como o tabagismo, o uso
indiscriminado e/ou prolongado de antiinflamatórios não esteroidais (AINES) e outros
agentes (6,48,62,63).
Figura 12 – Imagens endoscópicas de úlcera duodenal (A) e úlcera gástrica (B) (64)
A úlcera gástrica tem maior complexidade quando comparada à úlcera
duodenal (9).
A B
34
5.2. GASTRITES
Considerado um dos processos inflamatórios mais freqüentes no ser humano,
a gastrite pode ser encontrada nas formas aguda e crônica (6,7). A gastrite tanto
pode ser assintomática quanto poderá ocorrer dores e até indigestão (48).
Estudos sugerem que a infecção bacteriana da mucosa gástrica é a
causadora da maioria das gastrites (62) e outras pesquisas apontam que 95% dos
casos de gastrites crônicas tem como agente etiológico o H. pylori (6)
Com relação à gastrite aguda, esta possui um infiltrado com predomínio de
neutrófilos, que pode ocasionar uma inflamação apenas superficial ou escoriações
da mucosa gástrica pela própria secreção do estômago (62).
Alguns indivíduos com gastrite crônica têm o predomínio de células
mononucleares e o desenvolvimento de uma atrofia da mucosa que pode levar a
acloridria, ou seja, o estômago deixa de secretar o ácido clorídrico (6,62).
5.3. CARCINOMA E LINFOMA GÁSTRICO
Considerado como a segunda causa mundial mais freqüente de morte por
câncer, com incidência de 800 mil casos por ano (6,19,13), o carcinoma gástrico
possui uma relação causal parcialmente esclarecida com a infecção pelo H. pylori
(65). Estudos apresentam diversos casos de indivíduos com inflamação crônica que
ao estágio de atrofia do estômago, desenvolvem câncer no estômago, o que leva, o
H. pylori a ser considerado um fator de risco para tal enfermidade (7,48,63).
O estômago não possui tecido linfóide e pode apresentar o MALT em
condições patológicas. Esta patologia ocorre pela presença de infiltrado MALT
adquirido, dando origem ao linfoma do tecido linfóide não associado à mucosa (62).
A Internacional Agency for Research on Cancer (IARC), no ano de 1994,
classificou o microrganismo H. pylori como um carcinógeno tipo I, após relacionar
alguns dados e evidências sobre o papel do H. pylori na patogênese do câncer de
estômago (13,48,66).
Muitos pesquisadores relutam sobre a questão do H. pylori ser uma das
causas definitivas do câncer de estômago, e acreditam que ele se enquadre como
35
um co-fator. Contudo, dentre as formas de câncer de estômago, o tipo mais comum
tem 89% de correlação com a infecção pelo H. pylori (48).
5.4. DISPEPSIA FUNCIONAL
Dispepsia funcional ou idiopática foi definida como uma alteração no sistema
digestório que ocasiona dor e desconforto na parte superior do abdome, os quais
não têm fundamento orgânico ou morfológico (4,67).
A associação com H. pylori ainda é controversa, pois apesar de alguns
estudos relatarem que esta bactéria desempenha papel na fisiopatologia da
dispepsia funcional, estes dados ainda não foram totalmente elucidados (6,67).
5.5. AFECÇÕES EXTRADIGESTIVAS
A ligação entre H. pylori e doenças extradigestivas ou formas especiais de
gastrite precisa ser melhor estudada, através de casos e controles bem desenhados,
com acompanhamento a longo prazo para reduzir ao máximo os fatores de confusão
(68).
6. EPIDEMIOLOGIA
Quando se trata da epidemiologia relacionada ao H. pylori, é possível afirmar
que ainda permanecem desconhecidos os dados relacionados à via de transmissão,
ocasionando grande dificuldade na elaboração de normas para prevenir as doenças
associadas a esta bactéria (13).
Com relação aos dados de prevalência, o H. pylori é uma bactéria de
distribuição universal e em razão da impossibilidade de se detectar o início da
infecção, sua incidência é determinada de forma indireta, com base nos dados de
prevalência (13).
Idade, etnia e condição socioeconômicas são alguns dos fatores que
influenciam a incidência e prevalência da infecção pelo H. pylori (20).
36
Com relação à idade, é na infância que há o predomínio da infecção pelo H.
pylori e, quando se trata do sexo, esta prevalência é igual tanto para o homem
quanto para a mulher (13).
A infecção pelo H. pylori provoca grande desconforto em milhares de pessoas
e leva à morte pelo menos 1 milhão de indivíduos ao ano. Mesmo com estes dados,
especialistas em doenças infecciosas e autoridades da saúde pública denotam
pouco caso a estes fatos (13).
6.1. DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA
Globalmente estima-se que cerca de um pouco mais da metade da população
esteja acometida por H. pylori (Quadro 4). Um terço das pessoas dos Estados
Unidos e da Europa ocidental abrigam o H. pylori, ocorrendo uma proporção ainda
mais elevada na Ásia e nos países subdesenvolvidos (13,18,48).
Quadro 4 - Distribuição geográfica da infecção por H. pylori (69)
A alta prevalência da bactéria em determinadas áreas isoladas de alguns
países é atribuída à imigração. Em países ocidentais, H. pylori afeta
aproximadamente 20% de pessoas com idade inferior a 40 anos e 50% daquelas
37
com idade acima de 60 anos, sendo que nesta faixa etária a curva de prevalência
atinge um patamar ou entra em leve declínio (9).
Nos países em desenvolvimento, a maior parte dos adultos são infectados.
Os grupos com úlcera são menores e o grupo com câncer gástrico pode ser maior,
como no norte do Brasil, havendo relato de predominância dessa patologia em
homens (9).
Aproximadamente 50% dos adultos assintomáticos, em países desenvolvidos,
têm infecções crônicas e 80% dos pacientes com úlcera gástrica apresentam
afecções associadas ao H. pylori (51).
As úlceras pépticas são responsáveis por cerca de 46.000 cirurgias e 14.000
mortes por ano, com prevalência superior a 90% a nível mundial, das quais 95% são
úlceras duodenais e 70% úlceras gástricas (48).
O perfil da curva de prevalência relacionado a idade se mantém constante,
independentemente do nível de desenvolvimento no país, porém, nos países em
desenvolvimento, a prevalência da infecção é mais alta em todas as faixas etárias,
com acentuada diferença na infância (13).
6.2. FONTES DE INFECÇÃO E VIAS DE TRANSMISSÃO
De um modo geral, considera-se o ser humano o único reservatório natural do
H. pylori; entretanto, estudos apontam para achados de colônias em gatos
domésticos, indicando que esta bactéria pode também ter transmissão cruzada com
animais que mantenham contato próximo com o homem (13,18,33,51).
A via de transmissão do H. pylori tem sido um dos assuntos mais estudados e
controvertidos desde a redescoberta desta bactéria (18) e, embora até o momento
não tenha sido totalmente estabelecida, dados sugerem que a transmissão de H.
pylori ocorre por meio do contato inter-hospedeiros e pela ingestão de alimentos ou
água contaminados (51).
Dentre as causas gerais da sua atual taxa de prevalência estão a falta de
saneamento básico, de água potável, de higiene básica e a superpopulação, sendo
aceitas como formas de transmissão as vias oral-oral; fecal-oral e iatrogênica
(18,20).
38
6.2.1. TRANSMISSÃO POR VIA ORAL-ORAL
A presença da bactéria no suco gástrico indica a possibilidade de transmissão
oral-oral. O vômito e o refluxo esofágico são considerados meios de propagação do
microrganismo, além de indícios em estudos da permanência do H. pylori em placa
dentária ou saliva (18).
6.2.2. TRANSMISSÃO POR VIA FECAL-ORAL
Um trabalho de 1992 é considerado o primeiro relato do isolamento do H.
pylori a partir de fezes humanas. Outros estudos evidenciaram que a sobrevivência
da bactéria neste material clínico é incomum e consideraram a água um provável
meio de propagação desse agente (apud SIQUEIRA (18)), porém, outro estudo
relata que a bactéria não sobrevive na água clorada, mantendo-se como indefinido o
papel desta como disseminadora do patógeno (33).
6.2.3. TRANSMISSÃO IATROGÊNICA OU GASTRO-GÁSTRICA
O material clínico que contém o H. pylori utilizado para procedimentos
diagnósticos realizados por via endoscópica pode servir como uma fonte de
infecção. Mesmo com procedimentos de desinfecção, instrumentos utilizados
durante biópsia por via endoscópica também são a causa de infecções (13).
39
7. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Para a detecção da infecção pelo H. pylori são disponibilizados diferentes
testes diagnósticos, embora nenhum deles seja eficaz o suficiente a ponto de ser
aceito como o padrão ouro (Quadro 5) (70,71,72).
Testes não invasivos
Testes invasivos
Biópsia
Escovado gástrico
Teste respiratório
Histologia
Citologia
Testes sorológicos
Teste da urease
Cultura
PCR em antígeno fecal
PCR
Imunohistoquímica
Cultura
Modificado de: Libera e cols15, Hung e cols9, Leodolter e cols14, Suerbauem & MIchetti28. Drum e cols5, Howden e cols8;
Quadro 5 – Testes diagnósticos utilizáveis para a detecção da infecção por H. pylori. (73)
São classificados em invasivos, quando dependem da realização de
endoscopia para detectar a infecção no material clínico, e não-invasivos, quando o
teste tem como princípio os métodos sorológicos, teste respiratório e PCR em
antígeno fecal, não requerendo a endoscopia (7,18,74).
Atualmente utiliza-se uma combinação de métodos diagnósticos e o uso
adequado dos mesmos promove um tratamento correto e conseqüente erradicação
do H. pylori (70).
7.1.MÉTODOS INVASIVOS
Abrangem dois grupos: técnicas com uso de biópsia como a histologia, o teste
da urease, PCR, a imunohistoquímica, cultura e a técnica do escovado gástrico com
os métodos de citologia e cultura (70,71).
40
Estas técnicas já foram tidas como padrão, entretanto, a biópsia pode causar
erro de amostragem, assim como o cultivo pode ser um método de baixa
sensibilidade (72).
Alguns autores consideram que o método só deve ser aplicado nas suspeitas
de maior gravidade (7).
7.1.1 TESTES COM USO DE BIÓPSIA
Histologia
Este teste é realizado após a endoscopia, obtendo-se dois ou mais
fragmentos da região do corpo e antro gástrico, que serão corados para identificação
da bactéria (6,18,74); entretanto, não tem sido realizado como diagnóstico de rotina
por ser demorado, oneroso e invasivo. O método de histologia fornece dados importantes sobre o estado da mucosa
gástrica (7,18,74), sendo que a análise histológica possui sensibilidade e
especificidade altas (18,74).
Teste da urease
O teste de urease tem como princípio a coleta de material da mucosa do antro
gástrico e a colocação deste em meio contendo uréia e indicador de pH. É detectada
presença do H. pylori, quando ocorre alteração de cor no indicador por aumento do
pH (6,75).
A sensibilidade do exame direto em amostras de biópsia varia de 75% a 95%;
entretanto, a especificidade é próxima a 100%, sendo que este método permite
detectar a presença de urease de H. pylori em curto tempo (7,21).
Um estudo concluiu que a melhor associação para a acurácia da infecção por
H. pylori é a do teste rápido da urease com a histologia (70).
41
PCR
A Polymerase Chain Reaction, ou Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) é
uma técnica que permite descobrir a informação genética do H. pylori, além de servir
para a busca de possíveis fatores de patogenicidade (7).
Possui extrema especificidade e sensibilidade, permitindo identificar uma
única cópia de DNA do microrganismo no material examinado (5,18).
Sua maior aplicação é em estudos epidemiológicos, como por exemplo, na
determinação da transmissão desta bactéria (7,18).
A eletroforese em gel é uma das técnicas para detecção do DNA da bactéria
e na Figura 13 é possível visualizar a separação do DNA em função do peso
molecular.
Figura 13 - Eletroforese de H. pylori em gel de agarose (76)
42
Imunohistoquímica
O método de imunohistoquímica é baseado na detecção de antígeno por um
anticorpo (monoclonal ou policlonal) em conjunto com outros processos de
visualização, com métodos de coloração (65).
Esta técnica é aplicada principalmente em estudos de doenças neoplásicas e
infecciosas, permitindo a identificação da expressão dos oncogenes visualizados em
cortes histológicos, para verificar a evolução de linfomas gástricos, que têm estreita
relação com a infecção por H. pylori (Figura 14) (65).
Figura 14 – Detecção de H. pylori de uma biópsia gástrica após coloração utilizando corante
imunológico anti-Helicobacter (77)
43
Cultura
A cultura é um teste diagnóstico mais específico e importante para a
determinação da sensibilidade aos antimicrobianos e também pode caracterizar o
tipo de bactéria (7).
Os melhores resultados têm sido com inoculação do fragmento em meio não
seletivo, como o ágar sangue (Figura 15).
Figura 15 - Cultivo de H. pylori em placa de ágar sangue (78)
Este tipo de método necessita de atmosfera com 5-6% de oxigênio, 8 -10% de
hidrogênio, 7-10% de dióxido de carbono, 80 % de nitrogênio, além de umidade (5).
Sua limitação é o custo oneroso em relação ao teste da urease, tendo sido
comumente usado para fins de pesquisa (18).
44
7.1.2. TESTES COM ESCOVADO GÁSTRICO
Caracterizado pelo modo como é coletado o material, a obtenção dos
fragmentos é a partir de um escovado da mucosa gástrica para realizar o preparo de
um esfregaço em lâmina (70).
Citologia
A citologia do esfregaço gástrico é um teste que possui embasamento
científico, porém é uma técnica pouco divulgada (74).
Estudos sugerem que a citologia gástrica possui maior e/ou igual
sensibilidade quando comparado aos métodos que fazem uso de biópsia para
identificar H. pylori, sendo de fácil execução e com resultados em um menor tempo
em comparação as técnicas histológicas (74).
Com o intuito de aumentar a acurácia do diagnóstico, este método é
associado a outras técnicas existentes (18).
7.2 MÉTODOS NÃO INVASIVOS
Mesmo com a facilidade de uso, os testes não-invasivos necessitam de
validação de método e equipamento específico para determinado grupo de uma
população (70).
7.2.1. TESTE RESPIRATÓRIO COM URÉIA MARCADA
Este exame diagnóstico se baseia na capacidade que o H. pylori tem para
hidrolisar uréia em amônia e carbonato. O indivíduo ingere uréia marcada com
carbono 13 (não-radioativo) ou 14 (radioativo). Em seguida, é possível medir a
quantidade de dióxido de carbono marcado que foi liberado, após o paciente expirar
em um recipiente para detectar a presença dos marcadores isotópicos por
espectrografia ou cintilação (5,7).
45
Por não ser invasivo, considera-se como o método de escolha para controle
da erradicação da infecção (18).
7.2.2. TESTES SOROLÓGICOS
Os testes sorológicos, além de econômicos, não se restringem a um ou mais
fragmentos do órgão para realizar a pesquisa da infecção e tem como princípio
identificar anticorpos específicos (Quadro 6).
Testes sorológicos ELISA Fixação do complemento Aglutinação Hemaglutinação Imunoblot
Quadro 6– Métodos sorológicos para diagnóstico da infecção por H. pylori (79)
Apesar de haver registros desses exames logo depois da redescoberta do H.
pylori, os exames sorológicos ainda estão em desenvolvimento. Além disso, um
método sorológico requer validação e padronização local antes do uso (80).
Atualmente, pesquisadores e laboratórios clínicos podem ter à disposição
métodos como fixação do complemento, aglutinação, hemaglutinação, Imunoblot; no
entanto, o método imunoenzimático (ELISA) tem sido o mais utilizado por seus
resultados satisfatórios quanto à sensibilidade e especificidade da técnica, embora
não se descarte a probabilidade da ocorrência de resultados falso-negativos
(5,18,80).
46
7.2.3. PCR EM ANTÍGENO FECAL
H. pylori é raramente cultivado das fezes, mas a pesquisa de antígenos em
material fecal é um método que diagnostica a infecção e pode monitorar a resposta
pós-tratamento em adultos, sendo sua detecção eficiente e promissora também para
crianças (5,71).
É um teste qualitativo que precisa de equipamento adequado para a
interpretação da reação e é efetivo tanto para fins de diagnóstico como para controle
da erradicação (5).
8. ESTUDO GENÔMICO
Têm sido feitas várias tentativas para compreender a patogênese do H. pylori
e os trabalhos mais recentes são sobre o estudo genômico. Atualmente,
pesquisadores tentam desenvolver o mapa do genoma desta bactéria para produzir
vacinas seletivas e de amplo espectro (18).
Até o ano de 2003, a análise do genoma permitiu a identificação de cerca de
quarenta cepas da bactéria não-relacionadas epidemiologicamente. As variações
genômicas das cepas podem ser responsáveis pela codificação de diferentes fatores
de virulência, capazes de determinar diversos tipos de lesão no hospedeiro (apud
BLASER (47)).
A ilha de patogenicidade (cag-PAI) é um componente do genoma H. pylori
que contém genes homólogos aos de outras bactérias que codificam componentes
do sistema de secreção do tipo IV, que atua como agulha e serve para injetar
moléculas efetoras da bactéria na célula hospedeira, permitindo que a bactéria
module vias do metabolismo celular da célula hospedeira, incluindo a expressão de
proto-oncogenes (47,81).
Com relação ao progresso da descoberta das cepas de H. pylori através do
estudo genômico, há registros de duas cepas com sequenciamento completo; o
genoma das cepas 26695 e J99, tendo sido o genoma da cepa 26695 obtido de um
paciente com gastrite superficial e o genoma da cepa J99, obtido de um paciente
com úlcera duodenal (81,82).
47
Foram publicados estudos recentes sobre o uso de microarranjos (microarray)
para medir os níveis de expressão das cepas de H. pylori. Através desta técnica e de
outros métodos realizados, foi possível revelar extensa diversidade genética. Um
total de 1.282 genes foi achado em todas as 25 cepas e presumivelmente
representou o núcleo funcional comum do genoma de H. pylori (82).
9. TRATAMENTO
Hoje é universalmente aceita a recomendação de se tratar todos os pacientes
portadores de úlcera gástrica, péptica ou duodenal, infectados pelo microrganismo
H. pylori (60).
De acordo com o II Consenso Brasileiro (4), para a eliminação completa do H.
pylori deve-se considerar o custo-benefício e a opinião do paciente na decisão do
tratamento. Um tratamento adequado reflete na redução de reinfecções e o
benefício em longo prazo após o uso da medicação (6).
O conhecimento sobre a sensibilidade ou resistência aos antimicrobianos se
faz necessário, uma vez que a resposta terapêutica é variável de acordo com a
localidade, etnia e uso prévio do medicamento (7).
Ainda, estudo sugere que os fatores de virulência poderiam influenciar na
terapêutica, ocasionando falha na mesma e, um outro estudo (83) considera que a
resistência antibiótica, a complacência e a duração da terapia são fatores de risco
que também levam ao insucesso um tratamento contra o microrganismo H. pylori
(apud SIQUEIRA (20)).
Para a maioria dos pacientes de países em desenvolvimento, o tratamento
com medicamentos é de custo oneroso, o que preocupa muitos pesquisadores, que
buscam opções terapêuticas adicionais, como por exemplo o consumo de brotos de
brócolis constatado como uso potencial para erradicar o H. pylori, uma vez que este
legume contêm a sulforaphane, um agente de ação bactericida e bacteriostática.
Porém, ainda não foi determinada a dose ideal para a ingestão deste tipo de legume
(84).
48
9.1. REGIMES ATUAIS PARA TRATAMENTO
Apesar dos mais de 20 anos de experiência clínica em tratamento de H. pylori
com uma grande variedade de associações de antimicrobianos e tempos diversos de
tratamento escolhidos a partir de consensos mundiais, diretrizes e revisões médicas,
ainda hoje não existe um esquema terapêutico ideal para este tipo de infecção
(4,60,83).
De um modo geral, vem sendo utilizada a associação de um inibidor da
bomba de prótons (IBP), o qual pode ser omeprazol 20mg, lanzoprazol 30mg,
pantoprazol 40mg ou rabeprazol 20, com amoxicilina 1000 mg e claritromicina 500
mg (18).
Os esquemas terapêuticos utilizados são classificados como sendo de
primeira ou de segunda linha, sendo os de primeira opção tratamentos que
compreendem a ingestão de medicamentos duas vezes ao dia, durante um período
mínimo de sete dias, de um IBP ou citrato de ranitidina bismuto em dose padrão,
claritromicina 500 mg e amoxicilina 1.000 mg ou metronidazol 500 mg (6).
Quando não há sucesso com o esquema de primeira linha, a opção é o
esquema terapêutico de segunda linha, sendo então administrado IBP em dose
padrão duas vezes ao dia com subsalicilato ou subcitrato de bismuto 120 mg quatro
vezes ao dia, metronidazol 500 mg três vezes ao dia e tetraciclina 500 mg quatro
vezes ao dia, durante período mínimo de sete dias (6).
Um estudo no Brasil abordou uma terapêutica eficaz para países em
desenvolvimento, demonstrando que a terapia tríplice com lanzoprazol, amoxicilina e
claritromicina é bem tolerável e possui altos índices de erradicação (85).
10. PREVENÇÃO E CONTROLE
A prevenção e o controle da infecção por H. pylori tornou-se um assunto de
saúde pública (13) e há grande interesse na elaboração de estratégias para que esta
bactéria seja erradicada. Medidas educativas na área de saneamento e higiene
objetivando prevenir a transmissão do microrganismo são algumas das intervenções
necessárias e disponíveis (19).
49
O custo da medicação, a aderência ao tratamento, a seleção de cepas
resistentes, os possíveis efeitos adversos e a probabilidade de reinfecção após
tratamento ainda são limitantes para se adotar programas de erradicação de modo
universal, principalmente nos países em desenvolvimento (19).
Atualmente, é possível encontrar muitos estudos demonstrando o esforço e
empenho para o desenvolvimento de vacina contra o H. pylori, entretanto, é prevista
sua disponibilidade com eficácia e segurança apenas dentro de aproximadamente
10 a 15 anos (13,19).
Enquanto estudos sobre vacinas não são concluídos, dois fatores merecem
especial atenção: o controle da disseminação do agente na infância e o melhor
conhecimento da epidemiologia da bactéria (13).
50
CONCLUSÃO
Após leitura e revisão da literatura que foi utilizada para elaborar esta
monografia, é possível concluir que:
O H. pylori é uma bactéria fortemente relacionada aos casos de gastrites e
úlceras, sendo apontado ainda como co-fator do câncer gástrico.
É o único microrganismo capaz de sobreviver ao ambiente ácido do estômago
e isso graças a grande quantidade de urease que possui.
Após incontáveis estudos, aspectos como a via de transmissão permanecem
desconhecidos. Ainda não há teste disponível que possa ser aceito como o padrão
ouro para um diagnóstico e prognóstico assertivo e um esquema terapêutico ideal
para este tipo de infecção.
Recentes estudos buscam a codificação do genoma desse microrganismo,
com o objetivo de desenvolver vacinas para efetiva prevenção e erradicação do
agente.
51
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